ANESTESIA EN COLUMNA

1. ANESTESIA
EN
COLUMNA
Dra. Jessica Mildreth Melchor
Avilez
Titular: Dr. Jesús Miguel López
Oropeza

2. CONTENIDO
Introducción
Presentación
clínica
Lesión medular
aguda
Abordajes
Evaluación
preanestésica
Monitorización
Inducción
MVA
Posición
quirúrgica
Mantenimiento
anestesico
Metas de manejo

3. INTRODUCCION
Gran diversidad :
procedimiento qx,
técnica qx, pacientes
y patología asociada :
Trauma agudo
infección
Neoplasia (1ria o mets)
Deformidad
( congénita
/idiopática)
Degenerativa
(estenosis de
canal/hernia discal)

4. INTRODUCCION
Los objetivos anestésicos :
 Asegurar una correcta oxigenación y presión de perfusión cerebral como
medular
 Favorecer optimas condiciones en el campo qx con medidas que minimicen el
sangrado intraoperatorio

5. PRESENTACIÓNCLÍNICA
Presentan :
 Dolor o sensibilidad a la palpación sobre el lugar de la
fractura
 Las lesiones concomitantes (TCE , lesiones
intraabdominales y neumotórax) en un paciente con
traumatismo multisistémicos pueden enmascarar la
presencia de una lesión medular.
 Esto puede retrasar el diagnostico

6. CLASIFICACION SEGÚN LA GRAVEDAD

7. LESION MEDULAR COMPLETA
• Debilidad muscular por debajo del nivel de la lesión
• Avanza a una parálisis completa mas caudalmente
• Forma aguda de arrelefia y tono muscular flácido
• Se pierde el tono rectal y vesical

8. LESION MEDULAR INCOMPLETA
• La sensibilidad suele estar mas conservada que la función motora
• AIS B:
 la sensibilidad se conserva por debajo del nivel de la lesión, pero no la función
motora
• AIS C y D:
 se conserva alguna función motora por debajo del nivel neurológico de la
lesión.
 El tono y la sensación del esfínter anal están conservados

10. Entre las patologías más frecuentes
AR EA
• Calcificación de las estructuras espinales
• disminuyendo los arcos de movilidad
• hipertrofia la sinovial
• destruye las superficies articulares
por lo que se manifiesta como una
importante causa de inestabilidad
vertebral.

11. ESPONDILITISANQUILOSANTE
Se indica el tratamiento quirúrgico en los siguientes casos:
• Falla el tratamiento médico
• En pacientes con deformidades importantes
• En caso de alteraciones de la función respiratoria y
compromiso neurológico
Complicaciones de la cirugía:
• desgarramiento de la aorta
• pérdida de tornillos por hueso osteoporótico
• hematomas epidurales con compresión medular o de
raíces
• cuadriparesia (en cirugía cervical) por compresión del
material quirúrgico; fracturas iatrogénicas y hematoma.

12. ARTRITIS REUMATOIDE
Es una enfermedad inflamatoria sistémica y crónica, caracterizada por
la destrucción de las articulaciones sinoviales, formación de pannus y
daño en las pequeñas articulaciones, como tobillo muñecas, manos,
pies, codos,
rodillas y columna cervical.
La columna cervical se afecta:
• 36 y 86% de los pacientes
• Los signos de afectación cervical van desde dolor de cuello con
rigidez, prominencia de la apófisis espinosa de C2, parestesias,
espasticidad e incontinencia hasta cuadriparesia.

13. ABORDAJES
Anterior Posterior
 Cervical
 Torácica
 Lumbar
 Toracolumbar
 Cervical
 Toracolumbar
 Lumbosacra
 Abordajes combinados

14. • Disectomía anterior
• Corpectomía anterior
• Estabilización de fracturas
• Tomas de biopsias
• Curetaje de lesiones
• Lavado de infecciones
Abordaje anterior cervical
Susceptibilidad del tejido neurológico con patología de base y su
mecanismo de trauma menor agregado por la hiperextensión en las
columnas inestables o canales cervicales estrechos asociado a mielopatía
Participación anestésica
Recomendable intubación con paciente despierto

15. • Mismas indicaciones que el abordaje
anterior cervical
• Liberación anterior de columna
Abordaje anterior torácico
• Intubación selectiva
• Posibilidad de lesión en un vaso mayor
• Desgarro dural : prueba deVasalva
Participación anestésica

16. Abordaje toracolumbares
Puede ser retroperitoneal o transperitoneal
Complicaciones
desgarro vascular por retracción ciega
de diversas estructuras huecas

17. Abordaje posterior

18. • Cx descompresiva
• Toma de biopsia
• Escisión de lesiones tumorales
Abordaje posterior cervical
Participación anestésica
• Variación de la FC
• Riesgo de lesión de la arteria vertebral

19. • Mismas que la columna cervical
• Fijación proximal en la
instrumentación de deformidades
Abordaje posterior columna torácica
Participación anestésica
• Detectar manifestaciones sistémicas
neurológicas o vascular
• Penetración inadecuada a la caja torácica:
neumotórax

20. • Abordaje mas frecuente
Abordaje posterior de columna
lumbosacra
Participación anestésica
• La bifurcación de los vasos a la altura del interespacio l4-l5 y
plexo venoso : principal riesgo vascular
• Manifestaciones clínicas es mucho mas difícil de detectar

22. PREOPERATORIO
Valoración de la vía aérea
• Considerar la existencia de una posible vía aérea difícil:
 Columna cervical y torácica alta
• Valorar la movilidad cervical durante el examen físico
• Valorar la posible inestabilidad de la columna cervical:
Criterios clínicos:
 Presencia de dolor
 Déficit neurológico
Criterios radiológicos

23. Exploración neurológica
En el caso de lesión medular aguda, el nivel del daño neurológico y el
tiempo transcurrido condiciona la afectación cardiovascular y neurológica :
< 3 semanas posteriores al
trauma puede existir shock
medular
> 3 semanas posteriores al
trauma aparece disrreflexia
autonómica
Riesgo alto de broncoaspiración en paciente con enf. Neuromuscular
y afectación de la musculatura

24. Evaluación cardiológica
Historia cardiológica Examen físico ECG
Valoración por cardiología
en caso de patología
Ecocardiografía
Tumores medulares
sometidos a QT
Toxicidad miocárdica directa 2daria:
 Mitomicina
 Busalfan
 ciclofosfamida
Valorar

25. Evaluación respiratoria
HC y EF Rx de tórax
Pruebas complementarias
especificas ( espirometría y
gasometría arterial)
Valoración imprescindible en los
pacientes con obesidad mórbida
(IMC >35) , sometidos a cx en
decúbito prono

26. Tratamiento para el control del dolor
 El uso prolongado de opiáceos es muy prevalente entre
los pacientes con enfermedad degenerativas de espalda
 Se asocia a tolerancia a los opioides por que será
necesario establecer un plan para el control de dolor
perioperatorio

27. PREMEDICACION
Valorar la administración preoperatoria
Agentes anticolinérgicos
(atropina , glicopirrolato)
Profilaxis antiemética
(antihistamínico H2, IBP) y acelerador del
vaciamiento gástrico (metoclopramida)
Si lesión espinal cervical o torácica alta por tono
parasimpático aumentado
Antisialagogo en el caso de intubación asistida con
fibroscopio
En caso de trauma agudo, retraso del
vaciamiento gástrico o administración
crónica o reciente de opioides

28. MONITORIZACION
Monitorización sistémica
• ECG de 5 derivaciones : DII yVS
• Pulsioximetria (SatO2)
• Capnografia (EtCO2)
• PANI o PAI: según el tipo de cirugía
• Presión venosa central: dependiendo de la patología del paciente
• Profundidad anestésica ( PSI (Patient state Index), Biespepctral Index(BIS)/entropía
• Relajación muscular (TOF)
• Temperatura central
• Sondaje vesical : según el tipo y duración de la cirugía

29. Monitorización de la función medular
EMG y
tEMG
PEM
PESS
Su utilización en cirugía espinal:
 Reduce la incidencia de lesiones neurológicas graves y paraplejia
en el postoperatorio
 Valoración de forma continua de la función medular
 Incidencia de lesiones era de 6.5% con el uso ha descendido al 0.5%
 Detecta alteraciones en la función de la ME de forma precoz
 Permitiendo al anestesiólogo y/o cx iniciar maniobras oportunas
Monitorización neurológica intraoperatoria (MNI)

30. MANEJO INTRAOPERATORIO
Inducción anestésica
Inhalatoria o
intravenosa
Condiciones
del paciente
y maniobra
de IT
Anestésicos
inhalatorios
Reducen la respuesta de los
potenciales evocados , > que los
anestésicos IV
Mas estabilidad
neurofisiológica
Propofol
No recomendados en pacientes con
distrofias musculares ni a partir de las 48
hras de la lesión medular por riesgo de
hiperpotasemia
BNM
(succinilcolina)

31. MANEJO DE LAVÍA AÉREA
Paciente despierto
o dormido
Diversas técnicas :
• Laringoscopia directa
• Videolaringoscopia
• Fibroscopio
• Mascarillas laríngeas
• Vía quirúrgica
( cricotiroidotomia / traqueostomía)
Valorar
La movilidad cervical durante el
examen físico y la inestabilidad de
columna cervical

33. Mantenimiento
Presión de perfusión medular (PPM) mediante una anestesia profunda y estable
El objetivo
PMM es = PAM –PLCR ( presión de LCR)
La medula presenta la misma capacidad de autorregulación del flujo
sanguíneo y la misma reactividad al CO2 que el cerebro

34. • Normo o leve hipocapnia y ligera hiperoxemia
• Euvolemia y normoglucemia
• Hb >8g/dl y ligera hemodilución
• Mantener PPM > 50mmHg
El objetivo

35. Lesiones medulares de bajo nivel
Se requieren vasopresores con propiedades
inotrópicas, cronotrópicas y vasoconstrictoras
Por ejemplo:
Epinefrina
Norepinefrina
Dopamina
Para mantener la Fc, contractibilidad y laTA
Pacientes con lesiones encima
de fibras cardioaceleradoras
(T1-T4)
Vasoconstrictoras :
• Norepinefrina
• Fenilefrina
Suelen ser adecuados para el mantenimiento
de la PA

36. Anestesia intravenosa (TIVA) Anestesia inhalatoria Anestesia balanceada
Resultan igual de satisfactorias
Recomendable mantener durante toda la
cirugía un optimo nivel :
• Relajación
• Analgesia
Mediante administración :
• Opioides (fentanilo o remifentanilo)
• BNM no despolarizante : manteniendo 1-2
respuestas en elTOF

37. Si durante la cirugía se utiliza MNI
es necesario variar la técnica anestésica
Los anestésicos inhalados
Producen una disminución
de la respuesta
No se recomienda el uso de
halogenados
EMG
• detecta irritación mecánica de
raíces nerviosas.
• Su registro no es compatible con el
uso de RNM
PEM
• Informan sobre la integridad de los
haces corticoespinales descendentes
anterior y posterolaterales
• Es necesario realizar una anestesia
intravenosa , sin relajación muscular
PESS
• Evalúan los tractos
sensoriales ascendentes
localizados en las columnas
posteriores.
• CAM no superar > 1

38. PESS
• Evalúan los tractos sensoriales ascendentes localizados en las columnas
posteriores ( columnas dorsales, el lemnisco medial, el tálamo y la corteza).
• los miembros superiores se utiliza la estimulación:
 nervio cubital en la muñeca
los inferiores:
 El tibial posterior estimulado al nivel del tobillo
• Se considera significativa una < mayor de 50% en la amplitud y > de
más de l0% de la latencia respecto de los estudios basales.

40. Posición del paciente
1)Posición Genupectoral 2)Decúbito prono 3) Decúbito lateral

41. Los objetivos:
 Disminuir la presión venosa del espacio epidural
 Abrir los espacios interlaminares
Presión intratorácica
baja
Ausencia de
compresión abdominal
• Indispensables para evitar la presión en los plexos venosos epidurales y disminuir la
hemorragia
• Presión venosa epidural baja disminuye hasta un 50% el sangrado qx mejorando
condiciones

42. • Se debe de girar al paciente con cuidado
• Mantener el cuello en posición neutra
• Evitar la desconexión o arrancamiento :
 Los accesos venosos periféricos
 Tubo traqueal
 Monitorización
• La cabeza puede girarse de lado o
permanecer hacia abajo sobre un
rodete
• Comprobar la posición:
 Los ojos
 La nariz
 La boca
 Las orejas
 Frente
Posición prona
Decúbito prono

43. TÉCNICA DE AHORRO DE SANGRE
El volumen de sangrado
depende:
• # de vertebras fusionadas
• Peso del paciente
• Cx tumoral
• Aument0 de la presión abdominal por decúbito
prono
• Asociación de distrofia muscular
Perdida de sangre
• Suele ser considerable
• Múltiples niveles (artrodesis o escoliosis):
 sangrado estimado de 10-30ml/kg

44. • Soportes
específicos
(sistema Relton-
Hall/Wilson)
• Permiten
mantener el
decúbito prono
• Reducen el
sangrado qx y la
presión venosa
epidural
Es una técnica que <
PAM cercano a
60mmHG
Reducción de sangrado
quirúrgico y
disminución de
requerimiento
transfusionales
Hipotensión controlada
Correcta posición del paciente
Medidas de reducción del sangrado
intraoperatorio

45. Alternativas a la transfusión de sangre alogénica
Donación preoperatoria
de sangre autóloga
La hemodilución aguda
normovolemica
La recuperación
perioperatoria de
sangre autóloga
• Reducir la tasa
transfusional
• Tx coadyuvante con hierro
intravenoso
• No se recomienda como
técnica única de ahorro de
sangre
• Reduce la tasa
transfusional

46. Fármacos antifibrinolíticos
Acido tranexámico en combinación con otras
técnicas
Reduce dosis dependiente el
volumen de sangrado y
transfusión de sangre alogénica
• Dosis Inicial de 20-100mg/kg
• Seguida de la infusión de
10mg/kg/h durante 4- 6 hras
Desmopresina No se aconseja la administración preoperatoria
FNB <3g/L Se asocia con incremento en el sangrado perioperatorio y
necesidad de transfusión

47. MANEJO POSTOPERATORIO
Analgesia postoperatoria
Opiáceos parenterales
AINES
Analgesia Regional
Morfina en perfusión IV controla por el paciente PCA
• Se utiliza con precaución
• Incrementa elTiempo de sangrado en un 3% y aum. el
riesgo de fallo renal agudo en presencia de hipotensión e
hipovolemia
• Analgesia epidural
• Analgesia raquídea :
 morfina :analgesia de 24 hras
 Dosis: 2-5ug/kg

48. Factores
dependientes
de cirugía
Factores
dependientes
del paciente
Recomendaciones de ventilación mecánica en el postoperatorio
 Enfermedad NM previa
 Disfunción pulmonar restrictiva severa
 Anormalidad congénita cardiaca
 Fallo delVD
 Obesidad mórbida
 Cirugía prolongada
 Invasión qx de la cavidad torácica
 Perdida sanguínea >3omL /kg

49. COMPLICACIONES EN CIRUGIA MEDULAR
Y DE COLUMNA
Hemorragia masiva y coagulopatía
Derivadas de la posición
Técnicas quirúrgicas
Otras
• Lesión de plexo braquial
• Dolores
• Edema en cara
• Qeratitis
• Traumatismo de las raíces nerviosas
• Desgarro dural
• Perforaciones vasculares
• Lesiones intestinales
• Lesión del nervio recurrente laríngeo
• Rabdomiólisis
• Embolia gaseosa
• Hematoma epidural raquideo
• Infecciones

50. RECOMENDACIONES :

51. Actualmente el congreso de cirujanos neurológicos desaconseja el uso de MP para el
tratamiento de lesión medular aguada , debido a los datos contradictorios sobre la
eficacia y los posibles efectos adversos graves

52. DESPERTAR PRECOZVSTARDIO
 Los pacientes con lesiones de la
medula cervical y torácica alta suelen
ser llevados a la UCI intubados.
 Debido al alto riesgo de insuficiencia
respiratoria
 La evaluación funcional posterior en la
UCI determinara du capacidad de
extubarse
 En los casos de los pacientes con
lesiones medulares de bajo nivel, la
decisión de extubarse al final de la
intervención debe tener en cuenta:
 La perdida de sangrado
 Liquido intravenoso administrado
 Edema facial o laríngeo

53. NATALIA PEREZ DE ARRIBA. (2014). MANUAL DE NEUROANESTESIAY
NEUROCRITICOS . ESPAÑA : PUNTO ROJO .
RAUL CARILLO ESPER (2017). NEUROANESTESIOLOGIAY CUIDADOS
INTENSIVOS NEUROLOGICOS. MEXICO:ALFIL.PAGINA 213-235PUNTO ROJO .
ZAHID HUSSAIN KHAN.CHALLENGINGTOPICS IN NEUROANESTHESIAAND
NEUROCRITICALCARE (2017).SPRINGER