VIH en el embarazo

1. BENEMERITA UNIVERSIDAD
AUTONOMA DE PUEBLA
FACULTAD DE MEDICINA
VIHY EMBARAZO
OBSTETRICIA
PRIMAVERA 2018

2. VIH
• Función inmunitaria → linfocitosCD4
• Representa una inmunodepresión severa con
una depleción notable del número de linfocito
CD4
Epidemia
Sexualidad
pobreza
inequidad
Vulnerabilidad
del ser
humano
Enfermedad causada por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), cuyo blanco principal es el sistema inmune
al cual deteriora de forma progresiva e irreversible,
alterando o anulando su función ,debilitando los sistemas
de defensa contra las infecciones y contra determinados
tipos de cáncer

3. SIDA
• 2 a 15 años en manifestarse, y de acuerdo a la OMS
• SIDA INMUNOLÓGICO pacientes con número de células CD4
menor de 200 mm3 y clínicamente asintomático
Término que se aplica a los estadios más avanzados de la
infección porVIH y se define por la presencia de alguna de las
más de 20 infecciones oportunistas o de cánceres relacionados
con elVIH

4. • Se utiliza la clasificación realizada por el CDC en 1993

5. FACTORES QUE DETERMINAN LA
MAYORVULNERABILIDAD
• Factores Biológicos
• Exposición de un área anatómica
mayor
• Condiciones que favoreces viabilidad
• Presencia de ulceras/fístulas
vaginales/cervicales
• Frecuencia de exposición a pareja
infectada
• Culturales
• No aceptación del uso de condón
• Múltiples parejas sexuales
• Conducta sexual de sus parejas
• Temor al rechazo social

6. • Sociales
• No acceso a los servicios de
información/ salud
• Desconocimiento de los factores de
riesgo/ medidas de protección
• Necesidad económica del trabajo
sexual para subsistir
“Es imprescindible que las mujeres embarazadas y
aquellas que planifiquen un embarazo conozcan su
condición serológica para identificar si están
infectadas por elVIH”

7. ETIOLOGÍA

8. TransmisiónVertical
Durante el embarazo (25 -
40%), durante el parto (60 -
75%) y/o a través de la leche
materna.
La transmisión del
VIH de la madre a su
hijo es la causa de la
mayor parte de los
casos de sida
pediátrico.
La exposición del feto a la sangre y a las
secreciones vaginales del canal del parto
aumenta el riesgo de transmisión vertical.

9. Antes de la difusión del
tratamiento
antirretroviral, la tasa
de trasmisión vertical
era del 15 - 33% en
países desarrollados y
del 20 – 48% en los
países en desarrollo.
Con el tratamiento
antirretroviral con
zidovudina la tasa de
transmisión descendió
hasta el 6,3%, y con la
Zidovudina más la
cesárea electiva a
menos del 2%.

10. ElVIH se ha identificado en
los tejidos de abortos a la
octava semana de
gestación, en líquido
amniótico y en placenta.
Aunque la transmisión
puede ocurrir en las etapas
iniciales del embarazo, la
mayoría de los casos
ocurren durante el parto.

11. Factores de riesgo

12. Carga viral materna

13. La tasa de transmisión en las gestantes que
no recibieron antirretrovirales pero en que se
realizó una cesárea electiva fue del 10%
frente al 17% en otras formas del parto.
La carga viral
materna es el factor
de riesgo más
importante para la
transmisión del VIH
de la madre al niño
3 (0,1%) de 2.309
nacidos de mujeres
con una carga viral
inferior a 50
copias/ml fueron
infectados por el
VIH

14. La cesárea puede
asociarse a un riesgo
mayor de complicaciones
postoperatorias en las
mujeres conVIH
Fiebre puerperal
Infección de la herida
Endometritis
Neumonía

15. Transmisión periparto
EL tratamiento de la
madre con
Zidovudina durante el
parto ha reducido el
riesgo de transmisión
de 25% a menos del
2%
En mujeres con
concentraciones de
RNA deVIH > 1000
copias/ml se
recomienda cesárea
programada
Se recomienda el parto programado
desde las 38 SDG para disminuir la
posibilidad re ruptura prematura de
membranas

16. Hemorragia puerperal
 Oxitocina y
análogos de
Prostaglandinas
No usar metergina ni
otros alcaloides
ergóticos

17. Lactancia
El riesgo es mayor
cuando la infección
primaria de la
madre coincide con
la lactancia
Tasa de transmisión durante la infección materna es del 29%, cuando ya está
establecida la infección es del 14%

18. Factores
de riesgo
Mastitis
Lactancia prolongada
Conteo de CD4
Carga viral
Grietas del pezón

19. EPIDEMIOLOGIA

21. PREÁMBULO
NORMA Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010
NORMA Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993
NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993
1. Otorga el derecho a los mexicanos a decidir el derecho a decidir el número y
espaciamieneto de los hijos.
2. Otorga a las mujeres el derecho reproductivo, a decidir libre y
responsablemente el número de hijos y el intervalo entre nacimientos.
3. Exclusivamente la NOM-010, otorga a las mujeres con VIH,el derecho a
informarse de su estado actual y sus respectivas limitaciones, sin embargo, son
libres de ejercer el derecho a embarazarse.
4. Es obligación de todos los servicios de salud que integran el Sistema Nacional
de Salud en proporcionar todos los insumos para un embarazo y un nacimiento
seguro.

22. CENSIDA

23. CNDH – Programa “Si se puede”

24. CNDH – Programa “Si se puede”
De acuerdo a la CNDH, la posibilidad de transmitir el virus al bebé >2 % cuando se incluyen medidades profilacticas antes, durante y después del embarazo.
Indispensable ofrecer a embarazadas en la consulta prenatal del primer trimestre la prueba de detección de anticuerpos al VIH, y en caso de que se confirme que
tienen el virus, administrar la terapia más apropiada.

25. VIH
SISTEMA NACIONAL DEVIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA 2014

26. SISTEMA NACIONAL DEVIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA 2016
La Incidencia de Infección asintomática porVIH, por grupos de edad de los Estados Unidos Mexicanos 2016.
El total de nuevos casos en
2016 por infección de VIH y el
grupo de edad donde se
presentó más.
POBLACIÓN GENERAL MUJERES

27. SISTEMA NACIONAL DEVIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA 2016
Del 1 de septiembre de 2016 al 31 de
agosto de 2017, en la Secretaría de
Salud, 557 mujeres embarazadas
recibieron tratamiento antirretroviral
para prevenir la transmisión vertical
del VIH.
En México, la Secretaria de Salud
registró 851 embarazadas con
infección por el VIH en el año 2014, de
las cuales todas recibieron tratamiento
ARV, 47% estaban en tratamiento
antes del embarazo y 53% lo
iniciarondurante la gestación; 13% se
registraron en el Estado de Veracruz.

28. FISIOPATOLOGÍA

29. Fisiopatología
ElVIH entra en la
sangre por medio
de líquidos
corporales.
Invasión y
destrucción de
células CD4
Dificultad para
combatir
enfermedades

30. Mucosa Diseminación
Establecimiento
de la infección
Proceso
irreversible
INFECCIÓN PRIMARIA

34. DIAGNOSTICO

35. Técnicas de laboratorio- Cribado
Determinación:
• Anticuerpos: anti-VIH-1 y anti-
VIH-2
• Antígeno p24 deVIH-1
ELISA (Enzyme-Linked
ImmunoSorbent Assay)
Pruebas
rápidas
• Fácil realización
• Interpretación subjetiva
• Resultado en coto
periodo de tiempo (30-
60 min)
• A partir de fluidos
corporales
Resultados:
• - Excluye
infección por
VIH
**exposición
reciente
• + confirmación
6-4 semanas  cuarta generación
3 meses  tercera generación

36. Técnicas de confirmación
Detección de anticuerpos específicos frente a
diferentes proteínas del virus
Western Blot
Inmunoblot
Recombinante (LIA)

37. Diagnostico de la gestante embarazada
Identificar lo mas pronto posible en el curso del embarazo o en la
consulta preconcepcional a la mujer infectada porVIH.
Ofrecer el cribado de infección por
VIH en la primera consulta prenatal
Tercer trimestre
Seroconversiones
Conductas de
alto riesgo
Cribado cada
trimestre.
Consentimiento informado
Sospecha:
Carga viral

38. DiagnosticoVIH durante parto/posparto
inmediato
• Se ofrecerá la realización de un test rápido a:
• Gestante que llegue enTDP o posparto inmediato, sin una serología deVIH previa durante su
gestación.
• Confirmarse posteriormente
Test + intraparto
• Disminuir riesgo de transmisión
vertical (TV)
• Administración de antirretrovirales
intraparto
• Cesárea electiva

39. Información a la gestante
• Información sobre la eficacia de las medidas preventivas
de laTV.
• Beneficios del tratamiento
• Toxicidad materna o fetal
• Interrupción de la gestación entre las 14 y 22 SDG por
causas relacionadas con elVIH
• Estudio serológico a la pareja sexual

40. Manejo de la gestación en la mujer infectada por
VIH
• Las gestantes infectadas por elVIH deberán ser atendidas durante el embarazo,
parto y posparto.
• Historia clínica
• Exploraciones complementarias
• Citología cérvico-vaginal <1año
• Cultivos (1° visita de px de riesgo)
• Determinaciones analíticas
• Hemograma,QS, PFH´s trimestral
Control gestacional

41. • Determinación de carga viral (CV) deVIH en plasma
• 1er y 2do trimestre
• Entre 34 y 36 sem
• En el momento del parto o posterior a el
• Recuento de linfocitosT CD4+
• 1er control analítico
• Entre 34 y 36 sem
• Sospecha de infecciones oportunistas
• Control ecográfico
• Valoración de longitud cervical (2°trimestre)
• Ecografía Doppler (28 semanas)
Realizar profilaxis de infecciones
oportunistas si:
• CD4+ <200 cel/mm3

42. Todos los servicios de asesoramiento y detección de la infección por
elVIH deben regirse por los cinco principios recomendados por la
OMS:
consentimiento informado
confidencialidad
asesoramiento
garantía de que los resultados de la prueba son correctos
vinculación con la asistencia, el tratamiento y otros servicios

43. TRATAMIENTO

44. Tratamiento
Evitar la
transmisión de la
infección al niño
Mejorar el estado
de salud de la
madre

45. Zidovudina
Baja toxicidad tanto para la gestante como para el feto
Inhibe la transcriptasa inversa
viral impidiendo la unión de
fosfodiésteres necesarios para
la replicación el acido nucleico
del virus
Posibilidad de
transmisión de la
infección al niño, inferior
al 2%

46. Beneficios superiores a posibles efectos perjudiciales
1. Determinar ASAP en toda gestante si es o noVIH positiva
2. Recuento de linfocitos CD4+ y determinación de nivel
plasmático de ARN delVIH mensuales
3. Tx generalmente similar al del adulto no gestante
4. Continuar conTx antirretroviral antes de la gestación

47. 5. Carga viral inferior a 1.000 copias/ml
ProtocoloACTGO76  monoterapia con zidovudina 300mg/2
veces al día. Después de la semana 14 hasta comienzo de parto
o cesárea
6. Terapia antiviral altamente activa (HART)
Dos nucleósidos inhibidores de la transcriptasa
inversa  zidovudina y lamivudina
Uno o mas inhibidores de la proteasa  sanquinavir y
ritonavir combinados

48. Durante el parto
• Si la mujer ha recibido algún tipo de terapia antirretroviral
•  3 h antes de inicio de cesárea o en la primera hora del parto
• 2mg/kg de zidovudinaVI
• RN 2mg/kg vía oral, en jarabe, cada 6h x 6 semanas

49. • Si la gestante no ha recibido terapia antirretroviral
• Zidovudina 2mg/kgVI
• Nevirapina, dosis única de 200mg al comienzo del parto y al RN
una suspensión de 2mg a las 72 h de nacimiento
• Zidovudina y nevirapina a las mismas dosis anteriormente
señaladas

50. Parto conducido por vía
vaginal:
Evitar amniorrexis
artificial, pruebas
invasivas para el control
del bienestar fetal y
extracción del feto con
fórceps o vacuum
extractor
Cesárea selectiva a las 38
semanas cuando la carga viral
sea superior a 1.000 copias/ml
Difícil decidir si la cesárea
electiva resulta ventajosa si hay
rotura de las membranas
Cuando la carga viral es inferior
a 1.000 copias/ml, no hay
evidencia de beneficio superior a
morbimortalidad
Lactancia materna debe
prohibirse

51. COMPLICACIONES
Transmisión
vertical
Abortos
espontáneos
Embarazo
ectópico
Infección del
tracto genital
• 33 % sífilis
Neumonía
bacteriana
Sepsis urinaria Herpes zoster
Sarcoma de
Kaposi
Tuberculosis* RPM
DPPNI
Abortos
espontáneos
Posparto →
complicaciones
infecciosas
Aceleraba la
progresión de
VIH*

52. Tratamiento antiviral
de Gran actividad
Parto
pretérmino
Tratamiento
prenatal y 1°T
2 inhibidores de
la transcriptasa
inversa
Muerte fetal HAART
Preeclampsia HAART
Neutropenia
neonatal
HAART
Bajo peso al
nacer
esquemas
combinados con
inhibidores de la
proteasa

53. PRONÓSTICO

54. PRONÓSTICO
Medidas preventivas → transmisión vertical sea inferior al 2%
+/- 25% de los lactantes infectados progresan rápidamente a SIDA / mueren durante el 1° año de
vida (hasta los 12 años de edad en ausencia de tratamientoARV)
La mayoría de las embarazadas infectadas durante la etapa perinatal son adolescentes o adultas
jóvenes→ >posibilidades de desarrollar complicaciones del embarazo
TAR ( periodos prenatal, durante el parto y neonatal) + cesárea= posibilidad de transmisión
neonatal se redujo en 87%
Tasas de morbilidad y mortalidad materna no se incrementan en las mujeres asintomáticas
seropositivas, los desenlaces fetales adversos aumentan
• Tasa de parto prematuro de 20%
Tasa de restricción de crecimiento fetal 24%

55. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
• Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio madre-hijo con infección por elVIH.
México: Secretaría de Salud; 03/11/2016.
• Diagnóstico y referencia oportuna del paciente con infección por elVIH en el primer nivel
de atención. México: Secretaría de Salud; 2008.
• Lamotte, J.A. (2014). Infección porVIH/sida en el mundo actual. MEDISAN, 117-138.
• Mayo, D. (2005).VIH/SIDA en gestantes . Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología.
• Organización Mundial de la Salud. (2017, Noviembre). Organización Mundial de la Salud.
Retrieved fromVIH/sida: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs360/es/
• Velásquez, G., López, P., & ACIN. (n.d.). Guía de manejo de mujeres embarazadas con
infección porVIH. AsociaciónColombiana de Infectología , 118-126.