Classe magistral sobre la epidemilogia y programas de prevención del cáncer

1. Epidemiologia i programes de
prevenció del càncer
Jaume Grau
Hospital Clínic Barcelona
Facultat de Medicina – UB
jgrau@clinic.ub.es
Medicina Preventiva, Salut Pública i Estadística Aplicada
Curs 2016-17

2. Donat el caràcter i la finalitat exclusivament docent i eminentment
il·lustrativa de les explicacions a classe d'aquesta presentació, l’autor s’acull
a l’article 32 de la Llei de propietat intel·lectual vigent respecte de l'ús parcial
d'obres alienes com ara imatges, gràfics o altre material contingudes en les
diferents diapositives
Totes les imatges presentades s’inclouen com a cites necessàries
per il·lustrar les explicacions d’aquesta classe

3. • Definición
• Epidemiología: incidencia, mortalidad y supervivencia
• Causas del cáncer
• Prevención y control del cáncer
– Prevención primaria
– Prevención secundaria
Guión:

4. Enfermedad genética no heredada
1. Factores ambientales (84%)
Físicos, químicos, dieta, consumo tabaco y alcohol
2. Infecciones

5. Cáncer
• Segunda causa de mortalidad en países desarrollados.
• Factor de riesgo más importante es la edad
• La prevención radica en la identificación y control de las
causas ambientales
• Prevención podemos evitar el 40% de los cánceres
• Con tratamientos adecuado se curan más del 50%.
• La supervivencia media a los 5 años se ha
incrementado desde el 39% de 1960 al 61% en 1990.

6. Epidemiologia

7. Fuentes de datos
• International Agency for Research on Cancer (IARC)
http://gco.iarc.fr/
• Mortalidad: estadísticas oficiales de mortalidad de
cada país.
– En España se codifica la causa básica de defunción. Boletines
estadísticos de defunción (INE).
• Registro de cáncer: sistema de información sanitaria
en base poblacional
– En Europa 75 registros de población.
– Nueve son españoles: Albacete, Asturias, Granada, Mallorca,
Navarra, País Vasco, Tarragona y Zaragoza.

8. http://globocan.iarc.fr/Pages/Map.aspx

9. Estimación de incidencia y mortalidad en España.
Ambos sexos.
GLOBOCAN 2008 International Agency for Research on Cancer
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
Colorectal Próstata Pulmón Mama Vegiga
Incidencia 28551 25231 23211 22027 13008
Mortalidad 14303 6062 20327 6008 4820

10. Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, «Vigilancia del cáncer y otras causas online», http://cancer.isciii.es

11. Supervivencia
Fuente: G. López-Abente et al., Situación del cáncer en España, Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, diciembre 2003. Elaborado a partir de Berrino et
al., Survival of Cancer Patients in Europe: the EUROCARE-3 Study, Annals of Oncology, volume 14, 2003, Supplement 5.
1990/1994 vs 1985/1989: aumento en mayoría de las localizaciones y incremento
de la supervivencia a los 5 años (de 40 a 44% en hombres, y de 52 a 57% en
mujeres).

12. Fuente: G. López-Abente et al., Situación del cáncer en España, Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, diciembre 2003. Elaborado a partir de Berrino et
al., Survival of Cancer Patients in Europe: the EUROCARE-3 Study, Annals of Oncology, volume 14, 2003, Supplement 5.

13. Costes del cáncer en España
Fuente: G. López-Abente et al., Situación del cáncer en España, Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, diciembre 2003. Elaborado a partir de Berrino et
al., Survival of Cancer Patients in Europe: the EUROCARE-3 Study, Annals of Oncology, volume 14, 2003, Supplement 5.

14. Causas de cáncer

16. • IARC: monografías de evaluación del riesgo cancerígeno en el
hombre http://monographs.iarc.fr/
• Revisiones críticas: datos epidemiológicos y experimentales de
carcinogenicidad para compuestos químicos, físicos, biológicos y
procesos industriales
• Evidencia de carcinogenicidad (epidemiológica o animal),
genotoxicidad, mutagenicidad, metabolismo o mecanismos de
actuación
• Clasificación carcinogenicidad:
– Group 1 Carcinogenic to humans (119 agents)
– Group 2A Probably carcinogenic to humans (81)
– Group 2B Possibly carcinogenic to humans (292)
– Group 3 Not classifiable as to its carcinogenicity to humans (505)
– Group 4 Probably not carcinogenic to humans (1)
http://monographs.iarc.fr/

17. Categoría de evidencia Ser humano Animales
Suficiente evidencia de
carcinogenicidad
Relación causal entre exposición y
cáncer.
Control del azar, sesgos y confusión
Relación causal entre agente y
incidencia de neoplasia en a)
dos o más especies b) dos o
más estudios independientes
Limitada evidencia de
carcinogenicidad
Asociación positiva entre exposición
y cáncer. No se puede asegurar el
control del azar, sesgos y confusión
Los datos sugieren efecto
carcinógeno, pero son limitados
para asegurar definitiva
Insuficiente evidencia de
carcinogenicidad
Insuficiente calidad, consistencia o
poder estadístico para concluir
asociación causal
Los estudios no pueden ser
interpretados como presencia o
ausencia de carcinogenicidad
Evidencia sugestiva de
ausencia de
carcinogenicidad
Existen estudios sobre rangos
exposición y no se muestra
asociación alguna entre agente y
cáncer
Estudios adecuados con al
menos dos especies animales
teniendo en cuenta la limitación
de los test y pruebas que
muestran que el agente no es
cancerígeno
Evidencia de carcinogenicidad

18. Grupo Descripción del grupo Evidencia epidemiológica Evidencia animal Otra evidencia
1 Cancerígeno para humanos
Suficiente
Menos que suficiente
Alguna
Suficiente
Alguna
Fuertemente positiva
2A
Probablemente cancerígeno
para el ser humano
Limitada
Inadecuada o inexistente
Suficiente
Suficiente
Menos que
fuertemente positiva
Fuertemente positiva
2B
Posiblemente cancerígeno
para el ser humano
Limitada
Inadecuada o no
existente
Menos que suficiente
Suficiente
Alguna
Menos que
fuertemente positiva
Fuertemente positiva
3
No clasificable para la
carcinogenicidad humana
Inadecuada o no
existente
Limitada
No clasificable
Menos que
fuertemente positiva
4
Probablemente no
cancerígeno
Sugestivo de falta de
carcinogenicida
Inadecuada o no
existente
Sugestivo de falta de
carcinogenicida
Sugestivo de falta de
carcinogenicida
Alguna
Fuertemente negativa
Clasificación de carcinogenicidad
http://monographs.iarc.fr/

19. Epidemiologia descriptiva
• Diferencias geográficas presentación cáncer:
– Diferencias medio ambientales vs diferencias raciales.
• Causas de las diferencias geográficas:
1. Factores de riesgo del tumor (cánceres gastrointestinales y
endocrino dependientes): edad primer embarazo, uso de terapia
hormonal, diferencias alimentarias.
2. Factores medio ambientales (todos los factores no genéticos):
dieta, estilos de vida, contaminación aire, agua, suelo, alimentos
+ hábitos personales.
3. Exposición a fármacos, radiación o factores genéticos y
hereditarios

20. Dictamen realizado por encargo del Defensor del Pueblo Andaluz sobre el exceso de mortalidad y morbilidad detectado en varias
investigaciones en La Ría de Huelva. Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Epidemiología. Marzo de 2014
• Se desconocen las razones concretas de la mayor mortalidad de la Ría de Huelva.
Esta zona ha padecido tradicionalmente una mayor pobreza y peores condiciones de
vida que el conjunto de España. Además, estos condicionantes sociales continúan
manifestándose a través de estilos de vida nocivos para la salud, como la alta
frecuencia de tabaquismo, la baja ingesta de frutas y verduras, y la elevada
prevalencia de obesidad, entre otros factores conductuales. Hay evidencia de que
estos condicionantes sociales siguen afectando a la mortalidad, al menos dentro de
la ciudad de Huelva, donde las secciones censales de mayor privación social
presentan mayor riesgo de muerte.

21. Prevención y control del cáncer

22. Estrategias de Prevención del Cáncer
1. Prevención primaria
• Eliminación o reducción de la exposición a factores de riesgo
(tabaco)
• Eliminación del efecto de la exposición utilizando factores de
protección (vacunas, dieta, medicamentos, etc.)
2. Prevención secundaria
• Detección y tratamiento de lesiones precancerosas (pólipos de
colon, displasia cervical, etc.)
3. Prevención terciaria
• Prevenir las discapacidades en paciente con enfermedad en
fase sintomática y rehabilitación de pacientes

24. • Marta Feliu: La prevenció primària és aquella que té l'objectiu d'evitar que es
produeixi un problema, en aquest cas la malaltia. Per tant és una estratègia de
prevenció que evita l'aparició de la malaltia, controlant factors de risc modificables.
Un exemple seria prevenir la dislipèmia o la obesitat fent tallers informatius a les
escoles, estimulant la bona alimentació i l'exercici físic ja des de molt joves.
• Teona Dumitru: Prevención primaria es evitar la aparición de una enfermedad en
la población, a diferencia de prevención secundaria que pretende hacer un
diagnóstico precoz cuando la enfermedad ya está instaurada. La prevención
primara más eficiente es la vacunación.
• Fernández Camins, Berta: Prevenció primària consisteix en prevenir l'aparició
d'una malaltia en un pacient no afectat. La intervenció es realitza abans de
l'aparició de la malaltia. Un programa de prevenció primària podria ser la
campanya de foment de la protecció solar en front al càncer de pell. Trobo que
serà efectiu, ja que es tracta d'una mesura a l'abast de tothom al oferir diferents
vies de protecció ja sigui amb la utilització de fotoprotectors o evitar la exposició al
sol el màxim possible, aquesta última opció amb un cost personal nul pel pacient.
A més de ser una mesura asequible, al tractar sobre un factor de risc tant
important com és la exposició solar, tindria gran impacte sobre la incidència
d'aquests tumors que tindrien una aparició tan condicionada pel dany actínic

25. Estrategias de prevención en las enf. crónicas
• Condiciones:
 Evidencia científica de la eficacia y efectividad
 Coste-efectiva: factibles en países con recursos
limitados.
• Estrategias de prevención(Geoffrey Rose):
1.Poblacional: controlar factores determinantes
2.Individual: individuos con mayor riesgo

26. Prevención Primaria del Cáncer
Razones para realizarla
– Tasas de incidencia crecientes. Por aumento del
riesgo y envejecimiento de la población.
– Costes diagnósticos y terapéuticos: a nivel
individual como social
– Largos periodos de latencia: entre el conocimiento
científico de una medida preventiva y su difusión y
aplicación a la comunidad.

27. Prevención Primaria del Cáncer
Reducir la incidencia de cáncer
– Conocimiento preciso de los factores de riesgo y la
magnitud del problema
– Legislación: controlar factores de riesgo y conductas
más saludables
– Educación y promoción de la salud: modificar
conductas en sentido saludable. Hábitos de vida y
entornos saludables
http://www.youtube.com/watch?v=4w9r7nbueEM&feature=youtu.be

28. Porcentaje de incidencia del cáncer atribuible a
factores de riesgo en Europa
Factors de risc
Tabac 29-38
Alcohol 5-8
Sobrepés 3
Activitat física 2
Dieta 30
Fruites i verdures 5-12
Infeccions 6
Exposició solar 6-10
Exposició ambiental/
ocupacional
5
Estratègia i prioritats en el càncer a Catalunya. Pla
Director d’Oncologia: Objectius 2010
Estimació basada en les poblacions
occidentals

29. Alimentación y cáncer
Tumores Prevención
Mama
Colon/Recto
Ovario
Endometrio
Vías Biliares
Próstata
• Dieta de vegetales (fruta, verduras,
cereales, fibra)
• Menos carnes rojas y grasas animales
• Preparación culinaria:
Cocción a bajas temperaturas vs altas
temperaturas
Evitar alimentos ahumados, salados,
adobados.
• Proceso de conservación: consumir
pronto alimentos perecederos

30. Font: Avaluació de l’estat nutricional de la població catalana (1992-1993). Barcelona: Departament de Sanitat i
Seguretat Social, 1996; ENCAT 2002-2003
Font: Examen salut de Catalunya 2006. Departament de Salut
Avaluació de l’estat nutricional de la població catalana
Índex de massa corporal (IMC) en la població de 18 a 74 anys per
sexe. Catalunya, 2002 i 2006

31. Tumores Prevención
Pulmón (90%)
Cavidad oral y nasales
Laringe
Faringe
Esófago
Estómago
Hígado
Riñón y Vejiga urinaria
Páncreas
Políticas:
precios
publicidad
puntos de venta, etc.
Jóvenes
Tabaco y cáncer

32. Font: Programa per a la prevenció i el control del tabaquisme. Enquesta de consum de tabac, alcohol i drogues
1990, 1998. Enquestes de salut de Catalunya 1994, 2002 i 2006. Departament de Salut
Prevalença de tabaquisme en població de 15 anys i més
per sexe. Catalunya, 1990-2006

33. Alcohol y cáncer
Tumores Prevención
Boca
Laringe
Faringe
Esófago
Colorrectal
Hígado
Mama
Políticas de acceso, publicidad y
precios
Información y educación públicas
Concienciación social
2012 IARC
Determinante: duración habito y dosis respuesta.

34. Font: Enquesta de salut de Catalunya 2006. Departament de Salut
Població de 15 anys i més segons el consum de risc d’alcohol
per grup d’edat i sexe. Catalunya, 2006

35. Tumores Prevención
Piel
Melanoma
Carcinoma basocelular
Carcinoma escamoso
Evitar exposición solar y a
radiaciones ultravioleta
Usar protectores (ropa, cremas)
Radiaciones ultravioletas

36. Tumores Prevención
Estomago (H. pylori)
Cérvix (VPH)
Hígado (VHB,VHC)
Linfomas (Epstein-Barr)
Leucemias (HTLV-1)
Sarcoma de Kaposi (VIH)
Prevención infecciones
Vacunas
Uso condón
Infecciones víricas

37. Enf biológica Enf clínica Muerte 1 Muerte 2
Screening
Prevención Secundaria del Cáncer
• Screening (cribado):
detección precoz para identificar casos de cáncer antes de que se
desarrollen signos o síntomas de enfermedad.

38. Càncer Proves de cribratge Evidencia disponible Benefici Estimat
Mama Mamografia dones 50-69 anys Suficient 20-35% reducció
de la mortalitat
Mamografia dones 40-49 anys Insuficient
Autoexplotació mamària No-evidencia benefici
Colorectal Sang oculta en femta 50-75 anys Suficient 15-25% reducción
de la mortalitat
Sigmoidoscòpia Insuficient (pendent assaig
clínic)
Colonoscòpia Insuficient
Coll d’úter Citologia Papanicolau dones 20/25-
65 anys
Suficient 80% reducció del
risc de càncer
Citologia liquida Insuficient
Inspecció visual Suficient (països en vies de
desenvolupament)
Detecció de VPH Insuficient
Estratègia i prioritats en el càncer a Catalunya Pla Director d’Oncologia: Objectius 2010
Proves de cribratge per als principals tumors

39. Càncer Proves de cribratge Evidencia disponible Benefici Estimat
Pulmó Radiologia Tòrax No-evidencia
CT Insuficient (pendent resultats finals
assaig clínic)
Pròstata PSA homes 50 anys y
més
Insuficient (pendent resultats finals
assaig clínic)
Tacte rectal No-evidencia
Oral Inspecció visual Insuficient
Ovari ECO i/o CA 125 Insuficient (pendent resultats finals
assaig clínic)
Melanoma Inspecció visual Insuficient
Neuroblastoma Prova sèrica No evidència
Estratègia i prioritats en el càncer a Catalunya Pla Director d’Oncologia: Objectius 2010
Proves de cribratge per als principals tumors

40. A. Si adopteu un estil de vida sa, podeu prevenir certs tipus de
càncer i millorar la vostra salut en general.
1. No fumeu. Si fumeu, deixeu-ho al més aviat millor. Si no podeu deixar de
fumar, mai fumeu em presència de no-fumadors.
2. Eviteu l’obesitat.
3. Feu alguna activitat física d’intensitat moderada cada dia.
4. Augmenteu el consum de fruites, verdures i hortalisses variades:
mengeu-ne almenys cinc racions al dia. Limiteu el consum d’aliments
que contenen greixos d’origen animal.
5. Si beveu alcohol, ja sigui vi, cervesa o begudes d’alta graduació,
modereu-ne el consum a un màxim de dues consumicions o unitats
diàries, si sou home o a una, si sou dona.
6. Eviteu l’exposició excessiva al sol. És especialment important protegir
els nens i els adolescents. Les persones que tenen tendència a sofrir
cremades han de protegir-se del sol tota la vida.
7. Apliqueu estrictament la legislació destinada a prevenir qualsevol
exposició a substàncies carcinogèniques. Seguiu els consells de
salut i de seguretat sobre l’ús d’aquestes substàncies. Respecteu les
normes de protecció radiològica.
Codi europeu contra el càncer

41. B. Existeixen programes de salut pública que poden prevenir el
càncer o augmentar la possibilitat de guarir un càncer que ja
hagi aparegut.
1. Les dones a partir dels vint-i-cinc anys haurien de sotmetre’s a proves
de detecció precoç del càncer de coll úter.
2. Les dones a partir dels cinquanta anys haurien de sotmetre’s a una
mamografia per a la detecció precoç de càncer de mama.
3. Els homes i les dones a partir dels cinquanta anys haurien de
sotmetre’s a proves de detecció precoç de càncer de còlon i recte.
4. Participeu en programes de vacunació contra l' hepatitis B.
Codi europeu contra el càncer
http://www.tv3.cat/videos/4334890/Espot-de-La-Marato-2012

42. http://canalsalut.gencat.cat

43. • WEB International Agency for Research on Cancer
(IARC) World Health Organization:
http://www.iarc.fr/
http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/
http://globocan.iarc.fr/Default.aspx
•Medicina Preventiva y Salud Pública. Piédrola Gil 11ª
Edición. Elsevier España 2008
Bibliografia

45. Anna Martin: No!
Sainz, Lluís: Crec que la major part són deguts a la interacció entre
el genoma i l'ambient, que inclou molts hàbits i estils de vida
Josep Ferrer Arbaizar: No. Hi ha diferents factors de risc que hi
influeixen, com serien els factors genètics i ambientals. Tot i que no
hi estiguin tots ells demostrats és clar que són factors que hi
influeixen en la seva aparició.
David Pesqué: És complex. Hi ha un factor d'herència, un factor
d'hàbits i higiene i un factor d'atzar (entre d'altres factors)

47. F(x): 31 teixits cèl·lules mare quantitativamente estudiades
F(y): risc de càncer als EEUU
Suggereix que el 65 % ( 39 % a 81 % ; IC del 95% ) de les diferències en el risc de
càncer es poden explicar pel número total de divisions cel·lulars mare en aquets teixits.
Correlació de Pearson:0.804

48. Risk factors and random chances. Dominik Woda RZ & Ann G Zauber. Nature. 2015
Gener del 2015….

49. Fig. 2 Mutation etiology and cancer prevention in a hypothetical scenario and in real life.
Cristian Tomasetti et al. Science 2017;355:1330-1334
Published by AAAS