EMPIEMA PULMONAR
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Este documento describe el empiema pleural, incluyendo su definición, etiología, fases, diagnóstico y tratamiento. El empiema pleural es la presencia de pus en la cavidad pleural y se desarrolla dentro del espacio confinado entre la pleura visceral y parietal. Puede ser causado por infecciones pulmonares u otras infecciones intratorácicas o extratorácicas. Se desarrolla en fases exudativa, fibrinopurulenta y de organización, y su diagnóstico incluye exá
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- 1. EMPIEMA PLEURAL Miguel Orellana Falcones | Grupo 6 Cátedra de Neumología Dr. Enrique Jaramillo
- 2. EMPIEMA ἐμπύημα “Presencia de pus y/o gérmenes en la cavidad pleural.” Hipócrates (460-357ac)
- 3. Colección de pus dentro de cavidad anatómica natural previamente existente. Difiere de un absceso, que es una colección de pus en una cavidad recién formada de forma patológica. Cavidad Pleural Cavidad Torácica Útero Apéndice Meninges Articulaciones, ETC
- 4. Empiema Pleural. Proceso dinámico, de origen inflamatorio, se desarrolla dentro de un espacio confinado preformada por tanto la pleura visceral y parietal. ES UNA ENTIDAD CLÍNICA COMPLEJA Clínica laboratorio diagnóstico radiológico European Journal of Cardio-thoracic Surgery 32 (2007) 422—430
- 5. EMPIEMA PLEURAL Antes de los 80: presencia de pus franco Durante los 80: presencia de liquido claro con presencia demostrada de gérmenes en estudio bacteriológico Actualmente: presencia de liquido claro y examen físico químico con valores de: • • • • • PH < 7.20 Glucosa 50% < del plasma LDH > 1000/ UI Leucocitos > 30.000/mm3 Ac. Láctico > 45 mg/ml
- 6. ETIOLOGÍA AGENTES CAUSALES: Empiema Pleural % AGENTE 37% Post neumónico 22.2% Tuberculoso 18.5% Pos quirúrgico 14.8% Trauma torácico 7.4% Otras 100% Total
- 7. FISIOPATOGENIA Contaminación del espacio pleural: Mediastinales Torácicas Parenquimatosas Extratorácicas Cervicales Abdominales Hematógenas
- 8. Causas torácicas -Infección broncopulmonar (50-75%) -Infecciones Postoperatorias -Traumatismos de tórax -Punción pleural -Biopsia pulmonar percutánea -Perforación esofágica o traqueal
- 9. Causas extratorácicas -Cervicales: Focos orofaríngeos -Abdominales: Abscesos subfrénicos Pancreatitis agudas Abscesos hepáticos -Diseminación linfática o hematógena
- 10. Neumopatías agudas y crónicas Bacteriana TB micóticas Pulmonar E t i o p a t o g e n i a Obstrucciones bronquiales “tumores cuerpos extraño” Mediastinitis de origen torácico “cirugía cardiovascular, esofágica” Foco Intratoracico Mediastinico Mediastinitis de origen cervical “flemón de piso de la boca” Parietal Por vía hemática Foco extratoracico Por vía linfática Osteítis bacteriana, tuberculosa
- 11. Factores predisponentes • • • • • • Inmunosupresión Diabetes mellitus Alcoholismo Enfermedades cardiácas EPOC Neoplasias
- 12. 1. Fase Exudativa 2.Fase Fibrinopurulenta 3. Fase de Organización: Temprana y Tardía Fases
- 13. 1. Fase Exudativa Hrs o días •Inflamación Pleural •Líquido pleural acuoso rico en proteínas con pocos leucocitos (<500 células x ml) •Incremento rápido •Hojas rojas, congestivas •Niveles de glucosa y PH son normales. •↑ Permeabilidad Vascular •Drenaje + terapia antibiótica •Pulmón se expande fácilmente. •Hrs → fibrina
- 14. •Líquido más turbio y espeso. ↓ •Depósitos de Fibrina en superficie pleural, •Predominio de Neutrófilos. • ↓ Glucosa y PH (PH<7,20). •Fase de transición, Inicio de la fijación del pulmón. •Deposito en Superficie Pleural 2. Fase fibrinopurulenta 3 a 15 días
- 15. 3a. Fase de Organización Temprana •Gran proliferación de fibroblastos •Membrana Fibrinosa atrapa al pulmón. •Peel pleural: aposicionan capas de fibrina. •Empiema puede drenarse al pulmón. •Fistula broncopulmonar/→ pared tórax. •↑ capilares •Angiogénesis •Liberación quirúrgica 2da a 8va semana Proceso infeccioso localizado
- 17. 3b. Fase de Organización Tardía Meses •Fibrotórax (meses) •Concluye la neoformación vascular •Fijación y Formación de Paquipleura. •Peel se incorpora como autoinjerto •.Desaparición del plano de clivaje. •Invasión fibroblástica con fibrosis endocavitaria y hacia fuera . •Desviación del mediastino. •↑ Diafragma • Retracción de espacios intercostales y desviación del raquis. Paquipleuritis fibrosa crónica
- 20. Diagnostico clínico Sospechar •Fiebre > 7 días •Aparición de derrame clínico o radiológico •Persistencia de derrame > a 7 días •Focos de infección en cabeza, cuello, amígdala, retrofaringeo Agudo Síntomas •Dolor en puntada de costado •Tos irritativa seca pleurítica •Tos productiva •Fiebre •Escalofríos •Sudoración •Taquicardia •Falta de apetito •Deshidratación •Oliguria Crónico Signos •Roce pleural •Falta de excursión pulmonar en bases •Murmullo vesicular disminuido •Vibraciones vocales disminuidas •Matidez en bases
- 21. Diagnostico Laboratorial Toracosentesis: Variable oTinción de Gram oTinción de Ziel oCultivo y antibiograma oEstudio fisicoquímico Fisicoquímico pH < 7.20 Glucosa 50% < a la del plasma LDH > 1000/ UI Leucocitos > 30.000/mm3 Ac. Láctico > 45 mg/ml Pus franco Serohematico Hematico Citrino Citología Presencia de polimorfonucleares alterados Linfocitos > 50% = TB Eosinofilos Hemorrágico
- 22. Diagnostico Biopsia pleural Estudio histopatologico Examen funcional respiratorio Determinación de gases en sangre Espirometria Centellograma V/Q Fibrobroncoscopia útil en: CA de pulmón Tumor benigno Cuerpo extraño Cepillado bronquial Biopsia peribronquial Lavado bronquial Lavado bronquioalveolar
- 23. Diagnostico IMAGENOLOGICO Radiografía de tórax PA y lateral de pie •Nivel hidroaereo ancho •Loculaciones •Fibrosis pleural •Opacidad difusa homogénea •Borramiento de los ángulos costodiafragmaticos •Presencia de la linea de damoiseau
- 25. 200 ml 75 ml
- 28. Diagnostico diferencial CARACTERÍSTICA EMPIEMA ABSCESO Nivel hidroaereo Toda la pared costal Localizado Nivel hidroaereo Con bordes finos en ángulos costo frénico y costo diafragmático Bordes irregulares Nivel hidroaereo Cruza una cisura No cruza
- 30. Tomografía computarizada de tórax •Partes blandas •Partes óseas •Superficie lisa, fina en el empiema •Superficie irregular en el absceso pulmonar •Pleura parietal y visceral separadas en empiema
- 35. ECO • Derrames desde 50cc • Identifica derrames suspendidos • Determina colecciones líquidas, su ubicación y espesor (peel) Septos Fibrinosos. • Guia punciones • Determina movilidad del diafragma en caso de colecciones subfrénicas.
- 36. TORACOCENTESIS: Si el derrame es significativo se sugiere realizar siempre una punción PLEURAL SIMPLE O GUIADA por imágenes si existen tabiques. 1.-Se realiza en sala de procedimientos con el paciente premedicado con atropina (0,4 a 0,6 mg ev) y analgesia parenteral. 2.- Desinfección de un área amplia alrededor del lugar seleccionado. 3.- Se coloca anestésico local (Lidocaína hasta 5mg por Kg de peso). 3.- USAR TROCAR DE TORACOCENTESIS, SE SUGIERE TIPO PLEUROFIX®.
- 37. El drenaje de aire pleural se debe realizar a la altura DEL SEGUNDO O TERCER ESPACIO INTERCOSTAL, en línea medioclavicular o línea axilar anterior, en dirección anterior y superior. El drenaje de líquido pleural se debe realizar entre el 7mo y 9no espacio intercostal, en línea escapular, línea axilar posterior o línea axilar media, en dirección posterior e inferior. AN CONTIN. 2003;1:159-65. - VOL. 1 NÚM.3
- 38. PUNCIÓN PLEURAL. La aguja debe introducirse rasando el borde superior de la costilla para evitar los vasos intercostales que corren adosados al borde inferior. La llave de tres pasos permite cambiar de jeringas para tomar muestras sin que entre aire http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/49DerramePleural.html CAPITULO 49 . ENFERMEDADES DE LA PLEURA
- 39. Se evacua la cavidad pleural cuidando de no sobrepasar los 1500-2000 cm3 Ciudad de La Habana. CP 10400, Cuba. Departamento de Publicaciones Electrónicas. Coordinadora: Belkis Alfonso García.
- 42. DETERMINAR CONDUCTA SEGÚN ETAPA
- 43. Villena Garrido, V. et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
- 44. TORACOCENTESIS •Drena derrames pleurales simples y limitados, sin infiltración bacteriana. •>25% cultivo + paraneumónico E1 responde. •S. Aureus difiere. Tempranas loculaciones
- 45. TUBO DE DRENAJE TORÁCICO •Características del líquido pleural • Ausencia de múltiples loculaciones • Pus franco • Bacterias en la tinción de Gram del líquido pleural • Glucosa pleural <40 mg / dl • LDH> 1000 UI
- 46. TORACOTOMÍA •Superficies pleurales están cubiertas por un fluido gelatinoso amorfo. NO cáscara fibrosa. •Facilita inmediata y total re expansión. •Fase Inicial etapa III
- 47. Membranas de fibrina de la pleura del pulmón, diafragma y los parietales
- 48. •Cubito lateral I/D. •2 grandes drenajes torácicos: •Uno anterior, uno posterior. •Drenajes adicionales del pecho: pequeñas áreas inaccesibles pleurales •Deben se colocados bajo succión.
- 50. VENTANA ABIERTA Toracostomia abierta “ventana torácica” •Limpieza prolija de cavidad torácica •Confección de ventana torácica
- 51. •Tto de elección en pctes. debilitados con empiema crónico. •Es imprescindible colocar la ventana en la cara inferior de la cavidad •Tener buena apertura de la cavidad torácica