Este documento describe la isquemia crítica crónica de la extremidad, incluyendo su definición, diagnóstico, clasificación, pronóstico y tratamiento. La isquemia crítica crónica se refiere a pacientes con dolor isquémico crónico en reposo, úlceras o gangrena debido a una arteriopatía demostrada. El diagnóstico se confirma mediante pruebas de flujo arterial como el índice tobillo-brazo. Aproximadamente el 25% de los pacientes con isquemia crítica crón

1. ISQUEMIA CRÍTICA CRÓNICA
DE LA EXTREMIDAD

2. Es una manifestación de la
arteriopatía periférica que
se refiere a los pacientes
con el característico dolor
crónico isquémico en
reposo o los pacientes con
lesiones cutáneas
isquémicas, bien sean
úlceras o gangrena
El diagnóstico de la ICE
debe ser confirmado
mediante el índice tobillo-
brazo, la presión sistólica
en los dedos del pie o la
saturación de oxígeno
transcutánea.
El dolor isquémico en
reposo aparece por lo
general con una presión en
el tobillo inferior a 50 mm
Hg o una presión digital
inferior a 30 mm Hg

3. Clasificación de la arteriopatía periférica: estadíos de Fontaine y
categorías de Rutherford
Fontaine Rutherford
Estadío Manifestación Clínica Grado Categoría Manifestación Clínica
I Asintomática 0 0 Asintomática
IIa Claudicación leve I 1 Claudicación leve
IIb Claudicación moderada a grave I 2 Claudicación moderada
I 3 Claudicación grave
III Dolor isquémico en reposo II 4 Dolor isquémico en reposo
IV Ulceración o gangrena III 5 Pérdida tisular menor
III 6 Pérdida tisular significativa

4. RECOMENDACIÒN
Definición clínica de la isquemia crítica de la extremidad (ICE)
• El término isquemia crítica de la extremidad es aplicable a
todos los pacientes que presentan dolor isquémico crónico
en reposo, úlceras o gangrena atribuibles a una arteriopatía
oclusiva demostrada objetivamente. El término ICE implica
cronicidad y debe diferenciarse de la isquemia aguda de la
extremidad

5. Pacientes con presunto riesgo de isquemia
crítica de la extremidad
AP grave
Baja presión de
perfusión y baja
presión sistólica
maleolar
Asintomaticos Sedentarismo
Diabetes
acompañada de
neuropatía
Isquemia crónica subclínica

6. Pronóstico El diagnóstico de la
ICE es importante
Los estudios
observacionales realizados
con los pacientes con ICE
que no son candidatos a la
revascularización indican
que un año después de su
aparición sólo la mitad de
ellos sobreviven sin una
amputación mayor, aunque
algunos sufren todavía
dolor en reposo, gangrena
o úlceras
Alrededor del 25% morirán
y el 25% requerirán una
amputación mayor
Los afectados deben
someterse a una
modificación intensiva de
los factores de riesgo
cardiovascular y recibir
antiagregantes plaquetarios

7. Recomendación
Modificación del riesgo cardiovascular en la
isquemia crítica de la extremidad
· Los pacientes con ICE deben someterse a
una modificación
intensiva de sus factores de riesgo
cardiovasculares

8. PRESENTACIÓN Y EVALUACIÓN CLÍNICA
• Dolor
Dolor pedio intenso,
insoportable
Capacidad deambulatoria se
ve muy afectada
El dolor isquémico en reposo
aparece habitualmente por
la noche
En casos graves puede ser
continuo
Se localiza en la parte distal
del pie o alrededor de una
úlcera isquémica o un dedo
gangrenado
El dolor isquémico en reposo
se ve acompañado a
menudo por el dolor
provocado por la neuropatía
isquémica periférica

9. ULCERAS Y GANGRENA

10. Los pacientes con isquemia
claudicante de la
enfermedad también
pueden manifestar úlceras
isquémicas o gangrena
En neuropatía diabética, la
ICE se manifiesta
inicialmente en forma de
una úlcera neuroisquémica o
gangrena.
La gangrena suele afectar a
los dedos, en los pacientes
encamados al talón y en los
casos graves puede afectar a
las partes distales del
antepié.
El tejido gangrenado, si no
está infectado, puede formar
una escara, retraerse y
acabar momificándose

11. 2da parte

12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR
ISQUÉMICO EN REPOSO
• Disminución de la
sensibilidad.
• Dolor intenso e
incapacitante en el pie
Neuropatía
diabética
• Descrito como un dolor
urente o fulgurante que
a menudo empeora por
la noche
Características para
distinguir la neuropatía
diabética del dolor
isquémico en reposo
•Distribución simétrica en
ambas piernas
•Asociación con
hipersensibilidad cutánea
•Imposibilidad de obtener
alivio colocando el pie en
declive.
Otros signos de neuropatía
diabética
•Reducción de la
sensibilidad a las
vibraciones
•Pérdida de reflejos.

13. •En general, la circulación es adecuada (ITB, índice dedo del pie–brazo [IDB] normales).
•Es una de las raras afecciones en las que la simpatectomía lumbar puede estar indicada.
Síndrome de dolor
regional complejo
•Algunas afecciones vertebrales pueden provocar compresión de las raíces nerviosas, generando
un dolor permanente.
• Este fenómeno está asociado habitualmente con lumbalgia y con la distribución del dolor
siguiendo uno de los dermatomas lumbosacros.
Compresión de la raíz
nerviosa
•Cualquier afección que da lugar a una neuropatía sensorial aislada puede causar dolor en el pie.
•La neuropatía periférica puede tener su origen en la carencia de vitamina B12 o en la
siringomielia.
•La lepra también puede provocar en raras ocasiones una úlcera neuropática.
•El exceso de alcohol, las toxinas y algunos fármacos de uso corriente como ciertos
quimioterápicos antineoplásicos, pueden provocar en raros casos una neuropatía periférica
Otras neuropatías
sensoriales periféricas
distintas de la
neuropatía diabética

14. •Normalmente están asociados con espasmos musculares y afectan a la
pantorrilla, y muy raramente al pie solo.
•Pueden estar asociados con una insuficiencia venosa crónica.
Calambres
nocturnos
•Puede manifestarse con dolor en reposo en los dedos y los pies
•Normalmente en fumadores jóvenes, y cada vez más en pacientes de
sexo femenino.
•La fisiopatología es la isquemia distal de la extremidad inferior,
provocada por un proceso vascular inflamatorio y oclusivo en arterias y
venas.
Enfermedad de
Buerger (o
tromboangeítis
obliterante)
•Algunas afecciones pueden provocar dolor pedio.
• Gota, artritis reumatoide, neuroma digital, síndrome del túnel tarsiano
o fascitis plantar.
Afecciones diversas

15. ESTUDIOS DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA
EXTREMIDAD
Exploración física
• Todos los pacientes con síntomas de dolor isquémico en reposo o
úlceras pedias deben ser evaluados para detectar una posible ICE.
Registrar la localización y calidad de los pulsos.
• Otros hallazgos menos específicos pueden incluir caída del vello, atrofia muscular, atrofia de
tejidos subcutáneos, piel y anejos, piel fisurada y seca, decoloración e hiperemia dependiente.
• El edema solo aparece normalmente cuando existe un infección activa, o bien cuando el dolor
en reposo impide que el paciente estire los pies en la cama por la noche.

16. Estudios
•En pacientes con úlceras isquémicas la presión en el tobillo es habitualmente 50-70 mm Hg, y en pacientes con dolor
isquémico en reposo es normalmente de 30-50 mm HgPresión en el tobillo
•Debe incluir las presiones en los dedos del pie en los pacientes diabéticos (nivel crítico < 50 mm Hg)Presión digital
•nivel crítico < 50 mm HgtcPO2
•La ICE está asociada con una reducción y una distribución anómala del riego y con la activación de un proceso inflamatorio.
•Una combinación de pruebas para evaluar la curación y cuantificar la irrigación puede estar indicada debido a la escasa
sensibilidad y especificidad de una sola prueba.
•Las pruebas incluyen: Capilaroscopia - Videomicroscopia de fluorescencia- Flujometría Doppler Láser
Estudio de la
microcirculación
Fisiológicas
Confirmación del diagnóstico y
cuantificación del flujo arterial

17. Técnicas de imagen
El uso de las técnicas de imagen tiene como finalidad básica
identificar las lesiones arteriales adecuadas para la
revascularización con la técnica endovascular o quirúrgica abierta.
Las opciones actuales son la angiografía, la ecografía Doppler
doble, la ARM y AT.
Los posibles efectos secundarios y las contraindicaciones se
deben tener en cuenta a la hora de seleccionar la técnica de
imagen.

18. Angiografía
Método de referencia
•Riesgo del 0,1% de reacción grave al medio de contraste,
•Riesgo del 0,7% de complicaciones suficientemente graves para alterar el tratamiento del paciente
•Riesgo de muerte del 0,16%
Riesgos
•Disección arterial, ateroémbolos
•Fracaso renal provocado por el medio de contraste y las complicaciones en el lugar de acceso.
Otras complicaciones
•Uso de agentes de contraste no iónicos, la angiografía de sustracción digital, las mediciones de la presión
intraarterial a través de la estenosis con y sin vasodilatador y la proyección y retención de imágenes más
sofisticadas.
Estos problemas se han reducido en gran
medida gracias a las mejoras tecnológicas del
procedimiento
El dióxido de carbono y los agentes de contraste para resonancia magnética (gadolinio) pueden reemplazar a los medios de contraste
convencionales.
•La restricción parcial del estudio imaginológico a determinadas vistas seleccionadas prescindiendo de la
visualización de todo el árbol arterial infrarrenal reduce la carga de contraste, la duración del estudio y los riesgos
asociados.
Pacientes de alto riesgo

19. Ecografía Doppler doble en color
Alternativa para la
angiografía.
Completamente segura y
mucho más barata,
Puede facilitar un gran
volumen de información
anatómica e información
funcional (por ejemplo, los
gradientes de velocidad a
través de las estenosis).
Permite visualizar el árbol
arterial de la extremidad
inferior, evaluar con precisión
la extensión y el grado de las
lesiones y cuantificar las
velocidades arteriales.
Los inconvenientes incluyen la
duración de las exploraciones
y la influencia de la pericia del
operario.

20. Angiorresonancia magnética
Técnica de imagen preferida para el diagnóstico y la planificación del tratamiento de los
pacientes con AP.
• Su seguridad
• Capacidad para facilitar una imagen tridimensional de alta resolución y rápida
de todo el abdomen, la pelvis y la extremidad inferior en un ajuste.
Las ventajas de la ARM incluyen
• Para la planificación terapéutica antes de la intervención y para determinar si
las lesiones son idóneas para practicar un abordaje endovascular.Útilidad
La ARM antes del procedimiento puede minimizar el uso de material de contraste yodado y la
exposición a la radiación.
• Pacientes con desfibriladores, estimuladores espinales, derivaciones
intracerebrales, implantes cocleares, etc.
Debido a la gran potencia del
campo magnético aplicado se
debe evitar su uso en:

21. Angiotomografía multicorte
Permite la captación rápida de imágenes de toda la
extremidad inferior y del abdomen en una sola apnea, con
una resolución submilimétrica con vóxeles isotrópicos.
Las principales limitaciones incluyen el uso de contraste
yodado (~120 ml/exploración), la exposición a radiación
y la presencia de calcio.
Ésta última puede provocar un artefacto por blooming y
puede impedir la evaluación de los segmentos afectados
por una presencia sustancial de calcio.

22. PREVENCIÓN DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA
EXTREMIDAD
La detección precoz de la AP y el tratamiento intensivo de los
factores de riesgo cardiovascular puede reducir la incidencia y la
gravedad de la ICE.

23. Factores de riesgo asociados al pie
• Los pacientes con AP, enfermedad de Buerger, diabetes y cualquier otra afección que pueda
provocar una pérdida de sensibilidad protectora en el pie o pueda interferir con la cicatrización de
las heridas pueden sufrir ulceraciones y se exponen a una futura amputación.
• Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de experimentar complicaciones en la
extremidad inferior.
• Un examen minucioso del pie ayudará a identificar los pacientes en riesgo.
Pcte de alto riesgo
Deberá someterse en cada
visita a una exploración
visual de los pies
Derivación a un podólogo
para proseguir las
evaluaciones

24. El protagonismo de la neuropatía periférica
Las deformidades del pie pueden ser el resultado de una neuropatía motora.
Es preciso revisar el calzado para comprobar si facilita la protección y el apoyo
adecuados del pie; el calzado correcto debe acomodar las deformidades.
Las estrategias podológicas preventivas destinadas a los pacientes con riesgo de sufrir
complicaciones en los pies son esenciales para conservar la extremidad.
Las estrategias incluyen la educación del paciente y el tratamiento adecuado de los
pacientes de alto riesgo.
Los pacientes deben recibir información sobre la importancia del cuidado de los pies,
incluidos los cuidados podológicos y el uso de calzado adecuado.
La detección precoz de los problemas podológicos y la intervención rápida pueden
reducir la frecuencia y la gravedad de las complicaciones de las extremidades inferiores.
Los aparatos ortopédicos blandos y adaptables son más útiles que los correctores.
La pérdida de sensibilidad protectora o la neuropatía periférica sitúan al paciente en un riesgo mayor de desarrollar
complicaciones relacionadas con el pie.
Reconocimiento de las deformidades
estructurales, o de una biomecánica
anómala como la formación de callos
debido a una deformidad ósea
prominente, así como una movilidad
articular limitada, identifican al paciente
de alto riesgo.

25.  TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD
Objetivos principales del tratamiento de la ICE
 Aliviar el dolor isquémico
 Curar las úlceras (neuro)isquémicas
 Evitar la pérdida de la extremidad
 Mejorar la función y la calidad de vida del paciente
 Prolongar su supervivencia.
 Un criterio de valoración principal es el tiempo libre de amputación.
 Intervenciones farmacológicas para controlar el dolor
y la infección en la pierna isquémica
 La prevención de la progresión de la aterosclerosis
sistémica
 La optimización de la función cardíaca y respiratoria.

26. Tratamiento básico: control del dolor
 El rasgo distintivo de la ICE es el dolor isquémico en reposo y la ulceración dolorosa
 Se localiza habitualmente en la piel y posiblemente en las estructuras óseas.
 El alivio se logra mediante la reperfusión de la extremidad
 En los pacientes en los que la revascularización queda descartada suele ser
necesario recurrir a los opiáceos.
Paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos deben
formar parte de los intentos iniciales de aliviar el dolor
Pacientes con hipertensión o insuficiencia renal se debe
proceder con precaución

27. Recomendación 22
Los pacientes con ICE deben ser remitidos a un especialista en medicina
vascular en las etapas iniciales de su enfermedad para planificar las
opciones de revascularización .
Recomendación 23
Abordaje multidisciplinar para el tratamiento de la isquemia crítica
de la extremidad.
Un abordaje multidisciplinar es el más adecuado para controlar el
dolor, los factores de riesgo cardiovascular y otras comorbilidades

28. Revascularización
 La evolución natural de la ICE obliga a intervenir para salvar la extremidad conservando su
funcionalidad sin dolor.
 El tratamiento escogido depende de las dolencias previas del paciente y de la extremidad,
así como del cálculo del riesgo de la intervención
 En la ICE hallamos a menudo la enfermedad en varios niveles. Es necesario crear un riego
aferente adecuado para mejorar el eferente.
 Después de la revascularización, la curación de las úlceras puede requerir tratamientos
complementarios que pueden ofrecer mejores resultados en colaboración con el
especialista en medicina vascular y los podólogos.

29. Tratamiento de las úlceras
Restauración de la perfusión
• El tratamiento exitoso de las úlceras pedias se basa en la posibilidad de aumentar la perfusión en el
pie; determinar si la revascularización es posible definirá la naturaleza del tratamiento posterior.
Cuidados locales de las úlceras y alivio de la presión
• Antes del procedimiento de revascularización, la úlcera debe tratarse con una gasa no adherente y
debe descargarse si hay un aumento de la presión o de la tensión de cizallamiento.
• Principios básicos del cuidado de las heridas.
• La eliminación del tejido necrosado/fibrótico de la úlcera, el mantenimiento de un entorno húmedo
en la herida y la erradicación de la infección
Tratamiento de la infección
• Las infecciones graves del pie en los pacientes diabéticos normalmente son polimicrobianas, con la
implicación de cocos grampositivos, bacilos gramnegativos y microorganismos anaerobios
• Los antibióticos de amplio espectro se pueden ajustar cuando se conocen los microorganismos
causales y se dispone de los resultados del antibiograma. El tratamiento de una infección profunda
también suele incluir el drenaje y el desbridamiento del tejido necrosado.

30. Recomendación 24
Tratamiento óptimo de los pacientes con isquemia crítica de la
extremidad (ICE) ·
La revascularización es el tratamiento óptimo para los pacientes
con ICE [B]
Recomendación 25
Tratamiento de las infecciones en la isquemia crítica de
la extremidad (ICE) ·
La antibioterapia sistémica es necesaria en los pacientes
con ICE que presentan celulitis o infección activa [B].

31. PROCEDIMIENTOS DE SALVACIÓN
 Después del procedimiento de revascularización se debe intentar salvar el pie siempre
que sea posible.
 Se ha sugerido un período de espera mínimo de 3 días para disponer del tiempo
suficiente para restaurar la perfusión y para que aparezca la línea de demarcación.
Conservación parcial o íntegra del pie.
Grado de circulación adecuado
Alcance de la eventual infección
Función conservada del pie
Estos procedimientos se pueden dividir en dos
categorías
1.- Amputación parcial.
2.- Desbridamiento de las heridas, incluida la
excisión de hueso

32. Digital (parcial o total)
Radio (digital y
metatarsiana)
Pie medio
(Transmetatarsiana;
tarso-metatarsiana;
tarsiana transversa)
Tobillo (Symes)
Niveles de amputación parcial del pie

33. • La evolución natural de la amputación parcial del pie debe
tenerse en cuenta cuando se escoge el grado de amputación
para copar los cambios posteriores en la fuerza mecánica y en la
presión que soportará el pie.
• Cuando están afectados varios radios medios o la isquemia
afecta a las proximidades de las cabezas metatarsianas y se
encuentra alejada de la articulación tarso-metatarsiana, debe
considerarse una amputación del pie medio.
• Una amputación transmetatarsiana proporciona un muñón
adecuado para caminar con mínimas modificaciones del calzado
y de la plantilla.

34. SEGUNDA CATEGORÍA
Salvación del pie implica el desbridamiento de las heridas, incluida la excisión de hueso
Permite que el pie mantenga su aspecto exterior intacto, a la par que se
modifica la arquitectura interna que está provocando un aumento de la
presión.
 Los otros procedimientos de rescate que pueden usarse
en el pie revascularizado son :
 Exostectomía
 Artroplastia
 Excisión de la cabeza metatarsiana
 Calcanectomía

35. CONTROL DE LA DIABETES Y TRATAMIENTO DE LAS COMORBILIDADES
Como en todos los pacientes
diabéticos, los pacientes con ICE
concurrente deben tener un
buen control glucémico.
Los pacientes diabéticos con una
úlcera pedia neuroisquémica
presentan a menudo un estado
de salud general malo.
Los factores que pueden afectar
negativamente la cicatrización
de las heridas como la
insuficiencia cardiaca o un
estado nutricional deficiente
deben ser evaluados y tratados
adecuadamente.

36. Recomendación 26
 Atención multidisciplinar de la isquemia crítica de la extremidad (ICE)
 Los pacientes con ICE que sufren una ulceración en el pie requieren
una atención multidisciplinar para
 evitar la pérdida de la extremidad [C].

37. AMPUTACIÓN
Amputación mayor (por
encima del tobillo)
Infección muy grave que amenaza
la vida
El dolor en reposo no se puede
controlar
La necrosis ha destruido el pie
Amputación primaria
De la extremidad inferior afectada
por la isquemia
Sin intentos previos de
revascularización
La arteriopatía irreconstruible:
progresiva, enfermedad oclusiva
aterosclerótica subyacente.

38. Revascularización de la extremidad inferior -tratamiento de elección - pacientes
con una arteriopatía oclusiva significativa.
La vasculopatía irreconstruible: la amputación secundaria 60%.
Infección persistente a pesar de la reconstrucción vascular
Tratamiento múltiple de rescate de la necrosis isquémica: antibioterapia,
revascularización y el cierre de la herida por etapas

39. Los pacientes ancianos
no ambulatorios son un
grupo de riesgo
La reconstrucción
vascular radical no
proporciona una
extremidad estable y útil.
La conservación de la
rótula y de una longitud
de la tibia permite el uso
de prótesis ligeras,
reduce la energía
necesaria para la
marcha.
Una amputación mayor
por encima del pie
necesitará una prótesis.
Las amputaciones
mayores son por debajo
de la rodilla o bien por
encima de ella según el
nivel de oclusión arterial
e isquemia.
Los pacientes con un
muñón por debajo de la
rodilla bien cicatrizado
(locomoción autónoma)
con una prótesis.
La amputación por
encima de la rodilla tiene
una probabilidad <50%.

40. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA
ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD
Prostanoides
• Evitan la activación de los trombocitos y leucocitos.
• Protegen el endotelio vascular
• Administración por vía parenteral
• Efectos secundarios: rubor, cefalea e hipotensión
Vasodilatadores
• Acción directa no son útiles porque aumentan la irrigación sanguínea en zonas no
afectadas por la isquemia.

41. Antiagregantes plaquetarios
• Tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico y ticlopidina puede reducir la
progresión de la aterosclerosis femoral
• Efecto positivo sobre la permeabilidad de las derivaciones vasculares periféricas
• Reducir el riesgo de episodios vasculares sistémicos.
Anticoagulantes -HEPARINA NO FRACCIONADA
• Profilaxis y tratamiento adyuvante para las intervenciones quirúrgicas
vasculares.
• Heparina de bajo peso molecular, , antagonistas de la vitamina K y Agentes
fibrinolíticos no han demostrado mejorar la curación de las úlceras isquémicas

42. RECOMENDACIÓN 28
USO DE PROSTANOIDES EN LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD (ICE)
- Estudios previos con prostanoides en ICE sugieren una mejora de la curación de las úlceras isquémicas y la
reducción de las amputaciones (A).
- No obstante, estudios recientes no avalan el beneficio de los prostanoides en la promoción de la supervivencia sin
amputación. (A)
- No existen otros tratamientos farmacológicos que puedan recomendarse para el tratamiento del ICE (B).
RECOMENDACIÓN 27
DECISIONES DE AMPUTACIÓN EN LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD (ICE)
La decisión de amputar y la elección del nivel deben tener en cuenta las posibilidades de cicatrización, de
rehabilitación y recuperación de la calidad de vida.

43. OTROSTRATAMIENTOS • Reducía significativamente el riesgo
de amputación mayor en pacientes
con úlceras diabéticas.
• En los pacientes con úlceras
isquémicas que no hayan respondido
o no sean candidatos a la
revascularización.
OXÍGENO
HIPERBÁRICO
• Mejor que el tratamiento
conservador en la mejora del rescate
de la extremidad (sin opción a la
reconstrucción vascular)
ESTIMULACIÓN
ESPINAL

44. ASPECTOS FUTUROS DEL TRATAMIENTO DE LA
ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD
Pésimo pronóstico en términos de la vida del paciente y de la extremidad.
Predominio de una aterosclerosis generalizada.
Revascularización reducir el dolor y mejorar la calidad de vida durante un tiempo
limitado.
La amputación reducirá el dolor, pero pueden tener una esperanza de vida todavía
más reducida

45. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS
ÚLCERAS
La mayoría de las
úlceras localizadas
por encima del
tobillo tienen un
origen venoso,
úlceras pedias son
más propensas a
aparecer debido a
una insuficiencia
arterial

46. ÚLCERAS
DEL PIE
DIABÉTICO
Los factores de riesgo para la formación de úlceras
incluyen
neuropatía periférica,(insensibilidad deformidad
estructural en el pie.)
lesión neural diabética de mayor o menor entidad.
Se calcula que el 15% de las personas diabéticas
sufrirán úlceras en el pie durante su vida y alrededor del
14%-24% de éstas sufrirán una amputación.
Mientras que el 85% de estas amputaciones podría
evitarse mediante la detección precoz y el tratamiento

47. MECANISMOS DE ULCERACIÓN
neuropatía (pérdida de
sensibilidad protectora)
asociada a los puntos de
presión (deformidad del pie) y
la actividad repetitiva.
Las consecuencias de la
neuropatía periférica incluyen la
pérdida de sudoración, piel seca
fisurada y aumento de la
comunicación arteriovenosa.
La curación requiere un
aumento de la perfusión
superior al necesario para
mantener la piel intacta

48. TIPOS DE ÚLCERAS
úlceras isquémicas úlceras neuroisquémicas Úlceras neuropáticas
la isquemia debe descartarse en todas las úlceras
dado su gran impacto en el desenlace
La evaluación debe incluir:
claudicación, los pulsos , ITB y exámenes de laboratorio vascular

49. 1.-signos visibles de isquemia crítica de la extremidad
2.-tcPO2 < 30 mm Hg, con presiones digitales de 30-70
mm Hg
ITB falsamente elevado, la presión digital y las
mediciones de la tcPO2 no puede subestimarse
incompresibilidad relativa de las arterias distales
calcificadas en las personas diabéticas, de modo que el
ITB puede encontrarse dentro de los límites normales.
El aumento del flujo sanguíneo de comunicación
arteriovenosa provocado por la neuropatía periférica
puede causar un pie relativamente caliente

51. CARACTERÍSTICAS DE LAS ÚLCERAS HABITUALES DEL PIE Y DE LA PIERNA.

52. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LAS ÚLCERAS ISQUÉMICAS Y
NEUROPÁTICAS

53. FISIOPATOLOGÍA MACROCIRCULATORIA DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA
EXTREMIDAD
lesiones arteriales riego sanguíneo
necesidades
nutritivas de los
tejidos no pueden
quedar satisfechas
acaecer por una
arteriopatía
oclusiva a varios
niveles.
ICE

54. pacientes con enfermedad
multisegmentaria difusa, supra -
infrainguinal, presentan
problemas de tratamiento ( las
revascularizaciones proximales
pierden la permeabilidad debido
a la falta de flujo arterial)
Si la amputación es necesaria,
las posibilidades de cicatrización
disminuyen debido a la oclusiva
proximal.
En los pacientes diabéticos la
mayoría de las oclusiones se
producen en el tronco tibio-
peroneo
la arteria peronea y la arteria
dorsal del pie permanecen
abiertas y pueden ser
candidatas distales para
practicar una derivación

55. Riego capilar nutricio representa alrededor del 15% de la irrigación sanguínea normal, mientras que el
porcentaje restante cumple una función termorreguladora.
La función normal de la red capilar cutánea se puede contemplar de dos maneras:
1.- complejo sistema regulador del riego capilar
2.- serie de mecanismos defensivos.
Los pacientes con ICE sufren alteraciones de la microcirculación y de la activación leucocitaria e
inflamación.
La importancia de la respuesta microcirculatoria local en los pacientes con ICE es sugerida por el amplio
solapamiento de la presión maleolar y digital, que permite evaluar la macrocirculación en pacientes con y
sin ICE.
MICROCIRCULACIÓN CUTÁNEA

56. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR
ISQUÉMICO EN REPOSO
• Disminución de la
sensibilidad.
• Dolor intenso e
incapacitante en el pie
Neuropatía
diabética
• Descrito como un dolor
urente o fulgurante que
a menudo empeora por
la noche
Características para
distinguir la neuropatía
diabética del dolor
isquémico en reposo
•Distribución simétrica en
ambas piernas
•Asociación con
hipersensibilidad cutánea
•Imposibilidad de obtener
alivio colocando el pie en
declive.
Otros signos de neuropatía
diabética
•Reducción de la
sensibilidad a las
vibraciones
•Pérdida de reflejos.

57. •En general, la circulación es adecuada (ITB, índice dedo del pie–brazo [IDB] normales).
•Es una de las raras afecciones en las que la simpatectomía lumbar puede estar indicada.
Síndrome de dolor
regional complejo
•Algunas afecciones vertebrales pueden provocar compresión de las raíces nerviosas, generando
un dolor permanente.
• Este fenómeno está asociado habitualmente con lumbalgia y con la distribución del dolor
siguiendo uno de los dermatomas lumbosacros.
Compresión de la raíz
nerviosa
•Cualquier afección que da lugar a una neuropatía sensorial aislada puede causar dolor en el pie.
•La neuropatía periférica puede tener su origen en la carencia de vitamina B12 o en la
siringomielia.
•La lepra también puede provocar en raras ocasiones una úlcera neuropática.
•El exceso de alcohol, las toxinas y algunos fármacos de uso corriente como ciertos
quimioterápicos antineoplásicos, pueden provocar en raros casos una neuropatía periférica
Otras neuropatías
sensoriales periféricas
distintas de la
neuropatía diabética

58. •Normalmente están asociados con espasmos musculares y afectan a la
pantorrilla, y muy raramente al pie solo.
•Pueden estar asociados con una insuficiencia venosa crónica.
Calambres
nocturnos
•Puede manifestarse con dolor en reposo en los dedos y los pies
•Normalmente en fumadores jóvenes, y cada vez más en pacientes de
sexo femenino.
•La fisiopatología es la isquemia distal de la extremidad inferior,
provocada por un proceso vascular inflamatorio y oclusivo en arterias y
venas.
Enfermedad de
Buerger (o
tromboangeítis
obliterante)
•Algunas afecciones pueden provocar dolor pedio.
• Gota, artritis reumatoide, neuroma digital, síndrome del túnel tarsiano
o fascitis plantar.
Afecciones diversas

59. ESTUDIOS DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA
EXTREMIDAD
Exploración física
• Todos los pacientes con síntomas de dolor isquémico en reposo o
úlceras pedias deben ser evaluados para detectar una posible ICE.
Registrar la localización y calidad de los pulsos.
• Otros hallazgos menos específicos pueden incluir caída del vello, atrofia muscular, atrofia de
tejidos subcutáneos, piel y anejos, piel fisurada y seca, decoloración e hiperemia dependiente.
• El edema solo aparece normalmente cuando existe un infección activa, o bien cuando el dolor
en reposo impide que el paciente estire los pies en la cama por la noche.

60. Estudios
•En pacientes con úlceras isquémicas la presión en el tobillo es habitualmente 50-70 mm Hg, y en pacientes con dolor
isquémico en reposo es normalmente de 30-50 mm HgPresión en el tobillo
•Debe incluir las presiones en los dedos del pie en los pacientes diabéticos (nivel crítico < 50 mm Hg)Presión digital
•nivel crítico < 50 mm HgtcPO2
•La ICE está asociada con una reducción y una distribución anómala del riego y con la activación de un proceso inflamatorio.
•Una combinación de pruebas para evaluar la curación y cuantificar la irrigación puede estar indicada debido a la escasa
sensibilidad y especificidad de una sola prueba.
•Las pruebas incluyen: Capilaroscopia - Videomicroscopia de fluorescencia- Flujometría Doppler Láser
Estudio de la
microcirculación
Fisiológicas
Confirmación del diagnóstico y
cuantificación del flujo arterial

61. Técnicas de imagen
El uso de las técnicas de imagen tiene como finalidad básica
identificar las lesiones arteriales adecuadas para la
revascularización con la técnica endovascular o quirúrgica abierta.
Las opciones actuales son la angiografía, la ecografía Doppler
doble, la ARM y AT.
Los posibles efectos secundarios y las contraindicaciones se
deben tener en cuenta a la hora de seleccionar la técnica de
imagen.

62. Angiografía
Método de referencia
•Riesgo del 0,1% de reacción grave al medio de contraste,
•Riesgo del 0,7% de complicaciones suficientemente graves para alterar el tratamiento del paciente
•Riesgo de muerte del 0,16%
Riesgos
•Disección arterial, ateroémbolos
•Fracaso renal provocado por el medio de contraste y las complicaciones en el lugar de acceso.
Otras complicaciones
•Uso de agentes de contraste no iónicos, la angiografía de sustracción digital, las mediciones de la presión
intraarterial a través de la estenosis con y sin vasodilatador y la proyección y retención de imágenes más
sofisticadas.
Estos problemas se han reducido en gran
medida gracias a las mejoras tecnológicas del
procedimiento
El dióxido de carbono y los agentes de contraste para resonancia magnética (gadolinio) pueden reemplazar a los medios de contraste
convencionales.
•La restricción parcial del estudio imaginológico a determinadas vistas seleccionadas prescindiendo de la
visualización de todo el árbol arterial infrarrenal reduce la carga de contraste, la duración del estudio y los riesgos
asociados.
Pacientes de alto riesgo

63. Ecografía Doppler doble en color
Alternativa para la
angiografía.
Completamente segura y
mucho más barata,
Puede facilitar un gran
volumen de información
anatómica e información
funcional (por ejemplo, los
gradientes de velocidad a
través de las estenosis).
Permite visualizar el árbol
arterial de la extremidad
inferior, evaluar con precisión
la extensión y el grado de las
lesiones y cuantificar las
velocidades arteriales.
Los inconvenientes incluyen la
duración de las exploraciones
y la influencia de la pericia del
operario.

64. Angiorresonancia magnética
Técnica de imagen preferida para el diagnóstico y la planificación del tratamiento de los
pacientes con AP.
• Su seguridad
• Capacidad para facilitar una imagen tridimensional de alta resolución y rápida
de todo el abdomen, la pelvis y la extremidad inferior en un ajuste.
Las ventajas de la ARM incluyen
• Para la planificación terapéutica antes de la intervención y para determinar si
las lesiones son idóneas para practicar un abordaje endovascular.Útilidad
La ARM antes del procedimiento puede minimizar el uso de material de contraste yodado y la
exposición a la radiación.
• Pacientes con desfibriladores, estimuladores espinales, derivaciones
intracerebrales, implantes cocleares, etc.
Debido a la gran potencia del
campo magnético aplicado se
debe evitar su uso en:

65. Angiotomografía multicorte
Permite la captación rápida de imágenes de toda la
extremidad inferior y del abdomen en una sola apnea, con
una resolución submilimétrica con vóxeles isotrópicos.
Las principales limitaciones incluyen el uso de contraste
yodado (~120 ml/exploración), la exposición a radiación
y la presencia de calcio.
Ésta última puede provocar un artefacto por blooming y
puede impedir la evaluación de los segmentos afectados
por una presencia sustancial de calcio.

66. PREVENCIÓN DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA
EXTREMIDAD
La detección precoz de la AP y el tratamiento intensivo de los
factores de riesgo cardiovascular puede reducir la incidencia y la
gravedad de la ICE.

67. Factores de riesgo asociados al pie
• Los pacientes con AP, enfermedad de Buerger, diabetes y cualquier otra afección que pueda
provocar una pérdida de sensibilidad protectora en el pie o pueda interferir con la cicatrización de
las heridas pueden sufrir ulceraciones y se exponen a una futura amputación.
• Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de experimentar complicaciones en la
extremidad inferior.
• Un examen minucioso del pie ayudará a identificar los pacientes en riesgo.
Pcte de alto riesgo
Deberá someterse en cada
visita a una exploración
visual de los pies
Derivación a un podólogo
para proseguir las
evaluaciones

68. El protagonismo de la neuropatía periférica
Las deformidades del pie pueden ser el resultado de una neuropatía motora.
Es preciso revisar el calzado para comprobar si facilita la protección y el apoyo
adecuados del pie; el calzado correcto debe acomodar las deformidades.
Las estrategias podológicas preventivas destinadas a los pacientes con riesgo de sufrir
complicaciones en los pies son esenciales para conservar la extremidad.
Las estrategias incluyen la educación del paciente y el tratamiento adecuado de los
pacientes de alto riesgo.
Los pacientes deben recibir información sobre la importancia del cuidado de los pies,
incluidos los cuidados podológicos y el uso de calzado adecuado.
La detección precoz de los problemas podológicos y la intervención rápida pueden
reducir la frecuencia y la gravedad de las complicaciones de las extremidades inferiores.
Los aparatos ortopédicos blandos y adaptables son más útiles que los correctores.
La pérdida de sensibilidad protectora o la neuropatía periférica sitúan al paciente en un riesgo mayor de desarrollar
complicaciones relacionadas con el pie.
Reconocimiento de las deformidades
estructurales, o de una biomecánica
anómala como la formación de callos
debido a una deformidad ósea
prominente, así como una movilidad
articular limitada, identifican al paciente
de alto riesgo.

69.  TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD
Objetivos principales del tratamiento de la ICE
 Aliviar el dolor isquémico
 Curar las úlceras (neuro)isquémicas
 Evitar la pérdida de la extremidad
 Mejorar la función y la calidad de vida del paciente
 Prolongar su supervivencia.
 Un criterio de valoración principal es el tiempo libre de amputación.
 Intervenciones farmacológicas para controlar el dolor
y la infección en la pierna isquémica
 La prevención de la progresión de la aterosclerosis
sistémica
 La optimización de la función cardíaca y respiratoria.

70. Tratamiento básico: control del dolor
 El rasgo distintivo de la ICE es el dolor isquémico en reposo y la ulceración dolorosa
 Se localiza habitualmente en la piel y posiblemente en las estructuras óseas.
 El alivio se logra mediante la reperfusión de la extremidad
 En los pacientes en los que la revascularización queda descartada suele ser
necesario recurrir a los opiáceos.
Paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos deben
formar parte de los intentos iniciales de aliviar el dolor
Pacientes con hipertensión o insuficiencia renal se debe
proceder con precaución

71. Recomendación 22
Los pacientes con ICE deben ser remitidos a un especialista en medicina
vascular en las etapas iniciales de su enfermedad para planificar las
opciones de revascularización .
Recomendación 23
Abordaje multidisciplinar para el tratamiento de la isquemia crítica
de la extremidad.
Un abordaje multidisciplinar es el más adecuado para controlar el
dolor, los factores de riesgo cardiovascular y otras comorbilidades

72. Revascularización
 La evolución natural de la ICE obliga a intervenir para salvar la extremidad conservando su
funcionalidad sin dolor.
 El tratamiento escogido depende de las dolencias previas del paciente y de la extremidad,
así como del cálculo del riesgo de la intervención
 En la ICE hallamos a menudo la enfermedad en varios niveles. Es necesario crear un riego
aferente adecuado para mejorar el eferente.
 Después de la revascularización, la curación de las úlceras puede requerir tratamientos
complementarios que pueden ofrecer mejores resultados en colaboración con el
especialista en medicina vascular y los podólogos.

73. Tratamiento de las úlceras
Restauración de la perfusión
• El tratamiento exitoso de las úlceras pedias se basa en la posibilidad de aumentar la perfusión en el
pie; determinar si la revascularización es posible definirá la naturaleza del tratamiento posterior.
Cuidados locales de las úlceras y alivio de la presión
• Antes del procedimiento de revascularización, la úlcera debe tratarse con una gasa no adherente y
debe descargarse si hay un aumento de la presión o de la tensión de cizallamiento.
• Principios básicos del cuidado de las heridas.
• La eliminación del tejido necrosado/fibrótico de la úlcera, el mantenimiento de un entorno húmedo
en la herida y la erradicación de la infección
Tratamiento de la infección
• Las infecciones graves del pie en los pacientes diabéticos normalmente son polimicrobianas, con la
implicación de cocos grampositivos, bacilos gramnegativos y microorganismos anaerobios
• Los antibióticos de amplio espectro se pueden ajustar cuando se conocen los microorganismos
causales y se dispone de los resultados del antibiograma. El tratamiento de una infección profunda
también suele incluir el drenaje y el desbridamiento del tejido necrosado.

74. Recomendación 24
Tratamiento óptimo de los pacientes con isquemia crítica de la
extremidad (ICE) ·
La revascularización es el tratamiento óptimo para los pacientes
con ICE [B]
Recomendación 25
Tratamiento de las infecciones en la isquemia crítica de
la extremidad (ICE) ·
La antibioterapia sistémica es necesaria en los pacientes
con ICE que presentan celulitis o infección activa [B].

75. PROCEDIMIENTOS DE SALVACIÓN
 Después del procedimiento de revascularización se debe intentar salvar el pie siempre
que sea posible.
 Se ha sugerido un período de espera mínimo de 3 días para disponer del tiempo
suficiente para restaurar la perfusión y para que aparezca la línea de demarcación.
Conservación parcial o íntegra del pie.
Grado de circulación adecuado
Alcance de la eventual infección
Función conservada del pie
Estos procedimientos se pueden dividir en dos
categorías
1.- Amputación parcial.
2.- Desbridamiento de las heridas, incluida la
excisión de hueso

76. Digital (parcial o total)
Radio (digital y
metatarsiana)
Pie medio
(Transmetatarsiana;
tarso-metatarsiana;
tarsiana transversa)
Tobillo (Symes)
Niveles de amputación parcial del pie

77. • La evolución natural de la amputación parcial del pie debe
tenerse en cuenta cuando se escoge el grado de amputación
para copar los cambios posteriores en la fuerza mecánica y en la
presión que soportará el pie.
• Cuando están afectados varios radios medios o la isquemia
afecta a las proximidades de las cabezas metatarsianas y se
encuentra alejada de la articulación tarso-metatarsiana, debe
considerarse una amputación del pie medio.
• Una amputación transmetatarsiana proporciona un muñón
adecuado para caminar con mínimas modificaciones del calzado
y de la plantilla.

78. SEGUNDA CATEGORÍA
Salvación del pie implica el desbridamiento de las heridas, incluida la excisión de hueso
Permite que el pie mantenga su aspecto exterior intacto, a la par que se
modifica la arquitectura interna que está provocando un aumento de la
presión.
 Los otros procedimientos de rescate que pueden usarse
en el pie revascularizado son :
 Exostectomía
 Artroplastia
 Excisión de la cabeza metatarsiana
 Calcanectomía

79. CONTROL DE LA DIABETES Y TRATAMIENTO DE LAS COMORBILIDADES
Como en todos los pacientes
diabéticos, los pacientes con ICE
concurrente deben tener un
buen control glucémico.
Los pacientes diabéticos con una
úlcera pedia neuroisquémica
presentan a menudo un estado
de salud general malo.
Los factores que pueden afectar
negativamente la cicatrización
de las heridas como la
insuficiencia cardiaca o un
estado nutricional deficiente
deben ser evaluados y tratados
adecuadamente.

80. Recomendación 26
 Atención multidisciplinar de la isquemia crítica de la extremidad (ICE)
 Los pacientes con ICE que sufren una ulceración en el pie requieren
una atención multidisciplinar para
 evitar la pérdida de la extremidad [C].

81. AMPUTACIÓN
Amputación mayor (por
encima del tobillo)
Infección muy grave que amenaza
la vida
El dolor en reposo no se puede
controlar
La necrosis ha destruido el pie
Amputación primaria
De la extremidad inferior afectada
por la isquemia
Sin intentos previos de
revascularización
La arteriopatía irreconstruible:
progresiva, enfermedad oclusiva
aterosclerótica subyacente.

82. Revascularización de la extremidad inferior -tratamiento de elección - pacientes
con una arteriopatía oclusiva significativa.
La vasculopatía irreconstruible: la amputación secundaria 60%.
Infección persistente a pesar de la reconstrucción vascular
Tratamiento múltiple de rescate de la necrosis isquémica: antibioterapia,
revascularización y el cierre de la herida por etapas

83. Los pacientes ancianos
no ambulatorios son un
grupo de riesgo
La reconstrucción
vascular radical no
proporciona una
extremidad estable y útil.
La conservación de la
rótula y de una longitud
de la tibia permite el uso
de prótesis ligeras,
reduce la energía
necesaria para la
marcha.
Una amputación mayor
por encima del pie
necesitará una prótesis.
Las amputaciones
mayores son por debajo
de la rodilla o bien por
encima de ella según el
nivel de oclusión arterial
e isquemia.
Los pacientes con un
muñón por debajo de la
rodilla bien cicatrizado
(locomoción autónoma)
con una prótesis.
La amputación por
encima de la rodilla tiene
una probabilidad <50%.

84. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA
ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD
Prostanoides
• Evitan la activación de los trombocitos y leucocitos.
• Protegen el endotelio vascular
• Administración por vía parenteral
• Efectos secundarios: rubor, cefalea e hipotensión
Vasodilatadores
• Acción directa no son útiles porque aumentan la irrigación sanguínea en zonas no
afectadas por la isquemia.

85. Antiagregantes plaquetarios
• Tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico y ticlopidina puede reducir la
progresión de la aterosclerosis femoral
• Efecto positivo sobre la permeabilidad de las derivaciones vasculares periféricas
• Reducir el riesgo de episodios vasculares sistémicos.
Anticoagulantes -HEPARINA NO FRACCIONADA
• Profilaxis y tratamiento adyuvante para las intervenciones quirúrgicas
vasculares.
• Heparina de bajo peso molecular, , antagonistas de la vitamina K y Agentes
fibrinolíticos no han demostrado mejorar la curación de las úlceras isquémicas

86. RECOMENDACIÓN 28
USO DE PROSTANOIDES EN LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD (ICE)
- Estudios previos con prostanoides en ICE sugieren una mejora de la curación de las úlceras isquémicas y la
reducción de las amputaciones (A).
- No obstante, estudios recientes no avalan el beneficio de los prostanoides en la promoción de la supervivencia sin
amputación. (A)
- No existen otros tratamientos farmacológicos que puedan recomendarse para el tratamiento del ICE (B).
RECOMENDACIÓN 27
DECISIONES DE AMPUTACIÓN EN LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD (ICE)
La decisión de amputar y la elección del nivel deben tener en cuenta las posibilidades de cicatrización, de
rehabilitación y recuperación de la calidad de vida.

87. OTROSTRATAMIENTOS • Reducía significativamente el riesgo
de amputación mayor en pacientes
con úlceras diabéticas.
• En los pacientes con úlceras
isquémicas que no hayan respondido
o no sean candidatos a la
revascularización.
OXÍGENO
HIPERBÁRICO
• Mejor que el tratamiento
conservador en la mejora del rescate
de la extremidad (sin opción a la
reconstrucción vascular)
ESTIMULACIÓN
ESPINAL

88. ASPECTOS FUTUROS DEL TRATAMIENTO DE LA
ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD
Pésimo pronóstico en términos de la vida del paciente y de la extremidad.
Predominio de una aterosclerosis generalizada.
Revascularización reducir el dolor y mejorar la calidad de vida durante un tiempo
limitado.
La amputación reducirá el dolor, pero pueden tener una esperanza de vida todavía
más reducida