Dengue medicina interna

1. Dengue
Jean Augusto Párraga Meza
Medico Internista
Jefe del Dpto. de Emergencia y UCI
H.R. D.C.Q.D.A.CARRIÓN

2. Definición
• Enfermedad infecciosa causada por el virus del
dengue, del género flavivirus que es transmitida por
mosquitos principalmente por el Aedes Aegypti.
Heart 2006; 92;282 - 288

3. • 265-420 años D C : en China, cuadros clínicos semejantes a los de dengue
– se encuentran reportados en la Enciclopedia China de la Dinastía Chin
– Los antiguos chinos ya suponían que la enfermedad estaba relacionada
con insectos voladores asociados al agua.
• Las primeras epidemias compatibles con dengue clásico en Latinoamérica y el
Caribe se dieron en las Antillas Francesas en 1635 y en Panamá en 1699
• Entre 1779 y 1780 se describió en Asia, África y América del Norte una
epidemia, debida a una enfermedad con manifestaciones parecidas al dengue
• El término «dengue» se originó en América entre 1827 y 1828, a raíz de una
epidemia en el Caribe que cursaba con fiebre, artralgias y exantema.
– Los esclavos provenientes de África identificaron a esta entidad patológica
como dinga o dyenga, homónimo del Swahili Ki denga pepo, que significa
ataque repentino (calambre o estremecimiento) provocado por un «espíritu
malo».
• 1954: epidemia en Filipinas: primer reporte de fiebre hemorrágica del
Historia

4. • Siglo XX: años 1963 -64: primera epidemia de dengue clásico en América
comprobada por laboratorio:
– ocurrió en la región del Caribe y en Venezuela
– el virus dengue 3 fue el serotipo circulante.
– Años antes, entre 1953-54, en situación no epidémica, se había descrito en
Trinidad.
• Entre los años 1968-69: Caribe: epidemia con los serotipos de dengue 2 y
3.
• En 1977 el serotipo Den-1 fue introducido en América a través de Jamaica
– Se diseminó por la mayoría de las islas del Caribe causando epidemias
– También afectó a algunos países centroamericanos (Belice, Honduras, El
Salvador, Guatemala, México) y sudamericanos (Colombia, Venezuela,
Guyana, Suriname)
Historia

5. Historia
• En la década de 1980:la magnitud del dengue se incrementó,
– 1982 norte de Brasil con los serotipos 1 y 4
– 1986 afectó Río de Janeiro con el serotipo 1,
– posteriormente, se presentaron brotes en Bolivia (1987) Paraguay (1988), Ecuador (1988) y el Perú (1990) en
todas con el serotipo 1.
• el serotipo que circuló en 1990 en Iquitos y otras ciudades de la Amazonia correspondieron al
serotipo 1.
– Si bien hubo una comunicación de serotipo 4 en el brote del Perú (NAMRID), este hallazgo no fue confirmado
posteriormente
• 1981: El serotipo Den-4 fue introducido
– desde entonces los tipos 1, 2 y 4 han sido transmitidos simultáneamente en muchos países de las Américas
donde Aedes aegypti estaba presente.
• En 1981 el brote de dengue ocurrido en Cuba estuvo asociado al serotipo 2, y produjo 158
defunciones, de los cuales 101 fueron niños.
• Posteriormente, entre 1989 y 1990 ocurrió otro brote de Dengue hemorragico (dengue severo) en
Venezuela
– luego aparecieron casos de dengue en países de centro y Sudamérica que previamente habían tenido casos
de dengue clásico.

6. En Perú
• los primeros reportes de brotes de un síndrome febril compatible con dengue,
fueron descritos en 1700, 1818,1850 y 1876, aunque no se tuvo confirmación
laboratorial
• La introducción del dengue en el Perú en el siglo XX está ligado a la reintroducción
del Aedes aegypti.
– Este vector, luego de su eliminación en el Perú en 1956 reingresó en 1984, siendo inminente
el ingreso del dengue.
• En 1990 ocurrió un explosiva epidemia de dengue clásico debido al serotipo 1, en
las principales ciudades de nuestra Amazonía
– posteriormente se extendió a las ciudades de la costa norte del pais.
• el Aedes aegypti reapareció el año 2000 en Lima, y como era de esperar el dengue
ingresó a Lima el 2005 con una epidemia (en el distrito de Comas)
– En Lima no hay precipitaciones pluviales importantes, y la presencia del Aedes esta ligado a la
falta de disponibilidad del agua en populosos distritos periféricos
• 2010 – 2011: epidemia en Iquitos: Den 2 Variedad americana/asiática

7. En Perú - Epidemiología
• 2011 - 2012: 29 933 casos de dengue
– 84% (25056) son casos confirmados y el 16% (4877) restantes son casos probables.
– 87% corresponden a casos sin signos de alarma,
– 12,3% a casos de dengue con signos de alarma y
– 0,7% a casos de dengue grave.
– 31 muertes: ocurridas en 06 departamentos, que son los que notificaron el mayor número
de casos:
• Loreto (19)
• Madre de Dios (06)
• San Martín (01)
• Cajamarca (01)
• Amazonas (01) y
• Ucayali (03)
Desde 2010 hasta 2015, el Perú reportó una incidencia de
la enfermedad de aproximadamente 85 casos por cada
100.000 habitantes, y durante los brotes de los años 2011
y 2015, la tasa alcanzó los 129 casos por cada 100.000
habitantes.
En regiones hiperendémicas como Piura, la incidencia de
la enfermedad en los últimos cuatro años fue de 362
casos por cada 100.000 habitantes, y en 2015, teniendo
en cuenta el periodo de brote, la incidencia fue de 1.115
casos por cada 100.000 habitantes.

8. VECTORES

9. A. albopictus

10. Distribución virus del dengue

11. Criaderos
• En lugares lluviosos, como la selva, los recipientes predilectos son los objetos
desechados como llantas, latas, botellas o floreros; en lugares no lluviosos como la
costa, son los recipientes caseros para almacenar agua como barriles, tanques
bajos y altos, tinajas y baldes

12. ECOLOGÍA DEL ADULTO
• Emergencia. Luego de emerger de la pupa, el insecto se posa sobre
las paredes del recipiente durante varias horas hasta el
endurecimiento de sus alas y su exoesqueleto.
• Apareamiento. Dentro de las 24 horas, después de la emergencia,
puede ocurrir el apareamiento.
– El macho es atraído por el sonido emitido por el batir de las alas de la
hembra durante el vuelo.
• Alimentación. Las hembras se alimentan de la mayoría de
vertebrados, pero prefieren a los humanos
– vuelan en sentido contrario al viento y son atraídas por los olores del
hombre.
– La sangre sirve para el desarrollo de los huevos

13. Serotipos

16. Den-5
• “Hemos descubierto y caracterizado un nuevo
serotipo del virus del dengue”, anunció Nikos
Vasilakis, virólogo de la University of Texas
Medical Branch en Galveston, durante la Tercera
Conferencia Internacional sobre el Dengue y la
Fiebre Hemorrágica del Dengue.
• Lo que esto puede significar para el control
del dengue no está claro. Hasta el momento,
el serotipo DEN-5 ha si-do relacionado con un
único brote en humanos. Vasilakis sospecha
que está circulando, posiblemente entre los
ma-cacos, en los bosques de Sarawak. Si se

19. Caso probable de dengue SIN signos de
alarma
• Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 dias de evolución que
estuvo dentro de los últimos 14 días en área con transmisión de
dengue o se encuentre infestada por Aedes aegypti. y que además
presenta por lo menos dos de los siguientes criterios
– artralgias
– mialgias
– cefalea
– dolor ocular o retro-ocular
– dolor lumbar
– erupción cutánea (rash)
– Sangrado espontaneo leve en piel o prueba de torniquete positiva
– Leucopenia

21. Caso probable de dengue CON signos de
alarma
Todo caso sospechoso que presenta una o más de las siguientes señales de
alarma:
– Dolor abdominal intenso y continuo
– Vómitos persistentes
– Dolor torácico o disnea
– Derrame seroso al examen clínico (ascitis, derrame pleural, pericárdico)
– Disminución brusca de temperatura o hipotermia
– Disminución de la diuresis (disminución del volumen urinario)
– Decaimiento excesivo o lipotimia
– Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud irritabilidad o
– convulsión)
– Hepatomegalia o ictericia
– Incremento brusco de hematocrito, asociado a disminución de plaquetas,
– Hipoproteinemia

22. Caso probable de dengue grave
• Todo caso probable de dengue con o sin
señal(es) de alarma Y que además, presenta
por lo menos uno de los siguientes hallazgos:
– Signos de choque hipovolémico*
– Síndrome de dificultad respiratoria por
extravasación importante de plasma.
– Sangrado grave, según criterio clínico
– Afectación grave de órganos (encefalitis, hepatitis,
miocarditis).
*Deteclado por: presión arterial disminuida para la edad (anexar tabla), presión diferencial < 20
mmHg, pulso rápido y débil (pulso filiforme), frialdad de extremidades o cianosis, llenado capilar
> 2 segundos.

23. Caso confirmado de dengue por
laboratorio
Todo caso probable de dengue que tenga resultado
positivo a una o mas de las siguientes pruebas:
– Aislamiento de virus dengue
– RT-PCR positivo
– Antígeno NS1.
– Detección de anticuerpos IgM para dengue
– Evidencia de seroconversión en IgM e IgG en muestras
pareadas
*En casos de reinfección, cuando hay un resultado inicial y posterior
de IgM negativo, se padria confirmar el caso por a elevación del titulo
de anticuerpos de IgG en muestras pareadas

24. Caso confirmado de dengue por nexo
epidemiológico
• Todo caso probable de dengue con o sin signos de
alarma de quien no se dispone de un resultado de
laboratorio y que procede de área endémica o no
endémica, en una situación de brote
– No se necesita resultado de laboratorio para considerarlo
confirmado.
• Cuando no hay brote o epidemia de dengue. los casos probables
deberán tener prueba especifica de laboratorio.
– Esta definición no se aplica para los casos probables de
dengue grave, Ios cuales requieren necesariamente de
prueba especifica de laboratorio para su confirmación o
descarte

25. Caso descartado de dengue por laboratorio
• Resultado Negativo de IgM e IgG. en una sola
muestra con tiempo de enfermedad mayor a
10 dias.
• Resultado Negativo IgM e IgG. en muestras
pareadas.
• la segunda muestra tomada con un tiempo de
enfermedad mayor a 10 dias.

26. CLASIFICACION

27. Cuadro clínico
• Período de incubación: 3 – 10 días
• Posee un espectro clínico amplio que incluye
las expresiones severas y no severas.
• Después del período de incubación, la
enfermedad comienza abruptamente y es
seguida por 3 fases:
1. fase febril
2. fase crítica y
3. fase de recuperación.

28. Dengue: curso de la enfermedad

29. 1. Etapa febril.
• Es variable en duración y se asocia a la presencia del
virus en sangre (viremia).
– Termina con la caída de la fiebre
– durante la misma el enfermo va a tener sudoración,
astenia o algún decaimiento, toda esta sintomatología es
transitoria.
• La caída de la fiebre puede asociarse al momento en
que el paciente se agrava
– la defervescencia (transición de la etapa febril a la etapa
afebril), anuncia el inicio de la etapa crítica de la
enfermedad.

30. 2. Etapa crítica
• Coincide con la extravasación de plasma y su
manifestación más grave es el Choque
• Se evidencia por frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e
hipotensión
• Se produce por incremento brusco de la permeabilidad capilar
• A veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, así como
alteraciones hepáticas y quizás de otros órganos.
• En esta etapa:
– El hematocrito se eleva
– Plaquetas que ya venían descendiendo alcanzan sus valores más bajos

32. Diagnóstico diferencial

33. Manejo
• Ser enviado a su casa – Grupo A
• Ser hospitalizado – Grupo B
• Requiere tratamiento de emergencia – Grupo C
Notificación de la enfermedad

34. Grupo A
• Puede tolerar volúmenes adecuados de líquidos por vía
oral
• Orina por lo menos una vez cada 6 horas
• No tiene ningún signo de alarma, especialmente cuando
cede la fiebre
• El hematocrito es estable
• No hay otras condiciones coexistentes
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente
para determinar progresión de la enfermedad y la aparición
de signos de alarma hasta que estén fuera del periodo crítico.

35. Grupo A
• En casa deberá vigilarse y acudir al establecimiento de
INMEDIATO si aparece uno de los siguientes síntomas o signos
– Sangrados, puntos rojos en la piel (petequias), sangrado de
nariz y/o Encías
– Vómitos con sangre
– Heces negras
– Menstruación abundante / sangrado vaginal
– Vómitos
– Dolor abdominal espontáneo o a la palpación del abdomen.
– Somnolencia, confusión mental
– Desmayos
– Convulsiones
– Manos o pies pálidos, fríos o húmedos
– Dificultad para respirar

36. Grupo B
Quienes requieren manejo intrahospitalario
Los pacientes con cualquiera de lo siguiente:
– Signos de alarma
– Condiciones coexistentes como embarazo,
lactancia o senilidad, obesidad, diabetes,
insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas
crónicas, etc.
– Circunstancias sociales tales como paciente que
vive solo, vive lejos de servicios médicos, o sin
medios de transporte confiable

37. Grupo B
Paciente derivado al hospital por signos de alarma
• Obtener un hemograma completo (hematocrito,
plaquetas y leucocitos) antes de hidratar a! paciente.
– Este examen, NO debe retrasar el inicio de la hidratación
IV
• Administrar únicamente soluciones isotónicas tales
como solución salina al 0.9% o Lactato de Ringer,
• Comenzar con 10 ml/kg  en 1 h
• No usar coloides en el manejo de este grupo de pacientes
• Monitoreo de los Signos Vitales
– para identificar la hipotensión arterial de manera precoz y
otros signos indicadores del shock

38. Grupo B
Paciente derivado al hospital por signos de alarma ……….
• Reevaluar:
• Si persisten los signos de alarma, repetir la carga de hidratación 1 o 2 veces más.
• Reevaluar:
• Si hay mejoría respecto a los signos de alarma y la diuresis es  de 1 cc/kg/h.
– reducir el volumen a razón de 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4 horas.
• Reevaluar:
• Si continua la mejoría clínica y la diuresis sigue siendo adecuada y el hematocrito
ha descendido.
– reducir el volumen a 3-5 ml/kg/h por 2 a 4 horas.
• Al superar los signos de Alarma
– Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. Si no bebe o lo realiza poco, continuar la
hidratación por vía endovenosa (IV) en volúmenes de mantenimiento.
• Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rápido del hematocrito aún con
la hidratación endovenosa (IV) previamente recomendada, manejar el caso como
paciente en shock

39. Grupo B
Paciente derivado al hospital por signos de alarma………..
• Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente
24 – 48 hr.
• MONITOREO

40. Grupo C
Quienes requieren tratamiento de emergencia
(DENGUE GRAVE)
• Escape severo de fluidos con shock y/o
acumulación de fluidos con distrés respiratorio.
• Sangrado severo
• Daño severo de órgano (s)
• Daño hepático con SGOT/AST >= 1000 o SGPT/ALT >= 1000
• Alteración de la conciencia con ECG < 15
• Daño miocárdico con disminución de fracción de eyección
de ventrículo izquierdo

41. Grupo C Tratamiento de emergencia (Dengue grave)
• Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES
20 ml/kg  en bolo, administrar en 15 – 30 minutos
• para sacar al paciente del choque lo antes posible.
• Los pacientes con dengue severo deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.
• Si la condición del paciente mejora:
– Administrar infusión de cristaloides a 10 ml/kg/ en 1 – 2 hrs
– Si mejoría clínica continua y hematocrito esta estable reducir gradualmente la infusión de
cristaloides
• Si los signos vitales siguen aún inestables (persiste el choque)
– Repetir el bolo de cristaloide a igual dosis. (hasta 2 veces)
– Si el paciente continua inestable y el hematocrito elevado comparado con el de base,
considerar el uso de aminas
• De acuerdo al criterio clínico considerar la administración de solución coloide a razón de 10 a 20
ml/kg/hora. en 30 a 60 minutos
– Reevaluar luego de esta dosis, si hay mejoría clínica y laboratorial, cambiar la solución de
coloide a cristaloide a razón de
– 10 ml/kg/hora durante una a dos horas y continuar la disminución progresiva de acuerdo a
evolución del paciente

42. Grupo C Tratamiento de emergencia (Dengue grave)
• Tratamiento de hemorragias graves en dengue
• Si hay disminución súbita del hematocrito, no acompañada de mejoría del
paciente, se debe pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido
– Valorar necesidad de transfundir Paquete de Glóbulos rojos (5 a 10 ml/kg) o sangre
fresca lo antes posible a razón de 10 ml/kg., volúmenes que pueden repetirse según
evolución del paciente.
• Además, es necesario evaluar la función de coagulación del paciente (tiempo
de protrombina. tiempo parcial de tromboplastina activada y fibrinógeno)
– Si el fibrinógeno es menor 100 mg/dl, priorice la transfusión de crioprecipitados, (1u/10
kg.)
– Si el fibrinógeno es mayor a 100mg% y el TP, TPTA es mayor a 1.5 veces el valor normal
del control, valorar transfundir plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 min.
• Las transfusiones profilácticas de plaquetas NO están indicadas, salvo se asocie a una hemorragia
considerada importante, y es el criterio medico el que define.
– Tener presente que la transfusión plaquetaria no necesariamente va a mejorar las
hemorragias de un paciente con Dengue, ya que estas son de origen multicausal:
• factores vasculares, desequilibrio entre coagulación y fibrinólisis, trombocitopenia, entre otros

43. Grupo C Tratamiento de emergencia (Dengue grave)
• Criterios de alta
– Ausencia de fiebre por 48 hrs
– Mejoría clínica manifiesta
• bienestar general, apetito, hemodinamia estable, buena
diuresis, no disnea
– Normalización o mejoría de los exámenes de
laboratorio:
• Tendencia a la normalización de plaquetas (usualmente
precedido por el aumento de leucocitos)
• Hematocrito estable

46. Vacuna Dengvaxia
• Dengue (VCD) casos de cualquier serotipo de dengue virus en sujetos vacunados y de
control, durante el período de observación año a partir de los 28 días después de la vacuna
contra la tercera dosis. eficacia de la vacuna contra el dengue de cualquiera de los cuatro
serotipos en este período de tiempo (por protocolo (PP) análisis) fue del 59,2% (IC del 95%:
52,3%, 65,0%) en los dos ensayos de fase III combinados. En el análisis de dosis agrupada 1 (
"intención de tratar" (ITT) análisis) la eficacia de la vacuna fue mayor frente a los serotipos 3
y 4 (71,6% y 76,9%, respectivamente) que en contra serotipos 1 y 2 (54,7% y 43,0%,
respectivamente), con el límite de confianza inferior por encima de cero para todos
serotipos. eficacia de la vacuna combinada contra el dengue grave Durante este período de
tiempo fue del 79,1% (IC del 95%: 60,0% 89,0%).

47. Wolbachia y Aedes transgénico

48. Muchas Gracias