Toracostomía cerrada - Gray James

Universidad de Panamá
TORACOSTOMÍA
CERRADA
UP - FACULTAD DE MEDICINA 2020
X Semestre - Cátedra de Cirugía
Univ. Gray James

Objetivos
Definir el concepto de toracostomía y su importancia en el
manejo de pacientes con patología torácica, la cual
compromete su vida.
Explicación de las diferencias entre toracostomía cerrada y
abierta, centrando las bases del desarrollo de esta
presentacion el termino “Toracostomía Cerrada”
Presentación de las indicaciones, contraindicaciones y
riesgos del procedimiento en discusión.
Explicación a detalle del proceso quirúrgico y cuidados
dependiendo de la relación médico paciente.

INTRODUCCIÓN
Una toracostomía consiste en la introducción de un tubo en la
cavidad pleural para drenar sangre, aire, bilis, pus u otro liquido,
entidades que comprometen la vida de los pacientes al estar en esta
localización ya que producen compresión y en casos drasticos
derrames o colapsos de las estructuras del aparato respiratorio.
La TORACOSTOMÍA juega un papel importante en el manejo de
estas situaciones donde muchas veces la única indicación
terapéutica en capcidad de resolver el cuadro clínico en estos
pacientes es la colocación de un tubo en la cavidad pleural, como es
el caso del trauma penetrate con afección torácica exclusiva (Donde
frecuente mente hay neumotorax) el cual representa el 20 % de los
casos de trauma mayor reportados en USA (Distribuidos
principalmente en lesiones por armas de fuego y armas blancas).
En estos casos la incersión percutanea de un tubo de torax
TORACOSTOMÍA CERRADA más la reposición hídrica son el
tratamiento principal y necesario por el 75-95% de los pacientes.
Imagén que ejemplifica la temática en cuestión
Manejo de un neumotórax iatrogénico
(1) y (2) Una punción en el pulmón (por ejemplo, durante la
toracocentesis) hace que el aire del pulmón ingrese al espacio pleural.
(3) El tratamiento de un neumotórax implica la colocación de un tubo
torácico a través de una incisión realizada a través del espacio
intercostal justo por encima de una costilla para evitar el haz
neurovascular (puntos azules, rojos y amarillos). El drenaje pleural se
inserta en el espacio pleural y se conecta a un sello de agua para
evitar que entre aire en el espacio pleural.
(4) Se aplica succión con una presión negativa de -20 a -25 cmH2O
durante 3-5 días, o hasta que la fuga de aire se haya detenido y el
pulmón se haya vuelto a expandir por completo.

Toracostomía
La toracostomía se refiere al acceso a la cavidad pleural a través de un espacio
intercostal o mediante la resección de un segmento de costilla .
Toracostomía abierta
Procedimiento que tiene como finalidad acceder a la cavidad pleura por medio
de la resección de un segmento de costilla, procedimiento que resulta más
invasivo que la colocaión de un tubo pleural.
Toracostomia cerrada
Por definición consiste en la realización de una pequeña abertura en la pared
toracica e introducir un drenaje o canula “un tubo” delgado, hueco y flexible de
plástico (PVC o silicona) que se inserta en el espacio pleural para extraer el
contenido anomalo, líquido (derrame pleural, hemotórax, empiema) o aire
(neumotórax). A partir de este punto la presentación se enfocara en esta
definición.
Conceptos y definiciones
Díaz-Rosales, Juan de Dios, & Enríquez-Dominguez, Lenin. (2010). PROCEDIMIENTO EN CIRUGÍA: TORACOSTOMÍA
CERRADA. Revista de la Facultad de Medicina, 58(4), 331-340. Retrieved August 1, 2020, from
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-00112010000400009&lng=en&tlng=es.
El triángulo de seguridad es un término que se utiliza para
describir los puntos de referencia anatómicos utilizados
durante la inserción del drenaje torácico. La axila forma el
ápice y el triángulo está formado por el borde lateral del
pectoral mayor y el borde lateral del latissimus dorsi.
Radiografía de tórax (vista PA)
Se puede ver un drenaje torácico del lado izquierdo
(superposición verde) que ingresa al tórax en el sexto
espacio intercostal.

Generalidades
La pared torácica es la estructura que rodea los
órganos vitales dentro de la cavidad torácica y
consta de piel, grasa, músculos y huesos (caja
torácica). Además, apoya la respiración y
estabiliza la cintura escapular y la parte superior
de los brazos durante el movimiento.
Es decir que para acceder a los organos internos
vitales de la cavidad torácica y brindarle apoyo o
tratamiento durante la injuria debe existir una
comunicación entre el el medio externo e interno,
la cual con frecuencia se establece a través de la
caja torácica.
Anatomía
Relevante
Los haces neurovasculares se encuentran en
el borde inferior de cada costilla. Por lo tanto,
el tubo se debe colocar sobre el borde
superior de la costilla para evitar daños al haz
neurovascular.
Imagén ilustra punto de incisión.
Importancia del correcto
abordaje, recordar el
paquete neurovascular de
la anatomía costal.
Laws D. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax. 2003; 58(90002): p.53ii-
59. doi: 10.1136/thorax.58.suppl_2.ii53

Fisiología
Para que exista una adecuada respiración y ventilación se requiere
que la pared torácica este intacta, el diafragma descienda y resulte
una presión intra-torácica negativa, forzando al aire a entrar en el
árbol traqueo-bronquial y los alveolos, donde la respiración toma
lugar finalmente en la membrana alveolo-capilar cualquier
situación que interfiera con este sencillo proceso resulta en la
disminución de la ventilación.
En el espacio pleural existe una presión negativa que mantiene
expandido el elástico parénquima pulmonar, llenado la cavidad
torácica. La pérdida de esta presión negativa –en el caso del
trauma torácico– nos lleva a un colapso alrededor del hilio
pulmonar .
Imagén ilustrativa de la anatomía pulmonar a nivel
macroscópico
Imagén ilustrativa de la anatomía pulmonar responsable
de la distribución e intercambio gaseoso.
Chung KW. Gross Anatomy. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2005

Fisiopatología
Fisiopatologicamente en el trauma de tórax se
producen alteraciones en el sistema
cardiovascular tanto en la oxigenación como en
la eliminación de CO2 y en el aporte de sangre a
los tejidos periféricos; lo cual se traduce en
acidosis, hipercapnia e hipoxia tisular.
La hipoxemia puede resultar de dos
mecanismos, por hipovolemia secundaria a
sangrado y la alteración en la relación
ventilación/perfusión secundaria a diversos
mecanismos como contusión pulmonar,
hematomas, colapso alveolar y cambios en la
presión intratoracica.
La hipercapnia se produce por una mala
ventilación secundaria a cambios en la
presión intratoracica; la acidosis se debe
a una mala perfusión de los tejidos que
conlleva acumulación de acido láctico
intracelular y elevación en la tensión de
CO2.
Evento traumatico en la
pared torácica que altera
la fisiología del paciente.
Díaz-Rosales, Juan de Dios, & Enríquez-Dominguez, Lenin. (2010). PROCEDIMIENTO EN
CIRUGÍA: TORACOSTOMÍA CERRADA. Revista de la Facultad de Medicina, 58(4), 331-340.
Retrieved August 1, 2020, from http://www.scielo.org.co/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0120-00112010000400009&lng=en&tlng=es.

Fisiopatología
El traumatismo de tórax se divide en
cerrado o abierto usualmente suele
usarse esta terminología como
clasificación, pero así también puede
ser clasificado para fines descriptivos
de las consecuencias sobre el estado
del paciente con un abordaje según la
letalidad del caso.
Díaz-Rosales, Juan de Dios, & Enríquez-Dominguez, Lenin. (2010). PROCEDIMIENTO EN CIRUGÍA: TORACOSTOMÍA CERRADA. Revista de la Facultad de
Medicina, 58(4), 331-340. Retrieved August 1, 2020, from http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-
00112010000400009&lng=en&tlng=es.
Adaptación grafica de
la fuente bibliográfica .

Fisiopatología
Ejemplo de distintos escenarios, que representan desde el estado normal, hasta
complicaciones muy serias en las cuales son la principal indicación es una
toracostomia cerrada.
Neumotórax apical: acumulación de aire dentro del espacio pleural apical.
Neumotórax pequeño: acumulación de un borde de aire (aproximadamente ≤3 cm) dentro del espacio pleural, que provoca un colapso parenquimatoso mínimo.
Hemoneumotórax: acumulación de sangre y aire dentro del espacio pleural (p. Ej., Neumotórax abierto traumático).
Hidroneumotórax:La acumulación de líquido y aire dentro del espacio pleural (p. Ej., Una complicación de la toracocentesis, infección por un organismo formador de gas, fístula broncopleural

Indicaciones absolutas
Neumotorax
(Abierto, cerrado,
simple o a tensión)
Hemotorax
Hemoneumotorax
Indicaciones relativas
Hidrotorax
Quilotorax
Empiema
Derrame pleural
Paciente con trauma toracico en
UCI con necesidad de drenaje.
INDICACIONES
Neumotórax espontáneo: acumulación
de aire dentro del espacio pleural sin un
evento desencadenante externo.
Neumotórax traumático: acumulación
de aire dentro del espacio pleural;
secundario a traumatismo torácico.
Neumotórax iatrogénico: acumulación
de aire dentro del espacio pleural;
secundaria a una intervención
iatrogénica
Imagén ejemplifica algunas de
las indicaciones tanto absolutas
como relativas
Miller KS, Sahn SA. Chest tubes: indications, technique, management and complications. Chest1987;91:258-264

CONTRAINDICACIONES
La única contraindicación absoluta es la necesidad urgente de
toracotomía, en estos casos no se debe perder el tiempo para
realizar el procedimiento ya que se busca reanimar a paciente
que posiblemente ha sufrido o esta en riesgo de sufrir un paro
cardíaco.
Adaptación gráfica de
la fuente bibliográfica .

TÉCNICA QUIRÚRGICA
ES IMPORTANTE TENER LOS SIGUIENTES PUNTOS EN MENTE ANTES
DE REALIZAR EL PROCEDIMIENTO.
Preparación y
equipo.
Consideraciones
generales
Posicionamiento Procedimiento
y maniobras
Cuidados
posteriores

Preparación y equipo
A la hora de realizar cualquier
procedimiento no es suficiente con
conocer lo más complicado debemos
tener claras las bases desde el punto
más básico, como un correcto lavado
de manos por todo el grupo de
trabajo, como también conocimiento
del equipo necesario para realizar el
procedimiento.
Porcel, J. (2018). Chest Tube Drainage of the Pleural Space: A Concise Review for Pulmonologists. Tuberculosis And
Respiratory Diseases, 81(2), 106. doi: 10.4046/trd.2017.0107

Consideraciones generales
Es preferible que la colocación electiva de un tubo de
tórax la realice un médico con experiencia en el
procedimiento.
La colocación de un tubo de tórax es un procedimiento
para pacientes hospitalizados. Si se hace en el servicio
de urgencias, el paciente es internado en el hospital.
Porcel, J. (2018). Chest Tube Drainage of the Pleural Space: A Concise Review for
Pulmonologists. Tuberculosis And Respiratory Diseases, 81(2), 106. doi: 10.4046/trd.2017.0107

En un paciente con respiración espontánea, la
cabecera de la cama se levanta de 30 a 60° para
limitar la elevación del diafragma que se produce
durante la espiración y así disminuir el riesgo de la
colocación inadvertida del tubo dentro del
abdomen. Otros autores describen posiciones
fowler y semifowler como preferencias dentro de
sus técnicas.
El brazo del lado afectado también se puede
colocar en una posición sobre la cabeza del
paciente o abducido de otra manera.
La mano se puede colocar detrás de la cabeza.
Posicionamiento
El tubo de drenaje se inserta en el cuarto espacio
intercostal en la línea medio axilar y el sistema de
drenaje debe permanecer por debajo del nivel del
paciente (entre 30 a 60°) para permitir que el líquido
drene y ayudar a prevenir el reflujo.
Laws D. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax. 2003; 58(90002): p.53ii-59. doi: 10.1136/thorax.58.suppl_2.ii53

Procedimiento y maniobras
Conectar un aparato de succión bajo agua sellado con agua
estéril a una fuente de aspiración. Por lo general, se utiliza un
aparato a la venta en la actualidad que se conecta a la aspiración
en la pared y se usa un tubo de toracotomía con conectores de
plástico.
Marcar el sitio de inserción.
Preparar la zona en y alrededor del sitio de inserción utilizando
una solución antiséptica como clorhexidina.
Cubra la zona.
Inyectar un anestésico local tal como lidocaína al 1% en piel, tejido
subcutáneo, periostio costal (de la costilla por debajo del sitio de
inserción) y pleura parietal.
Laws D. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax. 2003; 58(90002):
p.53ii-59. doi: 10.1136/thorax.58.suppl_2.ii53

Estimar la profundidad que debe insertarse el tubo de modo que todos los
agujeros del tubo están dentro del espacio pleural, que abarca todo el tejido
subcutáneo y la grasa, sobre todo en pacientes obesos.
Hacer una incisión en la piel de 1,5 a 2 cm y luego disecar con maniobras
romas el tejido blando intercostal hasta la pleura mediante el avance de una
pinza hemostática cerrada o de Kelly que se abre y se cierra a medida que se
desciende. Identificar la costilla por debajo del sitio de inserción y desplazarse
sobre la costilla para encontrar el espacio pleural por encima de la costilla.
Luego se perfora la pleura con la pinza (normalmente se evidencia con un
chasquido y/o una disminución repentina de la resistencia) y se abre de la
misma manera.
Puede utilizarse un dedo para ampliar el trayecto y confirmar el ingreso en el
espacio pleural y la ausencia de adherencias.
La inserción estándar del tubo
torácico se realiza en la línea axilar
media del cuarto o quinto espacio
intercostal (posición de Bülau).
Alternativamente, la línea
medioclavicular del segundo espacio
intercostal (posición de Monaldi) puede
usarse en el tratamiento de
emergencia del neumotórax
espontáneo.

Fijar el tubo de drenaje torácico en el extremo exterior.
Insertar el tubo de tórax con otra pinza tomando la punta y dirigirlo
hacia el sector posteroinferior para los derrames o apical para el
neumotórax, hasta que todos los orificios del tubo se encuentren
dentro de la pared torácica.
Fijar el tubo de tórax a la piel de la pared torácica usando uno de
muchos métodos de sutura. Una forma es utilizar una sutura en
bolsa de tabaco. Además, colocar un punto separado al lado del
tubo a través de la incisión y anudar el punto alrededor del tubo. Otro
método consiste en sustituir la sutura en jareta con una segunda
sutura de puntos separados a través de la incisión en el otro lado del
tubo y anudar también la sutura al tubo.
NEW EMPLOYEE SYSTEM
AND RESOURCES

Colocar un apósito estéril con gasa vaselinada para ayudar a sellar la
herida sobre el sitio.
Cortar 2 gasas estériles por la mitad y colocarlos alrededor del tubo.
Retire el campo.
Fijar el vendaje en su lugar mediante presión. Para aumentar la estabilidad,
se debe considerar la fijación con cinta adhesiva de la parte exterior del
tubo al vendaje o el paciente por separado.
Conectar el tubo a un sistema de aspiración bajo agua para evitar el
ingreso de aire en el tórax a través del tubo y permitir el drenaje con o sin
aspiración.

Esquematizacióndel
procedimiento
(1) El sitio de inserción está localizado y marcado (generalmente con el triángulo de seguridad). (1a) Se inyecta un anestésico local (por ejemplo, lidocaína al 1%) en la piel, el
tejido subcutáneo y el músculo intercostal.(2) Se hace una incisión a través de la piel en el borde superior de la costilla para evitar el haz neurovascular (ubicado en el borde
posterior de cada costilla).(3) Utilizando unas tijeras romas, se disecan sin rodeos la piel, el tejido subcutáneo (3a) y el músculo intercostal (3b). (4) Se inserta un dedo a través
de la incisión en el espacio pleural (4a).(5) El tubo de drenaje torácico se inserta en el espacio pleural y se avanza con una pinza roma (5a), con la punta del tubo hacia arriba
para permitir que el líquido / sangre drene.(6a) y (6b): El tubo de drenaje se fija a la pared torácica mediante una técnica de sutura adecuada (por ejemplo, suturas de colchón).

Importancia del sistema de succión
La importancia de este se fundamenta en que lo conforman tres compartimentos
o cámaras conectadas entre ellas y con una conexión única con el paciente (Para
el ejemplo explicado específicamente ¨tres camaras¨).
El sistema de tres cámaras consta de una cámara de
secreción, un sello de agua y una cámara de control de
succión.
La primera cámara recoge las secreciones drenados
del espacio pleural (tubo azul);
La segunda cámara actúa como un sello de agua,
evitando que el aire vuelva a entrar en el espacio
pleural durante la inhalación
la tercera cámara permite aplicar una succión
controlada al sistema. La cantidad de succión se puede
regular cambiando la altura del tubo de ventilación o
cambiando la profundidad del agua en la tercera
cámara.
Díaz-Rosales, Juan de Dios, & Enríquez-Dominguez, Lenin. (2010). PROCEDIMIENTO EN CIRUGÍA: TORACOSTOMÍA CERRADA. Revista de la Facultad de
Medicina, 58(4), 331-340. Retrieved August 1, 2020, from http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-
00112010000400009&lng=en&tlng=es.

Se debe obtener una radiografía anteroposterior del tórax en la cama del
paciente para controlar la posición del tubo.
El tubo de tórax se retira cuando se resuelve el proceso por el cual se colocó.
Para retirar el tubo, el paciente debe estar semierecto. Una vez retiradas las
suturas, en el momento de la extracción, se le pide al paciente que realice
una respiración profunda y luego espire con fuerza
La sutura en bolsa de tabaco, si se aplica durante la inserción del tubo, se
cierra y/o se pueden necesitar suturas adicionales para cerrar la incisión.
Se debe solicitar una radiografía de tórax varias horas después de la
extracción del tubo de tórax.
Cuidados posteriores

COMPLICACIONES
Disfuncionalidad del tubo por mala colocación y posicionamiento de la sonda
Sangrado sobre la incisión, lesión a arteria intercostal
lesión a arteria pulmonar
Laceración del parénquima pulmonar daño al parénquima pulmonar
Lesión a hígado u otras estructuras viscerales.
Compresión a la aurícula y/o ventrículo
Hemotórax residual o retenido
Quilotórax traumático y perforación a la vena subclavia después de la colocación de la
sonda
Derrame pleural postraumático recidivante;
la inexpansibilidad es otra complicación muy frecuente
Lesión al nervio torácico largo
Neuropraxia frénica y parálisis diafragmática, así como síndrome de Horner (tubo
adyacente a la columna cervical y torácica que causa trauma directo o de repetición
por la respiración)

El uso de antibióticos profilácticos en este tipo de procedimientos
continua siendo razón de debate en la comunidad medica.
No es una indicació, pero la literatura sustenta que se puede utilizar
cefalosporinas de primera generación por un lapso no mayor de 24 hrs,
aunque con ésto disminuye la incidencia de neumonía postraumático,
pero no de empiema (no existe evidencia que asocie el uso de
antibioticos con la prevención de empiema).
¿Uso de antibióticos?

Se abarco de forma conceptual las definiciones de toracostomía y su importancia en
el manejo de pacientes con patología torácica, el abordaje del paciente y la
importancia del conocimiento técnico a la hora de realizar un procedimiento de este
tipo.
Presentación de forma específica y dirigida sobre la fisiopatología de los casos que
necesitan como indicación la realización de una toracostomía, permitiendo comparar
los eventos más leves con aquellos con una letalidad mayor.
Abordaje del concepto y diferenciación entre toracostomía cerrada y abierta,
enfocando el desarrollo de la presentación en el termino “Toracostomía Cerrada”,
tanto sus indicaciones, contraindicaciones, abordaje e incluso el posible espectro de
complicaciones.
Detallado planteamiento y esquematización del procedimiento quirúrgico paso a paso,
abarcando temáticas que se deben cumplir para un procedimiento exitoso, por parte
de todo el equipo de trabajo.
CONCLUSIONES

Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary
edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.
Porcel, J. (2018). Chest Tube Drainage of the Pleural Space: A Concise Review for Pulmonologists. Tuberculosis And
Respiratory Diseases, 81(2), 106. doi: 10.4046/trd.2017.0107
Offner P. Penetrating Abdominal Trauma. In: Penetrating Abdominal Trauma. New York,
NY: WebMD.http://emedicine.medscape.com/article/2036859-overview#a5. January 12, 2017. Accessed February 15,
2017.
Noppen M. Spontaneous pneumothorax: epidemiology, pathophysiology and cause. European Respiratory Review. 2010;
19(117): p.217-219. doi: 10.1183/09059180.00005310
Brown SGA, Ball EL, Perrin K, et al. Conservative versus Interventional Treatment for Spontaneous Pneumothorax. N Engl J
Med. 2020; 382(5): p.405-415. doi: 10.1056/nejmoa1910775
Leech C, Porter K, Steyn R, et al. The pre-hospital management of life-threatening chest injuries: A consensus statement
from the Faculty of Pre-Hospital Care, Royal College of Surgeons of Edinburgh. Trauma. 2016; 19(1): p.54-
62. doi: 10.1177/1460408616664553
Dev SP, Nascimiento B, Simone C, Chien V. Chest-Tube Insertion. N Engl J Med. 2007; 357(15):
p.e15. doi: 10.1056/nejmvcm071974
Bibliografía

Mattox KL, Allen MK. Systematic approach to pneumothorax, haemothorax, pneumomediastinum and
subcutaneous emphysema. Injury. 1986;17: 309-312.
Spodick DH. Acute Cardiac Tamponade. N Engl J Med. 2003; 349(7): p.684-690. doi: 10.1056/nejmra022643
Karkhanis V, Joshi J. Pleural effusion: diagnosis, treatment, and management. Open Access Emergency
Medicine. 2012: p.31. doi: 10.2147/oaem.s29942
Picone, A. (1992). Nonsurgical Management of Bleeding Secondary to Tube Thoracostomy. Chest, 102(4),
1304-1305. doi: 10.1378/chest.102.4.1304b
Graff, J., Huddleston, J., & Salzman, G. (2005). PULMONARY HEMATOMAS COMPLICATING
PNEUMOTHORAX TREATMENT WITH TUBE THORACOSTOMY. Chest, 128(4), 487S. doi:
10.1378/chest.128.4_meetingabstracts.487s
Chung KW. Gross Anatomy. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2005
Bibliografía

Toracostomía cerrada - Gray James

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Toracostomía cerrada - Gray James

Similar a Toracostomía cerrada - Gray James (20)

Último

Último (6)

Toracostomía cerrada - Gray James