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1. VIH en el Embarazo
R1 GyO Karen Naomi Castillo López

2. Epidemiologia
• Alrededor del 90% de las infecciones por el VIH en
niños son adquiridas por transmisión perinatal de
madre a hijo que puede ocurrir en el 25% al 40%
durante el embarazo, el trabajo de parto o el
nacimiento, y durante la lactancia materna.
• Se calcula que a finales de 2022 había 39,0 (de 33,1 a
45,7) millones de personas que vivían con el VIH, dos
tercios de ellas (25,6 millones) en la Región de África
de la OMS.
• En 2022 fallecieron 630 000 (de 480 000 a 880 000)
personas por causas relacionadas con el VIH y 1,3 (de
1,0 a 1,7) millones contrajeron el virus.
La TV se puede producir
intraútero (25-40% de
los casos)
Intraparto (60-75%
de los casos).
La lactancia
materna aumenta el
riesgo en un 16%
en casos de
infección
establecida y en un
29% en casos de
primoinfección.
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3. En la actualidad, una infección controlada con TAR y carga viral indetectable, se considera no
transmisible ni por vía sexual, ni por transmisión vertical si la gestante se encuentra en esta situación
antes del embarazo y la mantiene durante el mismo.
La infección por VIH en sí misma, no se considera una indicación de interrupción de la gestación.
Sin embargo, la infección por VIH y el TAR se asocian a complicaciones gineco-obstétricas como
mayor susceptibilidad a infecciones de transmisión sexual, subfertilidad, aborto, parto prematuro, rotura
prematura de membranas, preeclampsia, retraso de crecimiento intrauterino y muerte fetal intraútero.
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4. Estaditaje
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5. TV
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6. La consejería preconcepcional en la mujer con infección por el VIH debe incluir los
siguientes puntos:
Anticoncepción efectiva mientras se obtiene un estado óptimo para la gestación (control
virológico e inmunológico, buen seguimiento clínico y buen cumplimiento del tratamiento
ARV).
Hábitos saludables, evitar el uso de tóxicos, mantener actualizado su esquema de vacunas.
Optimizar el control clínico mediante la evaluación del estadio clínico, inmunológico,
virológico y la adherencia al tratamiento ARV.
Informar sobre el riesgo de transmisión vertical, estrategias de prevención, efectos adversos
potenciales del tratamiento ARV y riesgo de complicaciones obstétricas.
Prevención de la transmisión sexual del VIH y otras Infecciones de transmisión sexual (ITS)
Información y consejería especializada sobre las diferentes opciones reproductivas y en su
caso, valoración de la fertilidad.
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7. PLANIFICACIÓN
FAMILIAR
• Métodos de barrera: previene la transmisión horizontal del VIH
y de otras ITS. Método de elección aislado o en conjunto.
• DIU: Tanto el DIU de cobre como DIU con progesterona son una
opción válida, ya que no se asocian con una mayor tasa de
complicaciones ni mayor incidencia de enfermedad inflamatoria
pélvica. Únicamente no es recomendable iniciar su uso en
estadio C/SIDA.
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8. Factores de riesgo en la
transmision perinatal
La transmisión vertical del VIH puede ocurrir:
Durante la gestación
Alrededor del nacimiento (intraparto)
Postparto (lactancia materna).
Existe evidencia de trasmisión del VIH al feto desde la semana ocho de la gestación,
aunque la transmisión periparto es la forma más frecuente; alrededor del 50% al 70% de
los casos de transmisión vertical ocurren justo antes o durante el proceso del nacimiento.
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9. • Se deberán investigar factores maternos que influyen en la transmisión vertical del VIH:
- carga viral materna elevada cerca del nacimiento
- cuenta baja de linfocitos CD4 en infección primaria o enfermedad avanzada.
• Existe un incremento de la transmisión dos veces mayor cuando la embarazada tiene <200
linfocitos CD4/mm3.
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10. Debe realizarse a toda gestante
la serología VIH en la primera
visita, tras ofrecerle una
información clara al respecto
(consentimiento informado oral).
Este primer paso es básico para
poder ser eficaces en la
disminución de la TV.
Se repetirá la serología VIH
durante el tercer trimestre de
embarazo a todas las gestantes,
con el fin de identificar las
seroconversiones.
Diagnóstico durante la gestación
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11. · En mujeres con diagnóstico previo de
infección por el VIH, revisar las
enfermedades relacionadas con esta
infección, recuentos previos de linfocitos
CD4 y cargas virales.
· Evaluar la situación inmunológica mediante
la cuantificación de linfocitos CD4.
· Determinar la carga viral actual.
· Actualizar la Serología para virus de Hepatitis
A, B y C, Toxoplasma gondii y Treponema
pallidum.
· Evaluar la necesidad de profilaxis para
infecciones oportunistas.
· Evaluar el estado de vacunación de la
paciente, con atención particular en Hepatitis
A, B, influenza y vacuna antineumocócica
· Revisar la historia previa y actual del
tratamiento ARV, con especial énfasis en los
blemas de adherencia.
· Efectuar Ultrasonido Fetal para determinar
edad gestacional y existencia de
malformaciones.
· Evaluar las necesidades de soporte (social,
psiquiátrico, psicológico, etc.)
· Evaluar la necesidad de realizar examen de
resistencias a ARV.
· Realizar exámenes generales básicos.
La evaluación inicial de la embarazada infectada por
el VIH debe de incluir:
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12. Cribado de VIH en gestante con exposición
alta al VIH
En caso de gestante no infectada por
VIH con pareja con infección VIH que
está en tratamiento y con CV < 50
copias, la transmisión en las relaciones
sexuales sin protección es negligible.
Se realizará en estos casos serología
trimestral.
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13. En caso de gestante NO
infectada por VIH con pareja
con infección VIH sin
tratamiento o en tratamiento
con adherencia irregular y CV
detectable
Se informará a la pareja del
riesgo de transmisión con las
relaciones desprotegidas
La necesidad de protegerse,
mediante abstención de
relaciones sexuales, uso de
preservativo o bien profilaxis
pre-exposición (PrEP) (con
Tenofovir/emtricitabina VO
diario.
Se realizará en estos casos
serología trimestral y
serología urgente en el
momento del parto. En 3er
trimestre y en el parto, se
añadirá una CV para disminuir
el periodo ventana.
El resultado de la CV en el
momento del parto se
solicitará de forma urgente*
con el fin de tener el resultado
de la CV lo antes posible e
idealmente antes del alta.
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14. En caso de gestante VIH negativa con
riesgo de exposición alta al VIH
(trabajadora sexual, persona que se
inyecta drogas) se valorará la realización
de PrEP durante la gestación. El cribado
será como en el punto anterior.
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15. Cribado de VIH en el parto o postparto
inmediato
Se realizará una serología de
VIH (test rápido o ELISA
inmediato, según disponibilidad)
a:
- Toda gestante que llegue en
trabajo de parto o en el
posparto inmediato, sin una
serología de VIH previa durante
el transcurso de la gestación
- Gestantes seleccionadas con
alta exposición al VIH
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16. CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LA
GESTACIÓN EN LA INFECCIÓN POR EL VIH
Exploraciones complementarias
Cribado CACU
En menores de 30 años, se realizará una citología cervico-vaginal si su último control > 1 año.
A partir de los 30 años, se realizará un co-test (citología y prueba VPH) si último control hace más
de 3 años.
En pacientes con CD4 < 200 cl/μL o sin TAR, independientemente de la edad, se realizará co-test
si último control > 1 año.
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17. Tinción de Gram vaginal (cribado de vaginosis bacteriana) y
urocultivo a las 12-16 semanas, debido al mayor riesgo de
prematuridad en estas pacientes.
Si la tinción de Gram vaginal confirma el diagnóstico de vaginosis
bacteriana (según criterios de Nugent) se realizará tratamiento con
clindamicina 300 mg/12 horas vía oral durante 5 días.
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18. ACTUACIÓN DURANTE
EL PARTO EN LA MUJER
CON INFECCIÓN POR EL
VIH
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19. Consideraciones obstétricas en caso de
opción a parto vaginal
Inducción del parto: La inducción del parto no está contraindicada, pero debe
limitarse a casos con pronóstico favorable de parto. El método de inducción de
elección es el uso de prostaglandinas, con la menor manipulación cervical posible
RPM a término: En caso de amniorrexis a término, se indicará una estimulación
inmediata con oxitocina (incluso en caso de Bishop desfavorable) si se cumplen
los restantes criterios para el parto vaginal, con el fin de que el parto se produzca
con el menor lapso de tiempo de RPM. En pacientes en TAR y CV indetectable no
se ha reportado un mayor riesgo de TV en las primeras 24 horas postamniorrexis.
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20. Durante el parto vaginal se aplicarán las siguientes medidas con el fin de minimizar el
riesgo de TV:
Evitar en lo posible las
maniobras invasivas
durante el parto
(amniorrexis artificial, parto
instrumentado,
episiotomía), aunque en
pacientes en TAR y CV
indetectable no se ha
demostrado un aumento de
TV, por lo que pueden
realizarse si existe
indicación obstétrica.
Dirección médica del
parto para conseguir una
progresión adecuada,
evitando partos largos o
estacionamiento.
El clampaje tardío del
cordón umbilical y el
contacto piel con piel no
están contraindicados en
caso de TAR y CV
indetectable
En caso de atonía
uterina, debe evitarse el
uso de ergonovina en
pacientes tratadas con
inhibidores de proteasa,
cobicistat o Efavirenz,
debido a un riesgo de
vasoconstricción
excesiva por inhibición
del CYP3A4.
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21. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN LA
GESTACIÓN
Gestante sin tratamiento
Iniciar TAR lo antes posible, independientemente de la edad gestacional e incluso en primer trimestre, con alguna de
las pautas preferentes durante la gestación
Gestante que inicia TAR al final del 2o o en el 3o trimestre de gestación
Debe iniciarse el TAR de forma urgente, priorizando pautas con II (dolutegravir o raltegravir) por la caída más rápida
de la CV que se consigue con estos ARV y el objetivo de conseguir una CV indetectable en el momento del parto.
Diagnóstico de infección por VIH en el momento del parto (o sin TAR en el momento del parto)
Se aconseja realizar parto por cesárea con administración de zidovudina intraparto y profilaxis en el RN
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22. • Para el inicio o cambio de terapia ARV, debe
solicitarse la cuantificación de la carga viral (CV
basal), que deberá ser evaluada a las 4 semanas
después del inicio, máximo 8 semanas; a fin de
determinar la respuesta al tratamiento.
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23. Los fármacos ARV disponibles para el
tratamiento de la infección por el VIH
pertenecen a seis clases:
Inhibidores de
la
transcriptasa
inversa
análogos de
nucleósidos
(ITRAN)
Inhibidores de
la
transcriptasa
inversa no
nucleósidos
(ITRANN)
Inhibidores de
la proteasa
reforzados
(IP/r)
Inhibidores de
la integrasa
(INSTI)
Inhibidores de
Fusión (IF)
Antagonistas
del
Correceptor
CCR5
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24. El objetivo principal del tratamiento ARV durante la gestación es mantener la carga viral
indetectable.
El tratamiento ARV está indicado en todas las embarazadas, independientemente del número de
linfocitos CD4 y de su carga viral.
La adherencia al tratamiento ARV debe ser una prioridad en la embarazada.
Los criterios para el uso de fármacos ARV en la embarazada deben considerar la seguridad de la
madre y del niño.
Se emplearán los fármacos en los que se dispone de mayor experiencia como ZDV, que debe
formar parte del tratamiento ARV siempre que sea posible (excepto si existe resistencia
documentada o intolerancia).

25. Para seleccionar un esquema de tratamiento
ARV en una embarazada, deben considerarse
múltiples factores como son:
Las comorbilidades
La conveniencia de cada uno de los ARV
Los efectos adversos sobre la embarazada, el feto y el recién nacido
La tolerabilidad y simplicidad del esquema
Las interacciones medicamentosas
La adherencia de la paciente al tratamiento
La experiencia del médico con el uso de éstos fármacos en embarazadas.
En general, los mismos esquemas que se recomiendan para el tratamiento en adultos,
se utilizan en las embarazadas con las consideraciones anteriores.
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26. El tratamiento de elección es el compuesto
por dos análogos de nucleósido más un
inhibidor de la proteasa potenciado
La combinación de elección en el embarazo
es ZDV/LMV+LPV/r
No debe utilizarse la combinación D4T + DDI
por su toxicidad
Si la embarazada ya recibía tratamiento ARV,
se recomienda no suspenderlo.
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30. Embarazadas que
nunca han recibido
tratamiento
• Cuando una mujer se presenta después de la semana
28 de la gestación, debe iniciar sin retraso el
tratamiento ARV, para intentar disminuir a lo máximo
posible la carga viral antes del nacimiento.
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31. Embarazadas con
diagnóstico previo
que reciben
tratamiento ARV
• Las mujeres que reciben tratamiento ARV combinado y
se embarazan, deben continuar recibiendo el
tratamiento, más aún si existe supresión efectiva de la
carga viral.
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32. Falla al tratamiento
Los factores que influyen en la falla al tratamiento ARV son:
a) dependientes del paciente: falta de adherencia al tratamiento ARV, dificultad de
acceso a la atención médica, o de seguimiento de los controles médicos
b) dependientes del fármaco: errores de dosificación, potencia del TAR, barrera
genética, interacciones farmacocinéticas
c) dependientes del virus: pre-existencia de mutaciones de resistencia
transmitidas o adquiridas.
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33. Falla al Tx
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34. Control de la embarazada con VIH
En personas adherentes, la supresión viral generalmente se adquiere en 12 a 24 semanas.
En la embarazada con infección por el VIH, la carga viral plasmática RNA-VIH debe ser
monitorizada desde:
La visita inicial
A las 2 y 4 semanas después del inicio o cambio de tratamiento ARV
Mensualmente hasta obtener carga viral indetectable
Después cada tres meses durante la gestación
A las 34 a 36 semanas para la toma de decisiones sobre la forma de nacimiento y el tratamiento profiláctico adecuado en el recién
nacido, y deberá ajustarse de acuerdo a la adherencia de la madre.
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35. En pacientes con tratamiento ARV y carga
viral consistentemente suprimida, con cuenta
de CD4 por arriba del riesgo para infecciones
oportunistas, pueden evaluarse cada seis
meses.
Cuando la embarazada tiene una cuenta de
linfocitos CD4 <200 células/mm3, se iniciará
profilaxis para infecciones oportunistas
valorando los posibles efectos secundarios
de los fármacos que se van a utilizar.
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36. tención durante el nacimiento (Intraparto) de la mujer con infección por el VIH
Atención durante el nacimiento (Intraparto)
de la mujer con infección por el VIH
El periodo de mayor riesgo de transmisión
vertical del VIH es el momento del nacimiento
Los factores de riesgo de mayor impacto
son:
Los niveles de carga viral plasmática y en las
secreciones cérvico-vaginales de la madre
El estado de la enfermedad
La duración de la ruptura de membranas y del
trabajo de parto,
La eficacia del tratamiento ARV recibido y la
vía de nacimiento.
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37. En mujeres con carga viral
para VIH >1,000 copias/mL,
está indicada la realización
de Cesárea para la
prevención de la transmisión
del VIH
Si se realiza Cesárea
por otras indicaciones
obstétricas cuando la
carga viral materna es
≤1,000 copias/mL cerca
del nacimiento, no se
requiere administrar
ZDV IV.
Junto con la
administración de ZDV
IV en infusión tres horas
antes de la cirugía, los
niveles de ZDV en
cordón umbilical se
asocian con los niveles
maternos y la duración
de la infusión.
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38. Las mujeres que reciben
tratamiento ARV durante la
gestación deben continuar el
esquema lo más cercano posible
al nacimiento para mantener un
efecto virológico máximo y
minimizar la posibilidad de
desarrollar resistencia.
Si la mujer recibe ZDV como
parte del esquema ARV y tiene
>1,000 copias/mL de carga viral
para VIH, debe considerarse el
uso de ZDV IV.
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39. • Las mujeres que reciben tratamiento ARV que no tienen supresión viral completa al momento
del nacimiento por diferentes factores como pobre adherencia, resistencia ARV, tratamiento
tardío o cualquier otra causa, con carga viral para VIH >1,000 copias cerca del momento del
nacimiento, se debe ofrecer:
Un esquema ARV
supervisado
Y la
administración
de ZDV IV tres
horas antes
del nacimiento.
Cesárea a las
38 semanas
para disminuir
el riesgo de
transmisión
vertical del VIH
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40. Programar en la semana 38 de
la gestación la Cesárea
electiva, cuando su indicación
es la infección por el VIH, para
evitar síndrome de dificultad
respiratoria neonatal (SDR), y
que la embarazada inicie el
trabajo de parto espontáneo.
Si la Cesárea electiva se
realiza por indicación
obstétrica, exclusivamente (por
ejemplo, presentación
podálica) se puede programar
en la semana 39.
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41. • Las recomendaciones para realizar una Cesárea electiva en la semana 38 de la gestación son:
1. Carga viral plasmática para VIH desconocida o >1,000 copias/mL
2. Sin tratamiento ARV (triple) o con monoterapia con ZDV durante el embarazo
3. La paciente no acepta nacimiento por parto vaginal
4. Valorar realizar Cesárea con ruptura prematura de membranas o por sospecha de sufrimiento
fetal, circunstancias desfavorables para el nacimiento por vía vaginal (índice de Bishop ≤4,
macrosomia fetal)
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42. • Cuando ocurre ruptura prematura de membranas
antes de la semana 37 de la gestación, la decisión
sobre el momento del nacimiento debe basarse en las
mejores prácticas obstétricas, tomando en cuenta los
riesgos de nacimiento prematuro
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43. Evitar los siguientes procedimientos por riesgo
potencial de incrementar la transmisión perinatal del
VIH
Cuando se
presenta sangrado
postparto excesivo
por atonía del
útero, considerar
los componentes
del esquema ARV.
Nacimiento por
Fórces y/o
episiotomía
Uso rutinario de
electrodos fetales
para monitorización
fetal
Ruptura artificial de
membranas
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44. RPM
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45. Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio madre-hijo con infección por el VIH. México: Instituto Mexicano del
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46. Tratamiento antirretroviral durante el parto vaginal o la
cesárea
Diagnóstico intraparto o ausencia de
TAR durante la gestación
En caso de diagnóstico de VIH intraparto o
en ausencia de TAR durante la gestación,
además del tratamiento con Zidovudina
intravenosa (mínimo 3 horas antes de la
cesárea, se recomienda añadir tratamiento
vía oral con Tenofovir/emtricitabina
245/200mg 1comp/d + Dolutegravir
50mg/día o Raltegravir 400mg/12h, dado
el rápido paso transplacentario de los
inhibidores de la integrasa
Tratamiento antirretroviral habitual vía oral: Mantenerlo en todos los casos durante el parto.
Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio madre-hijo con infección por el VIH. México: Instituto Mexicano del
Seguro Social; 03/11/2016.
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47. Control posparto
Posparto Inmediato:
Mantener la misma pauta de TAR hasta valoración por el
especialista
Determinar la CV plasmática materna si no se ha realizado al
ingreso
Lactancia: Inhibirla inmediatamente. El riesgo añadido de adquirir la
infección mediante la lactancia materna es de aproximadamente el
16-20% en ausencia de TAR materno y del recién nacido.
Clinic barcelona: infección por vih y gestación

48. Infecciones
Oportunistas

49. Infección por Pneumocystis jirovecii
Alrededor del 90% de los casos de
enfermedad se presentan en
pacientes con <200 linfocitos
CD4/mm3
Profilaxis preferida: Trimetoprim con
Sulfametoxazol
(TMP/SMX). Dosis recomendada:
800/160 mg (dosis doble) una vez al
día, que además confiere profilaxis
contra toxoplasmosis, también útil si
se usa 3 veces por semana, o 400/80,
tabletas simples, una vez al día.
Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infección
por el VIH. Ciudad de México, Instituto Mexicano del Seguro
Social. 16/03/2017

50. Infección por Toxoplasma gondii
Los pacientes con
<50 CD4/μL tienen
alto riesgo de
manifestar la
enfermedad.
La presentación
clínica más
frecuente es
encefalitis focal con
cefalea, confusión,
debilidad motora y
fiebre. Otras
manifestaciones
pueden ser no-
focales
inespecíficas como
cefalea y síntomas
psiquiátricos.
La profilaxis
preferida es
TMP/SMX una vez
al día en las
mismas dosis que
para la profilaxis de
P. jirovecii
Suspender cuando
la cuenta de CD4
sea >200
células/mm3 por al
menos 3 meses en
respuesta al
tratamiento ARV.
Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infección por el VIH. Ciudad de México, Instituto
Mexicano del Seguro Social. 16/03/2017

51. Infección por Cryptosporidium sp.
• Se presenta inicio agudo o subagudo de diarrea
acuosa, acompañada de náusea, vómito y dolor
abdominal.
• La inmunosupresión grave con linfocitos CD4 <100/μL
se asocia con alto riesgo para criptosporidiosis
prolongada grave o extraintestinal.
Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infección por el VIH. Ciudad de México, Instituto
Mexicano del Seguro Social. 16/03/2017

52. Infección por Mycobacterium tuberculosis
Realizar la prueba
cutánea PPD en
todos los
pacientes; un
resultado negativo
no descarta la
posibilidad de
tuberculosis,
aunque tiene una
baja sensibilidad
en pacientes con
linfocitos CD4<200
células/mm3.
En pacientes con
infección por el
VIH considerar un
PPD positivo con
≥5 mm de
induración a las 48
a 72 horas de su
aplicación.
El tratamiento de
elección es
Isoniazida (HAIN)
durante 9 meses
Opciones que se
recomiendan:
• HAIN 300 mg +
piridoxina 25 mg, 6
a 9 meses o
• HAIN 900 mg
más rifapentina
una vez por
semana por 12
semanas
• Rifampicina (o
rifabutina)
diariamente
durante 4 meses
Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infección por el VIH. Ciudad de México, Instituto
Mexicano del Seguro Social. 16/03/2017

53. Infección por Mycobacterium No-tuberculosis
M. avium es el agente
etiológico en >95% de
los casos de SIDA
La enfermedad
diseminada ocurre con
CD4 <50 células/mm3.
La profilaxis preferida es
con:
azitromicina 1,200 mg
VO una vez por semana
o claritromicina 500 mg
dos veces al día, o
azitromicina 600 mg dos
veces por semana.
Detener la profilaxis
cuando la cuenta de
linfocitos CD4 sea >100
células/mm3 por tres
meses en respuesta a la
terapia ARV.
Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infección por el VIH. Ciudad de México, Instituto
Mexicano del Seguro Social. 16/03/2017

54. Candidiasis
Pacientes con
<200 linfocitos
CD4/mm3.
El fluconazol oral
100 mg/día
durante 7 a 14
días, se considera
el tratamiento de
elección en
candidiasis
orofaringea.
En la candidiasis
esofágica el
tratamiento debe
prolongarse 14 a
21 días y preferir
la vía sistémica
con fluconazol o
itraconazol
Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infección por el VIH. Ciudad de México, Instituto
Mexicano del Seguro Social. 16/03/2017

55. Infección por
citomegalovirus
• La infección por citomegalovirus (CMV) en pacientes
con VIH/SIDA ocurre en aquellos con inmunosupresión
avanzada y linfocitos CD4+ <50 células/mm3 que no
reciben o no responden a la terapia ARV.
Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infección por el VIH. Ciudad de México, Instituto
Mexicano del Seguro Social. 16/03/2017

57. Bibliografia
• Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infección por el VIH. Ciudad de México, Instituto Mexicano del Seguro Social. 16/03/2017
• Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio madre-hijo con infección por el VIH. México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 03/11/2016.
• Clinic Barcelona: INFECCIÓN POR VIH Y GESTACIÓN
• Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and
Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Available at
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal.