Presentación sobre la relación de la hemorragia uterina anormal, el COVID19 y la salud mental

1. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
Actualización en el diagnóstico y manejo
ENFOQUE EN ADOLESCENTES Y SU RELACION CON EL COVID19
JORGE MANUEL CORIMANYA-PAREDES
GINECOLOGO OBSTETRA
GINECOLOGO-PEDIATRA IFEPAG
Jefe del Servicio de Ginecología INSN

2. Menarquia
 La llegada de la primera menstruación marca el final de la pubertad en la
niña.
 La menarquía representa el primer sangrado, consecuencia de la estimulación
endometrial provocada por los esteroides ováricos.

3. Hemorragia uterina anormal
 Diferenciar un sangrado normal de uno patológico se transforma en un
verdadero desafío.
 Frecuentemente en la menarquía suelen aparecer sangrados menstruales
abundantes capaces de provocar una emergencia ginecológica, con shock
hipovolémico por anemia aguda.

4. Definiciones sobre Sangrado Vaginal
 Al existir una frecuente confusión respecto a la terminología clásica, la FIGO
ha publicado recomendaciones para el empleo de las nuevas definiciones y
términos para el sangrado uterino normal y anormal.
 Son términos descriptivos que toman en cuenta las características claves del
ciclo menstrual: regularidad, frecuencia, intensidad y duración.
 Recomienda descartar: metrorragia, hipermenorrea, menometrorragia,
polimenorrea, sangrado uterino disfuncional, entre otros.

5.  La menstruación es la hemorragia uterina fisiológica cíclica y periódica debida
a la descamación del endometrio secretor, que se presenta desde la menarca
hasta la menopausia.
 La menarquia en el Perú como en otros países suele presentarse en promedio a
los 12 años, en el estadio de Tanner IV del vello púbico y desarrollo mamario
 La periodicidad de los ciclos menstruales normales es de 21 a 35 días, con
duración de dos a siete días y una cantidad de sangrado catamenial de 30 a 80
mL

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80
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2108 2019 2020 2021 2022
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
ATENCIONES ATENDIDOS

7. El COVID19
 La enfermedad causada por el Coronavirus (COVID19), empezó como una
pandemia viral en Wuhan, capital de Hubei, provincia de China en diciembre
de 2019.
 La Organización Mundial de la Salud definió la enfermedad como una
infección respiratoria aguda asociada a fiebre, tos, y disnea y en los casos
severos, neumonía, falla renal y muerte.
 Junto a los efectos físicos la pandemia del COVID19 también causó problemas
de salud mental tales como ansiedad y depresión.
 Estas alteraciones de la salud mental fueron mayores en personal de salud y
en el personal femenino se observó ansidad, depresión y estrés asociado a
trastornos menstruales

8. LA TRILOGIA DEL COVID19 ANSIEDAD Y
CICLO MENSTRUAL
 Hay incremento de trastornos del ciclo relacionado con la reciente Pandemia del COVID19
 Inicialmente se pensó que la actividad viral tend´´ría relación
 Seguidamente se relacionó con las vacunas
 Finalmente se ha señalado con la esfera emocional y psicológica
 Demir O et al., señalan que los altos puntajes en la evaluación de ansiedad se relacionan
con alteraciones de la menstruación
Omer Demir, Hidayet Sal & Cihan Comba (2021): Triangle of COVID, anxiety and menstrual
cycle, Journal of Obstetrics and Gynaecology, DOI: 10.1080/01443615.2021.1907562 To link
to this article: https://doi.org/10.1080/01443615.2021.1907562

9. SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE Y
PROBLEMAS PSICOLÓGICOS
 McGrath et al estudiaron adolescentes y adultas jóvenes con sangrado menstrual abundante
quienes presentaron hasta 43.1% depresión y 37.9 ansiedad.
 Se establece la importancia de un enfoque integral de pacientes con Sangrado Menstrual
abundante que controle la esfera de la salud mental
 Otros estudios como el de Weyand et al confirman lo señalado en adolescentes, para el
caso de la depresión siendo de 50.9% contra 24.2% de la muestra control.
McGrath, M., Quint, E. H., & Weyand, A. C. (2021). Depression in adolescents and young adults with heavy menstrual bleeding in a
referral clinic setting. American Journal of Hematology, 96(4). https://doi.org/10.1002/ajh.26093
Weyand, A. C., Fitzgerald, K. D., McGrath, M., Gupta, V., Braun, T. M., Quint, E. H., & Choi, S. W. (2022). Depression in Female
Adolescents with Heavy Menstrual Bleeding. The Journal of Pediatrics, 240, 171-176. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2021.09.007

11.  En las adolescentes, el SUD es responsable del 95% de los casos, y se debe a ciclos
anovulatorios, por inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario (HHO) o por cualquier
alteración que ocasione deprivación o niveles insuficientes de estrógenos, progestinas o
ambas
Bravender T, Emans SJ. Menstrual disorders: dysfunctional uterine bleeding. Ped
Clin North Am 1999;46(3):545-53

12. Acta Pediatr Mex 2006;27(2):84-95

13. DIAGNÓSTICO
 ANAMNESIS
 Síntomas sugestivos de embarazo
 Síntomas de repercusión hemodinámica
 Historia menstrual
 Antecedentes de gingivorragia, epistaxis, equimosis frecuentes, ingesta de
fármacos
 Antecedentes familiares de alteraciones de la coagulación e histerectomía por
hipermenorrea.
+ preguntar sobre enfermedades recientes,
expectativas acerca de la menstruación, situaciones de
estrés, preocupaciones, temores

14. DIAGNOSTICO
 EXAMEN FISICO
 Registro de pulso y presión arterial
 Peso, talla y cintura
 Palidez cutáneo-mucosa
 Hiperandrogenismo clínico
 Bocio difuso o nodular
 Estrias
 Petequias
 Estado puberal
 Galactorrea
 Examen genital o ecografía pélvica
+ evaluación psicológica, valoración de ansiedad/
depresión/ estrés

15. DIAGNOSTICO
 LABORATORIO
 Grupo sanguíneo y factor Rh
 β𝐻𝐶𝐺 para descartar el origen gravídico
 Hemograma completo con recuento de plaquetas
 Tiempo de sangría
 Tiempo de protrombina
 Tiempo parcial de tromboplastina activada
 Fibrinógeno o tiempo de coagulación
 glicemia

16. Diagnóstico
 Enfermedad de Von Willebrand
 Cofactor ristocetina
 Antígeno (Ag) FvW
 PFA-100 (Platelet Function Analyzer Test)
 Agregación plaquetaria
 Medición de otros factores de coagulación

17. Diagnóstico
 Patología subyacente
 TSH y T4 Libre
 Andrógenos en el hiperandrogenismo
 Estudio de la función renal

18. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 COMPLICACION GRAVIDICA
 TRASTORNOS DE LA COAGULACION
 Hipermenorrea en 84%
 Necesidad de transfusión en el 18%
 1/3 de adolescentes con hipermenorrea en la menarquia tienen EvW (ACOG)
 Prevalencia: 1 de cada 50 mujeres
 SANGRADO ANOVULATORIO

19. Examen bajo anestesia e Histeroscopia
 Jin L et al informan sobre 204 casos de HUA de pacientes adolescentes con himen intacto a
quienes le realizaron Vaginoscopia-Histeroscopia bajo anestesia endovenosa.
 Encontraron:
 53 casos: hiperplasia endometrial simple
 53 casos: pólipos endometriales
 50 casos hiperplasia de glándulas endometriales y desorden estructural
 35 casos de endometrio en fase proliferativa
 5 casos de endometrio en fase secretora sangrante
 3 casos de hiperplasia compleja
 1 caso de cambios tipo decidua
Solo 64 casos fueron seguidos y 34 de ellas respondieron a los tratamientos, dirigidos a corregir el engrosamiento
endometrial.
J Obstet Gynaecol Res. 2019 Sep;45(9):1913-1917

20. Tratamiento
 Objetivo del tratamiento en la emergencia es:
 DISMINUIR EL SANGRADO
 REPONER EL ESTADO DE LA PACIENTE
 EVITAR LA REITERACION DEL CUADRO

22. Tratamiento
 Los anticonceptivos hormonales orales combinados constituyen un recurso
terapéutico valioso para el control del sangrado
 Se administran a dosis mayores que las utilizadas habitualmente
 Pueden ocasionar reacciones adversas sobre todo digestivas.

23. Tratamiento
 Los Aos, actúan a través de dos mecanismos:
 Efecto sistémico sobre la coagulación y la fibronólisis
 Acciones locales sobre el endometrio entre las cuales tenemos:
 Suprimen el desarrollo de las arteriolas espiraladas
 Limitar el tamaño de los vasos sanguíneos pequeños que proporcionan la capa funcional
del endometrio
 Producir un adelgazamiento considerable del endometrio
 Producen proliferación del estroma endometrial y estabilización de los lisosomas
Noriega J. Enfoque de la hemorragia uterina anormal en adolescentes.
Revisión de tema. MedUNAB.
http://132.248.9.34/hevila/Medunab/2005/vol8/no2/11.pdf

24. TRATAMIENTO
 SANGRADO MENSTRUAL LEVE
 Ocurre en la fecha menstrual, con duración mayor a la habitual o en un ciclo más corto durante 2 o 3 meses.
 No posee repercusión hemodinámica, ni signos clínicos de anemia
 Se sugiere registro en un calendario y consulta electiva
 Se indica Hierro e Ibuprofeno u otros AINES
 Luesley y colaboradores encontraron que la progesterona micronizada a dosis de 100 mg en forma continua es otra alternativa para
el control de la hemorragia
Luesley DM, Baker PN. Obstetrics and gynecology. An evidence – based text for MRCOG. London, Arnold-Eustond
Road, 2004

25. TRATAMIENTO
 SANGRADO MENSTRUAL ANORMAL MODERADO
 Sangrado es más prolongado y ciclos más cortos con mestruaciones frecuentes
 Cantidad es moderada o abundante, con niveles de hemoglobina bajos pero
mayores de 8g/100 dl y hematocrito mayor de 25
 Estado general, pulso normal y mucosas rosadas.
 Tratamiento ambulatorio
 El uso de anticonceptivos combinados ofrece mejores resultados que los gestágenos
solos, a menos que haya contraindicaciones

26. Tratamiento
 Hierro
 Anticonceptivos hormonales combinados que contengan dosis igual o mayor de
30 µg de Etinil estradiol.
 Un comprimido cada 12 horas durante 3 o 4 días, hasta que cese el sangrado, luego
disminuir a un comprimido diario hasta 21 días.
 En sangrados abundantes aumentar a 3 o 4 comprimidos al día y luego disminución
paulatina hasta llegar a 21 días.

27. Tratamiento
 Alternativas de gestágenos:
 Acetato de noretisterona 10 mg/día
 Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día
 Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
 Progesterona micronizada 100mg diario
Luesley DM, Baker PN. Obstetrics and gynecology. An evidence – based text for MRCOG. London, Arnold-Eustond Road, 2004

28. TRATAMIENTO
 SANGRADO MENSTRUAL ANORMAL EXCESIVO
 Sangrado prolongado y abundante con alteración de los ciclos menstruales
 Hemoglobina inferior a 8 g/100 dl
 Signos clínicos de anemia y hemorragia abundante
 Se indicará:
 Hospitalización
 Reposición de volumen
 Posibilidad de transfusión
 Tratamiento estroprogestágeno en esquema de escalera

29. Tratamiento
 Etinil estradiol 0,01 mg+ acetato de noretisterona 2 mg
 Se puede iniciar con inyectable y luego 1 comprimido
 Cada 4 horas
 Cada 8 horas
 Hasta completar 10 días

30. Tratamiento
 Anticonceptivos hormonales combinados orales con dosis mayores o iguales a
30 µg de EE:
 1 comprimido c/4 horas hasta disminuir la hemorragia, luego
 1 comprimido c/6 horas por 24 horas
 1 comprimido cada 8 horas por 48 horas
 1 comprimido cada 12 horas hasta 21 días

31. Tratamiento
 Anticonceptivos hormonales combinados orales con dosis mayores o iguales a
30 µg de EE:
 1 comprimido cada 4 horas hasta cohibir la genitorragia
 1 comprimido cada 6 horas durante 4 días
 1 comprimido cada 8 horas por 3 días
 1 comprimido cada 12 horas por 2 semanas

32. Tratamiento
 EE 30 o más
 1 comprimido cada 8 horas por 48 horas
 1 comprimido cada 12 horas por 48 horas
 1 comprimido diario hasta completar 21 días
 Generalmente al segundo día cede el sangrado
 Principal RAM: náuseas y vómitos
 Mejoría con dimenhidrinato 50 mg antes de cada dosis de EE30 combinad

33. Tratamiento
 En ambos esquemas, a los 2 a 4 días de ingerida la última píldora, ocurre una
genitorragia por deprivación hormonal
 Cuando la anemia es grave, es posible el intervalo sin píldora,
administrándose en forma CONTINUA hasta normalizar el hemotocrito
+ seguimiento del manejo integral biológico/ psicológico/ social

34. Conclusiones
 Las causas de hemorragia genital en adolescentes incluyen un amplio grupo
de patologías ginecológicas y no ginecológicas, por eso es muy importante
precisar el diagnóstico en base a la historia clínica detallada.
 Siendo muy frecuente la génesis hormonal, no hay que olvidar las patologías
de la coagulación o las causas tumorales
 Muy rara vez se requiere mayor intervención como el uso de la histeroscopia.
 Al igual que otros cuadros clínicos en adolescentes es necesario un enfoque
bio psico social.

35. Muchas gracias