2. Definición
La EAP es un trastorno aterotrombótico que
afecta las arterias periféricas y está
relacionado con un riesgo elevado de IM,
ictus y muerte vascular.
Incluye un grupo diverso de trastornos que
conllevan a estenosis progresiva u oclusión,
dilatación aneurismática, de la aorta y sus
ramas no coronarias: carótida, vertebrales,
mesentéricas, renales, y extremidades.
3. Epidemiología
Afecta 10% de mayores de 70 años.
A 10 años del Dx: <20% cirugía bypass y 1 a 7%
termina amputado.
Mortalidad con claudicación: 50% a los 5 años.
4. Fisiopato
Estenosis y obstrucción de la luz arterial
debido a placas de ateroma
Disminución de la presión de perfusión
Isquemia de tejidos.
5. Causas de la EAP
o Aterosclerosis
o Enfermedades degenerativas (Marfan y
Ehlers-Danlos)
o Trastornos displásicos (displasia
fibromuscular)
o Vasculitis (Takayasu, Leo Buerger, etc)
o Trombosis in situ y tromboembolismo (Sx
hipercoagulabilidad)
6.
7.
8.
9. Factores de riesgo
Tabaquismo
Diabetes
HTA
Dislipidemia
Antecedentes
Niveles elevados de homocisteína
Factores de mal pronóstico:
Tabaquismo
Indice Tobillo/Brazo menor de 0.6
13. Estudios diagnósticos
Screening y confirmación EAP
• ITB, IDB
Primera línea, confirmar y localizar EAP
• Registro segmentario de presión arterial
• Registro segmentario de volumen de pulso
• Prueba de esfuerzo con ejercicio
• Doppler duplex
Segunda línea, localizar lesión y considerar opción
de revascularización
• Angiografía por RM o TC
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20. Índice dedo brazo
Realizado cuando el ITB es anormalmente
elevado por calcificación, frecuente en el
diabético.
0.65 - 0.7 o más es normal
0.52 =/- .20 claudicación
0.23 =/- .19 úlceras o dolor isquémico en
reposo
Zierler RE, Sumner DS, “Physiologic Assessment of Peripheral Arterial Occlusive Disease”, Chapter 6 Vascular Surgery 4th Edition
1:85-117 WB Saunders CO., Orlando FL 1995
21. Registro segmentario de presión arterial
gradiente
mayor
20mmHg
estenosis aortoilíaca
lesión femoral
estenosis poplítea
enfermedad infrapoplítea
22.
23. Test de la caminata
Objetivar los síntomas de
claudicación
Diferenciarla de claudicación
neurogénica
Monitorear mejoría con el
tratamiento médico, rehabilitación o
revascularización
Se puede repetir el ITB, que puede
disminuir posterior al ejercicio
(confirma origen arterial del síntoma)
24. Ultrasonido Doppler, dúplex o
triplex
o Doppler: en honor al austríaco Christian
Doppler. Censado y expresión del espectro de
ondas que proceden de un vaso o a través de
una estructura cardíaca que nos da
información sobre la velocidad y dirección del
flujo.
25. Dúplex
o significa doble, en este caso el explorador no
sólo capta el espectro de ondas de flujo del
Doppler sino que es capaz de visualizar la
imagen bidimensional en tiempo real de la
estructura
26. Doppler color
o combina una imagen bidimensional de
las estructuras tisulares con una
representación en color de los tejidos en
movimiento
27. Triplex
o Un término poco usado, se refiere a la
combinación de espectro Doppler con
imagen bidimensional e imagen de flujo
con color.
28. Angiografía por RMN
Excelente visión arterial
No radiación ionizante
Contraste no yodado, raramente
nefrotóxico o alérgico
Limitaciones: claustrofobia,
obesidad, marcapaso.
30. Nivel de Evidencia y Recomendación
Angiografía
La angiografía con contraste se debe
emplear para evaluar anatomía arterial
cuando se plantea la revascularización (IB).
La angiografía con sustracción digital da
información más precisa que la angiografía
convencional (IA).
La angiotomografía reemplaza a la
angiografía cuando exista
contraindicaciones para esta última.
La angioresonancia magnética reemplaza a
la angiotomografía.
31. IECA, β bloq no contraindicado, PA <
140/90, 130/80 en DM (1A)
estatinas para
colesterol <100
(IB)
ASA 75 a 325 mg o alternativa
clopidogrel (1A)
32. o Cilostazol inhibidor de fosfodiesterasa
aumenta el AMP cíclico PKA
Vasodilatación y actividad antiagregante.
o Es mejor antiagregante que la aspirina… beat
that, btch.
o Pentoxifilina: inhibidor de fosfodiesterasa
aumenta el AMP cíclico PKA
Vasodilatación y actividad antiagregante.
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 8th Ed: ACCP Guidelines 2009
34. Ejercicios de
Buerguer Allen
Fase de elevación: elevar los pies
entre medio minuto y tres minutos
realizando dorsiflexiones y
plantiflexiones, hasta producir palidez
en la piel.
Fase de descenso: en sedestación
con los
pies colgando, realizar
circunducciones de ambos tobillos,
por 2 a 5 minutos hasta conseguir una
hiperemia
Fase de reposo: en decúbito supino
realiza dorsiflexiones y plantiflexiones
del tobillo por un tiempo de tres a
cinco minutos.
Repetir durante 30-60 min 4 a 8 veces
al día.
35. Isquemia crítica
o Dolor crónico en reposo, úlceras o
gangrena atribuible a enfermedad
arterial oclusiva comprobada.
o Riesgo de isquemia crítica: ITB menor
0.4
o Morbimortalidad muy elevada a
mediano plazo
o Antibioticoterapia sistémica debe
iniciarse pronto si existe evidencia de
infección
39. Prevenir recurrencias en
isquemia arterial aguda
luego de restituir flujo sanguíneo
anticoagulación crónica (IIB)
en P/O de lesiones localizadas resueltas por
cirugía o procedimiento endovascular
antiagregar con ASA 100mg (IA) o
clopidogrel (IB)
Notas del editor
Registro segmentario de volumen de pulso
Any sequential diminution in pulsatility (upstroke and amplitude) signifies the presence of a flow-limiting stenosis in the more proximal arterial segment
It is usually associated with ABI measurement before and after exercise. A pressure drop .20% immediately after exercise confirms the arterial origin of symptoms
La combinacion ASA + clopidogrel comporta mayor riesgo de sangrado sin mayor beneficio preventivo. ASA más barato e igual de eficaz que clopidogrel.
Values and preferences: Because of the cost of cilostazol therapy, and the safety and efficacy of an exercise program, we recommend cilostazol treatment be reserved for patients with moderate to severe claudication who have tried and failed an exercise program and are not candidates for vascular surgical or endovascular procedures.