SEMINARIO 27 HONGOS.pdf

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MICROBIOLOGÍA - JAWETZ 25ª
CAPITULO 45: MICOLOGIA MEDICA
GLOSARIO
Artroconidios (artrosporas): conidios que surgen por la fragmentación de las hifas.
Ascosporas: después de la meiosis se forman cuatro a ocho meiosporas dentro de un asca.
Basidiosporas: después de la meiosis por lo común se forman cuatro meiosporas en la superfi cie
de una estructura especializada, el basidio, en forma de clava.
Blastoconidios (blastosporas): formación de conidios por gemación (como las levaduras).
Cigosporas: después de la meiosis surge una gran cigospora, de pared gruesa.
Clamidosporas (clamidoconidios): conidios grandes, de pared gruesa y por lo común esféricos,
producidos por las hifas terminales o intercalares.
Conidios: estructuras reproductivas asexuales (mitosporas) producidas por la transformación de
una levadura vegetativa o una hifa, o por una célula conidiógena especializada, que puede ser
sencilla o compleja y elaborada. Los conidios pueden formarse en hifas especializadas llamadas
conidióforos. Los microconidios son pequeños y los macroconidios son grandes o multicelulares.
Espora: propágulo especializado con una mayor capacidad de supervivencia, como oponer
resistencia a situaciones adversas o poseer rasgos estructurales que facilitan la dispersión. Las
esporas pueden surgir por reproducción asexual (como los conidios, o las esporangiosporas) o
sexual (véase adelante). En este último caso, las células haploides de cepas compatibles se unen
por un proceso de plasmogamia, cariogamia, y meiosis.
Esporangiosporas: estructuras asexuales que son características de los cigomicetos; son esporas
mitóticas producidas en un esporangio “encerrado” apoyado a menudo por un esporangióforo.
Fialoconidios: conidios producidos por célula conidiógena en forma de “vasija” llamada fiálide.
Hifas: filamentos tubulares ramifi cados (2 a 10 μm de ancho) de los hongos; constituyen la forma
de crecimiento de mohos. Muchas de las hifas están separadas por paredes porosas transversales
o tabiques (septos), pero las hifas de cigomicetos de manera característica tienen pocos tabiques.
Las hifas vegetativas o de substrato fijan la colonia y absorben nutrientes. Las hifas aéreas
sobresalen de la colonia y poseen las estructuras reproductivas.
Hongos dematiáceos: hongos cuyas paredes contienen melanina que da color pardo o negro.
Hongos dimórficos: hongos que poseen dos formas de proliferación: como mohos o como
levaduras, y que se desarrollan en diversas situaciones de multiplicación (por ejemplo,
Blastomyces dermatitidis forma hifas in vitro y levaduras en los tejidos).
Hongos imperfectos: los que no muestran reproducción sexual; están representados solamente
por un estado mitótico o asexual de reproducción llamado anamorfosis. Se les identifica con
arreglo a sus estructuras asexuales de reproducción (como las mitosporas).
Hongos perfectos: hongos que pueden tener reproducción sexual, que constituye teleomorfosis.
Levaduras: hongos unicelulares, forma esférica a elipsoide (3 a 15 μm), reproducen por gemación.
Micelio: masa o conjunto de hifas, o colonia de mohos.
Mohos: colonias de hifas o micelios, o forma de proliferación.
Seudohifas: cadenas de yemas (gemantes) alargadas, o blastoconidios.
Tabique (septo): paredes transversales de las hifas, típicamente perforadas.
-La micología se ocupa del estudio de los hongos.
-Se han descrito unas 80 000 especies de ellos, pero poseen importancia médica menos de 400, y
menos de 50 especies ocasionan más de 90% de las micosis de humanos y otros animales.
-Por el lado contrario, muchas especies de hongos son beneficiosas para el género humano.
-Están en la naturaleza y son esenciales para la degradación y el reciclado de materia orgánica.
-Algunos realmente mejoran la calidad de vida de los humanos al contribuir a la producción

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de alimentos y bebidas, como quesos, pan y cerveza.
-Otros hongos han aportado metabolitos bioactivos secundarios y útiles en la medicina como los
antibióticos (penicilina), y los inmunodepresores (como las ciclosporinas).
-Los genetistas y los biólogos moleculares han aprovechado los hongos como modelos para
investigar diversos fenómenos eucariotos.
-Los hongos ejercen su máximo impacto económico como fitopatógenos; la industria agrícola
afronta cada año enormes pérdidas de cosechas como consecuencia de micosis del arroz, el maíz,
los granos y otras plantas.
-Los hongos son organismos eucariotos y cada uno tiene al menos un núcleo y una membrana
nuclear, un retículo endoplásmico, mitocondrias y un aparato secretor.
-Muchos son aerobios obligados o facultativos.
-Son quimiótrofos, secretores de enzimas que degradan una amplia variedad de sustratos
orgánicos en nutrientes solubles que luego son absorbidos pasivamente o integrados a la célula
por transporte activo.
-Las micosis son las infecciones producidas por hongos.
-Muchos de estos organismos patógenos son exógenos y su hábitat natural se sitúa en el agua, la
tierra y los restos orgánicos.
-Las micosis que aparecen con la máxima incidencia, como son la candidosis y las dermatofi tosis,
son causadas por hongos que forman parte de la flora microbiana normal o que están muy
adaptados a sobrevivir en el hospedador humano.
-Por comodidad es posible clasificar las micosis en superficiales, cutáneas, subcutáneas, sistémicas
o generalizadas y por oportunistas.
-El agrupamiento de las micosis en las categorías mencionadas muestra su puerta corriente de
entrada en el sitio inicial de ataque.
-Sin embargo, surgen enormes traslapes o puntos comunes, porque las micosis generalizadas
muestran manifestaciones subcutáneas y viceversa.
-Muchos sujetos que terminan por mostrar infecciones por oportunistas tienen graves
enfermedades primarias y disminución de sus defensas inmunitarias; sin embargo, las micosis
sistémicas primarias también aparecen en tales enfermos y los gérmenes oportunistas también
pueden infectar a sujetos inmunocompetentes.
-Durante la infección, muchos pacientes terminan por mostrar intensas respuestas inmunitarias de
tipo celular y humoral a los antígenos de los hongos.
-Los progresos en la medicina han prolongado en grado signifi cativo la supervivencia de sujetos
con cáncer, SIDA y los receptores de trasplantes de blastos o de órganos; como consecuencia,
ha aumentado impresionantemente la incidencia de micosis por oportunistas.
-Los hongos patógenos no producen toxinas potentes y los mecanismos de patogenia de hongos
son complejos y poligénicos. Muchas micosis son difíciles de tratar.
-Los hongos son eucariotos, y por esa razón comparten innumerables genes homólogos, productos
génicos y vías, con sus hospedadores humanos.
-Como consecuencia, son pocos los puntos de ataque particulares en que actúen quimioterápicos
y antibióticos efi caces. Por fortuna, el interés por los hongos importantes en medicina va en
aumento y también la búsqueda de factores de virulencia y de posibles puntos en que actúen
las terapias.
PROPIEDADES GENERALES Y CLASIFICACIÓN DE LOS HONGOS
-Como se señaló en el capítulo 1, los hongos al proliferar asumen dos formas básicas que son la de
levaduras y la de mohos.
-Esta última forma ocurre por la producción de colonias filamentosas multicelulares integradas por
túbulos cilíndricos ramifi cados llamados hifas, cuyo diámetro varía de 2 a 10 micrómetros (μm).

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-Recibe el nombre de micelio la masa de hifas entremezcladas, acumulada durante la fase de
crecimiento activo.
-Algunas hifas se dividen y forman células gracias a la intervención de estructuras cruzadas
llamadas tabiques o septos, que de manera típica se forman a intervalos regulares durante la
fase de hifas.
-Un grupo de mohos de importancia en medicina que son los cigomicetos, produce hifas que rara
vez están tabicadas.
-Las hifas que penetran en el medio de sustento y absorben nutrientes son las vegetativas o de
sustrato.
-A diferencia de ello, las hifas aéreas sobresalen de la superfi cie del micelio y por lo común
poseen las estructuras reproductivas del moho.
-En una situación de proliferación estandarizada en el laboratorio, los mohos producen colonias
con características propias como la rapidez de proliferación, textura y pigmentación.
-Es posible conocer el género (y tal vez la especie) de muchos mohos que afectan humanos, por el
examen microscópico de la ontogenia y la morfología de sus esporas reproductivas asexuales o
conidios.
-Las levaduras son células únicas de formas esféricas o elipsoidales, y diámetro que varía de 3 a 15
micrómetros.
-Muchas de ellas se reproducen por gemación, y algunas especies producen yemas que de manera
característica no se desprenden, y terminan por alargarse; el paso siguiente en ese proceso
produce una cadena de levaduras alargadas llamadas seudohifas.
-Las colonias de tales células por lo común son suaves, opacas, de 1 a 3 mm de diámetro y de color
crema.
-La morfología de las colonias y la microscópica de muchas levaduras son muy semejantes, razón
por la cual se identifican las especies de ellas con base en estudios fi siológicos y unas cuantas
diferencias morfológicas clave.
-Algunas especies de hongos son dimórfi cas y pueden proliferar en la forma de levadura o moho,
según las características ambientales.
-Todos los hongos cuentan con una pared esencial rígida que es el elemento que les da su forma.
-Las paredes están compuestas en gran medida de capas de carbohidratos (cadenas largas de
polisacáridos) y también glucoproteínas y lípidos.
-Durante la infección las paredes de los hongos desempeñan funciones biopatológicas
importantes. Los componentes superficiales de la pared son los que median la fi jación del hongo
a las células del hospedador.
-Los polisacáridos de la pared pueden activar la cascada de complemento y desencadenar una
reacción infl amatoria; el hospedador casi no los degrada y se les puede detectar por medio de
tinciones especiales.
-La pared libera antígenos inmunodominantes que pueden originar respuestas inmunitarias de
tipo celular y anticuerpos característicos útiles para el diagnóstico.
-Algunas levaduras y mohos poseen paredes melanizadas, que le dan un color pardo o negro
y los hongos con tales características se denominan dematiáceos.
-En varios estudios, la melanina ha sido vinculada con la virulencia.
-Además de su proliferación vegetativa en la forma de levaduras o mohos, los hongos producen
esporas para mejorar su supervivencia.
-Éstas pueden ser dispersadas fácilmente, son más resistentes a situaciones adversas y germinan
cuando surgen circunstancias adecuadas para la proliferación.
-Las esporas derivan de la reproducción asexual o de la sexual, que son los estados anamórfi co y
teleomórfi co, respectivamente.

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-Las esporas asexuales son los descendientes mitóticos, es decir, las mitosporas, y genéticamente
idénticas.
-Los hongos de importancia médica generan dos tipos de esporas asexuales o conidios y, en el
caso de los cigomicetos, las esporangiosporas.
-Características orientadoras propias de las esporas son su ontogenia (algunos mohos producen
estructuras conidiógenas complejas), y su morfología (tamaño, contorno, textura, color, y carácter
unicelular o multicelular).
-En el caso de algunos hongos, las células vegetativas pueden transformarse en conidios (como
serían los artroconidios, o las clamidosporas).
-En otros casos, los conidios son producidos por una célula conidiógena como una fi álide que por
sí misma puede unirse a una hifa especializada, llamada conidióforo.
-En los cigomicetos, las esporangiosporas surgen por replicación mitótica y producción de la
espora dentro de una estructura sacular llamada esporangio, apoyada por un esporangióforo.
Clasificación
-Se clasifican en cuatro filos: Chytridiomycota, Zygomycota, Ascomycota y Basidiomycota.
-El filo más numeroso es el de Ascomycota (o ascomicetos) que incluyen más del 60% de los
hongos conocidos y, en promedio, 85% de los patógenos para humanos.
-Los demás hongos patógenos son los cigomicetos o basidiomicetos.
-La asignación de una especie de hongo a un filo, y también a una clase, orden y familia apropiados
se basa en su mecanismo de reproducción sexual, propiedades fenotípicas (morfología y
funcionamiento o aspectos fisiológicos) y relaciones fi logenéticas; estos últimos métodos se
utilizan para clasificar las especies anamórfi cas o asexuales.
-De manera típica, la reproducción sexual surge cuando cepas compatibles (para la unión o
cruzamiento) de una especie son estimuladas por feromonas y experimentan plasmogamia, fusión
nuclear y meiosis y, como consecuencia, hay intercambio de información genética.
-Los microorganismos asexuales y sus esporas se reproducen por clonas.
-Se han asignado nombres diferentes a muchas especies, lo cual refleja mecanismos de
reproducción sexual (teleomórficos) y asexual (anamórfi cos).
A. Zygomycota (cigomicetos)
-La reproducción sexual da como resultado una cigospora.
-La sexual se da por medio de esporangios.
-Las hifas vegetativas tabiques escasos: Rhizopus, Absidia, Mucor, Cunninghamella, Pilobolus.
B. Ascomycota (ascomicetos)
-Para la reproducción sexual se necesita de un saco o asca en el cual se produce la cariogamia y la
meiosis, con la generación de ascosporas.
-La reproducción asexual se hace por medio de conidios.
-Los mohos tienen hifas tabicadas. Ejemplos: casi todas las levaduras (Saccharomyces, Candida) y
los mohos (Coccidioides, Blastomyces, Trichophyton).
C. Basidiomycota (basidiomicetos)
-La reproducción sexual genera cuatro basidiosporas hijas, apoyadas por un basidio en forma de
clava. Las hifas poseen septos complejos. Ejemplos: setas, Cryptococcus.
PROLIFERACIÓN Y AISLAMIENTO DE HONGOS
-Muchos hongos viven en la naturaleza y proliferan fácilmente si tienen una fuente sencilla de
nitrógeno y carbohidratos.
-El medio tradicional en micología, el agar de Sabouraud, que contiene glucosa y peptona modifi
cada (pH 7.0), se ha usado porque no permite la proliferación de bacterias.
-Las características morfológicas de los hongos que se usan para identifi carlos, se describieron
a partir de su proliferación en agar de Sabouraud.

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-Sin embargo, otros medios como el agar inhibidor (para hongos) han facilitado la proliferación de
hongos y su detección en muestras de seres humanos.
-Para cultivar hongos importantes en medicina, a partir de muestras no estériles, se agregan a los
medios antibióticos antibacterianos (como la gentamicina y el cloranfenicol) y la cicloheximida,
para inhibir bacterias y mohos saprófi tos, respectivamente.
MICOSIS SUPERFICIALES
Pitiriasis versicolor
-La entidad mencionada es una infección superficial, de poca intensidad y crónica del estrato
córneo causada por Malassezia globosa, M. restricta y otros miembros del complejo de M. furfur.
-Son mínimas la invasión de la capa córnea de la piel y la respuesta del hospedador.
-En la piel se observan máculas circunscritas, serpentinas, hiperpigmentadas o hipopigmentadas,
por lo común en el tórax, la mitad superior del dorso, los brazos y el abdomen.
-Las lesiones son crónicas y aparecen en la forma de máculas (manchas cutáneas) que pueden
agrandarse y coalescer, pero son mínimas la exfoliación, la inflamación y la irritación.
-Por ello, este trastorno frecuente es más bien de tipo estético.
-Las Malassezia son levaduras lipófilas, necesitan lípido en el medio del cultivo para proliferar.
-El diagnóstico se confirma por el estudio microscópico directo de raspaduras de la piel infectada,
tratadas con hidróxido de potasio al 10 a 20% y teñidas con calcofl úor blanco.
-Se observan hifas cortas no ramificadas y células esféricas.
-Las lesiones también muestran fl uorescencia con la lámpara de Wood.
-El trastorno es tratado con la aplicación diaria de sulfuro de selenio.
-Los azoles tópicos o ingeridos también son eficaces.
-En ocasiones Malassezia puede causar fungemia de tipo oportunista en enfermos sometidos a
nutrición parenteral total, como consecuencia de contaminación de la emulsión lípida.
-En muchos casos, la fungemia es transitoria, se corrige al cambiar la solución y el catéter IV.
-Algunas personas terminan por mostrar foliculitis causada por Malassezia.
-Se considera que algunas especies de Malassezia son parte de la flora microbiana y pueden
identifi carse en la piel y piel cabelluda normales.
-Se les ha achacado ser causa de dermatitis seborreica o factor contribuyente o caspa.
-La hipótesis en cuestión ha sido reforzada por la observación de que muchos pacientes se han
aliviado con el tratamiento a base de cetoconazol.
Tiña negra
-El trastorno en cuestión (o tiña negra palmar) es una infección crónica superficial y asintomática
del estrato córneo, causada por el hongo dematiáceo Hortaea (Exophiala) werneckii.
-El trastorno prevalece más bien en regiones costeras cálidas y en mujeres jóvenes.
-El aspecto de la lesión es el de una mancha oscura (parda o negra), a menudo en la palma.
-En el estudio microscópico de raspadura de la piel obtenida en la periferia de la lesión se
observarán hifas ramificadas tabicadas y levaduras en gemación con paredes melanizadas.
-La tiña negra mejorará con soluciones queratolíticas y ácido salicílico o antimicóticos azólicos.
Piedra
-La piedra negra es una infección nodular del tallo capilar causada por Piedraia hortai.
-La piedra blanca por infección con especies de Trichosporon asume inicialmente la forma
de nódulos amarillentos, más blandos y mayores de los cabellos.
-La piedra puede infectar el cabello y el vello axilar y púbico, la barba y la piel cabelluda.
-El tratamiento de ambos es: eliminación del cabello y aplicación de antimicótico.
-La piedra es endémica en países tropicales subdesarrollados.
MICOSIS CUTÁNEAS
Dermatofitosis

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-Las micosis cutáneas son causadas por hongos que infectan únicamente los tejidos queratinizados
superfi ciales (piel, cabello y uñas).
-Los hongos más importantes son los dermatofitos que incluyen unos 40 hongos similares que
pertenecen a tres géneros: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton.
-Los dermatofitos se circunscriben a piel no viable, no proliferan a 37°C o en presencia de suero.
-Las dermatofitosis constituyen algunas de las infecciones más prevalentes en el mundo.
-Pueden ser persistentes y molestas, pero no son debilitantes ni letales, aunque, aún así, cada año
se gastan millones de dólares en su tratamiento.
-Las infecciones por dermatofitos (tiña), son superficiales, fueron identificadas desde la ntigüedad.
-En la piel se les diagnostica por la presencia de hifas ramifi cadas, tabicadas e hialinas o cadenas
de artroconidios.
-En cultivos, las innumerables especies guardan íntima semejanza y por ello es difícil identifi carlas.
-Se les clasifica en especies con base en sutiles diferencias del aspecto de sus colonias, su
morfología microscópica y su requerimiento de algunas vitaminas.
-A pesar de sus semejanzas morfológicas, exigencias nutricionales, antígenos de superfi cie y otras
características, muchas especies han generado queratinasas, elastasas y otras enzimas que les
permiten ser específi cas de hospedadores.
-Algunos dermatofitos se ha descubierto una etapa reproductiva sexual, y todos los dermatofitos
con reproducción sexual producen ascosporas, pertenecen al género teleomórfico Arthroderma.
-Los dermatofitos se clasifican en geófilos, zoófilos o antropófilos, con base en su hábitat usual,
que comprende la tierra, los animales o los seres humanos.
-Algunos dermatofi tos que viven normalmente en el suelo o afectan a determinada especie
animal pueden causar infecciones en seres humanos.
-En términos generales, conforme la especie evoluciona y cambia de residencia terrestre a un
animal o un hospedador humano específi co, pierde su capacidad de producir conidios asexuales y
reproducirse sexualmente.
-Las especies antropófilas que ocasionan el mayor número de infecciones en seres humanos
causan dichos cuadros crónicos y relativamente benignos en personas, producen pocos
conidios en el cultivo y a veces son difíciles de erradicar.
-Por lo contrario, los dermatofitos geófilos y zoófilos que están menos adaptados a hospedadores
humanos, producen infecciones inflamatorias más agudas cuya resolución tiende a ser más rápida.
-Los dermatofitos se adquieren por contacto con tierra contaminada o con animales o seres
humanos infectados.
-Algunas especies antropófi las muestran circunscripción geográfi ca, pero otras como
Epidermophyton fl occosum, Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, T. rubrum y T.
tonsurans muestran distribución global.
-La especie zoófila más frecuente de infecciones en humanos es Microsporum gypseum.
-Entre las especies zoófilas cosmopolitas (y sus hospedadores naturales) están Microsporum canis
(perros y gatos), Microsporum gallinae (aves de corral), Microsporum nanum (cerdos),
Trichophyton equinum (caballos) y Trichophyton verrucosum (ganado bovino).
Morfología e identificación
Los dermatofi tos se identifi can por el aspecto de sus colonias y
su morfología microscópica después de proliferar durante dos
semanas a 25°C en agar de Sabouraud. Especies de Trichophyton
pueden infectar cabello, piel o uñas, y generar macroconidios
cilíndricos de pared lisa y microconidios característicos (fi g.
45-10A). Según la variedad, las colonias de T. mentagrophytes
pueden ser cotonosas o granulosas; en ambos tipos se observan

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abundantes cúmulos, similares a uvas, de microconidios esféricos
en ramas terminales. En los microorganismos primarios aislados
suelen identifi carse hifas en espiral. La típica colonia de T.
rubrum tiene una superfi cie blanca algodonosa y un pigmento
rojo intenso, no difusible, cuando se le observa desde la cara trasera
de la colonia. Los microconidios son pequeños y piriformes.
T. tonsurans produce una colonia plana, polvorienta o aterciopelada
en la cara anterior, que se torna rojiza o más bien parda
en la cara contraria; los microconidios son predominantemente
alargados (fi g. 45-10A).
Algunas especies de Microsporum tienden a producir macroconidios
característicos multicelulares con paredes equinuladas
(fi g. 45-10B). Ambos tipos de conidios aparecen solos
(únicos) en dichos géneros. M. canis forma una colonia con
una superfi cie algodonosa blanca y en el lado contrario con un
color amarillo intenso; los macroconidios de pared gruesa, de
8 a 15 células, a menudo tienen extremos curvos o en gancho.
M. gypseum produce una colonia “bronceada” polvorienta y
abundan en ella macroconidios de cuatro a seis células y pared
fi na. Las especies de Microsporum afectan solamente cabello y
piel.
Epidermophyton fl occosum, que constituye el único patógeno
dentro del género, produce sólo macroconidios que
tienen cúmulos pequeños y formes de pared lisa, en forma de
clava, de dos a cuatro células (fig. 45-10C). Las colonias por
lo común son planas y aterciopeladas, en un color bronceado
o verde oliva. E. fl occosum infecta la piel y las uñas, pero no el
cabello.
Además de sus aspectos morfológicos macroscópicos y microscópicos,
para diferenciar algunas especies son útiles algunos
estudios nutricionales o de otro tipo como la proliferación a
37°C o un método para la perforación in vitro de cabello.
Epidemiología e inmunidad
Las infecciones por dermatofi tos comienzan en la piel después
de traumatismos y de contactos. Hay pruebas de que la susceptibilidad
del hospedador puede identifi carse por elementos como
humedad, calor, propiedades químicas específi cas de la piel,
composición del sebo y sudor, juventud, exposición intensa y
predisposición genética. La incidencia del trastorno es mayor
en climas húmedos y calientes y en personas que viven en hacinamiento.
El uso de calzado hace que los pies estén calientes
y húmedos y prepara el terreno para infecciones de este tipo.
La infección se origina en la tierra o en un animal infectado, en
el caso de dermatofi tos geófi los o zoófi los, respectivamente. Los
conidios pueden permanecer viables por largo tiempo. Las especies
antropófi las pueden ser transmitidas por contacto directo
o a través de objetos inanimados como toallas contaminadas,
ropas, regaderas compartidas y objetos similares.

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La tricofi tina es un preparado antigénico sin refi nar (crudo)
que puede utilizarse para detectar la hipersensibilidad de tipo
inmediato o tardío a antígenos dermatofíticos. Muchas personas
que terminan por mostrar infecciones crónicas no infl amatorias
por dermatofi tos tienen respuestas inmunitarias de tipo celular
insatisfactorias respecto al antígeno de dermatofi tos. Los pacientes
con tales características suelen mostrar atopia y presentan
hipersensibilidad de tipo inmediato y mayores concentraciones
de IgE. En el hospedador normal, la duración y el grado de la
inmunidad a la dermatofi tosis dependen del hospedador, el sitio
y la especie de hongo que causó la infección.
Manifestaciones clínicas
Las infecciones por dermatofi tos fueron califi cadas erróneamente
de tiña porque eran circulares y elevadas. La clasifi cación clínica
de las formas se basa en el sitio de ataque. Una sola especie
puede ocasionar varios tipos de infecciones en seres humanos.
Por lo contrario, una sola forma de la enfermedad como la tiña
del cuerpo puede ser causada por varias especies de dermatofi
tos. En el cuadro 45-2 se incluyen los agentes que con mayor
frecuencia originan formas clínicas particulares. En contadas
ocasiones los sujetos inmunodefi cientes pueden mostrar la infección
a nivel general, producida por un dermatofi to.
A. Tiña de los pies (pie de atleta)
La tiña en cuestión es la más frecuente de todas las dermatofi tosis,
y se manifi esta por un ataque crónico de los espacios interdigitales
de los pies. Otras variedades son la vesiculosa, la ulcerada
y la de mocasín con hiperqueratosis de la planta. En el comienzo
surge prurito entre uno y otro dedos y también vesículas peque-
ñas que se rompen y de ellas mana un líquido acuoso. La piel del
espacio interdigital muestra maceración y se descama, y con ello
aparecen grietas en las que fácilmente se asientan infecciones
bacterianas secundarias. Cuando la micosis se torna crónica, las
manifestaciones principales son el despellejamiento y las grietas
de la piel, acompañadas de dolor y prurito.
B. Tiña de las uñas (onicomicosis)
La infección de las uñas puede surgir después del ataque duradero
de la tiña de los pies. Con la invasión de hifas las uñas se
tornan amarillas, frágiles, engrosadas y se desintegran fácilmente.
El ataque puede abarcar una uña o más de los dedos de pies
o manos.
C. Tiña del cuerpo, de la ingle y de las manos
La dermatofi tosis de la piel lampiña por lo común origina las
lesiones anulares de la tiña, en que hay un centro claro y exfoliativo,
rodeado de un borde enrojecido cada vez más amplio que
puede ser seco o vesiculoso. El dermatofi to prolifera solamente
en tejido muerto y queratinizado, pero los metabolitos, enzimas
y antígenos del hongo se difunden por las capas viables de la epidermis
y ocasionan eritema, vesículas y prurito. Las infecciones

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por dermatofi tos geófi los y zoófi los producen sustancias más
irritantes y son más infl amatorias que las especies antropófi las.
Conforme pasa el tiempo las hifas suelen formar cadenas de artroconidios.
Las lesiones se expanden en forma centrífuga y hay
proliferación activa de las hifas en la periferia, que es la región
más frecuente en la cual se puede obtener material idóneo para
el diagnóstico. La penetración del estrato córneo recién formado
de las superfi cies plantares y palmares gruesas explica la persistencia
de las infecciones en tales zonas.
Cuando la infección se sitúa en la ingle, recibe el nombre de
tiña de la ingle. Muchos de estos trastornos afectan varones y el
cuadro inicial es de lesiones secas, pruriginosas que suelen comenzar
en el escroto y se propagan a la ingle. La tiña de las manos
denota la que afecta esa zona o los dedos. Las lesiones secas
exfoliativas pueden abarcar una o ambas manos, dedos aislados
o dos o más de ellos.
D. Tiña de la cabeza y de la barba
La primera entidad es la dermatofi tosis de la piel cabelluda y
el cabello. La infección comienza cuando las hifas invaden la
piel de la cabeza y más adelante se propagan en la pared queratinizada
del folículo piloso. La infección del cabello se sitúa
exactamente por arriba de su raíz. Las hifas proliferan en sentido
descendente en la porción inerte del cabello, con la misma
rapidez con que éste crece hacia arriba. El trastorno hace que
surjan zonas circulares de color gris pálido, de alopecia, exfoliación
y prurito. Conforme el cabello sale del folículo las hifas
de la especie Microsporum producen una cadena de esporas que
forman una vaina alrededor del tallo piloso (ectotrix); dichas
esporas dan al cabello una fl uorescencia verdosa o plateada
cuando se les estudia con la luz de Wood (365 nm). A diferencia
de ello, T. tonsurans, que es la causa principal de la tiña por
“puntos negros” produce esporas en el interior del tallo piloso
(endotrix). Los cabellos no emiten fl uorescencia, están debilitados
y se rompen fácilmente en el orifi cio folicular. En niños
prepúberes, la tiña epidérmica de la cabeza por lo común cede
por sí sola.
Las especies zoófi las pueden inducir una reacción combinada
infl amatoria y de hipersensibilidad intensa llamada querion.
Otra manifestación de la tiña del cabello es el favo, con infección
infl amatoria aguda del folículo piloso causada por T. schoenleinii,
que hace que se formen costras alrededor del folículo. En los
cabellos atacados por el favo, las hifas no forman esporas, pero
pueden identifi carse en el tallo capilar. La tiña de la barba, como
su nombre lo señala, afecta esta zona del cuerpo. En particular
cuando participa un dermatofi to zoófi to puede surgir una reacción
fuertemente infl amatoria que se asemeja netamente a una
infección piógena.
E. Reacción tricofítide

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En el curso de la dermatofi tosis la persona puede mostrar hipersensibilidad
a los constituyentes o los productos del hongo
y presentar manifestaciones alérgicas, llamadas dermatofítides
(por lo común vesículas) en cualquier zona del cuerpo, más a
menudo en las manos. La cutirreacción con tricofi tina es fuertemente
positiva en tales enfermos.
Pruebas diagnósticas de laboratorio
A. Muestras
Las muestras comprenden raspaduras de la piel y las uñas, además
de cabellos arrancados de zonas afectadas. Las esporas de
ectotrix de cabellos infectados por Microsporum emiten fl uorescencia
con la luz de Wood en una estancia oscurecida.
B. Examen microscópico
Las muestras se colocan en una laminilla y se agrega una gota
de hidróxido de potasio al 10 a 20% con calcofl úor blanco (o
sin él), un colorante inespecífi co de la pared del hongo, y se
revisa con un microscopio de fl uorescencia. Se agrega un cubreobjetos
y la muestra se revisa inmediatamente y se repite la
exploración después de 20 min. En la piel o las uñas, sea cual
sea la especie infectante, se identifi can hifas ramifi cadas o cadenas
de artroconidios (artrosporas). En los cabellos, muchas
especies de Microsporum forman vainas densas de esporas alrededor
del cabello (ectotrix). T. tonsurans y T. violaceum tienen
como característica propia producir artroconidios dentro
del tallo capilar (endotrix).
C. Cultivo
Para identifi car la especie de un dermatofi to se necesita el cultivo.
Las muestras son inoculadas en agar inhibidor (de mohos) o el
agar inclinado de Sabouraud que contiene cicloheximida y cloranfenicol
para suprimir la proliferación de mohos y bacterias;
se incuba durante una a tres semanas a temperatura ambiental
y, si es necesario, se hacen nuevas revisiones en los cultivos con
laminilla. La especie se identifi ca con base en la morfología de
la colonia (rapidez de proliferación, contextura de la superfi cie
y cualquier pigmentación); la morfología microscópica (macroconidios,
microconidios), y en algunos casos las necesidades nutricionales
de los hongos.
Tratamiento
La terapia comprende la eliminación completa de las estructuras
epiteliales infectadas y muertas y la aplicación de un antimicótico
o un antibiótico tópicos. Para evitar la nueva infección de la
zona es importante conservarla seca e impedir el contacto con
medios infectados, como una mascota, u objetos personales de
baño ajenos.
A. Tiña de la cabeza
Las infecciones de la piel cabelluda se tratan con la ingestión de
griseofulvina o terbinafi na durante varias semanas. Los champús
y la crema de miconazol y otros antimicóticos tópicos pueden

11
ser efi caces si se utilizan durante semanas. Otros fármacos por
emplear son el cetoconazol y el itraconazol, y son muy efi caces.
B. Tiñas del cuerpo, de los pies e infecciones similares
En estos casos los fármacos más efi caces son el itraconazol y la
terbinafi na. Sin embargo, cabe recurrir a diversos preparados
tópicos como el nitrato de miconazol, el tolnaft ato y el clotrimazol.
Si tales fármacos se aplican durante dos a cuatro semanas,
como mínimo, los índices de curación por lo regular son
de 70 a 100 por ciento. El tratamiento debe continuarse durante
una a dos semanas después que las lesiones han cedido. En casos
difíciles cabe recurrir a la ingestión de griseofulvina por un
lapso breve.
C. Tiña de las uñas
Las infecciones de las uñas son las más difíciles de tratar y para
ello se necesita ingerir durante varios meses itraconazol o terbinafi
na, y también la extracción quirúrgica de la uña. Son frecuentes
las recidivas.
MICOSIS SUBCUTÁNEAS
Los hongos que ocasionan micosis subcutáneas viven normalmente
en la tierra o en la vegetación. Penetran en la piel o en
tejido subcutáneo por inoculación traumática, con el material
contaminado. En términos generales, las lesiones se tornan
granulomatosas y se expanden poco a poco desde el punto de
implantación. La extensión a través de los linfáticos que drenan
la lesión es lenta, salvo en la esporotricosis. Las micosis comentadas
por lo común se circunscriben a los tejidos subcutáneos,
pero en casos raros pueden generalizarse y producir una enfermedad
que puede ser letal.
ESPOROTRICOSIS
Sporothrix schenckii es un hongo térmicamente dimórfi co que
vive en la vegetación. Reside en diversas plantas, como las hierbas,
los árboles, el líquido de pantanos, rosales y otros ejemplares
hortícolas. A temperatura ambiental prolifera con la forma
de un moho y produce hifas tabicadas y ramifi cadas y conidios,
y en tejido o en un medio in vitro a 35 a 37°C, una levadura con
pequeñas yemas. S. schenckii, después de su introducción traumática
en la piel origina esporotricosis, que es una lesión granulomatosa
crónica. En forma típica, después del primer episodio
sigue la propagación secundaria con ataque de vasos linfáticos
que drenan la zona y ganglios linfáticos.
S. schenckii prolifera satisfactoriamente en los medios corrientes
de agar; a temperatura del ambiente las colonias jóvenes son
negruzcas y brillosas y más adelante al envejecer tienen arrugas
y contornos poco precisos. La pigmentación de las cepas varía
desde varios tonos de negro y gris hasta un color blanquecino.
El microorganismo produce hifas tabicadas y ramifi cadas y conidios
pequeños característicos (3 a 5 μm), concentrados delicadamente

12
en los extremos ahusados de los conidióforos. Los
microorganismos también pueden formar conidios de mayor tamaño,
directamente desde las hifas. S. schenckii es térmicamente
dimórfi co y a 35°C en un medio muy nutritivo se transforma y
reproduce en levaduras pequeñas, a menudo multigemantes de
forma variable, pero frecuentemente fusiformes (de 1 a 3 × 3 a
10 μm) como se muestra en la fi gura 45-11.
Estructura antigénica
Las suspensiones salinas de hongos destruidos por calor, obtenidos
de cultivos o sus fracciones de carbohidrato (esporotriquina)
desencadenarán positividad en las cutirreacciones tardías en
humanos o animales infectados. Se han creado diversos métodos
serológicos y muchos pacientes, así como algunos sujetos
normales, muestran anticuerpos específi cos o con reactividad
cruzada.
Patogenia y manifestaciones clínicas
Los conidios o fragmentos de hifas de S. schenckii son introducidos
en forma traumática en la piel. El enfermo suele recordar
el antecedente de un traumatismo durante actividades al aire libre
y el contacto con plantas. La lesión inicial suele estar en las
extremidades, pero puede situarse en cualquier zona (los niños
suelen tener lesiones en la cara como manifestación inicial). En
promedio, 75% de los casos son linfocutáneos, es decir, la lesión
inicial asume la forma de un nódulo granulomatoso que a veces
evoluciona hasta formar una lesión necrótica o ulcerada. Mientras
tanto, los vasos linfáticos que drenan las zonas se engruesan
y tienen contextura fi rme. En el trayecto de los linfáticos se producen
múltiples nódulos subcutáneos y abscesos.
La esporotricosis fi ja incluye un solo nódulo no linfangítico,
circunscrito y menos progresivo. La lesión fi ja es más común en
áreas endémicas como en México, en que hay una exposición
importante e inmunidad en la población. La inmunidad frena la
propagación local y la infección.
Con las lesiones mencionadas por lo común surge un cuadro
generalizado mínimo, pero a veces hay diseminación, en
particular, en pacientes debilitados. En contadas ocasiones la
esporotricosis pulmonar primaria es consecuencia de la inhalación
de los conidios; dicha manifestación remeda a la tuberculosis
cavitada crónica y tiende a aparecer en sujetos con defi -
ciencia de la inmunidad de tipo celular.
A. Muestras
Las muestras comprenden material de biopsia o exudado de lesiones
granulosas o ulcerosas.
Las muestras se pueden examinar directamente con hidróxido
de potasio o calcofl úor blanco, pero rara vez se identifi can levaduras.
A pesar de que su número sea pequeño en los tejidos, la

13
sensibilidad de los cortes histopatológicos aumenta con las tinciones
corrientes para paredes de hongos como la metenamina
argéntica de Gomori, que imparte color negro a dichas paredes,
o el ácido peryódico de Schiff , que da un color rojo a dichas estructuras.
Como otra posibilidad, se les identifi ca con la tinción
de anticuerpos fl uorescentes. Las levaduras tienen 3 a 5 μm de
diámetro y son esféricas o alargadas.
En los tejidos se observa a menudo otra estructura que ha
sido llamada cuerpo asteroide, particularmente en zonas endémicas
como México, África del sur y Japón. En el tejido teñido
con hematoxilina y eosina el cuerpo esteroide consiste en una
levadura basófi la central rodeada de extensiones radiadas de
material eosinófi lo, que son depósitos de complejos de antígeno-
anticuerpo y complemento.
C. Cultivo
El método más fi able para el diagnóstico es el cultivo. El operador
inocula las muestras en estrías en agar con alguna sustancia
que inhibe la proliferación de mohos o de Sabouraud que
contiene antibióticos bacterianos y las incuba a 25 a 30°C. La
identifi cación se confi rma por la proliferación de los microorganismos
a 35°C y su transformación en levaduras.
D. Estudios serológicos
La aglutinación de suspensiones de levaduras o de partículas de
látex cubiertas de antígeno se produce en título alto con los sueros
de pacientes infectados pero no constituye un recurso diagnóstico.
Tratamiento
En algunos casos, la infección cede por sí sola. La ingestión de
una solución saturada de yoduro de potasio en leche es muy efi -
caz, pero muchos pacientes no la toleran. El tratamiento más
indicado es el itraconazol ingerible u otros azólicos. Si la enfermedad
es generalizada se administra anfotericina B.
Epidemiología y control
S. schenckii está distribuido a nivel mundial, en íntima relación
con plantas. Por ejemplo, se han vinculado algunos casos con
el contacto del moho de los pantanos, rosales, madera en putrefacción,
astillas de pino, hierbas de praderas y otros vegetales. En
promedio, 75% de los casos afectaron a varones, por su mayor
exposición o por una diferencia ligada a X en la susceptibilidad.
La incidencia es mayor en trabajadores agrícolas y se considera
que la esporotricosis es un riesgo ocupacional en cuidadores
de bosques, horticultores y trabajadores que tienen ocupaciones
similares. La prevención comprende medidas para llevar al
mínimo la inoculación accidental, y también usar fungicidas, si
así conviene, para tratar la madera. Los animales también son
susceptibles a la esporotricosis.
CROMOBLASTOMICOSIS
La cromoblastomicosis (cromomicosis) es una micosis subcutánea
causada por la inoculación traumática de alguno de los

14
cinco hongos identifi cados que viven en la tierra y en la vegetación.
Todos son dematiáceos y en sus paredes tienen melanina:
Phialophora verrucosa, Fonsecaea pedrosoi, Rhinocladiella
aquaspersa, Fonsecaea compacta y Cladophialophora carrionii.
La infección es crónica y se caracteriza por lesiones granulomatosas
de evolución lenta que con el tiempo inducen hiperplasia
de tejidos epidérmicos.
Los hongos dematiáceos tienen semejanza en su pigmentación,
estructura antigénica, morfología y propiedades fi siológicas. Sus
colonias son compactas de color pardo oscuro o negro y mues-
tran una superfi cie aterciopelada, a menudo con arrugas. Los
agentes de la cromoblastomicosis se identifi can por sus formas
de generación de conidios. En los tejidos tienen un aspecto similar,
con producción de células pardas esféricas (4 a 12 μm de
diámetro), llamadas cuerpos muriformes o escleróticos, que se
dividen por tabicación transversal. La tabicación en planos diferentes
con retraso en la separación puede originar cúmulos
de 4 a 8 células (fi g. 45-12). Las células en las costras o exudados
superfi ciales pueden germinar y dar origen a hifas ramifi cadas
y tabicadas.
A. Phialophora verrucosa
Los conidios son producidos por fi álides en forma de redomas o
fl oreros con collaretes en copa. De la fi álide salen conidios maduros,
que son esféricos u ovales y por lo común se acumulan a
su alrededor (fi g. 45-13A).
B. Cladophialophora (Cladosporium) carrionii
Especies de Cladophialophora y Cladosporium producen cadenas
ramifi cadas de conidios por gemación distal (acropétalos).
El conidio terminal de una cadena origina el siguiente por un
proceso de gemación. Las especies se identifi can con base en sus
diferencias en la longitud de las cadenas y en la forma y tamaño
de los conidios. C. carrionii produce conidióforos alargados, con
cadenas largas ramifi cadas de conidios ovales.
C. Rhinocladiella aquaspersa
La especie mencionada genera conidios laterales o terminales,
de una célula conidiógena en alargamiento, que es una prolongación
simpódica. Los conidios tienen forma elíptica o de
clava.
D. Fonsecaea pedrosoi
Fonsecaea es un género polimórfi co. Sus miembros pueden presentar:
1) fi álides; 2) cadenas de blastoconidios, signo similar al
de las especies de Cladosporium, o 3) conidios simpódicos del
tipo de la rinocladiela. Casi todas las cepas de F. pedrosoi forman
cadenas ramifi cadas cortas de blastoconidios y también conidios
simpódicos (fi g. 45-13B).
E. Fonsecaea compacta
Los blastoconidios producidos por F. compacta son casi esféricos

15
y tienen una base amplia que los conecta a los conidios. Las
estructuras son de menor tamaño y más compactas que las de
F. pedrosoi.
Los hongos son introducidos en la piel por traumatismos, a menudo
en las piernas o los pies al descubierto. Con el paso de meses
o años, la lesión primaria se torna verrugosa y similar a una
verruga, con extensión en los linfáticos que drenan la zona. Al
fi nal toda el área puede estar cubierta de nódulos en forma de
colifl or con abscesos que tienen costra. En la superfi cie verrugosa
se advierten úlceras pequeñas o “manchas negras” de material
hemopurulento. En raras ocasiones surge elefantiasis por infección
secundaria, obstrucción y fi brosis de los conductos linfáticos.
Rara vez el trastorno se disemina a otras zonas corporales,
aunque pueden aparecer lesiones satélite por la propagación a
través de linfáticos locales o por autoinoculación. En la imagen
histológica las lesiones son granulomatosas y se identifi can a veces
cuerpos escleróticos oscuros dentro de leucocitos o células
gigantes.
Las muestras de raspaduras o fragmentos de tejido de las lesiones
se colocan en hidróxido de potasio al 10% y se estudian
microscópicamente en busca de células esféricas oscuras. La detección
de los cuerpos escleróticos es un signo diagnóstico de la
cromoblastomicosis, independientemente del agente etiológico.
En los cortes de tejido se identifi can granulomas e hiperplasia
extensa del tejido dérmico.
Es necesario cultivar las muestras en agar con sustancias
que inhiban la proliferación de mohos o agar de Sabouraud con
antibióticos. La especie dematiácea se identifi ca por sus características
y estructuras conidiales, como será descrito luego.
Puede haber innumerables mohos dematiáceos saprófi tos similares,
pero difi eren de la especie patógena en que no proliferan a
37°C y digieren la gelatina.
Tratamiento
El tratamiento más indicado en el caso de lesiones pequeñas es
la extirpación quirúrgica, con bordes amplios. En el caso de lesiones
de mayor tamaño puede ser efi caz la quimioterapia con
fl ucitosina o itraconazol. El calor local es benefi cioso y las recidivas
son frecuentes.
Epidemiología
La cromoblastomicosis aparece más bien en los trópicos. Los
hongos son saprófi tos y probablemente aparecen en vegetales y
en la tierra. La enfermedad afecta principalmente las piernas de
trabajadores agrícolas descalzos, después de introducción traumática
del hongo. El trastorno mencionado no es transmisible.
Es probable que la infección se evite con el uso de calzado y protección
de las piernas.

16
FEOHIFOMICOSIS
La feohifomicosis es el término que se aplica a infecciones caracterizadas
por la presencia en los tejidos de hifas tabicadas con
pigmentación oscura. Se han descrito las infecciones cutáneas
y sistémicas. Las formas clínicas varían desde los quistes solita-
rios encapsulados en los tejidos subcutáneos, hasta la sinusitis
y los abscesos cerebrales. Se han vinculado más de 100 especies
de hongos dematiáceos con varios tipos de infecciones feohifomicóticas.
Todos son hongos exógenos que normalmente existen
en la Naturaleza. Algunos de los gérmenes que con mayor
frecuencia producen feohifomicosis subcutánea son Exophiala
jeanselmei, Phialophora richardsiae, Bipolaris spicifera y Wangiella
dermatitidis. Las especies mencionadas y otras (como especies
de Exserohilum rostratum, de Alternaria y de Curvularia)
pueden ser causantes de la feohifomicosis sistémica. En años
recientes han aumentado la incidencia de esta enfermedad y la
lista de patógenos que la causan en sujetos inmunocompetentes
y en los inmunodefi cientes.
En los tejidos, las hifas son grandes (5 a 10 μm de diámetro),
a menudo deformes, y pueden acompañarse de levaduras, pero
es posible diferenciar tales estructuras de los otros hongos, por
la presencia de melanina en sus paredes (fi g. 45-14). Las muestras
se cultivan en los medios corrientes para hongos y así se
identifi ca el agente etiológico. En términos generales, para tratar
la feohifomicosis subcutánea los fármacos más adecuados son
itraconazol o fl ucitosina. Los abscesos cerebrales suelen ser mortales,
pero si se les identifi ca, se pueden tratar con anfotericina B
y cirugía. El microorganismo patógeno más común que causa la
feohifomicosis cerebral es Cladophialophora bantiana.
MICETOMA
El micetoma es una infección subcutánea crónica inducida por
la inoculación traumática de diversas especies de hongos saprófi
tos o bacterias actinomicetas que normalmente están en la tierra.
Los signos clínicos que defi nen a un micetoma son hincha-
zón local y fístulas interconectadas (a menudo húmedas) que
contienen gránulos y son microcolonias del agente dentro de
dicho material de tejido. Un actinomicetoma es un micetoma
causado por un actinomiceto; un eumicetoma (maduromicosis
o pie de Madura) es un micetoma causado por un hongo. El curso
natural y los signos clínicos de ambos tipos de micetoma son
similares, pero los actinomicetomas pueden ser más invasores y
se propagan del tejido subcutáneo al músculo subyacente. Por
supuesto, su tratamiento es diferente. La distribución del micetoma
es mundial, pero aparece con mayor frecuencia en pueblos
pobres, donde la gente anda descalza. Los micetomas aparecen
de manera esporádica fuera de los trópicos y son particularmente
prevalentes en India, África y América Latina. En el capítulo 12
se exponen en mayor detalle los actinomicetomas.

17
Los hongos que causan el micetoma incluyen, entre otros, Pseudallescheria
boydii (anamórfi co, Scedosporium apiospermum),
Madurella mycetomatis, Madurella grisea, Exophiala jeanselmei
y Acremonium falciforme. En Estados Unidos, la especie que
prevalece es P. boydii que es homotálico y es capaz de producir
ascosporas en cultivo. E. jeanselmei y la especie Madurella son
dematiáceos. Los mohos mencionados se identifi can fundamentalmente
por sus mecanismos de conidiación. P. boydii también
puede ocasionar seudoalesqueriosis, infección generalizada en
inmunodefi cientes.
En los tejidos, el tamaño de los gránulos del micetoma puede
llegar a 2 milímetros. El color del gránulo puede orientar respecto
a la identidad del agente. Por ejemplo, los gránulos de micetoma
causado por P. boydii y A. falciforme son blancos; los de
M. grisea y E. jeanselmei son negros y M. mycetomatis produce
gránulos rojos oscuros o negros. Las estructuras mencionadas
son duras y contienen hifas septadas entremezcladas de 3 a 5 μm
de ancho. Las hifas típicamente están deformes y agrandadas en
la periferia del gránulo.
El micetoma aparece después de la inoculación traumática con
tierra contaminada con algunos de los agentes patógenos. El
trastorno afecta con mayor frecuencia tejidos subcutáneos, de
los pies, extremidades pélvicas, manos y zonas al descubierto.
Sea cual sea el agente, el cuadro patológico se caracteriza por
supuración y formación de absceso, granulomas y aparición de
fístulas húmedas que contienen los gránulos; el trastorno puede
propagarse a músculo y hueso vecino. Sin tratamiento, las lesiones
persisten años y pueden abarcar zonas más profundas y
periféricas, lo cual origina deformación y pérdida de la función.
En muy raras ocasiones P. boydii se disemina en un hospedador
inmunodefi ciente o produce infección de un cuerpo
extraño (como un marcapasos cardiaco).
Es posible separar los gránulos del pus o de material de biopsia
para su estudio y cultivo en medios apropiados. Elementos
útiles para identifi car el agente causal son el color del gránulo,
su textura y tamaño, así como la presencia de hifas hialinas o
pigmentadas (o bacterias). Los micetomas húmedos a menudo
muestran sobreinfección con estafi lococos y estreptococos.
Tratamiento
El tratamiento del eumicetoma es difícil y comprende el desbridamiento
o la extirpación quirúrgica y la farmacoterapia. La
infección por P. boydii se trata con nistatina o miconazol tópicos.
En el caso de infecciones por Madurella se recomienda usar
itraconazol, cetoconazol e incluso anfotericina B, y en la infección
por E. jeanselmei, usar fl ucitosina. Los agentes farmacológicos

18
deben administrarse por periodos largos para que penetren
adecuadamente en las lesiones.
Los microorganismos que ocasionan el micetoma están en la tierra
y en la vegetación. Por tal razón, están expuestos a ellos a menudo
los trabajadores agrícolas descalzos. Medidas razonables de
control son la limpieza apropiada de heridas y el uso de calzado.
MICOSIS ENDÉMICAS
Cada una de las cuatro micosis sistémicas primarias (dimórfi -
cas) como son coccidioidomicosis, histoplasmosis, blastomicosis
y paracoccidioidomicosis, está circunscrita geográfi camente
a áreas específi cas endémicas. Los hongos que causan coccidioidomicosis
e histoplasmosis aparecen en la naturaleza en la
tierra seca o en la que se mezcla con guano, respectivamente.
Se supone que los agentes de la blastomicosis y de la paracoccidioidomicosis
viven en la naturaleza, pero no se ha defi nido con
claridad su hábitat. Las cuatro micosis son causadas por hongos
dimórfi cos térmicamente, y muchas infecciones comienzan en
los pulmones después de inhalar los conidios respectivos. Sólo
unas cuantas infecciones culminan en un cuadro clínico de enfermedad,
y puede abarcar la diseminación desde los pulmones
a otros órganos. Con raras excepciones, las micosis mencionadas
no son transmisibles entre humanos o en otros animales. El
cuadro 45-3 resume y diferencia algunas de las características
fundamentales de las micosis sistémicas o profundas.
En lo que respecta a todas las infecciones mencionadas,
los macrófagos alveolares son los que inicialmente defi enden al
hospedador y ellos pueden inactivar los conidios e inducir una
potente respuesta inmunitaria. El proceso culmina típicamente
en la aparición de infl amación granulomatosa y la producción
de inmunidad mediada por anticuerpos y por células. La inducción
de las citocinas Th 1 (como interleucina-12, interferón γ, o
factor α de necrosis tumoral), reforzarán las defensas celulares,
activarán macrófagos e intensifi carán su capacidad fungicida.
En un hospedador inmunocompetente las respuestas culminan
en la resolución de las lesiones infl amatorias. Sin embargo, los
granulomas residuales pueden tener microorganismos inactivos
con la posibilidad de que más tarde se reactiven y ello constituya
la forma latente de la enfermedad. En las áreas endémicas en que
viven los hongos en cuestión, muchas infecciones aparecen en
sujetos inmunocompetentes, pero están expuestos a un mayor
riesgo de infección grave los individuos con defi ciencia de su
inmunidad celular como los pacientes infectados por VIH y los
que tienen síndrome de inmunodefi ciencia adquirida.
COCCIDIOIDOMICOSIS
Coccidioides posadasii y C. immitis son mohos terrestres prácticamente
idénticos en su fenotipo, y causan coccidioidomicosis.
La infección es endémica en regiones semiáridas perfectamente

19
defi nidas del suroeste de Estados Unidos, y América del centro y
del sur. El trastorno por lo común cede por sí solo; rara vez hay
diseminación, pero siempre es grave y a veces mortal.
Gracias a los análisis basados en DNA, en fecha reciente se identifi
có a C. posadasii como una especie propia y como causa
frecuente de coccidioidomicosis. Sin embargo, es un microorganismo
que no se identifi ca fácilmente en el laboratorio y sus
manifestaciones clínicas son idénticas a las causadas por C. immitis
o C. posadasii; por ambas causas, en este capítulo sólo se
utilizará el nombre primario y más conocido de la especie.
En casi todos los medios de laboratorio C. immitis genera
una colonia algodonosa de color blanco o bronceado. Las hifas
forman cadenas de artroconidios (artrosporas) que a menudo
terminan por producir células alternas de una hifa. Estas cadenas
se fragmentan en artroconidios individuales que fácilmente
viajan por el aire y son muy resistentes al entorno adverso
(fi g. 45-16A). Los pequeños artroconidios (3 × 6 μm) persisten
viables durante años y son muy infectantes. Una vez inhalados,
los artroconidios asumen forma esférica y se agrandan y forman
esférulas que contienen endosporas (fi g. 45-16B). Las esférulas
también surgen en el laboratorio por el cultivo en un medio
complejo.
En los cortes histológicos, en el esputo u otras muestras, la
presencia de esférulas confi rma la identifi cación y el diagnóstico
de C. immitis. Al madurar, las esférulas tienen una pared gruesa
doblemente refráctil y pueden alcanzar un diámetro de 80 micrómetros.
Ellas quedan acomodadas en forma apiñada con las
endosporas (2 a 5 μm de tamaño). Al fi nal la pared se rompe y
libera las endosporas que pueden transformarse en nuevas esférulas
(fi g. 45-16B).
La coccidioidina es un antígeno crudo extraído al fi ltrar el cultivo
líquido de los micelios de C. immitis. La esferulina es producida
a partir del fi ltrado del caldo de cultivo en que están las esférulas.
En dosis estandarizadas, los dos antígenos desencadenan reacciones
cutáneas tardías positivas en sujetos infectados. También
se les ha utilizado en diversos métodos serológicos para medir
anticuerpos séricos contra C. immitis.
La inhalación de los artroconidios causa infección primaria, que
en 60% de las personas es asintomática. El único signo de infección
es la identifi cación de precipitinas séricas y la conversión a
una cutirreacción positiva en cuestión de dos a cuatro semanas.
El nivel de precipitinas disminuirá, pero la cutirreacción suele
permanecer positiva toda la vida. El 40% restante de personas
termina por mostrar un cuadro similar al de infl uenza, que cede
por sí solo, e incluye fi ebre, malestar general, tos, artralgias y

20
cefaleas. El trastorno ha sido llamado fi ebre del valle, del valle
de San Joaquín o reumatismo del desierto. Después de una a
dos semanas en promedio, 15% de los pacientes mencionados
muestran reacciones de hipersensibilidad, cuyas manifestaciones
iniciales son erupciones y eritema nudoso o multiforme. En
los estudios radiográfi cos, en forma típica, se advierte en los enfermos
adenopatía hiliar junto con infi ltrados pulmonares, neumonía,
derrame pleural o nódulos. En aproximadamente 5% de
los pacientes quedan secuelas pulmonares, por lo común en la
forma de un nódulo solitario o una cavidad de paredes delgadas
(fi g. 45-15).
Menos de 1% de las personas infectadas por C. immitis terminan
por mostrar coccidioidomicosis secundaria o diseminada,
que suele ser debilitante y a veces mortal. Entre los factores
de riesgo para que surja tal forma de la enfermedad están herencia,
sexo, edad y defi ciencias de la inmunidad mediada por
células. La enfermedad afecta más a menudo algunos grupos
raciales y en orden decreciente de peligro son: fi lipinos, afroestadounidenses,
estadounidenses nativos, personas de extracción
hispánica y asiáticos. Existe netamente un componente genético
en la respuesta inmunitaria a C. immitis. Los varones son más
susceptibles que las mujeres, con excepción de las embarazadas,
y tal situación pudiera depender de diferencias en la respuesta
inmunitaria o a un efecto directo en el hongo de las hormonas
sexuales. Por ejemplo, C. immitis posee proteínas que fi jan
estrógeno y los mayores niveles de estradiol y progresterona
estimulan su proliferación. Los sujetos de muy corta edad y los
muy ancianos están expuestos a un riesgo mayor. Se necesitan
las respuestas inmunitarias para que el sujeto cuente con resistencia
adecuada y, por esta razón, los enfermos de SIDA u otros
cuadros en que hay inmunodepresión celular, están en peligro
de presentar coccidioidomicosis diseminada.
Algunos individuos muestran al fi nal una neumopatía crónica
pero progresiva, en que surgen nódulos con cavidades que
se multiplican o agrandan. La diseminación por lo común se
produce en término de 12 meses de la infección primaria. Las
esférulas y las endosporas se propagan por extensión directa o
por la corriente sanguínea. Pueden abarcar diversos sitios extrapulmonares,
pero los órganos que afectan con mayor frecuencia
son la piel, los huesos y las articulaciones y las meninges. En
cada una de las áreas mencionadas del cuerpo y en otras se advierten
manifestaciones clínicas peculiares de las infecciones por
C. immitis.
El trastorno se disemina cuando la respuesta inmunitaria
no es adecuada para frenar los focos pulmonares. En casi todas
las personas la positividad de la cutirreacción denota que la reacción
inmunitaria mediada por células es potente y protege de la
reinfección. Sin embargo, si las personas en cuestión muestran

21
inmunodepresión con tratamiento con citotóxicos o a causa de
enfermedades como el SIDA, se producirá diseminación años
después de la infección primaria (enfermedad por reactivación).
El cuadro inicial de la coccidioidomicosis en sujetos con SIDA
es una neumonitis reticulonodular difusa y rápidamente mortal.
Ante la gran similaridad radiológica en el cuadro de esta enfermedad
y la neumonía por Pneumocystis y los tratamientos que
difi eren en una y otra entidades, es importante que el clínico se
percate de la posibilidad de neumonía por coccidioides en sujetos
con síndrome de inmunodefi ciencia adquirida. Los cultivos
de sangre denotan la presencia de C. immitis (positividad).
En el estudio histológico las lesiones por coccidioides contienen
granulomas típicos con células gigantes y, en las zonas
intercaladas, pus. El diagnóstico se hace por detección de esférulas
y endosporas. La evolución clínica suele caracterizarse por
remisiones y recidivas.
A. Muestras
Las muestras para cultivos incluyen esputo, exudado de lesiones
cutáneas, líquido cefalorraquídeo, sangre, orina y fragmentos de
tejido para biopsia.
Es importante que el material que se examine sea fresco (después
de centrifugación si es necesario) para identifi car las típicas
esférulas. La detección de ellas y de las endosporas se facilita con
hidróxido de potasio o calcofl úor blanco (fi g. 45-16B). Tales estructuras
a menudo se detectan en preparados histológicos.
C. Cultivos
Los cultivos en agar con sustancias que inhiben la proliferación
de mohos, en agar de Sabouraud o en agar sangre inclinado, se
incuban a una temperatura ambiental o a 37°C. Los medios
se preparan con antibacterianos o sin ellos y cicloheximida,
para inhibir la proliferación de bacterias contaminantes y mohos
saprófi tos. Los artroconidios son muy infectantes y por esa
razón los cultivos sospechosos se examinarán en una cabina de
bioseguridad (fi g. 45-16A). La identifi cación se confi rmará al
detectar el antígeno específi co de C. immitis, por una técnica de
inoculación en animales, o por el empleo de una sonda de DNA
específi ca.
D. Estudios serológicos
En término de dos a cuatro semanas de la infección se detectan
anticuerpos de tipo IgM a la coccidioidina, por medio de la
prueba de aglutinación de látex. Los anticuerpos IgG específi cos
se detectan por métodos de inmunodifusión (ID) o fi jación de
prolicomplemento
(CF). Una vez que el episodio primario mostró
resolución, en término de meses disminuye el nivel de dichos
anticuerpos. A diferencia de ello, en la coccidioidomicosis diseminada

22
el título de anticuerpos en CF sigue en aumento. Los
títulos mayores de 1:32 denotan diseminación y su disminución
durante el tratamiento sugiere mejoría. Sin embargo, los
títulos en CF menores de 1:32 no descartan la posibilidad de
coccidioidomicosis. En consecuencia, sólo la mitad de los enfermos
de meningitis por coccidioides muestran incremento de
anticuerpos séricos, pero los niveles de anticuerpos en el líquido
cefalorraquídeo pueden ser grandes. En enfermos de SIDA con
coccidioidomicosis, los métodos serológicos mencionados arrojan
resultados negativos frecuentemente.
E. Cutirreacciones
La cutirreacción con coccidioidina alcanza su máximo endurecimiento
(5 mm o más de diámetro) entre las 24 y las 48 h después
de la inyección intracutánea de 0.1 ml de una solución estandarizada.
Si los sujetos con la forma diseminada se tornan alérgicos,
la cutirreacción arrojará resultados negativos, lo cual denota
un pronóstico muy insatisfactorio. Pueden aparecer reacciones
cruzadas con antígenos de otros hongos. La esferulina es más
sensible que la coccidioidina para detectar a las personas reactoras.
Las reacciones a las cutirreacciones tienden a disminuir
en tamaño e intensidad años después de la infección primaria en
personas que residen en áreas endémicas, pero la cutirreacción
tiene un efecto de refuerzo. Después que el sujeto se recupera de
la infección primaria, por lo regular es inmune a la reinfección.
Tratamiento
En casi todas las personas la infección primaria sintomática cede
por sí sola y se necesita solamente tratamiento de apoyo, aunque
el itraconazol puede aplacar los síntomas. Sin embargo, los individuos
con la forma grave de la enfermedad necesitan recibir
anfotericina B por vía endovenosa. El régimen anterior puede
ser seguido por un lapso de la ingestión de itraconazol durante
varios meses. Algunos pacientes de meningitis por coccidioides
han sido tratados con fl uconazol ingerible que muestra penetración
satisfactoria del sistema nervioso central; sin embargo, se
necesita terapia a largo plazo y se sabe de recidivas. Los azólicos
no son más efi caces que la anfotericina B, pero su administración
es más fácil y su empleo se acompaña de un número menor
de efectos secundarios menos intensos. Con las nuevas emulsiones
lípidas de anfotericina B es posible que se administren dosis
mayores y ejerzan menos efectos tóxicos. A veces se necesita la
extirpación quirúrgica de cavidades primarias, que suele ser curativa.
Las áreas endémicas de C. immitis son zonas semiáridas, similares
a las zonas biogeográfi cas bajas de Sonora; incluyen estados
del suroeste de Estados Unidos, particularmente los valles de
San Joaquín y Sacramento de California, áreas que circundan
Tucson y Phoenix en Arizona, el valle del Río Grande y zonas
similares en Centroamérica y Sudamérica. Dentro de tales regiones

23
se puede aislar C. immitis de la tierra y de roedores propios
de la región, y el nivel de reactividad de cutirreacciones en la
población denota que han tenido la infección muchos humanos.
El índice de la infección alcanza su máximo en los meses secos
del verano y del otoño en que prevalecen más las tolvaneras con
viento y arena. Una elevada incidencia de infección y enfermedades
puede aparecer después de las tolvaneras mencionadas.
Durante una epidemia de coccidioidomicosis en el valle de San
Joaquín en California en 1991 a 1993, el índice de coccidioidomicosis
aumentó más de 10 veces; se ha sugerido que la mayor
precipitación pluvial en los meses de primavera de esos años
constituyó un estímulo ambiental.
La enfermedad no es transmisible de una persona a otra y
no hay pruebas de que los roedores infectados contribuyan a su
propagación. Es posible lograr la erradicación de algún modo al
disminuir el polvo por la pavimentación de carreteras y campos
aéreos, plantar hierbas o cosechas y utilizar aspersores de aceite.
HISTOPLASMOSIS
H. capsulatum es un saprófi to dimórfi co de la tierra causante de
histoplasmosis, que es la micosis pulmonar más prevalente en
humanos y en animales. En la naturaleza, dicho saprófi to proli
fera en la forma de moho, vinculado con tierra y hábitat de aves
y enriquecidas por sustratos nitrogenados alcalinos en el guano.
A nivel mundial aparecen H. capsulatum e histoplasmosis,
desencadenada por la inhalación de conidios. Sin embargo, su
incidencia varía enormemente y muchos casos se localizan en
Estados Unidos. H. capsulatum recibió su nombre del aspecto
de las levaduras en los cortes histopatológicos; sin embargo, no
es protozoo ni posee cápsula.
A temperaturas menores de 37°C, H. capsulatum muestra desarrollo
en colonias de mohos pardos, pero su imagen varía.
Muchos de los microorganismos proliferan lentamente y se
necesitan cuatro a 12 semanas para que las muestras incubadas
terminen por desarrollar colonias. Las hifas tabicadas hialinas
producen microconidios (2 a 5 μm) y grandes macroconidios
esféricos de pared gruesa con proyecciones periféricas de material
de la pared (8 a 16 μm) (fi g. 45-17B). Las hifas y los conidios,
del tejido o in vitro en un medio muy nutritivo a 37°C,
se transforman en pequeñas levaduras ovales (2 × 4 μm). De
forma típica, en los tejidos las levaduras se identifi can en el
interior de macrófagos, porque H. capsulatum es un parásito
intracelular facultativo (fi g. 45-17A). En el laboratorio, con cepas
de apareamiento adecuado se demuestra un ciclo sexual,
que origina Ajellomyces capsulatus teleomorfo, que produce
ascosporas.
La histoplasmina es un antígeno crudo, pero estandarizado, obtenido

24
por fi ltración del caldo de cultivo en que están micelios.
Después de la infección inicial, asintomática en más de 95% de
las personas, aparece una cutirreacción tardía y positiva a la histoplasmina.
Por métodos serológicos se miden anticuerpos contra
los antígenos de levadura y micelios (cuadro 45-4).
Una vez inhalados los conidios, evolucionan y se transforman
en levaduras y son fagocitados por macrófagos alveolares, y en
su interior pueden mostrar réplica. En el interior de los macrófagos
las levaduras se diseminan a los tejidos reticuloendoteliales
como el hígado, el bazo, la médula ósea y ganglios linfáticos.
La reacción infl amatoria inicial se torna granulomatosa. En más
de 95% de los enfermos la inmunidad de tipo celular resultante
origina la secreción de citocinas que activan macrófagos para
inhibir la proliferación intracelular de las levaduras. Algunas
personas, como las inmunocompetentes que inhalan un inóculo
abundante, terminan por mostrar histoplasmosis pulmonar
aguda, que es un síndrome que cede por sí solo y es similar a la
gripa con fi ebre, escalofríos, mialgias, cefalea y tos no productiva.
En el estudio radiográfi co muchos enfermos mostrarán linfadenopatía
hiliar e infi ltrados o nódulos pulmonares. El cuadro
sintomático muestra resolución espontánea sin tratamiento, y
los nódulos granulomatosos en los pulmones u otros sitios curan
sin calcifi carse.
La histoplasmosis pulmonar crónica se observa más a menudo
en varones y por lo común constituye un proceso de reac-
tivación, es decir, la activación de una lesión asintomática surgida
años antes; dicha reactivación suele ser desencadenada por
daño pulmonar, como el que se observa en el enfi sema.
La histoplasmosis diseminada intensa aparece en un corto
número de sujetos infectados, en particular lactantes, ancianos
y pacientes inmunodeprimidos que incluyen los que tienen síndrome
de inmunodefi ciencia adquirida. Hay gran facilidad de
ataque del sistema reticuloendotelial y surgen linfadenopatía,
esplenomegalia y hepatomegalia, fi ebre alta, anemia y un índice
grande de mortalidad sin la terapia antimicótica. Se observan a
veces úlceras mucocutáneas de vías nasales, boca, lengua e intestinos.
En las personas con tales características, los estudios
histológicos indican la presencia de áreas locales de necrosis
dentro de granulomas en muchos órganos. Las levaduras pueden
aparecer en macrófagos de la sangre, el hígado, el bazo y la
médula ósea.
A. Muestras
Las muestras para cultivo incluyen esputo, orina, raspaduras de
lesiones superfi ciales, material de aspiración de médula ósea, la
capa de leucocitos. Se pueden estudiar en microscopio las extensiones
de sangre y médula ósea y muestras de biopsia. En la

25
histoplasmosis diseminada, se identifi ca el microorganismo en
los cultivos de médula ósea.
Es posible observar en el interior de macrófagos células ovoides
pequeñas en cortes histológicos teñidos con tinción para hongos
(como la metenamina argéntica de Gomori), el ácido peryódico
de Schiff o el calcofl úor blanco, o en extensiones teñidas con
Giemsa, de médula ósea o de sangre (fi g. 45-17A).
C. Cultivo
Las muestras se cultivan en medios con abundantes nutrientes
como el agar sangre con glucosa y cisteína a 37°C y en agar de
Sabouraud o agar con sustancias que inhiben la proliferación
de mohos a 25 a 30°C. Los cultivos deben incubarse por lo menos
durante cuatro semanas. Hay que alertar al personal de laboratorio
ante la sospecha de histoplasmosis, porque los métodos
especiales de cultivo de sangre, como la centrifugación y lisis
o el medio en caldo para hongos se pueden utilizar para mejorar
la identifi cación de H. capsulatum.
D. Serología
Los métodos de fi jación de complemento para identifi car anticuerpos
contra histoplasmina o las levaduras se tornan positivos
dos a cinco semanas después de la infección. Los títulos con dicha
técnica aumentan durante la enfermedad progresiva y después
disminuyen a niveles pequeñísimos cuando la enfermedad se inactiva.
En el caso de la enfermedad progresiva los títulos de CF
son de 1:32 o mayores. Pueden surgir reacciones cruzadas y por
ello sistemáticamente se buscan anticuerpos a otros antígenos de
hongos. En la técnica ID se detectan las precipitinas a dos antígenos
específi cos de H. capsulatum: la presencia de anticuerpos
contra el antígeno h suele denotar histoplasmosis activa, en tanto
que los que aparecen contra el antígeno m pueden ser producto de
la repetición de cutirreacciones o exposición en etapas pasadas.
Uno de los métodos más sensibles es un radioanálisis o un
enzimoinmunoanálisis para detectar el antígeno circulante de H.
capsulatum. Prácticamente todos los sujetos con histoplasmosis
diseminada muestran positividad en la prueba para detectar el
antígeno en el suero o la orina; el nivel del antígeno disminuye
después del tratamiento satisfactorio y reaparece durante la recidiva.
A pesar de que se producen reacciones cruzadas con otras
micosis, dicha prueba para detectar antígeno es más sensible que
los métodos corrientes a base de anticuerpos en personas con
SIDA e histoplasmosis.
E. Cutirreacción
La cutirreacción con histoplasmina se torna positiva poco después
de la infección y así persiste durante años. Puede tornarse
negativa en la histoplasmosis progresiva diseminada. Las cutireacciones
repetidas estimulan la producción de anticuerpos
séricos en sujetos sensibles, si ello interfi ere en la interpretación

26
diagnóstica de los métodos serológicos.
Inmunidad
Después de la infección inicial, muchas personas al parecer desarrollan
algún grado de inmunidad. La inmunodepresión puede
hacer que se reactive y se disemine la enfermedad. Los sujetos
con SIDA pueden presentar histoplasmosis diseminada, sea por
reactivación o por una nueva infección.
Tratamiento
La histoplasmosis pulmonar aguda se trata con medidas de apoyo
y reposo. El itraconazol es el fármaco adecuado en caso de infecciones
leves o moderadas. En la enfermedad diseminada, por
lo común se logra curación con el tratamiento sistémico a base
de anfotericina B, aunque puede ser necesario continuarlo por
largo tiempo y vigilar en busca de recidivas. De modo típico, los
individuos con SIDA muestran recidiva a pesar del tratamiento
que sería curativo en otros pacientes. Por tal razón, tales individuos
necesitan terapia de sostén a base de itraconazol.
La incidencia de histoplasmosis alcanza su máximo en Estados
Unidos, país en que las zonas endémicas incluyen los estados
del centro y el este y en particular el Valle del Río Ohio y partes del
Valle del Río Mississippi. La exposición de muchas personas a
grandes inóculos de conidios ha causado innumerables brotes de
histoplasmosis aguda; surgen cuando se altera el hábitat natural
de H. capsulatum, por ejemplo, la tierra mezclada con heces de
pájaros (como las perchas de estorninos o gallineros) o el guano
de murciélagos (cuevas). Los pájaros no están infectados, pero
el excremento posee características excelentes de cultivo para la
proliferación del hongo. Los conidios también son diseminados
por el viento y el polvo. El brote urbano de mayor magnitud de
histoplasmosis se produjo en Indianápolis.
En algunas zonas altamente endémicas, al comenzar la vida
adulta, 80 a 90% de los residentes muestran una cutirreacción
positiva; muchos presentarán calcifi caciones miliares de los pulmones.
La histoplasmosis no es transmisible de una persona a
otra. Rociar formaldehído en la tierra infectada puede destruir
a H. capsulatum.
En África, además del patógeno corriente se ha identifi cado
una variante estable, H. capsulatum var. duboisii que origina
la histoplasmosis africana; ella difi ere de la enfermedad común
porque hay menor afección de pulmones y mayor ataque de la
piel y lesiones óseas con abundantes células gigantes que contienen
las levaduras, que son de mayor tamaño y más esféricas.
BLASTOMICOSIS
B. dermatitidis es un hongo dimórfi co térmicamente, que prolifera
en la forma de moho en cultivo y produce hifas tabicadas
ramifi cadas y hialinas, así como conidios. A 37°C o en el hospedador,
se transforma en una gran levadura de una sola yema (fi g.

27
45-18). B. dermatitidis causa blastomicosis, infección crónica
que se manifi esta por lesiones granulomatosas y supuradas, que
comienzan en los pulmones, y a partir de ellos puede diseminarse
a cualquier órgano, pero de manera preferente lo hace a la piel y
los huesos. La enfermedad ha recibido el nombre de blastomicosis
de América del Norte, porque es endémica y en muchos casos
surge en Estados Unidos y Canadá. A pesar de la elevada prevalencia
en América del Norte, se ha corroborado la aparición de la
enfermedad en África, América del Sur y en Asia. Es endémica en
seres humanos y perros en la zona oriental de Estados Unidos.
Cuando se inocula B. dermatitidis en agar de Sabouraud a temperatura
ambiental, surge una colonia blanca o pardusca con
hifas ramifi cadas que poseen conidios esféricos, ovoides o piriformes
(de 3 a 5 μm de diámetro) y conidióforos terminales laterales
fi nos (fi g. 45-18B). También pueden aparecer clamidosporas
de mayor tamaño (7 a 18 μm). En tejidos o cultivo a 37°C el
microorganismo prolifera en la forma de una levadura esférica,
multinucleada, de pared gruesa (8 a 15 μm) que suele producir
yemas individuales (fi g. 45-18A). La yema y la levadura original
están unidas a una base amplia y la primera suele agrandarse
hasta alcanzar el mismo tamaño que la levadura original antes
de desprenderse. Las colonias de levaduras están arrugadas, son
céreas y blandas.
Los extractos de fi ltrados de cultivo de B. dermatitidis contienen
blastomicina, probablemente una mezcla de antígenos. Tal
sustancia, como reactivo en una cutirreacción, no posee especi-
fi cidad ni sensibilidad. Los enfermos a menudo presentan negatividad
o pierden su reactividad y en personas expuestas a otros
hongos se observan reacciones cruzadas positivas falsas. En consecuencia,
no se han realizado encuestas sobre cutirreacciones
en la población para establecer el nivel de exposición. La utilidad
diagnóstica de la blastomicina como antígeno en el método de
CF también es cuestionable, porque son frecuentes las reacciones
cruzadas; sin embargo, muchos sujetos con blastomicosis
diseminada tienen altos títulos de fi jación de complemento. En
la técnica ID, con utilización de antisueros de referencia adsorbidos
se detectan a veces anticuerpos a un antígeno específi co de
B. dermatitidis, que se ha denominado antígeno A. Para identifi
car dicho antígeno es más fi able el enzimoinmunoanálisis. Es
probable que el motivo inmunodominante genere una respuesta
inmunitaria protectora mediada por células, sea parte de una
proteína en la superfi cie o secretada, llamada BAD.
La infección de seres humanos comienza en los pulmones. Se
han corroborado casos leves y autorremitentes, pero se desconoce
su frecuencia, porque no existe prueba cutánea o serológica

28
adecuada con la cual se evalúen las infecciones subclínicas o pri-
marias que mostraron resolución. El cuadro clínico inicial más
frecuente es un infi ltrado pulmonar que se acompaña de síntomas
diversos prácticamente idénticos a los que surgen con otras
infecciones agudas de vías respiratorias bajas (fi ebre, malestar
general, sudoraciones nocturnas, tos y mialgias). El cuadro inicial
también puede ser de neumonía crónica. El procedimiento
histopatológico indica una reacción piogranulomatosa peculiar
con neutrófi los y granulomas no gaseosos. Al diseminarse el
microorganismo son más frecuentes las lesiones cutáneas en las
superfi cies expuestas; pueden evolucionar y llegar a ser granulomas
verrugosos ulcerados con un borde cada vez más incluyente
y cicatriz central. El borde está lleno de microabscesos y tiene un
límite inclinado y delimitado. También se observan lesiones de
huesos, de genitales (próstata, epidídimo y testículos) y del sistema
nervioso central; la frecuencia de ataques suele ser menor en
otros sitios. Los enfermos inmunodeprimidos, incluidos los del
SIDA, pueden presentar blastomicosis, pero no es tan frecuente
en ellos como sucede con otras micosis sistémicas.
A. Muestras
Las muestras comprenden esputo, pus, exudados, orina y tejido
obtenido de las lesiones para biopsia.
En los preparados húmedos de las muestras se observan a veces
yemas fi jadas en forma amplia sobre las levaduras de pared
gruesa; ellas también pueden identifi carse en cortes histológicos
(fi g. 45-18A).
C. Cultivos
Las colonias por lo común aparecen en un plazo de dos semanas
en el agar de Sabouraud, o en el agar sangre enriquecido a 30°C
(fi g. 45-18B). La identifi cación se confi rma por la conversión a
la forma de levadura después del cultivo en un medio con abundantes
nutrientes a 37°C, por extracción y detección del antígeno
A, que es específi co de B. dermatitidis, o por medio de una
sonda de DNA específi ca.
D. Serología
Como se señaló en el cuadro 45-4, es posible medir los anticuerpos
por medio de las pruebas de fi jación de complemento e inmunodifusión.
En el EIA, los títulos altos de anticuerpos contra
el antígeno A se observan en caso de infección pulmonar o diseminada
progresiva. De modo global, los métodos serológicos
no son tan útiles para el diagnóstico de blastomicosis, como lo
serían en otras micosis endémicas.
Tratamiento
Los casos graves de blastomicosis se tratan con anfotericina B.
En sujetos con lesiones circunscritas es muy efi caz el itraconazol
durante seis meses.

29
Epidemiología
La blastomicosis es una infección relativamente frecuente de perros
(en raras ocasiones de otros animales) en áreas endémicas.
El trastorno por lo común no se transmite por los animales ni
por las personas. A diferencia de C. immitis y H. capsulatum, B.
dermatitidis se ha aislado sólo en raras ocasiones del entorno (y
sin capacidad de reproducción), de tal forma que no se sabe cuál
es su hábitat natural. Sin embargo, la aparición de algunos brotes
pequeños ha permitido vincular a B. dermatitidis con bancos
fl uviales rurales.
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
Paracoccidioides brasiliensis es un hongo térmicamente dimorfo
que ocasiona la paracoccidioidomicosis (blastomicosis sudamericana),
circunscrita a regiones endémicas de América del Centro
y del Sur.
Los cultivos de P. brasiliensis en su variedad de moho proliferan
con enorme lentitud y producen clamidosporas y conidios. Las
características no son peculiares. A 36°C en un medio con abundantes
nutrientes, forma grandes levaduras de múltiples yemas
(incluso de 30 μm). Las levaduras tienen tamaño mayor y paredes
más delgadas que las de B. dermatitidis. Las yemas están
unidas por una conexión angosta (fi g. 45-19).
P. brasiliensis penetra en el cuerpo por inhalación y por ello las
lesiones iniciales se localizan en los pulmones. Después de un
lapso de inactividad que puede durar decenios se activan los
granulomas pulmonares con lo cual surge una neumopatía progresiva
crónica o diseminación. Muchos enfermos tienen 30 a
60 años de vida y más de 90% son varones. Unos cuantos pacientes
(10% o menos), en forma típica tienen menos de 30 años
de vida y presentan una infección progresiva aguda o subaguda
con un periodo de incubación más breve. En el caso corriente
de la paracoccidioidomicosis crónica las levaduras se propagan
del pulmón a otros órganos, en particular la piel y tejidos
mucocutáneos, ganglios linfáticos, bazo, hígado, suprarrenales y
otros sitios. Muchos enfermos tienen como cuadro inicial úlceras
dolorosas de la mucosa de la boca. En el estudio histológico
se advierten por lo común granulomas con una zona de caseifi cación
central o microabsceso. Las levaduras se observan frecuentemente
en células gigantes o de modo directo en el exudado de
las lesiones mucocutáneas.
Se han realizado estudios de cutirreacciones con un extracto
antigénico, la paracoccidioidina que puede mostrar reacción
cruzada con la coccidioidina o con la histoplasmina.
En el estudio, los exudados, los tejidos de biopsia o el material de
las lesiones, se identifi can las levaduras en el estudio microscópico

30
directo con hidróxido de potasio o calcofl úor blanco. Los cultivos
en el agar de Sabouraud o el agar con extracto de levaduras se
cultivan a la temperatura ambiental y el resultado se confi rma al
observar conversión a la forma de levadura, por proliferación in
vitro a 36°C. Los métodos serológicos son los más útiles para el
diagnóstico. Los anticuerpos contra la paracoccidioidina se miden
por CF o ID (cuadro 45-4). Las personas sanas en áreas endémicas
no tienen anticuerpos contra P. brasiliensis. En los enfermos los
títulos muestran correlación con la intensidad de la enfermedad.
Tratamiento
Al parecer, el itraconazol es el más efi caz contra la paracoccidioidomicosis,
pero también lo son el cetoconazol y el trimetoprim-
sulfametoxazol. La enfermedad grave puede ser tratada
con anfotericina B.
Epidemiología
La paracoccidioidomicosis afecta más bien zonas rurales de América
Latina y en ellas en particular a los agricultores. Las manifestaciones
del trastorno son mucho más frecuentes en varones
que en mujeres, pero por igual en los dos sexos se advierten la
infección y la reactividad de las cutirreacciones. P. brasiliensis rara
vez ha sido aislado de la naturaleza, y por ello no se ha defi nido su
hábitat natural. Como ocurre con otras micosis endémicas, esta
enfermedad no es transmisible de una persona otra.
MICOSIS POR OPORTUNISTAS
Los hospedadores con deterioro de sus defensas inmunitarias
son susceptibles a muchos hongos de distribución amplia, a los
cuales están expuestas personas sanas, y por lo común resistentes.
En muchos casos, se puede identifi car el tipo del hongo y el
curso natural de la micosis por el cuadro predisponente y primario
del hospedador. Candida y levaduras similares, miembros de
la fl ora bacteriana normal, se tornan oportunistas endógenos.
Las micosis por otros oportunistas son causadas por hongos
exógenos que en forma global viven en la tierra, el agua y el aire.
Serán señalados algunos de los patógenos más comunes, pero sigue
en aumento la incidencia y el número de especies de hongos
que causan micosis graves en sujetos inmunodeprimidos.
En enfermos de SIDA, guardan relación inversa la susceptibilidad
y la incidencia de micosis por oportunistas, con el número
de linfocitos CD4.
CANDIDOSIS
Algunas especies de género Candida de levaduras pueden causar
candidosis. Son miembros de la fl ora normal de la piel, las
mucosas y las vías gastrointestinales. Algunas especies de Candida
establecen colonias de las superfi cies mucosas de todos los
seres humanos durante el nacimiento o poco después, y siempre
existe el riesgo de una infección endógena. La candidosis es la
micosis sistémica más común y los agentes que con mayor frecuencia
la producen son C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis,

31
C. glabrata, C. guilliermondii y C. dubliniensis. El empleo amplio
de fuconazol ha desencadenado la aparición de más especies resistentes
a azólicos, como C. krusei y C. lusitaniae.
En cultivos o en los tejidos, especies de Candida proliferan en
la forma de levaduras ovales gemantes (3 a 6 μm de diámetro).
También forman seudohifas cuando las yemas siguen creciendo,
pero no se desprenden y así producen cadenas de células
alargadas que muestran muescas o constricciones en los tabiques
entre las células. A diferencia de otras especies de Candida,
C. albicans es dimórfi ca; además de las formas de levadura
y seudohifas también produce hifas verdaderas (fi g. 45-20). En
medios de agar o en término de 24 h a 37°C o a temperatura
ambiental, las especies de Candida producen colonias blandas
de color crema con un olor a levadura. Las seudohifas se caracterizan
por proliferar en un plano por debajo de la superfi cie del
agar. Dos técnicas morfológicas sencillas permiten diferenciar C.
albicans, que es el patógeno más frecuente, de otras especies de
Candida: después de incubación en suero durante unos 90 min
a 37°C, las levaduras de C. albicans comienzan a formar hifas
verdaderas o tubos germinativos (fi g. 45-21), y en medios con
defi ciencia de nutrientes C. albicans produce grandes clamidosporas
esféricas. Se pueden utilizar la fermentación en azúcar y
métodos de asimilación y defi nir la especie de las Candida más
comunes, como C. tropicalis, C. parapsilosis, C. guilliermondii,
C. kefyr, C. krusei y C. lusitaniae; la variedad C. glabrata tiene la
peculiaridad entre los patógenos de ese grupo, de que produce
solamente levaduras y no seudohifas.
Por medio de antisueros adsorbidos se han podido defi nir dos
serotipos de C. albicans: A (que incluye C. tropicalis) y B. Se han
defi nido otros antígenos más que incluyen proteasas secretadas,
una enolasa inmunodominante y proteínas de choque calórico.
Patogenia y anatomía patológica
La candidosis superfi cial (cutánea o de mucosas) surge por un
incremento en el número local de células de Candida y daño de
la piel o del epitelio, que permite la invasión local por las levaduras
y por las seudohifas. Aparece candidosis sistémica cuando
Candida penetra en la corriente sanguínea y las defensas del hos
pedador no bastan para contener la proliferación y la diseminación
de dichas células. Desde la sangre Candida infecta riñones,
se fi ja a las prótesis valvulares del corazón o produce candidosis
en cualquier otro sitio (como artritis, meningitis o endoft almitis).
La arquitectura histológica local de las lesiones cutáneas o
mucocutáneas se caracteriza por reacciones infl amatorias que
van desde abscesos piógenos hasta granulomas crónicos. Las células
contienen innumerables levaduras gemantes y seudohifas.
El incremento importante del número de Candida en vías gastrointestinales

32
suele surgir después de administrar antibióticos
antibacterianos por la boca, y las levaduras se incorporan a la
circulación al cruzar la mucosa intestinal.
Manifestaciones clínicas
A. Candidosis cutánea y de mucosas
Los factores de riesgo para que surja candidosis superfi cial comprenden
SIDA, embarazo, diabetes, edades muy tempranas o
muy tardías (lactantes o ancianos), píldoras anticonceptivas y
traumatismos (quemaduras, maceración de la piel). El algodoncillo
aparece en la lengua, los labios, las encías o el paladar
blando. Es irregular y también puede presentar lesiones seudomembranosas
blanquecinas y confl uentes compuestas de células
epiteliales, levaduras y seudohifas. El algodoncillo aparece
en casi todos los enfermos de síndrome de inmunodefi ciencia
adquirida. Otros factores de peligro comprenden la corticotera-
pia o la antibioticoterapia, hiperglucemia e inmunodefi ciencia
mediada por células. La invasión de la mucosa vaginal por levaduras
origina vulvovaginitis que se caracteriza por irritación,
prurito y secreción vaginal; antes de que surja tal cuadro a veces
actúan factores como diabetes, embarazo o administración de
antibacterianos que alteran la fl ora microbiana, el pH ácido local
o secreciones. Otras formas de candidosis cutánea incluyen la
invasión de la piel, cuando este órgano es debilitado por traumatismos,
quemaduras o maceración. La infección intertriginosa
aparece en zonas húmedas y calientes del cuerpo como axilas,
ingles y pliegues interglúteo o inframamario y es más común en
personas obesas y en los diabéticos. Las zonas infectadas se tornan
rojas y húmedas y en ellas pueden surgir vesículas. La afección
en el espacio interdigital aparece después de la inmersión
duradera y repetida en agua y es más frecuente en amas de casa,
cantineros, cocineros y personas que manipulan verduras y pescado.
La invasión de las uñas y alrededor de la placa ungueal por
Candida origina onicomicosis que es una hinchazón dolorosa y
eritematosa del pliegue ungueal que se asemeja a la paroniquia
piógena y al fi nal puede destruir la uña.
B. Candidosis sistémica
La candidemia puede ser causada por catéteres o sondas a permanencia,
operaciones, abuso de drogas intravenosas, broncoaspiración
o daño de la piel o las vías gastrointestinales. En casi
todos los sujetos con defensas normales las levaduras son eliminadas
y la candidemia es transitoria. Sin embargo, en sujetos con
defi ciencia innata de fagocitos, como células de defensa, pueden
surgir en cualquier sitio lesiones ocultas, en particular en riñones
piel (lesiones macronodulares), ojos, corazón y meninges. La
candidosis sistémica surge más a menudo con la administración
a largo plazo de corticoesteroides y otros inmunodepresores; en
caso de enfermedades hematológicas como leucemia, linfoma
y anemia aplásica, y en enfermedad granulomatosa crónica. La

33
endocarditis por Candida suele acompañar al depósito y la proliferación
de las levaduras y las seudohifas en prótesis valvulares
del corazón o vegetaciones. Las infecciones renales suelen ser
una manifestación de índole general, en tanto que las de vías
urinarias suelen aparecer con factores como sondas de Foley,
diabetes, embarazo y antibióticos antibacterianos.
C. Candidosis mucocutánea crónica
Casi todas las formas de esta enfermedad rara comienzan en la
niñez temprana, acompañan a inmunodefi ciencias de índole
celular y endocrinopatías y originan infecciones crónicas y superfi
ciales con desfi guración en cualquier zona de la piel o las
mucosas o en todas ellas.
A. Muestras
Las muestras comprenden el material obtenido con aplicadores
y raspaduras de lesiones superfi ciales, sangre, líquido cefalorraquídeo,
tejidos para biopsia, orina, exudados y material de los
catéteres intravenosos extraídos.
El tejido de biopsia, el líquido cefalorraquídeo centrifugado y
otras muestras se examinan en extensiones teñidas por la técnica
de Gram o laminillas histopatológicas en busca de seudohifas y
células gemantes (fi g. 45-22). En primer lugar las raspaduras de
piel o uñas se colocan en una laminilla a la que se agrega una
gota de hidróxido de potasio al 10% (KOH) y calcofl úor blanco.
C. Cultivo
Todas las muestras son cultivadas en medios para hongos o bacterias,
a temperatura ambiental o a 37°C. Las colonias de levaduras
son estudiadas en busca de seudohifas. C. albicans se identifi
ca por la producción de tubos germinativos o clamidosporas.
La especie de otras variedades de Candida se identifi ca por un
conjunto de reacciones bioquímicas. La interpretación de los
cultivos positivos varía con la muestra. Los que surgen de sitios
normalmente estériles del cuerpo son importantes. La utilidad
diagnóstica de un cultivo cuantitativo de orina depende de la integridad
de la muestra y del número de levaduras. Las sondas de
Foley contaminadas pueden propiciar cultivos “positivos falsos”
de orina; este tipo de cultivos puede denotar la presencia de candidosis
sistémica o candidemia transitoria por un catéter intravenoso
contaminado. Los cultivos de esputo carecen de utilidad
porque las especies de Candida son parte de la fl ora de la boca.
La identifi cación del microorganismo en cultivos de lesiones
de la piel confi rman el diagnóstico.
D. Serología
En términos generales, los métodos serológicos disponibles tienen
especifi cidad o sensibilidad escasas. Los anticuerpos séricos
y la inmunidad mediada por células se pueden demostrar en muchas
personas como consecuencia a una exposición duradera a

34
candida. En la candidosis sistémica puede haber incremento de
los títulos de anticuerpos a diversos antígenos de Candida, pero
no existen criterios nítidos para corroborar el diagnóstico por
métodos serológicos. La detección del manano parietal circulante
por medio de un método de aglutinación de látex o un enzimoinmunoanálisis
es mucho más específi ca, pero no tiene sensibilidad,
porque muchos enfermos muestran positividad transitoria o
porque no generan títulos importantes y detectables de antígeno,
hasta la fase tardía de la enfermedad. Está en estudio un nuevo
método serológico promisorio para identifi car un β-glucano que
aparece en la pared de muchas especies de hongos.
Inmunidad
Las bases de la resistencia a la candidosis son complejas y no
se conocen del todo. Las respuestas inmunitarias mediadas por
células, en particular los linfocitos CD4, son importantes para
controlar la candidosis mucocutánea, y los neutrófi los probablemente
tengan importancia decisiva en la resistencia en la candidosis
sistémica.
Tratamiento
El algodoncillo y otras formas mucocutáneas de candidosis suelen
ser tratadas con nistatina tópica, o con cetoconazol o fl uconazol
ingeribles. La forma sistémica o generalizada se trata
con anfotericina B, a veces junto con fl ucitosina, fl uconazol o
caspofungina ingeribles. Las lesiones cutáneas desaparecen con
mayor rapidez si se eliminan los factores contribuyentes como
la humedad excesiva o el consumo de antibacterianos. La candidosis
mucocutánea crónica mejora satisfactoriamente con el
cetoconazol oral y otros azólicos, pero algunos pacientes tienen
un defecto genético en su inmunidad de tipo celular y necesitan
tratamiento permanente.
Suele ser difícil defi nir el diagnóstico temprano de la candidosis
sistémica, porque los signos clínicos no son defi nitivos
y los cultivos arrojan resultados negativos. Además, no existe
un régimen profi láctico defi nido para sujetos en peligro, aunque
suele estar indicado el tratamiento con un azólico o con un ciclo
breve de anfotericina B en dosis pequeñas en enfermos febriles
o debilitados inmunodefi cientes y que no mejoran con la terapia
antibacteriana (véase adelante).
La medida preventiva más importante es evitar que se perturbe
el equilibrio normal de la fl ora microbiana, y que permanezcan
intactas las defensas del hospedador. La candidosis no es transmisible
porque prácticamente todas las personas tienen en su
cuerpo el microorganismo.
CRIPTOCOCOSIS
Cryptococcus neoformans y C. gattii son levaduras de basidiomicetos
con grandes cápsulas de polisacáridos. C. neoformans está
distribuida a nivel mundial en la naturaleza y se le aísla fácilmente

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