Amenorrea

1. Amenorrea. Dismenorrea.
Síndrome premenstrual.
Dr. Andres Guido Bendezú Martínez

2. Definiciones
Amenorrea corresponde a la ausencia temporal o
permanente del flujo menstrual por un periodo de 3 o
más meses.
Sus causas son múltiples, siendo el enfrentamiento
muy diferente según la historia menstrual previa, la
edad de la mujer, y el antecedente de actividad sexual.
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isanel Barriga. Décima Edición. 2019.

3. Clasificación
Fisiológica (normales de observar):
 Antes de la pubertad
 Embarazo
 Lactancia
 Menopausia: cese definitivo de la menstruación
No fisiológica:
 Primaria
 Secundaria

4. Amenorrea primaria
Ausencia de menarquia; tiene una incidencia de 0,1% de la población.
Un 60% de los casos se origina en anomalías congénitas que afectan el
desarrollo genital; el 40% restante se origina en trastornos endocrinos.
Se define amenorrea primaria como:
1. Ausencia de la primera menstruación a los 15 años en presencia de
caracteres sexuales secundarios
2. Ausencia de la primera menstruaciones a los 13 años en ausencia de
caracteres sexuales secundarios
Nota: se debe recordar que la menarquía puede ocurrir entre los 10 y 14
años).

5. En las mujeres, los caracteres sexuales
secundarios
Incluyen:
 Aparición de botones mamarios / desarrollo
mamario completo.
 Aparición de vello púbico, axilar y facial.
 Aparición de la primera ovulación.
 Aparición de la primera menstruación
("menarquia").
 Engrosamiento de los labios mayores.
 Cambios (ligeros) en la voz.

7. AMENORREA PRIMARIA
CAUSAS
I. En presencia de Características Sexuales
Secundarias
II. En Ausencia de Características Sexuales
Secundarias
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isanel Barriga. Décima Edición. 2019

8. I. En presencia de Características
Sexuales Secundarias:
Himen imperforado
El himen imperforado o un tabique
vaginal transversal pueden causar
una obstrucción congénita del
canal de salida, que normalmente
está asociada con dolor abdominal
cíclico debido a la acumulación de
sangre en la vagina (hematocolpos)
y útero (hematómetra) que no sale
al exterior; situación que se
presenta al momento en que debió
aparecer la menarquia.
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isanel Barriga. Décima Edición. 2019

9. I. En presencia de Características
Sexuales Secundarias:
Síndrome de Rokitansky–Kuster–Hauser imperforado
(agenesia parcial o total de la vagina y
útero):
malformación Mülleriana en la que la
paciente no tiene útero ni los 2/3
superiores de la vagina.
Debe sospecharse en una paciente con
caracteres sexuales secundarios normales,
incluyendo el vello púbico, y de ser así, se
debe solicitar una RNM o una ecografía
para determinar la presencia del útero.
Este cuadro de agenesia Mülleriana es
responsable aproximadamente del 15% de
las amenorreas primarias.

10. I. En presencia de Características
Sexuales Secundarias:
Testículo feminizante o Pseudohermafroditismo masculino
(46 XY): enfermedad producida por
insensibilidad a los andrógenos total o parcial.
Si una paciente con amenorrea presenta
desarrollo mamario normal, pero escaso o nulo
tiene vello púbico, el diagnóstico de síndrome
de insensibilidad a los andrógenos debe
sospecharse.
La paciente es fenotípicamente femenina pero
genéticamente es un hombre, con testículos no
descendidos, que se presentan como gónadas
indiferenciadas en canal inguinal.

11. II. En Ausencia de Características Sexuales Secundarias
El diagnóstico de las pacientes con amenorrea
primaria sin desarrollo de características
sexuales secundarias se basa en pruebas de
laboratorio y análisis del cariotipo, y según los
niveles de gonadotrofinas pueden ser divididas
en: Hipogonadismo hipogonadotrófico o
Hipogonadismo hipergonadotrófico.
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isanel Barriga. Décima Edición. 2019

12. II. En Ausencia de Características Sexuales Secundarias
Hipogonadismo hipogonadotrófico (FSH y LH bajas):
su causa más común es el retraso constitucional del crecimiento y la
pubertad.
Una detallada historia familiar puede ayudar a detectar esta etiología, ya
que a menudo es familiar; y la conducta expectante resulta ser apropiada
para esta condición.
El hipogonadismo hipogonadotrófico asociado con el retraso constitucional
del crecimiento y pubertad es indistinguible del de la insuficiencia
hipotalámica o pituitaria.
El síndrome de Kallmann es otra causa de hipogonadismo
hipogonadotrófico.
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isanel Barriga. Décima Edición. 2019.

13. Amenorrea Primaria
Hipogonadismo
Hipogonadotrófico
Se pueden encontrar los siguientes
resultados:
• Hipoestrogenismo
• LH normal-baja, FSH normal-baja
• PRL normal o baja (hipertono de
dopamina)
• Hipercortisolemia (> 25 mg/L),
aumento cortisol urinario, baja
respuesta a test ACTH
• T3L y T4L bajas, TSH
discretamente elevada. Síndrome T3
baja

14. Amenorrea Primaria
Hipogonadismo
Hipogonadotrófico Amenorrea Primaria
El tratamiento de la amenorrea
hipotalámica depende de la etiología.
Las mujeres con pérdida excesiva de
peso deben ser evaluadas por posible
trastorno alimentario y tratarse si se
diagnostica la anorexia o bulimia
nervosa.
La menstruación suele reanudarse al
lograr un peso corporal saludable.
Las menstruaciones suelen reaparecer
luego de un modesto aumento en la
ingesta calórica o una disminución
del entrenamiento atlético.

15. ESTUDIO DE LA AMENORREA SECUNDARIA
A. Etapa I
En el enfrentamiento de la
amenorrea secundaria, el primer
paso es descartar causas
fisiológicas, ya que la causa más
frecuente de amenorrea
secundaria es el embarazo.
Después de descartar embarazo, la
evaluación inicial debe basarse en
la historia clínica y los hallazgos
del examen físico de la paciente.

16. ESTUDIO DE LA AMENORREA SECUNDARIA
B. Etapa II C. Etapa III

17. Sindroeme de Ovarios
Poliquísticos
SOP es un trastorno complejo de la función
endocrina. Caracterizado por anovulación y una
producción excesiva de andrógenos.
Clínicamente expresado: Infertilidad,
irregularidad menstrual, hirsutismo, alteraciones
lipídicas, acné.

27. DISMENORREA
Y SÍNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM)

28. DISMENORREA
Se define como algia pélvica crónica cíclica, en relación a los ciclos
menstruales, de más de 6 meses de evolución. Su incidencia estimada
es del 50% en las mujeres en edad fértil.
Un estudio sueco analizó el comportamiento de mujeres estudiantes
universitarias de 19 años, concluyendo que el 72% padecía de
dismenorrea.
De éstas, un 15% presentaba limitación de sus actividades, con un 8%
de ausentismo laboral o estudiantil. Del total de mujeres estudiadas
en dicho estudio, sólo un 38% recibía tratamiento médico.
Existen 2 tipos de dismenorrea: Dismenorrea primaria y Dismenorrea
secundaria
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isanel Barriga. Décima Edición. 2019.

29. Dismenorrea Primaria
Corresponde a un dolor menstrual generalmente intenso,
no asociado a patología pélvica demostrable
clínicamente.
Es decir, es un diagnóstico de exclusión.
Fisiopatológicamente, se asocia a una alta producción de
prostaglandinas endometriales en relación a los ciclos
menstruales.
Su manejo va centrado principalmente a descartar otras
patologías para iniciar un tratamiento escalonado. En la
mayoría de los casos el examen físico de las pacientes es
normal, pudiendo presentar sensibilidad inespecífica a la
palpación de hipogastrio.

31. Dismenorrea Secundaria
Corresponde a un dolor menstrual asociado a patología
subyacente; en este caso el tratamiento es el tratamiento
específico de la patología que origina el dolor.
Por lo general se inicia años después de la menarquia, ya que
las patologías demoran un tiempo en aparecer.
El hecho de ser secundario se refiere a que existe una causa,
no en relación a la edad. Existen diversos mecanismos que
justifican el dolor:
• Aumento de prostaglandinas
• Adherencias
• Contracción uterina

33. SÍNDROME PREMENSTRUAL () y SÍNDROME DISFÓRICO (SDPM)
Síndrome premenstrual (SPM)
El síndrome premenstrual es un conjunto de
síntomas físicos y emocionales, que se inician en los
días previos a la menstruación y desaparecen con el
inicio del flujo menstrual.
Los síntomas son recurrentes y de intensidad
variable. Se estima que el SPM afecta al 40-50 % de
las mujeres en edad fértil.
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isanel Barriga. Décima Edición. 2019.

34. SÍNDROME PREMENSTRUAL () y SÍNDROME DISFÓRICO (SDPM)
Síndrome premenstrual (SPM)
Los síntomas del SPM pueden ser somáticos o psíquicos.
Los síntomas somáticos más comunes son: congestión
mamaria, distensión abdominal, edema y cefalea, dolores
imprecisos generalizados.
Dentro de los síntomas psíquicos, están: baja
concentración, inestabilidad afectiva, perturbaciones del
sueño, agresividad, irritabilidad, tensión nerviosa, humor
variable, ánimo depresivo, ansiedad, crisis de llanto y
desánimo.

35. SÍNDROME PREMENSTRUAL () y SÍNDROME DISFÓRICO (SDPM)
Síndrome premenstrual (SPM)
Se debe diferenciar siempre con trastornos del ánimo y
ansiedad.
Actualmente, no está clara su fisiopatología, sin embargo, se
cree que podría estar relacionada a cambios fisiológicos en
relación a la ovulación y un mal funcionamiento en la
regulación neurohumoral.
Esto a raíz de que existe una relación temporal de los síntomas
con el ciclo menstrual. Es preciso que haya ovulación y
formación de cuerpo lúteo, es decir un eje hipotálamo-
hipofisiario-ovárico activo, para el desarrollo de SPM.

36. Criterios diagnósticos del síndrome premenstrual
Síntomas en fase lútea o justo antes de la menstruación, que cesan con flujo
menstrual o antes.
Presencia de 1 o más de los siguientes síntomas (físicos o psicológicos)
• Malestar psicológico
• Edema y aumento de peso
• Sensibilidad mamaria
• Temblor de extremidades
• Calambre o dolor
• Baja concentración
• Trastorno del sueño
• Cambios del apetito

37. Manejo del Síndrome Premenstrual
Manejo del Síndrome Premenstrual
Las manifestaciones de SPM afectan la calidad de vida de las
mujeres, especialmente en el área de las relaciones humanas y
también en el trabajo y estudio. Por eso, la importancia de que
la mujer reconozca sus síntomas y busque alivio, con medidas
generales o tratamiento médico, para asegurar una buena
calidad de vida.
• Cambios en el estilo de vida y alimentación: no existen
estudios controlados sobre efectividad con cambios en los
hábitos de alimentación. En general se recomienda mantener
una dieta sana y restringir la ingesta de sal y cafeína.

38. Manejo del Síndrome Premenstrual
Manejo del Síndrome Premenstrual
Ejercicio físico y reducción de estrés: el ejercicio físico tiene un efecto
beneficioso en la sintomatología de SPM. Principalmente atenúa estado
anímico depresivo y la retención hídrica.
• Diario de síntomas: Esto permite administrar fármacos según los síntomas
registrados.
• Uso de anticonceptivos orales: la mayoría de las mujeres nota alivio
significativo de los síntomas asociados al SPM con el uso de
anticonceptivos.
• Tratamiento de síntomas físicos o Edema: espironolactona
o Cefalea: AINEs, Paracetamol
o Fatiga e insomnio: suspender café
o Sensibilidad mamaria: Vitamina E, Espironolactona lútea

39. Síndrome Disfórico Premenstrual (SDPM)
Cuadro similar al síndrome premenstrual, que se diferencia por
presentar síntomas premenstruales severos, predominando los
síntomas anímicos y una disfunción grave de roles en
relaciones interpersonales.
Tiene una prevalencia del 3-8%.
Tanto el SPM como el SDPM son diagnósticos de exclusión,
presentándose como cuadros de evolución cíclica y predecible,
con un inicio en la fase lútea y una posterior remisión con la
menstruación.
Se cree que existiría una interacción compleja entre esteroides
sexuales ováricos y neurotransmisores centrales.

41. Manejo Síndrome Disfórico Premenstrual
El tratamiento del SDPM es multidisciplinario, implicando la
participación del psiquiatra, psicólogo y el ginecólogo.
Incluye algunas de las siguientes intervenciones.
• Cambios de estilo de vida y otras medidas mencionadas en manejo
de SPM
• Antidepresivos serotoninérgicos: constituyen la terapia farmacológica
de primera línea para SDPM o IRSS: citalopram, escitalopram,
fluoxetina y sertralina (diarios o sólo en fase lútea)
o SNRI: venlafaxina (mejoría en síntomas físicos y psicológicos) ▪
Mejoría de síntomas depresivos 3-4 semanas
▪ Efectos adversos: náuseas, insomnio, cefalea y baja libido

42. Manejo Síndrome Disfórico Premenstrual
Supresión de ovulación o ACO (EE/progestinas) pocos estudios clínicos
randomizados han demostrado eficacia de ACO combinado para manejo
de SDPM. Donde más se ha visto efecto es con el uso combinado de EE
(Etinil Estradiol) más clormadinona o EE más drospirenona.
o Análogos de GnRH: son efectivos en el manejo de síntomas físicos y
del comportamiento. Tienen dosificación similar al tratamiento de
endometriosis por una duración de 6 meses. Efectos adversos: síndrome
climatérico y deterioro de masa ósea.
o Ooforectomía bilateral: En SDPM grave e intratable, paridad cumplida e
imposibilidad de anticipar la menopausia. Se debe realizar consejería
sobre los pros y contras. Se recomienda cuando existe intolerancia a los
IRSS con una prueba de supresión ovárica previa.
• Antiprostaglandínicos y diuréticos para los síntomas

43. Gracias ….