asco_sep_2016-1140-1319.pdf

A. Gemcitabina B.
Docetaxel C.
Nivolumab D.
Vinorelbina
¿Cuál de las siguientes es la opción de tratamiento más adecuada para este paciente?
A. Histología escamosa B.
Cavitación intratumoral
¿Cuál de las siguientes NO es una contraindicación para agregar ramucirumab a docetaxel?
La repetición de la biopsia con pruebas moleculares confirma un reordenamiento del gen ALK . Aparte de
una tos seca, es asintomático.
cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) con histología escamosa. Recibió carboplatino y paclitaxel
durante seis ciclos y luego desarrolló una enfermedad progresiva. Las imágenes de intervalo muestran nódulos
pulmonares en crecimiento y metástasis hepáticas. Tiene un excelente estado funcional.
con enfermedad metastásica a la glándula suprarrenal, hueso e hígado. Recibió crizotinib hasta la progresión
de la enfermedad 8 meses después, seguido de paclitaxel y carboplatino durante 10 meses. La tomografía por
emisión de positrones (PET)/CT de intervalo muestra una enfermedad progresiva generalizada en la glándula
suprarrenal, los ganglios linfáticos, los pulmones, la pleura y el hígado.
enfermedad progresiva generalizada después de ser tratado con 4 ciclos de cisplatino y gemcitabina. Ella
tiene un excelente estado de rendimiento. Tiene una tos leve, pero por lo demás es asintomática. Ella niega
hemoptisis y una resonancia magnética cerebral no muestra metástasis intracraneales.
7-2 Un hombre de 63 años con antecedentes de tabaquismo de 60 paquetes por año es diagnosticado con estadio IV
7-1 Un hombre de 38 años es diagnosticado con adenocarcinoma de pulmón en estadio IV ALK positivo
7-3 Una mujer de 58 años con NSCLC en estadio IV de histología escamosa desarrolla
A. Pemetrexed B.
Gemcitabina C.
Ceritinib D. Reiniciar
crizotinib
7. PREGUNTAS SOBRE EL CÁNCER DE PULMÓN
CÁNCER DE PULMÓN
AUTOEVALUACIÓN
7
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¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más adecuado para este paciente?
7-6 A una mujer de 63 años se le diagnostica un nódulo pulmonar en el lóbulo superior derecho en una radiografía de
tórax por tos seca. La biopsia central guiada por TC muestra adenocarcinoma de pulmón. El paciente tiene una
lobectomía superior derecha y disección de ganglios linfáticos mediastínicos. La patología revela un
adenocarcinoma de pulmón primario moderadamente diferenciado de 2 cm. Los márgenes son negativos.
D. Cisplatino y vinorelbina adyuvantes seguidos de radioterapia posoperatoria
A. Platino y pemetrexed B. Vinorelbina
C. Erlotinib D. Nivolumab E. Crizotinib
7-7. Un hombre de 64 años con antecedentes de tabaquismo de 120 paquetes por año es diagnosticado con cáncer de
pulmón de células pequeñas en estadio extenso (ES-SCLC). Tiene una masa pulmonar primaria hiliar voluminosa
y enfermedad mediastínica, así como enfermedad metastásica en el hígado y las glándulas suprarrenales.
C. Hipertensión no controlada D.
Hemoptisis macroscópica
Ninguno de los nueve ganglios linfáticos muestreados contiene cáncer. Regresa a su clínica 5 semanas
después de la cirugía y se ha recuperado de la cirugía con un estado funcional excelente (estado funcional
de Zubrod 0). El paciente hace un seguimiento con usted en la clínica para analizar las opciones de
tratamiento.
7-5 ¿Cuáles de las siguientes mutaciones de EGFR no suelen responder a EGFR?
7-4 Una mujer de 38 años que nunca ha fumado es diagnosticada con enfermedad pulmonar en estadio IV
¿Cuál de los siguientes me recomiendas?
inhibidores de la tirosina quinasa (TKI)?
adenocarcinoma con enfermedad metastásica al hígado, hueso y glándula suprarrenal. Ella es cada vez más
sintomática con empeoramiento de la tos. El tejido se envía para pruebas moleculares y es negativo para
mutación de EGFR , reordenamiento de ALK o cualquier otra alteración molecular procesable.
A. Quimioterapia adyuvante con cisplatino y pemetrexed B. Quimioterapia
adyuvante con cisplatino y gemcitabina C. Sin quimioterapia; TAC con
contraste 6 a 12 meses después de la cirugía.
A. Eliminación del exón 19 de
EGFR B. EGFR L858R C. EGFR
G719X D. Inserción del exón 20 de
EGFR E. EGFR L861Q

Recibe seis ciclos de cisplatino y etopósido. El postratamiento de imágenes de intervalo muestra una
respuesta casi completa. La resonancia magnética cerebral no muestra evidencia de enfermedad
metastásica intracraneal. Ha tolerado bien el tratamiento con un estado funcional excelente.
7-9 A un hombre de 42 años se le diagnostica adenocarcinoma de pulmón en estadio IV con enfermedad metastásica
en la glándula suprarrenal, los huesos y el hígado. Recibió cisplatino y pemetrexed seguido de terapia de
mantenimiento con pemetrexed durante 6 meses. La PET/TC de intervalo muestra una enfermedad
progresiva generalizada en la glándula suprarrenal, los ganglios linfáticos, los pulmones, la pleura y el
hígado. La repetición de la biopsia para las pruebas moleculares confirma el adenocarcinoma de pulmón con
un reordenamiento del gen ROS1 .
¿Cuál de los siguientes es el estándar de cuidado apropiado en esta situación?
7-10 Un hombre de 58 años con cáncer de pulmón de células escamosas metastásico recibe tratamiento
con nivolumab después de la progresión de la enfermedad durante el tratamiento con cisplatino y
gemcitabina. Varias semanas más tarde informa tos seca y empeoramiento de la dificultad para respirar. El
examen físico revela crepitantes bilaterales, examen cardíaco normal y sin edema en las extremidades
inferiores. La tomografía computarizada muestra extensos infiltrados intersticiales bilaterales.
¿Cuál de los siguientes es el próximo tratamiento más apropiado para este paciente?
7-8 ¿Cuál de las siguientes pruebas moleculares para EGFR, si es positiva, indica la mayor
A. Radiación craneal profiláctica con o sin radioterapia torácica B. Quimioterapia de
mantenimiento con etopósido oral C. Imágenes de intervalo en 2 meses D. Observación
clínica únicamente
El ecocardiograma muestra una función cardíaca normal.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
tasa de respuesta y mejor PFS a erlotinib?
A. Edema pulmonar cardiogénico B.
Desarrollo de diseminación linfangítica del cáncer de pulmón C.
Neumonitis intersticial por nivolumab
A. Docetaxel y ramucirumab B. Docetaxel
C. Gemcitabina D. Crizotinib E. Erlotinib
A. Hibridación fluorescente in situ de EGFR B.
Inmunohistoquímica de EGFR C. Reacción en cadena
de la polimerasa de EGFR para la eliminación del exón 19 D. VeriStrat
clasificación proteómica sérica "buena"

A. Neumonectomía derecha seguida de quimioterapia adyuvante B.
Quimiorradiación simultánea C. Quimioterapia secuencial seguida de
radiación D. Quimiorradiación seguida de neumonectomía derecha
¿Cuál de los siguientes es más probable que muestre una biopsia de esta masa hiliar?
7-14 Una mujer de 38 años presenta una masa en el mediastino anterior. Se realiza resección quirúrgica y la
anatomía patológica revela una malignidad epitelial tímica localmente avanzada.
A. Cisplatino y gemcitabina B.
Cisplatino y pemetrexed C.
Carboplatino y paclitaxel con bevacizumab D. Erlotinib
La resonancia magnética del cerebro es normal, sin evidencia de enfermedad metastásica intracraneal. La radiografía
de tórax muestra una masa hiliar del lado derecho. El sodio es 118 mEq/L. De lo contrario, los recuentos sanguíneos y
los análisis químicos están dentro de los límites normales.
7-11 Un hombre de 63 años con antecedentes de tabaquismo de 70 paquetes al año se presenta con tos
crónica. La radiografía de tórax muestra una masa hiliar. A esto le sigue una PET/TC que muestra una
masa hiliar derecha de 4 cm con avidez de fluorodesoxiglucosa (FDG) y adenopatía mediastínica y
adenopatía supraclavicular derecha. La resonancia magnética del cerebro no muestra evidencia de
enfermedad metastásica intracraneal. La biopsia del ganglio supraclavicular muestra adenocarcinoma
de pulmón (CK7 positivo, CK20 negativo y TTF1 positivo). El paciente tiene un excelente estado
funcional y es susceptible de tratamiento.
ponerse de pie y levantarse de una silla por la mañana, pero mejora al final de la tarde.
D. Embolia pulmonar
7-13 Un hombre de 68 años con antecedentes de tabaquismo de 80 paquetes por año se presenta con tos
y hemoptisis escasa. La PET/TC muestra una masa hiliar central ávida de FDG, adenopatía
mediastínica, lesiones hepáticas y lesiones costales. La resonancia magnética cerebral es negativa
para enfermedad metastásica intracraneal. La biopsia del hígado muestra cáncer de células escamosas
de origen pulmonar. Tiene un estado funcional adecuado (estado funcional 1 de Zubrod/Eastern
Cooperative Oncology Group [ECOG]).
7-12 Una mujer de 72 años con antecedentes de tabaquismo de 50 paquetes por año presenta dificultad
A. Cáncer de pulmón que es positivo para p63
B. Cáncer de pulmón que es positivo para mucina
C. Cáncer de pulmón que es positivo para cromogranina y sinaptofisina D. Cáncer
de pulmón que alberga una mutación activadora de EGFR

A. Histología del carcinoma tímico B.
Resección quirúrgica completa C.
Ausencia de síndrome paraneoplásico hematológico D. Tamaño
del tumor menor de 10 cm
¿Cuál de los siguientes es un factor pronóstico NEGATIVO?
7-2 C
Nivolumab se aprobó en 2015 para el tratamiento del NSCLC de histología escamosa después de la progresión
con quimioterapia basada en platino según los resultados del ensayo Checkmate 017 que asignó al azar a los
pacientes a docetaxel o nivolumab. Los pacientes con cáncer de pulmón con histología escamosa metastásica
aleatorizados a nivolumab tuvieron un beneficio medio de SG de 3,2 meses en comparación con docetaxel.
A. CEA
B. PET CT C.
CT de tórax de baja dosis
D. Radiografía de tórax E.
Esputo para citología
Ramucirumab (un anticuerpo monoclonal que se dirige a VEGFR2) fue el primer fármaco que mostró una
7-3A _
¿Cuál de los siguientes procedimientos de detección ha demostrado reducir la mortalidad por cáncer
de pulmón en esta población?
7-15 Un hombre de 63 años con antecedentes de tabaquismo de 60 paquetes por año que dejó de fumar
hace 3 años se presenta en su consultorio. El historial médico es notable por hipertensión e
hiperlipidemia, ambas bien controladas con medicamentos.
7-1 C
Ceritinib es un TKI de ALK oral, de molécula pequeña, competitivo con ATP. En ensayos clínicos, las tasas de
respuesta general en NSCLC con reordenamiento de ALK son del 59 %. En pacientes con tumor con
reordenamiento ALK con enfermedad progresiva con crizotinib, la SSP con ceritinib fue de 6,9 meses.
Lectura sugerida Brahmer J,
Reckamp KL, Baas P, et al. Nivolumab versus docetaxel en pulmón de células no pequeñas de células escamosas avanzado
Lectura sugerida Shaw AT,
Kim DW, Mehra R, et al. Ceritinib en el cáncer de pulmón de células no pequeñas con reordenamiento ALK. N Engl J Med. 2014;370:1189-
1197. PMID:24670165.
cáncer. N Engl J Med. 2015, 373: 123-135. PMID: 26028407.
7. cáncer de pulmón FUNDAMENTOS

Beneficio de SG cuando se combina con quimioterapia en el entorno de segunda línea. Este agente
antiangiogénico se aprobó recientemente en combinación con docetaxel para el tratamiento del NSCLC
metastásico después de la progresión de la enfermedad durante o después del tratamiento con platino. A
diferencia de bevacizumab, que está contraindicado en NSCLC de histología escamosa, ramucirumab está
aprobado y mostró beneficio en NSCLC de histología escamosa. La aprobación se basó en el ensayo de fase
III REVEL que asignó aleatoriamente a 1253 pacientes con NSCLC en estadio IV después de la progresión
durante la quimioterapia basada en platino a docetaxel con o sin ramucirumab.
Lectura sugerida Yasuda H,
Kobayashi S, Costa DB. Mutaciones de inserción del exón 20 de EGFR en cáncer de pulmón de células no pequeñas: datos preclínicos y
7-4 A La
selección del tratamiento de primera línea con inhibidores de la tirosina cinasa (TKI) del EGFR debe basarse en
la presencia de una mutación activadora del EGFR, no en las características clínicas. Esto se confirma en
múltiples ensayos de fase III que muestran un beneficio en la SLP de la quimioterapia doble con platino en
comparación con EGFR-TKI si el tumor del paciente es EGFR de tipo salvaje, y EGFR-TKI en comparación con
la quimioterapia si el tumor del paciente alberga un receptor activador de EGFR. mutación.
Las
inserciones del exón 20 de EGFR de 7-5 D generalmente no responden a los TKI de EGFR (menos de una tasa
de respuesta del 10 %).
La SG (mediana, 10,5 meses frente a 9,5 meses; p = 0,023), la SLP (mediana, 4,5 meses frente a 3,0 meses; p
< 0,0001) y la tasa de respuesta (23 % frente a 14 %; p < 0,001) mejoraron con la adición de ramucirumab.
Se ha demostrado que los dobletes basados en platino son superiores a la quimioterapia de agente único,
incluso en pacientes con estado funcional 2 de Zubrod/ECOG. ensayos, pero la superioridad de la inhibición de
PD-1 aún no se ha demostrado en el tratamiento de primera línea.
2009;361:947-957. Epub 2009 19 de agosto. PMID: 19692680.
Lecturas sugeridas Garon EB,
Ciuleanu TE, Arrieta O, et al. Ramucirumab más docetaxel versus placebo más docetaxel para el tratamiento de segunda línea del
cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IV después de la progresión de la enfermedad en la terapia basada en platino
(REVEL): un ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado de fase 3. Lancet 2014;384;665-673. Epub 2014 2 de junio. PMID: 24933332.
Lectura sugerida Mok TS, Wu
YL, Thongprasert S, et al. Gefitinib o carboplatino-paclitaxel en adenocarcinoma pulmonar. N Engl J Med.
Zukin M, Barrios CH, Pereira JR, et al. Ensayo aleatorizado de fase III de pemetrexed como agente único versus carboplatino y
pemetrexed en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado y estado funcional del Eastern Cooperative
Oncology Group de 2. J Clin Oncol. 2013;31:2849-2853. Epub 2013 17 de junio. PMID: 23775961.
Scagliotti GV, Parikh P, von Pawel J, et al. Estudio de fase III que compara cisplatino más gemcitabina con cisplatino más
pemetrexed en pacientes sin quimioterapia previa con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio avanzado. J Clin Oncol.
2008;26:3543-3551. Epub 27 de mayo de 2008. PMID: 18506025.
Implicaciones clínicas. Lanceta Oncol. 2012;13: e23-e31. Epub 2011 19 de julio. PMID: 21764376.

En el ensayo prospectivo, aleatorizado (PROSE) en esta población de pacientes, los pacientes con mala
7-6 C El
paciente tiene NSCLC en estadio IA. No se ha demostrado ningún beneficio de la quimioterapia adyuvante
en el NSCLC en estadio IA. En el metanálisis LACE, hubo una tendencia hacia el daño cuando los pacientes
con NSCLC en estadio IA fueron tratados con quimioterapia adyuvante.
Datos recientes han establecido la irradiación craneal profiláctica como un estándar de atención razonable
después de completar la quimioterapia inicial en pacientes con control de la enfermedad.
Las
mutaciones activadoras de 7-8 C EGFR son las más predictivas del beneficio de erlotinib en términos de tasa
de respuesta y SLP. Las deleciones del exón 19 de EGFR tienen la SLP más prolongada en comparación
con otras mutaciones activadoras de EGFR, como EGFR L858R.
ES-SCLC se caracteriza por metástasis tempranas en múltiples sitios. Por lo tanto, la quimioterapia basada
en platino se ha considerado durante mucho tiempo el estándar de atención y las tasas de respuesta son altas.
La clasificación proteómica VeriStrat tuvo una SG peor cuando se trató con erlotinib en comparación con
7-7 A
Lecturas sugeridas Pignon
JP, Tribodet H, Scagliotti GV, et al. Evaluación del cisplatino adyuvante pulmonar: un análisis conjunto realizado por LACE Collaborative
Sin embargo, en pacientes con respuesta a la quimioterapia de inducción basada en platino, un ensayo
clínico aleatorizado reciente de 498 pacientes mostró que la radioterapia torácica añadida a la radiación
craneal profiláctica aumentó la SLP. Sin embargo, la población de pacientes fue atípica para ES-SCLC, con
un 46% de pacientes que recayeron solo en sitios torácicos. La mediana de SG independientemente de la
radioterapia torácica fue de 8 meses. La mejora en la SG a los 2 años fue significativa (13 % frente a 3 %; p
= 0,04). Por lo tanto, aunque la radioterapia torácica se puede considerar en pacientes con ES-SCLC después
de una respuesta a la quimioterapia basada en platino, aún no constituye el estándar de atención basado en
este único estudio. En un ensayo controlado aleatorizado, se demostró que el sunitinib de mantenimiento (no
etopósido) después de platino y etopósido tiene un beneficio modesto en la SLP en SCLC ES (mediana, 3,7
frente a 2,1 meses; HR, 1,62; p unilateral = 0,02).
Turrisi AT 3rd, Kim K, Blum R, et al. Radioterapia torácica dos veces al día en comparación con una vez al día en el cáncer de pulmón de células
pequeñas limitado tratado simultáneamente con cisplatino y etopósido. N Engl J Med. 1999;340:265-271. PMID: 9920950.
Ready NE, Pang HH, Gu L, et al. Quimioterapia con o sin sunitinib para el cáncer de pulmón microcítico en estadio extenso no tratado: un
estudio de fase II aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo-CALGB 30504 (Alliance). J Clin Oncol.
Slotman B, Faivre-Finn C, Kramer G, et al. Irradiación craneal profiláctica en el cáncer de pulmón de células pequeñas extenso. N Inglés J
2015;33:1660-1665. Epub 2015 2 de marzo. PMID: 25732163.
Con. 2007, 357: 664-672. PMID: 17699816.
Grupo. J Clin Oncol. 2008;26:3552-3559. Epub 2008 27 de mayo. PMID: 18506026.
Lectura sugerida Slotman BJ,
van Tinteren H, Praag JO et al. Uso de radioterapia torácica para el cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio extenso: un ensayo
controlado aleatorio de fase 3. Lanceta. 2015;385:36-42. Epub 2014 14 de septiembre. PMID: 25230595.
Murray N, Coy P, Pater JL, et al. Importancia del momento de la irradiación torácica en el tratamiento de modalidad combinada del cáncer de
pulmón de células pequeñas en estadio limitado. El Grupo de Ensayos Clínicos del Instituto Nacional del Cáncer de Canadá. J Clin Oncol.
1993;11:336-344. PMID: 8381164.

7-9 D
Además de ALK, crizotinib también inhibe ROS1 y tiene una actividad impresionante en cánceres de
pulmón con reordenamientos del gen ROS1 , como lo demuestra una tasa de respuesta general
excepcionalmente alta (aproximadamente 72 %) y una mediana de SLP sin precedentes (19,2 meses).
quimioterapia estándar.
El paciente tiene miastenia gravis e hiponatremia de Lambert-Eaton, que son
7-11 B El
paciente tiene NSCLC en estadio IIIB basado en un ganglio supraclavicular positivo (N3). La cirugía no
está justificada. La quimiorradiación concurrente es la más apropiada y tiene resultados clínicos superiores
en comparación con la quimioterapia y la radiación secuenciales.
7-12C _
7-10 C La
neumonitis intersticial es un efecto secundario poco frecuente pero grave del nivolumab. Se debe
suspender el tratamiento con nivolumab y se debe iniciar un tratamiento de apoyo, incluida la consideración
de corticosteroides.
Lectura sugerida Shaw AT, Ou
SH, Bang YJ, et al. Crizotinib en el cáncer de pulmón de células no pequeñas con reordenamiento ROS1. N Engl J Med. 2014;371:1963-
Rosell R, Carcereny E, Gervais R, et al. Erlotinib versus quimioterapia estándar como tratamiento de primera línea para pacientes europeos con
cáncer de pulmón no microcítico (EURTAC) avanzado con mutación positiva de EGFR: un ensayo multicéntrico, abierto, aleatorizado de
fase 3. Lanceta Oncol. 2012;13:239-246. Epub 2012 26 de enero. PMID: 22285168.
2009;361:947-957. Epub 2009 19 de agosto. PMID: 19692680.
Lectura sugerida Gettinger SN,
Horn L, Gandhi L, et al. SG y seguridad a largo plazo de nivolumab (anticuerpo anti-muerte programada 1, BMS 936558, ONO-4538) en pacientes
con cáncer de pulmón no microcítico avanzado tratado previamente. J Clin Oncol.
Gregorc V, Novello S, Lazzari C, et al. Valor predictivo de una firma proteómica en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas tratados
con erlotinib de segunda línea o quimioterapia (PROSE): un ensayo de fase 3 aleatorizado, estratificado con biomarcadores. Lanceta Oncol.
2014;15: 713-721. Epub 2014 13 de mayo. PMID: 24831979.
Curran WJ Jr, Paulus R, Langer CJ, et al. Quimiorradiación secuencial versus concurrente para el pulmón de células no pequeñas en estadio III
Lectura sugerida Mok TS, Wu YL,
Thongprasert S, et al. Gefitinib o carboplatino-paclitaxel en adenocarcinoma pulmonar. N Engl J Med.
cáncer: ensayo aleatorizado de fase III RTOG 9410. J Natl Cancer Inst. 2011;103:1452-1460. Epub 8 de septiembre de 2011. PMID:
21903745.
Con. 2009, 361: 958-967. Epub 2009 19 de agosto. PMID: 19692684.
Lectura sugerida Albain KS,
Crowley JJ, Turrisi AT 3rd, et al. Cisplatino, etopósido y radioterapia torácica concurrentes en el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio
patológico IIIB: un estudio de fase II del Southwest Oncology Group, SWOG 9019. J Clin Oncol. 2002;20:3454-3460. PMID: 12177106.
1971. Epub 2014 27 de septiembre. PMID: 25264305.
Rosell R, Moran T, Queralt C, et al. Detección de mutaciones del receptor del factor de crecimiento epidérmico en el cáncer de pulmón. N Inglés J
2015;33:2004-2012. Epub 2015 20 de abril. PMID: 25897158.

7-13 A En
un ensayo clínico aleatorizado se observó una SG mejorada con cisplatino y gemcitabina en NSCLC de
histología escamosa en comparación con cisplatino y pemetrexed. Bevacizumab está contraindicado en el
cáncer de pulmón con histología de células escamosas debido al mayor riesgo de hemoptisis que puede ser
fatal. Erlotinib está aprobado para el tratamiento del cáncer de pulmón de células escamosas, aunque no
como terapia de primera línea, mientras que la terapia doble con platino es superior en este entorno de
tratamiento de primera línea.
Lectura sugerida Titulaer MJ,
Wirtz PW, Willems LN, et al. Detección de cáncer de pulmón de células pequeñas: un estudio de seguimiento de pacientes con Lambert
síndromes paraneoplásicos asociados con SCLC. Los síntomas de la miastenia grave de Lambert-Eaton
tienden a mejorar en el transcurso de un día. SCLC es típicamente positivo para marcadores neuroendocrinos
como cromogranina y sinaptofisina.
7-14 A Los
carcinomas tímicos son agresivos y se caracterizan por un alto grado de anaplasia histológica y atipia
arquitectónica. Se han descrito varios subtipos diferentes, aunque más de la mitad son indiferenciados. Estos
tumores suelen hacer metástasis en los ganglios linfáticos regionales y sitios distantes; por lo tanto, tienen un
peor pronóstico que los timomas, con tasas de supervivencia a cinco años de 20% a 30%.
7-15 C El
ensayo NLST reciente mostró una reducción del 20 % en la mortalidad relacionada con el cáncer de pulmón
y una reducción del 6,7 % en la tasa de muerte por cualquier causa con tomografía computarizada de tórax
de dosis baja en pacientes de 55 a 74 años con al menos 30 paquetes -años de fumar. Dado que la gran
mayoría de las anomalías identificadas en el cribado no son malignas, se recomienda encarecidamente un
enfoque de equipo multidisciplinario organizado para la evaluación de los hallazgos del cribado por TC.
Con. 2005, 353: 123-132. PMID: 16014882.
J Med. 2006, 355: 2542-2550. PMID: 17167137.
Shepherd FA, Rodrigues Pereira J, Ciuleanu T, et al. Erlotinib en cáncer de pulmón de células no pequeñas previamente tratado. N Inglés J
Lectura sugerida Sandler A,
Gray R, Perry MC, et al. Paclitaxel-carboplatino solo o con bevacizumab para el cáncer de pulmón de células no pequeñas. N Inglés
Lectura sugerida Eng TY, Fuller
CD, Jagirdar J, et al. Carcinoma tímico: revisión del estado del arte. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;59:654-
Cappuzzo F, Ciuleanu T, Stelmakh L, et al. Erlotinib como tratamiento de mantenimiento en el cáncer de pulmón de células no pequeñas
avanzado: un estudio de fase 3 multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo. Lanceta Oncol. 2010;11:521-529. Epub 2010 20 de
mayo. PMID: 20493771.
664. PMID: 15183468.
Síndrome miasténico de Eaton. J Clin Oncol. 2008;26:4276-4281. PMID: 18779614.
Scagliotti GV, Parikh P, von Pawel J, et al. Estudio de fase III que compara cisplatino más gemcitabina con cisplatino más pemetrexed
en pacientes sin quimioterapia previa con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio avanzado. J Clin Oncol.

Lectura sugerida Equipo Nacional
de Investigación de Pruebas de Detección Pulmonar, Aberle DR, Adams AM, et al. Reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón con
detección de tomografía computarizada de dosis baja. N Engl J Med. 2011;365:395-409. Epub 29 de junio de 2011. PMID: 21714641.

CÁNCERES DE CABEZA Y CUELLO
8. PREGUNTAS SOBRE CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
A. Radioterapia en el sitio primario y cuello bilateral B. Quimioterapia de
inducción seguida de resección quirúrgica del sitio primario y disección bilateral de cuello
A. Radioterapia sola en el sitio primario y el cuello derecho B. Quimioterapia
de inducción seguida de radioterapia en el sitio primario y
¿Cuál de las siguientes es la terapia más apropiada para este paciente?
oreja. Su proveedor de atención primaria lo trató con un curso de antibióticos por sospecha de
otitis media. Su audición solo mejoró ligeramente, y el paciente fue enviado a un otorrinolaringólogo que
identificó una gran masa friable que surgía de la nasofaringe derecha en la nasofaringoscopia y ganglios
linfáticos cervicales bilaterales palpables en el examen físico. La evaluación radiográfica confirmó una masa
que surge en la pared nasofaríngea derecha que se extiende hacia la orofaringe y los ganglios linfáticos
cervicales bilaterales con el ganglio linfático más grande que mide 3,5 cm en el cuello derecho. No hubo
evidencia de enfermedad metastásica. La biopsia de la masa nasofaríngea confirmó un carcinoma
indiferenciado, que se tiñó positivo para el virus de Epstein-Barr.
hace un mes. Vio a su proveedor de atención primaria, quien le recetó un ciclo de antibióticos, pero la masa
persistió. Luego lo derivaron a un otorrinolaringólogo que realizó una FNA de un ganglio linfático de 3,5 cm
en el consultorio. La citología confirmó un carcinoma de células escamosas pobremente diferenciado
basaloide. En el examen físico, se observa una lesión exofítica de aproximadamente 2,5 cm que surge en
la amígdala palatina derecha. No tiene antecedentes de tabaquismo. La FDG-PET confirma una lesión
metabólicamente activa que surge en la amígdala derecha y en un ganglio linfático cervical derecho
conocido. Hay ganglios linfáticos más pequeños y menos ávidos en el cuello derecho de importancia poco
clara, pero no hay evidencia de enfermedad metastásica a distancia.
8-2 Un hombre de 36 años se presentó con un historial de 4 semanas de dificultad para oír por el lado derecho
8-1 Un hombre de 53 años notó una masa no dolorosa en el cuello derecho mientras se afeitaba alrededor de un
C. Quimioterapia simultánea con radioterapia seguida de tres ciclos de
ganglios linfáticos
bilaterales del cuello C. Quimioterapia simultánea con radioterapia
D. Quimioterapia y radioterapia simultáneas seguidas de tres ciclos de quimioterapia adyuvante
AUTOEVALUACIÓN
8

8-5 Una mujer de 65 años con una larga historia de cáncer de tiroides papilar metastásico con nódulos
pulmonares conocidos que habían estado relativamente estables durante los 3 años anteriores se
presentó para evaluación. Se sometió a una tiroidectomía y disección de ganglios del cuello en el
momento del diagnóstico, hace ahora casi 10 años. Posteriormente recibió tratamiento ablativo con yodo
radiactivo en tres ocasiones distintas. Su gammagrafía con yodo radiactivo (RAI) más reciente, realizada
hace un mes, dio negativo para la captación. FDG-PET con imágenes transversales reveló un aumento
dramático en la actividad, el número y el tamaño de innumerables metástasis pulmonares.
cuellos bilaterales
D. Radioterapia en el sitio primario y cuellos bilaterales
quimioterapia adyuvante D.
Quimioterapia de inducción seguida de quimioterapia y radiación concurrentes
A. Este tumor tendrá una tinción positiva para el virus del papiloma
humano B. La quimioterapia debe administrarse simultáneamente con la radiación C. El
paciente debe completar la resección quirúrgica en este momento D. Dejar de fumar
disminuirá el riesgo de recurrencia del tumor
A. Radioterapia en el sitio primario y cuello bilateral seguida de quimioterapia adyuvante con cisplatino
y 5-FU B. Radiación y quimioterapia con cisplatino simultáneas C. Quimioterapia con cisplatino
seguida de radiación en el sitio primario y
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es más cierta sobre este caso?
que inicialmente se atribuyó a una infección viral. Al persistir, fue atendido por un otorrinolaringólogo,
quien realizó una laringoscopia diagnóstica en el consultorio e identifcó una pequeña masa ulcerada
derivada de la cuerda vocal izquierda sin extensión significativa, que medía alrededor de 1,5 cm de
diámetro mayor. Las cuerdas vocales eran móviles bilateralmente. El paciente negó cualquier dificultad
para tragar o dolor. Una biopsia confirmó un carcinoma de células escamosas. Se le diagnosticó cáncer
de glotis en estadio I y se recomendó radioterapia.
T2N2b cáncer de lengua. Se somete a una glosectomía parcial con reconstrucción y una disección radical
modificada del cuello. La patología es notable por un carcinoma de células escamosas moderadamente
diferenciado de 2,5 cm con invasión linfovascular, islas tumorales y márgenes negativos. Dos de seis
ganglios linfáticos en el nivel 1, uno de cada cinco ganglios linfáticos en el nivel 2 y ningún ganglio linfático
en otros niveles están involucrados con el tumor. El ganglio linfático más grande mide 2,4 cm y se identifica
evidencia de extensión extracapsular.
8-4 Un hombre de 62 años con antecedentes de tabaquismo de 40 paquetes por año notó una nueva ronquera
8-3 A un hombre de 60 años con antecedentes de mascar tabaco se le diagnostica una

¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la quimioterapia de inducción es correcta?
A. La combinación de docetaxel más cisplatino y 5-fluorouracilo (5-FU) resultó en mejores tasas de
respuesta y SG en comparación con cisplatino más 5-FU B. La quimioterapia de inducción seguida de
quimiorradiación condujo a una mejor SG en comparación con la quimiorradiación sola C. Inducción la
quimioterapia con cisplatino más 5-FU seguida de radiación sola se asocia con una mejor conservación
de órganos en el cáncer de cavidad oral D. La combinación de docetaxel más cisplatino y 5-FU resultó en
tasas más bajas de neutropenia que el cisplatino más 5-FU
A. Vandetanib B.
Yodo radiactivo C. Lenvatinib
D. Doxorrubicina y cisplatino
¿Cuál de las siguientes es la opción de manejo sistémico más apropiada para este paciente?
8-8 Un hombre de 49 años con antecedentes de tabaquismo de 20 paquetes por año se presentó con un dolor de
garganta persistente que no se alivió con múltiples cursos de antibióticos. Su proveedor de atención primaria
lo envió a una tomografía computarizada del cuello cuando se detectaron nuevos ganglios linfáticos cervicales.
la abstinencia es diagnosticada con un cáncer de cavidad oral T4bN2b que está causando un dolor
considerable y dificultad para hablar y tragar. Una biopsia de la lesión oral confirma un carcinoma de células
escamosas moderadamente diferenciado que surge de la superficie bucal y se extiende hacia el trígono
retromolar con destrucción de la mandíbula. Se toma la decisión de continuar con la quimioterapia de
inducción antes de continuar con la radioterapia definitiva por múltiples razones.
A. Quimioterapia con paclitaxel B. Yodo
radiactivo C. Lenvatinib D. Pazopanib
8-7 Una mujer de 40 años con antecedentes de abuso de alcohol, incluidos ingresos por
8-6 Una mujer de 48 años con antecedentes de carcinoma medular metastásico de tiroides se presentó para un
seguimiento de rutina. Originalmente se le diagnosticó cáncer medular de tiroides hace aproximadamente 8
años y se trató con tiroidectomía. Poco después del diagnóstico se encontró que tenía nódulos asintomáticos
que permanecían relativamente estables, por lo que se le dio seguimiento con vigilancia activa. Recientemente,
recibió radioterapia de haz externo para paliar el dolor relacionado con una nueva lesión ósea y en ese
momento también se encontró que tenía agrandamiento de los nódulos pulmonares bilaterales. Los niveles de
marcadores tumorales, incluidos la calcitonina y el antígeno carcinoembrionario, también se han duplicado en
los últimos 6 meses.

palpado en el examen. Las imágenes confirmaron una masa en la amígdala izquierda de 3 cm que no cruzaba la
línea media; múltiples ganglios linfáticos de 1 a 2 cm de apariencia anormal estaban presentes en el cuello izquierdo.
A. Radiación a todos los nódulos pulmonares afectados
B. Combinación de cetuximab más platino y 5-fluorouracilo C. Gemcitabina y
carboplatino D. Toracotomías bilaterales
8-1 C Esta
presentación sugiere un cáncer orofaríngeo asociado con el virus del papiloma humano. Independientemente de la etiología, el
tratamiento estándar para todos los cánceres de orofaringe actualmente se basa en el estado funcional y el estadio de la
enfermedad. En este caso, se trata de una enfermedad en estadio IVA con un tumor primario T1 y un estado de los ganglios
linfáticos N2a y sin evidencia de enfermedad metastásica. El estándar de atención sería manejar con terapia multimodal, dada la
extensión de la enfermedad. Las opciones de tratamiento incluyen cirugía seguida de radiación o quimioterapia y radiación
simultáneas. La quimioterapia de inducción seguida de radiación es una opción estándar para el cáncer de laringe, pero no se
usa de forma rutinaria en el cáncer de orofaringe. El único papel de la quimioterapia adyuvante en el carcinoma de células
escamosas de cabeza y cuello es para la nasofaringe.
cáncer.
La biopsia confirmó carcinoma de células escamosas no queratinizante, pobremente diferenciado, relacionado con el
virus del papiloma humano. Fue tratado con quimioterapia y radiación simultáneas y la PET/TC posterior al tratamiento
no mostró evidencia de enfermedad. Ha estado bien durante unos 2 años. Luego, recientemente, el paciente desarrolló
una tos persistente y una tomografía computarizada de tórax identificó nódulos pulmonares bilaterales (al menos cinco),
cada uno de los cuales medía aproximadamente 1 cm de tamaño. La biopsia confirmó un carcinoma de células
escamosas no queratinizante, pobremente diferenciado, positivo para p16, similar a su tumor original.
8-2 C La
quimioterapia simultánea con radioterapia es el pilar del tratamiento del cáncer de nasofaringe localmente avanzado. Aunque el
valor del adyuvante adicional de tres ciclos de quimioterapia después de la conclusión de la quimioterapia concurrente no está
claro, sigue siendo una opción de tratamiento estándar.
Lecturas sugeridas Calais
G, Alfonsi M, Bardet E, et al. Ensayo aleatorizado de radioterapia versus quimioterapia y radioterapia concomitantes para el
carcinoma de orofaringe en estadio avanzado. Instituto Nacional del Cáncer J. 1999;91:2081-2086. PMID: 10601378
Lectura sugerida Al-Sarraf
M, LeBlanc M, Giri PG, et al. Quimiorradioterapia versus radioterapia en pacientes con cáncer de nasofaringe avanzado:
estudio intergrupal aleatorizado de fase III 0099. J Clin Oncol. 1998;16:1310-1317. PMID: 9552031.
8. CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO FUNDAMENTOS

Khuri FR, Lee JJ, Lippman SM, et al. Ensayo aleatorizado de fase III de dosis bajas de isoretinoína para la prevención de segundos cánceres
primarios en pacientes con cáncer de cabeza y cuello en estadio I y II. Instituto Nacional del Cáncer J. 2006;98:441-450. PMID: 16595780.
Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF, et al. Seguimiento a largo plazo del ensayo de fase III RTOG 9501/Intergroup: radioterapia y quimioterapia
concurrentes posoperatorias en carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello de alto riesgo. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2012;84:1198-1205. PMID: 22749632.
cáncer de laringe N Engl J Med. 2003, 349: 2091-2098. PMID: 14645636.
quimiorradioterapia sola en pacientes con carcinoma nasofaríngeo avanzado locorregional: un ensayo controlado aleatorio multicéntrico de
fase 3. Lanceta Oncol. 2012;13:163-171. Epub 2011 7 de diciembre. PMID: 22154591.
análisis de ensayos concurrentes de radiación postoperatoria más quimioterapia de la EORTC (n.º 22931) y RTOG (n.º 9501).
Con. 2015, 372: 621-630. PMID: 25671254.
Lecturas sugeridas Schlumberger
M, Tahara M, Wirth LJ, et al. Lenvatinib versus placebo en el cáncer de tiroides refractario al yodo radiactivo. N Inglés J
Cabeza Cuello. 2005;27:843-850. PMID: 16161069.
Chen L, Hu CS, Chen XZ, et al. Quimiorradioterapia concurrente más quimioterapia adyuvante versus concurrente
8-3 B La
quimioterapia y la radioterapia concurrentes postoperatorias se considerarían estándar de atención para este escenario. Se
recomendaría agregar quimioterapia a la radioterapia en el entorno posoperatorio para márgenes positivos y/o extensión extracapsular
de la enfermedad en los ganglios del cuello.
8-5 C La
FDA aprobó lenvatinib para el tratamiento del cáncer de tiroides diferenciado localmente recurrente o progresivamente metastásico
que no responde a la RAI. La doxorrubicina y el cisplatino tienen cierta actividad, pero su uso está respaldado por evidencia de
menor calidad. Pazopanib se ha estudiado en el tratamiento del cáncer de tiroides refractario a RAI, pero aún no está aprobado para
esta indicación.
8-4 D La
mayoría de los tumores relacionados con el virus del papiloma humano surgen en la orofaringe. La radioterapia por sí sola es un
enfoque razonable para los pacientes con cáncer de laringe en etapa temprana, y la cirugía se requiere solo si hay evidencia de
enfermedad persistente o recurrente. La quimioterapia se recomienda solo para tumores avanzados. Los pacientes que continúan
fumando tienen un mayor riesgo de recurrencia del tumor en comparación con los pacientes que dejan de fumar.
Lectura sugerida Bernier J,
Cooper JS, Pajak TF, et al. Definición de niveles de riesgo en cánceres de cabeza y cuello localmente avanzados: una comparación
8-6 A El
cáncer medular de tiroides surge de las células parafoliculares o C y no es sensible a la terapia con RAI. Vandetanib es un TKI oral
aprobado por la FDA para el tratamiento del cáncer de tiroides medular metastásico progresivo. En el estudio pivotal, los pacientes
tratados con vandetanib
Lecturas sugeridas Forastiere
AA, Goepfert H, Maor M, et al. Quimioterapia y radioterapia concurrentes para la preservación de órganos en etapas avanzadas

experimentó una mejora sustancial en la SLP, que no se alcanzó pero se estimó en 30,5 meses en comparación con
19,3 meses en el grupo de placebo. Cabozantinib es otro TKI oral que se dirige a VEGFR, RET y EGFR y también
se aprobó recientemente por su actividad en el cáncer medular de tiroides avanzado. Ambos agentes han sido
aprobados para la enfermedad progresiva. Es posible que el cáncer de tiroides medular indolente o asintomático no
requiera el inicio inmediato de la terapia. Lenvatinib está aprobado para el tratamiento del cáncer de tiroides
diferenciado refractario a RAI. No existe una quimioterapia estándar que se considere tratamiento de primera línea
para esta enfermedad.
Lecturas sugeridas
Vermorken JB, Remenar E, van Herpen C, et al. Cisplatino, fluorouracilo y docetaxel en cabeza y cuello irresecables
8-7 A
Tanto la quimioterapia sistémica concurrente con cisplatino más radioterapia como la terapia de inducción con
taxanos, cisplatino y 5-fluorouracilo (5-FU) seguida de radioterapia con o sin quimioterapia concomitante se
consideran opciones estándar en este escenario.
Sin embargo, cuando se utiliza quimioterapia de inducción, dos ensayos aleatorizados de fase III han mostrado
resultados superiores con un régimen de tres fármacos de taxanos, cisplatino y 5-FU en comparación con el régimen
de dos fármacos de cisplatino y 5-FU. Hubo mayores tasas de neutropenia en el brazo de tres fármacos en
comparación con cisplatino más 5-FU solo. Sin embargo, hay tres estudios aleatorizados que no lograron demostrar
un beneficio de supervivencia de la terapia de inducción seguida de quimiorradioterapia concurrente en una cohorte
no seleccionada de pacientes con cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado.
8-8 B Se
ha demostrado una SG mejorada con la combinación de cetuximab, platino y 5-FU en comparación con platino y 5-
FU. Para las personas con un buen estado funcional, la quimioterapia combinada con dicho régimen sería una de las
terapias de primera línea estándar recomendadas. La gemcitabina es mínimamente activa en el cáncer de cabeza y
cuello no nasofaríngeo. La radioterapia y la resección quirúrgica de lesiones metastásicas generalmente se reservan
para lesiones oligometastásicas selectivas o paliación en lesiones metastásicas.
2013;31:3639-3646. Epub 2013 3 de septiembre. PMID: 24002501.
Lectura sugerida Wells SA,
Robinson BG, Gagel RF, et al. Vandetanib en pacientes con tiroides medular localmente avanzada o metastásica
Haddad RI. Cómo incorporar nuevos inhibidores de la tirosina quinasa en el tratamiento de pacientes con cáncer medular de tiroides. j
Cohen EE, Karrison TG, Kocherginsky M, et al. Ensayo aleatorizado de fase III de quimioterapia de inducción en pacientes con cáncer de cabeza
y cuello localmente avanzado N2 o N3. J Clin Oncol. 2014;32:2735-2743. Epub 2014 21 de julio. PMID: 25049329.
cáncer. N Engl J Med. 2007, 357: 1695-1704. PMID: 17960012.
2014;25:216-225. Epub 2013 19 de noviembre. PMID: 24256848.
quimiorradioterapia versus quimiorradioterapia sola como tratamiento del cáncer de cabeza y cuello no resecable. Ana Oncol.
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Hitt R, Grau JJ, López-Pousa A, et al. Ensayo aleatorizado de fase III que compara la quimioterapia de inducción seguida de
Clin Oncol. 2013;31:3618-3620. Epub 2013 3 de septiembre. PMID: 24002516.
Posner MR, Hershock DM, Blajman CR, et al. Cisplatino y fluorouracilo solos o con docetaxel en cáncer de cabeza y cuello. N Engl J Med.
2007;357:1705-1715. PMID: 17960013.

carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello y no se utiliza en lesiones asintomáticas.
Con. 2008, 359: 1116-1127. PMID: 18784101.
Lecturas sugeridas
Vermorken JB, Mesia R, Rivera F, et al. Quimioterapia basada en platino más cetuximab en cáncer de cabeza y cuello. N Inglés J

9-1 Un hombre de 75 años con antecedentes de tabaquismo y alcohol de larga data se presenta con
disfagia y odinofagia progresivas. Una endoscopia superior revela una masa parcialmente
obstructiva en el esófago medio. Las biopsias confirman la presencia de un cáncer de células
escamosas. Una ecografía endoscópica y una PET/TC caracterizan el tumor como una lesión T3
con captación del trazador en dos ganglios linfáticos paraesofágicos. No se encuentra evidencia de
enfermedad metastásica a distancia. El paciente tiene comorbilidades significativas, que incluyen
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad arterial coronaria con antecedentes de infarto
de miocardio y angioplastia coronaria transluminal percutánea con colocación de stent hace 2 años.
Ha perdido alrededor de 5 kg de peso corporal en los últimos 2 meses.
9-2 A una mujer de 64 años se le diagnostica una gran masa en el esófago distal después de tener disfagia
progresiva a los alimentos sólidos en los últimos 3 meses. Las biopsias endoscópicas confirman la
presencia de un adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Una tomografía computarizada
posterior revela múltiples metástasis intrahepáticas que, según la biopsia guiada por ecografía, son
compatibles con el cáncer de esófago. El paciente se encuentra en excelente estado funcional y no
presenta comorbilidades limitantes del tratamiento.
radioquimioterapia
A. PET/TC para ver si el paciente es candidato para la resección hepática B. Prueba
de sobreexpresión de HER2 en el tejido tumoral mediante inmunohistoquímica C. Se requiere
un análisis mutacional RAS en la prueba del tejido tumoral D. Prueba de mutación BRAF en el
tejido tumoral
D. Radiación definitiva y quimioterapia con carboplatino más paclitaxel sin esofagectomía
A. Cirugía en forma de esofagectomía de Ivor-Lewis con adyuvante posterior
combinación seguida de esofagectomía
¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en el tratamiento de este paciente?
¿Qué prueba adicional se recomienda en este punto para desarrollar un plan de tratamiento?
B. Quimioterapia neoadyuvante con una combinación de fluoropirimidina más cisplatino seguida
de esofagectomía y quimioterapia posoperatoria C. Radiación neoadyuvante y quimioterapia
con una fluoropirimidina más cisplatino
9. PREGUNTAS SOBRE CÁNCER GASTROINTESTINAL
CÁNCER GASTROINTESTINALES
AUTOEVALUACIÓN
9

fue diagnosticado con un adenocarcinoma gástrico metastásico HER2 negativo con metástasis en
hígado y pulmón. Recibió epirrubicina más oxaliplatino y capecitabina (EOX) como terapia de primera
línea con respuesta parcial de los sitios metastásicos después de 2 meses y enfermedad estable
después de 4 meses de terapia según los criterios de la TC. Ha estado tolerando bien el tratamiento,
con solo diarrea leve y neuropatía sensorial transitoria inducida por el frío. Una tomografía
computarizada después de 6 meses de tratamiento demuestra progresión de la enfermedad con
aumento del tamaño de las metástasis hepáticas y pulmonares. El paciente todavía se encuentra en
un buen estado funcional y está motivado para recibir más terapia.
A. Radiación y quimioterapia seguidas de gastrectomía B.
Gastrectomía seguida de radiación y quimioterapia C. Quimioterapia
perioperatoria D. Gastrectomía seguida de quimioterapia
La biopsia guiada por ecografía de una de las metástasis hepáticas revela un
adenocarcinoma pobremente diferenciado que es CK7 positivo y CK20 y CDX2 negativo por
inmunohistoquímica. Por lo demás, el paciente se encuentra en un buen estado funcional y ahora lo
consulta para obtener una opinión sobre la mejor opción de tratamiento posible.
¿Cuál de los siguientes NO sería un próximo paso apropiado en el tratamiento de este paciente?
9-3 Un hombre de 48 años refiere malestar abdominal superior refractario al uso de inhibidores de la bomba
de protones. Una endoscopia superior revela una masa en el estómago distal con biopsias que
confirman un adenocarcinoma moderadamente diferenciado. El estudio adicional, que incluye
ecografía endoscópica y PET/CT, clasifica el cáncer como un estadio cT3 N positivo sin evidencia de
metástasis a distancia. El paciente está muy motivado para iniciar cuanto antes terapia dirigida al
tumor y no presenta comorbilidades relevantes.
¿Cuál de los siguientes NO sería el próximo paso más apropiado en el manejo de su
enfermedad?
A. La mejor atención de apoyo sola
B. Quimioterapia de segunda línea con irinotecán C.
Quimioterapia de segunda línea con docetaxel o paclitaxel D. Terapia
de segunda línea con ramucirumab más paclitaxel
A. Participación en un ensayo clínico de terapia experimental de primera línea
¿Cuál de los siguientes enfoques no es un estándar de atención adecuado?
9-4 Varón de 65 años con buen estado funcional y sin comorbilidades de interés
9-5 Una mujer de 54 años que había informado malestar abdominal superior y dolor de espalda creciente
durante 3 meses desarrolla ictericia obstructiva. Una tomografía computarizada identifica conductos
biliares intrahepáticos e intrahepáticos dilatados, una gran masa en la cabeza del páncreas y
múltiples metástasis hepáticas. Se coloca un stent biliar y la ictericia se resuelve.

B. Inicio de quimioterapia sistémica con gemcitabina como agente único C. Iniciar
quimioterapia con gemcitabina más nab-paclitaxel D. Iniciar quimioterapia con 5-
fluorouracilo más leucovorina, irinotecán y oxaliplatino
C. Gemcitabina por una duración planificada de 24 semanas (seis ciclos de 4 semanas)
(Childs-Pugh A) está siendo monitoreado con niveles anuales de alfa-fetoproteína (AFP). Cuando
se observa un aumento en los niveles de AFP de 20 a 300 mg/mL, una MRI identifica una lesión
nueva, solitaria y realzada de 3 cm en el lóbulo hepático izquierdo con características de imagen
características de un carcinoma hepatocelular. La lesión se reseca con márgenes libres y el paciente
ahora regresa para discutir posibles opciones de tratamiento postoperatorio.
9-7 Varón de 61 años con antecedentes de hepatitis C de larga evolución y cirrosis leve
A. Iniciar terapia adyuvante con sorafenib durante 6 meses B.
Realizar quimioembolización transarterial adyuvante (TACE) al hepático izquierdo
¿Cuál de los siguientes sería el próximo paso más apropiado para este paciente?
9-6 Un hombre de 67 años desarrolla ictericia obstructiva indolora. Una tomografía computarizada revela
una masa de 1,5 cm en la cabeza del páncreas con conductos biliares dilatados. No se encuentra
evidencia de diseminación metastásica en las exploraciones por imágenes. Una ecoendoscopia con
biopsia de la masa confirma la presencia de un adenocarcinoma, pero no revela afectación de las
estructuras de los vasos principales. El paciente se somete a un procedimiento de Whipple sin
complicaciones postoperatorias. El estadio patológico final es un cáncer T3 N0 con márgenes de
resección libres y 13 ganglios linfáticos resecados negativos.
¿Cuál de los siguientes es el mejor paso siguiente en el manejo de este paciente?
(FOLFIRINOX)
de 50,4 Gy en 28 fracciones
9-8 Una mujer obesa de 55 años se somete a una colecistectomía laparoscópica por cálculos en
la vesícula biliar sintomáticos identificados por ecografía abdominal. La evaluación
anatomopatológica revela el hallazgo incidental de un adenocarcinoma T3 invasivo en el fondo
de la vesícula biliar.
lóbulo
A. No se debe administrar terapia adyuvante B. Radiación
más 5-FU infundido continuamente durante 6 semanas hasta una dosis de radiación objetivo
C. Considerar al paciente para trasplante de hígado D.
No se debe administrar terapia adyuvante
D. FOLFIRINOX para una duración planificada de 24 semanas (12 ciclos de 2 semanas)
A. No se requiere más terapia B. El
paciente debe recibir radioterapia adyuvante en el lecho de la vesícula biliar
¿Cuál de los siguientes es el mejor paso siguiente en el manejo de la enfermedad del
paciente?

C. Está indicada la quimioterapia adyuvante con cisplatino y gemcitabina D. Está indicada
la resección del segmento hepático adyacente y la linfadenectomía
¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en el estudio de este caso?
B. Los pacientes con inestabilidad de microsatélites en etapa II: cánceres altos (reparación defectuosa
del desajuste) tienen un pronóstico excelente y no requieren terapia adyuvante C. La mayoría de los
casos de inestabilidad de microsatélites: cánceres de colon altos ocurren como una manifestación del
síndrome de Lynch
9-10 A un hombre de 65 años se le diagnostica un cáncer colorrectal metastásico con metástasis en el hígado, los
pulmones y el peritoneo según los criterios de la TC. Tiene antecedentes de diabetes mellitus controlada con
dieta sin complicaciones diabéticas, hipertensión bien controlada e hipercolesterolemia. Su tumor primario
está en el ciego y no obstruye. Se confirmó que una de las metástasis hepáticas era un adenocarcinoma
consistente con un colon primario por biopsia. Su nivel de antígeno carcinoembrionario es de 235 ng/mL.
cáncer de colon diferenciado con extenso infiltrado linfocitario en el tejido tumoral y 35 ganglios linfáticos
resecados sin afectación oncológica. La derivan a oncología médica para analizar posibles opciones de
tratamiento adyuvante para su cáncer de colon en etapa II y pregunta sobre la utilidad de los biomarcadores
moleculares para guiar las decisiones de tratamiento.
candidato para la terapia basada en anticuerpos EGFR
C. Prueba del tejido tumoral para mutaciones de KRAS, NRAS y BRAF para guiar las decisiones
de tratamiento
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
A. Una tomografía por emisión
de positrones/tomografía computarizada B. Prueba del tejido tumoral en busca de mutaciones de KRAS para ver si el paciente podría ser un
9-9 Una mujer de 45 años se somete a hemicolectomía derecha por un T3 grande mal
ayudar a guiar la terapia adyuvante
encontrado incidentalmente durante su primera colonoscopia de detección. La patología quirúrgica identifica
el cáncer como un estadio pT3 N1 (3/15) con márgenes de resección negativos. Una tomografía computarizada
posoperatoria antes del inicio de la quimioterapia adyuvante revela metástasis diseminadas en hígado y
pulmón pequeño. Una biopsia de una de las lesiones hepáticas confirma adenocarcinoma compatible con un
primario de colon con mutación en KRAS exón 2. Inicia tratamiento con terapia paliativa con FOLFOX más
bevacizumab con buena respuesta tumoral a las 8 semanas y 16 semanas según criterios de TC. ella ahora
regresa
D. Resección del cáncer de colon primario
A. Un análisis integral de mutación de RAS (KRAS y NRAS) en tejido tumoral puede
9-11 Una mujer de 50 años se somete a una resección sigmoidea por un adenocarcinoma
D. Las mutaciones BRAF son comunes en pacientes con síndrome de Lynch

a su consultorio después de haber recibido ocho ciclos de terapia de 2 semanas. Se queja de una
neuropatía leve que afecta principalmente a sus dedos y que está comenzando a afectar sus actividades
de la vida diaria. Está considerando suspender el oxaliplatino y continuar con la terapia de mantenimiento
del paciente con una fluoropirimidina más bevacizumab.
para inducir resistencia tumoral
¿Cuál de los siguientes es el mejor paso a seguir en el tratamiento del cáncer de recto recién
diagnosticado de este paciente?
movimiento y cambios en sus hábitos intestinales, con estreñimiento intermitente seguido de un período
de heces blandas. Durante un examen rectal digital, su ginecólogo sintió una masa a unos 3 cm del
borde anal. Una colonoscopia revela una masa parcialmente obstructiva en la parte inferior del recto; las
biopsias confirman un adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Una resonancia magnética pélvica
clasifica el tumor como una lesión T3 con múltiples ganglios linfáticos agrandados en la región perirrectal.
Las exploraciones por imágenes adicionales no identifican metástasis a distancia, el antígeno
carcinoembrionario sérico del paciente está elevado a 10,3 mg/dL, el tumor se clasifica como RAS y
BRAF de tipo salvaje.
resección anterior y quimioterapia posoperatoria C. Radiación
neoadyuvante y quimioterapia con un régimen de fluoropirimidina más oxaliplatino seguido de
resección quirúrgica y quimioterapia adyuvante adicional con FOLFOX
C. Se ha demostrado que la terapia de mantenimiento con bevacizumab solo tiene un efecto similar.
A. Se ha demostrado que la terapia de mantenimiento con una fluoropirimidina más bevacizumab
retrasa la progresión del tumor en comparación con un intervalo sin quimioterapia B. Se ha
demostrado que la terapia de mantenimiento con una fluoropirimidina más bevacizumab mejora la
SLP y la SG en comparación con ningún tratamiento
A. Resección anterior baja con ileostomía protectora y quimioterapia y radioterapia adyuvantes
subsiguientes B. Quimioterapia neoadyuvante con FOLFOX más cetuximab seguida de
quimioterapia
¿Qué afirmación sobre la terapia de mantenimiento es correcta?
D. Se ha demostrado la terapia de mantenimiento con una fluoropirimidina más bevacizumab
movimientos Se le hizo una colonoscopia a los 60 años, que no reveló ninguna anomalía.
D. Radioterapia y quimioterapia neoadyuvantes con una fluoropirimidina (infusión continua de 5-FU o
capecitabina) como sensibilizador a la radiación, seguida de resección rectal y quimioterapia
adyuvante basada en oxaliplatino
eficacia como una fluoropirimidina más bevacizumab
9-13 Un hombre de 67 años desarrolla malestar abdominal y algo de sangre en el intestino
9-12 Una mujer de 72 años sin comorbilidades significativas nota sangre en el intestino
Ahora se somete a otra colonoscopia y se le diagnostica un adenocarcinoma parcialmente obstructivo
del colon descendente. Una tomografía computarizada de tórax, adbomen y pelvis revela dos metástasis
hepáticas de 3 cm en el lóbulo derecho. Una exploración PET/CT no visualiza

6 meses
por sospecha de embolia pulmonar (EP). No se encuentra evidencia de EP, pero incidentalmente, la
tomografía computarizada muestra múltiples lesiones intrahepáticas grandes sospechosas de enfermedad
metastásica. El estudio adicional incluye una tomografía computarizada dedicada del abdomen y la pelvis,
que confirma la presencia de alrededor de 10 lesiones heterogéneas en el hígado que miden hasta 5 cm.
Además, se encuentra una masa de 3 cm en el cuerpo del páncreas sin evidencia de linfadenopatía
peripancreática. Una biopsia guiada por ultrasonido de las metástasis hepáticas revela un tumor
neuroendocrino bien diferenciado con un índice de proliferación Ki67 de menos del 2%. Tras la presentación
clínica, el paciente no informó ningún síntoma relacionado con el tumor.
9-15 A una mujer de 45 años se le diagnostica un cáncer de células escamosas del canal anal.
Una tomografía computarizada actualizada revela que las dos lesiones hepáticas han crecido hasta unos 3,5
cm de diámetro, pero no se encuentran otras áreas sospechosas de enfermedad metastásica.
A. Se ha demostrado que el uso de quimioterapia perioperatoria con FOLFOX mejora el tiempo
hasta la recurrencia del tumor después de la resección hepática B. Se ha demostrado que el
uso de quimioterapia perioperatoria con FOLFOX mejora la SG C. Con FOLFOX perioperatorio, su
probabilidad de estar vivo a los 5 años es superior al 50% D. La resección inicial de las metástasis
seguida de quimioterapia adyuvante es una
¿Cuál de los siguientes es el mejor paso a seguir en el tratamiento de este paciente?
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta en esta situación cuando se considera la resección de
metástasis hepáticas?
estándar de cuidado apropiado
Los estudios de imagen revelan una masa de 3 cm sin ganglios linfáticos perirrectales e inguinales
sospechosos. No se encuentra evidencia de diseminación metastásica a distancia. El paciente acude a su
consulta de oncología médica.
A. Iniciar tratamiento sistémico con everolimus B.
Iniciar tratamiento sistémico con sunitinib C. Considerar
la resección citorreductora de las metástasis hepáticas D. No iniciar
ningún tratamiento dirigido al tumor y repetir las imágenes en los próximos 3 a
¿Cuál de las siguientes declaraciones no es cierta?
9-14 Una paciente de 68 años se somete a una tomografía computarizada de su tórax en el contexto de un estudio
A. El estándar de atención actual con mitomicina definitiva más radiación y quimioterapia basadas en 5-
fluorouracilo se remonta a principios de la década de 1980 B. Con radiación y quimioterapia definitivas,
la supervivencia sin enfermedad a 5 años en el caso de su paciente es de alrededor del 60 % C Se ha
demostrado que la quimioterapia neoadyuvante con cisplatino más 5-FU mejora
cualquier enfermedad metastásica extrahepática. Se somete a una hemicolectomía izquierda laparoscópica
sin complicaciones y ahora se presenta en su consultorio 4 semanas después de la resección de colon.

Lectura sugerida Bang YJ,
Van Cutsem E, Feyereislova A, et al. Trastuzumab en combinación con quimioterapia versus quimioterapia
cánceres
Son más frecuentes en varones y se caracterizan por una alta sensibilidad a la radioterapia. La radiación y la quimioterapia
con un régimen de quimioterapia basado en platino tienen el potencial de ser curativas en este entorno. En el ensayo
CROSS, que estableció el estándar actual de carboplatino más paclitaxel y radioterapia, se encontró una tasa de respuesta
patológica completa del 49 % para los cánceres de células escamosas en comparación con el 23 % de los adenocarcinomas
esofágicos. Por lo tanto, para los pacientes con comorbilidades significativas y cánceres de esófago de células escamosas
de localización proximal, se puede considerar la radiación y la quimioterapia definitivas sin cirugía posterior. Los ensayos
que utilizan un enfoque de quimioterapia de inducción antes de la radiación y la quimioterapia no han mostrado mejores
resultados.
resultados en cánceres anales de alto riesgo
D. Se ha demostrado que la vacuna contra el virus del papiloma humano reduce el riesgo de cáncer anal
9-2 B Este
paciente se encuentra en una situación paliativa. A diferencia del cáncer colorrectal, la resección de las metástasis hepáticas
no se considera el estándar de atención en los cánceres gastroesofágicos metastásicos; por lo tanto, no está indicada una
exploración PET/CT. La adición de anticuerpos anti-EGFR (panitumumab o cetuximab) a la quimioterapia en este contexto
no ha demostrado mejorar los resultados, pero podría ser potencialmente perjudicial debido presumiblemente al aumento
de la toxicidad asociada con el uso de anticuerpos anti-EGFR que requiere reducciones de dosis del columna vertebral de
la quimioterapia. El estado de RAS no predice la actividad de los anticuerpos anti-EGFR en los cánceres gástricos. En
pacientes con adenocarcinomas que sobreexpresan HER2 (alrededor del 25 % de los cánceres de esófago distal), se ha
demostrado que la adición de trastuzumab a la quimioterapia combinada mejora la SG con toxicidades limitadas y debe
considerarse el tratamiento estándar. Por lo tanto, se deben realizar pruebas de sobreexpresión de HER2.
9-1 D Los
cánceres de células escamosas del esófago se correlacionan con los antecedentes de tabaquismo y alcohol.
Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, et al. Quimiorradiación con y sin cirugía en pacientes con carcinoma de células
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adenocarcinoma gástrico avanzado o de la unión gastroesofágica (ARCO IRIS) previamente tratado:
9-4 A Para
los pacientes con cáncer gástrico metastásico y buen estado funcional, se ha demostrado que la terapia de segunda línea con
irinotecán o un taxano es superior en términos de SG y control de los síntomas en comparación con la mejor atención de apoyo
sola y debe considerarse estándar de atención, en particular para pacientes con respuesta tumoral a la terapia de primera línea.
Prueba MÁGICA. En los países asiáticos, la gastrectomía con linfadenectomía D2 y la posterior quimioterapia con fluoropirimidina
más platino se considera el estándar de atención.
Ramucirumab, un anticuerpo monoclonal humano contra VEGFR2, también ha demostrado mejorar la supervivencia en
comparación con la mejor atención de apoyo y en combinación con paclitaxel en comparación con paclitaxel solo en ensayos de
fase III.
Lectura sugerida Wilke H,
Muro K, Van Cutsem E, et al. Ramucirumab más paclitaxel versus placebo más paclitaxel en pacientes con
Lectura sugerida Macdonald
JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Quimiorradioterapia después de la cirugía en comparación con la cirugía sola para
9-3 A Este
paciente se encuentra en un entorno potencialmente curativo ya que no se encontró evidencia de enfermedad metastásica a
distancia en el trabajo de estadificación. A diferencia de los adenocarcinomas de esófago distal en los que se ha establecido un
enfoque trimodal con radiación y quimioterapia seguida de esofagectomía como estándar de atención, los cánceres gástricos
distales no se tratan con radiación y quimioterapia iniciales. Las otras opciones enumeradas representan estándares de atención
basados en ensayos de fase III que se prefieren en diferentes regiones del mundo. Hace más de una década, el Intergroup de
EE. UU. estableció la superioridad de la radiación y la quimioterapia posoperatorias para los pacientes con cáncer gástrico
resecado. En este ensayo, sin embargo, la mayoría de los pacientes se sometieron a una linfadenectomía inadecuada de acuerdo
con los estándares actuales. El beneficio de supervivencia de la quimioterapia perioperatoria sobre la cirugía sola se estableció
en el Reino Unido.

J Med. 2013;369:1691-1703. Epub 2013 16 de octubre. PMID: 24131140.
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Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, et al. Mayor supervivencia en el cáncer de páncreas con nab-paclitaxel más gemcitabina. N Inglés
9-5 B
Los dos regímenes combinados de gemcitabina más nab-paclitaxel y FOLFIRINOX han mostrado de
manera convincente mejores resultados con respecto a la tasa de respuesta, la SLP y la SG en
comparación con la gemcitabina como agente único en dos ensayos de fase III. Por lo tanto, en pacientes
por lo demás sanos, jóvenes y motivados, la gemcitabina ya no puede considerarse el estándar de
atención en un entorno paliativo de primera línea en el cáncer de páncreas. La gemcitabina solo debe
considerarse en pacientes ancianos y frágiles en los que la mejor atención de apoyo también podría ser un
Siempre se recomienda la participación en un ensayo clínico y debe considerarse como la mejor opción
posible.
9-6 C
Los pacientes con cáncer de páncreas resecado tienen un alto riesgo de recurrencia y un mal pronóstico.
Por lo tanto, la terapia adyuvante está indicada incluso en un entorno T3 N0. La radiación más un bolo
de 5-fluorouracilo más leucovorina (régimen de Mayo Clinic) representa un enfoque histórico basado en
estudios realizados en la década de 1980 con un pequeño número de pacientes. El ensayo alemán de
fase III CONKO-1 documentó la superioridad de la gemcitabina adyuvante frente a la cirugía sola con
beneficios a largo plazo en la SG. Actualmente se está investigando en ensayos clínicos la cuestión de
si la radioterapia añadida a la gemcitabina en el entorno adyuvante se asocia con mejores resultados.
FOLFIRINOX y gemcitabina más nab-paclitaxel han demostrado ser superiores a la gemcitabina sola en
el entorno paliativo, pero aún no se ha establecido su valor como terapia adyuvante.

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PMID: 18650514.
Lectura sugerida Duffy A,
Capanu M, Abou-Alfa GK, et al. Cáncer de vesícula biliar (GBC): experiencia de 10 años en el Memorial Sloan-Kettering
9-7 D Una
historia prolongada de hepatitis C es un factor de riesgo establecido para el desarrollo de carcinoma hepatocelular. Los
pacientes con hepatitis C conocida deberán someterse a un control de AFP para permitir el descubrimiento de cánceres en
etapa temprana, que pueden extirparse con intención curativa. Después de la resección completa de un carcinoma
hepatocelular, no se recomienda terapia adyuvante. Sorafenib, el único agente con actividad antitumoral relevante en un
entorno paliativo, no logró mejorar la SG libre de enfermedad y como terapia adyuvante en un gran ensayo aleatorizado de
fase III. Los enfoques locorregionales como la quimioembolización transarterial, una herramienta válida en el escenario de
estadio avanzado, tampoco juegan ningún papel como terapia adyuvante. El trasplante de hígado no está indicado ya que la
función hepática del paciente está prácticamente intacta.
9-8 D Si se
encuentra incidentalmente un cáncer de vesícula biliar en una muestra de colecistectomía laparoscópica, se requiere la
estadificación quirúrgica del tumor con resección de los segmentos hepáticos adyacentes y linfadenectomía portal. Si se
confirma un estadio más alto que incluye metástasis en los ganglios linfáticos, se pueden considerar opciones de tratamiento
adyuvante, incluso en ausencia de ensayos aleatorios definitivos en este contexto. Una combinación de cisplatino y gemcitabina
se usa más comúnmente según los datos de esta combinación en el entorno paliativo porque se encontró que era superior en
la tasa de respuesta y la SG en comparación con la gemcitabina sola.
9-9B _
Lectura sugerida Bruix J,
Takayama T, Mazzaferro V, et al. Sorafenib adyuvante para carcinoma hepatocelular después de resección o ablación

Lectura sugerida Lindor
NM, Burgart LJ, Leontovich O, et al. Inmunohistoquímica versus pruebas de inestabilidad de microsatélites en fenotipado
9-10 C Una
PET/CT no está indicada ya que las tomografías computarizadas convencionales brindan información adecuada sobre la
extensión de la enfermedad. Una PET/TC estaría indicada en este contexto solo si se considerara la resección de
metástasis con potencial intención curativa. Las pruebas moleculares de última generación incluyen un análisis de
mutación tumoral de KRAS, NRAS y BRAF. Está bien establecido que solo los cánceres sin mutaciones activadoras en
los exones 2, 3 y 4 de KRAS y NRAS tienen la posibilidad de responder a los anticuerpos anti-EGFR como cetuximab y
panitumumab. Se sabe que los pacientes con cáncer colorrectal con mutación en BRAF tienen un pronóstico muy precario
y probablemente requieran enfoques de tratamiento diferentes a los de los cánceres de tipo salvaje con BRAF. Fuera de
un ensayo clínico, la combinación de FOLFOXIRI más bevacizumab ha mostrado una actividad notable en el cáncer
colorrectal con mutación BRAF . La resección de un tumor primario asintomático en el contexto de metástasis sincrónicas
irresecables se considera opcional y no es necesario considerarla en el estudio inicial del paciente.
Se requiere un análisis de mutación de RAS antes del uso de anticuerpos anti-EGFR en el entorno paliativo, pero dado
que estos anticuerpos no han demostrado ser efectivos como terapia adyuvante, la prueba de mutación de RAS no es útil
para guiar el enfoque de tratamiento adyuvante. El escenario clínico presentado sugiere fuertemente la presencia de un
cáncer de colon deficiente en reparación de desajustes (inestabilidad de microsatélites alta [MSI-H]): género femenino,
cáncer grande del lado derecho, histología indiferenciada con infiltración linfocítica y una gran cantidad de ganglios
linfáticos peritumorales negativos. La mayoría de los tumores MSI-H no están relacionados con el síndrome de Lynch, sino
que surgen debido a una metilación silenciadora de la región promotora de MLH1, una de las enzimas reparadoras de
errores de emparejamiento. Estos cánceres esporádicos (y no los cánceres relacionados con el síndrome de Lynch) se
asocian comúnmente con mutaciones BRAF . El cáncer de colon en estadio II con el fenotipo MSI-H tiene un pronóstico
excelente y no requiere terapia adyuvante.
Zaanan A, Shi Q, Taieb J, et al. Análisis de reparación de desajustes de ADN (MMR) y resultado clínico en cánceres de colon en estadio III
McCahill LE, Yothers G, Sharif S, et al. mFOLFOX6 primario más bevacizumab sin resección del tumor primario para pacientes que presentan
cáncer de colon metastásico irresecable quirúrgicamente y un cáncer de colon asintomático intacto:
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9-12 D
Según un ensayo pivotal alemán de fase III, la radiación y la quimioterapia neoadyuvantes se han
convertido en el estándar de atención para los cánceres de recto bajo y medio en comparación con
la cirugía primero seguida de radiación y quimioterapia. El abordaje neoadyuvante redujo el riesgo
de recurrencia local en aproximadamente un 50%, se asoció con una toxicidad menos aguda y a
largo plazo y permitió una mayor tasa de conservación del esfínter, aunque este último punto no se
ha replicado de forma rutinaria en estudios posteriores. Las fluoropirimidinas representan la
quimioterapia estándar administrada en forma paralela a la radioterapia (comúnmente 50,4 Gy en 28
fracciones), siendo la capecitabina y la infusión continua de 5-FU opciones apropiadas.
La adición de oxaliplatino como radiosensibilizador potencial en el entorno neoadyuvante se ha
investigado en varios ensayos con resultados consistentemente negativos para los parámetros de
resultado a corto plazo (respuesta patológica completa), pero con una toxicidad sustancialmente
mayor y, por lo tanto, no debe usarse en este entorno. La quimioterapia neoadyuvante sola sin
radiación se está investigando actualmente en ensayos clínicos.
9-11 A El
concepto de terapia de mantenimiento en el cáncer colorrectal metastásico surgió de la observación
de que si se usa un régimen basado en oxaliplatino como terapia de primera línea, la mayoría de los
pacientes suspenderán la terapia debido a la neurotoxicidad acumulativa más que a la progresión de
la enfermedad. La estrategia terapéutica de un enfoque de terapia de inducción y mantenimiento se
ha probado en varios ensayos en comparación con un intervalo completo sin quimioterapia con o sin
el uso de bevacizumab. Lo más destacado es que el estudio CAIRO3 demostró que después de una
fase de inducción de 18 semanas de capecitabina más oxaliplatino y bevacizumab, una terapia de
mantenimiento con capecitabina más bevacizumab pudo prolongar la SLP y mitigar las toxicidades
potenciales de la administración prolongada de oxaliplatino. Sin embargo, ninguno de los ensayos
de terapia de mantenimiento ha mostrado una mejora en la SG. Bevacizumab solo como terapia de
mantenimiento parece tener cierta actividad, pero no en la misma magnitud que la combinación de
fluoropirimidina más bevacizumab. En estudios clínicos, no se ha encontrado ninguna indicación de
la inducción de resistencia tumoral cuando se utilizó la terapia de mantenimiento.

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Lectura sugerida Yao JC, Shah
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quimioterapia. Ann Surg. 1996;224:509-520; discusión 520-522. PMID: 8857855.
9-14 D
Aunque se ha demostrado que tanto el everolimus como el sunitinib son agentes eficaces en el tratamiento
de los tumores neuroendocrinos pancreáticos avanzados, la naturaleza asintomática de este cáncer
neuroendocrino no funcional, el hecho de que se encontró de manera incidental y el hecho de que se
descubrió que estar bien diferenciado con un bajo índice de proliferación hace que la espera vigilante sea
la mejor opción para este paciente. Los procedimientos de reducción, como la reducción quirúrgica o las
terapias locales regionales dirigidas al hígado, pueden desempeñar un papel en los tumores neuroendocrino
funcionales, en los que uno de los objetivos de la terapia paliativa es reducir la capacidad de producción de
hormonas del cáncer.
9-13 B Los
pacientes con enfermedad metastásica limitada al hígado pueden lograr una supervivencia sin tumor a
largo plazo después de la resección completa de sus metástasis. Para alrededor del 25% al 30% de los
pacientes, este enfoque también podría tener potencial curativo. La quimioterapia perioperatoria con
FOLFOX ha evolucionado como uno de los estándares de atención después de que el estudio EORTC
40983 demostrara una SLP superior en comparación con la cirugía sola. El seguimiento a largo plazo de
este estudio no mostró una mejora significativa en la SG; sin embargo, la probabilidad de que los pacientes
con quimioterapia perioperatoria sobrevivieran a los 5 años superaba el 50 %. Dado que el estudio EORTC
no se diseñó para evaluar la quimioterapia neoadyuvante versus la adyuvante, la resección inicial de las
metástasis hepáticas resecables seguida de quimioterapia puede considerarse un estándar de atención adec

Carcinoma del canal anal. Cáncer. 1983;51:1826-1829. PMID: 6831348.
21709192.
Das P, Crane CH, Ajani JA. Tratamiento actual del carcinoma anal localizado. Curr Opinión Oncol. 2007;19:396-400. IDPM:
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fluorouracilo/cisplatino. J Clin Oncol. 2012;30:4344-4351. Epub 2012 13 de noviembre. PMID: 23150707.
Las actualizaciones recientes del ensayo RTOG 98-11 identificaron el tamaño del tumor y la afectación de los ganglios
linfáticos como parámetros pronósticos críticos. El mismo ensayo no logró mostrar ningún beneficio para un enfoque de
quimioterapia neoadyuvante de inducción antes de la radiación y la quimioterapia definitivas. Se puede postular que un cáncer
con tendencia a la recurrencia local y no a metástasis a distancia requiere una terapia local inicial óptima, como radiación y
quimioterapia, y no quimioterapia sistémica. Las vacunas contra el virus del papiloma humano pueden disminuir la incidencia
de cáncer anal.
Lectura sugerida Nigro ND,
Seydel HG, Considine B, et al. Combinación de radiación preoperatoria y quimioterapia para células escamosas
17545807.
9-15 C La
demostración de que la quimioterapia y la radiación con mitomicina más fluorouracilo es superior a la cirugía se remonta a
1980 con una publicación fundamental de Nigro et al. en 1983.

previamente tratado con terapia de privación de andrógenos (ADT) experimentó una progresión
de la enfermedad mientras tomaba acetato de abiraterona con metástasis óseas sintomáticas.
10-4 A una mujer de 52 años con antecedentes médicos de fibromas uterinos se le diagnostica una masa
renal con múltiples nódulos pulmonares. Su madre murió de riñón metastásico.
¿Cuál de los siguientes es el plan de tratamiento más adecuado?
10-1 Un hombre de 72 años con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración (CPRCm)
A. Disfunción endotelial B.
Activación del sistema nervioso simpático C.
Aumento de la rigidez vascular D. Exceso de
mineralocorticoides
10-2 Un hombre de 68 años se presenta con dolor óseo difuso y el estudio revela innumerables
metástasis óseas y un antígeno prostático específico (PSA) elevado, lo que conduce a una
biopsia transrectal de la próstata guiada por ecografía que revela un adenocarcinoma Gleason 8
extenso.
¿Cuál de los siguientes mecanismos es más probable que sea responsable de la hipertensión?
A. Cabazitaxel B.
Dicloruro de radio-223 C.
Sipuleucel-T D. Samario-153
10-3 Un hombre de 76 años que recientemente comenzó tratamiento con acetato de abiraterona
y prednisona para CPRCm visita a su médico oncólogo y su presión arterial está elevada
a 195/95 mm Hg.
¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la gestión?
A. Bloqueo combinado de andrógenos
B. Prostatectomía radical C. ADT más
quimioterapia con docetaxel D. Enzalutamida
10. PREGUNTAS SOBRE CÁNCER GENITOURINARIO
CÁNCERES GENITOURINARIOS
AUTOEVALUACIÓN
10

¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en la gestión?
10-5 Un hombre de 68 años con CCR metastásico de células claras recientemente diagnosticado
expresó su preocupación por los posibles efectos secundarios de VEGFR TKI, que incluyen
fatiga y síndrome mano-pie. Sigue interesado en el tratamiento, pero explica que la calidad de
vida es una prioridad.
A. Oncocitoma B.
Cromófobo C.
Papilar tipo I D.
Papilar tipo II
un foco solitario diagnosticado de cáncer de vejiga músculo-invasivo desea evitar la cirugía.
¿Cuál de los siguientes subtipos histológicos de cáncer renal es más probable?
10-7 Un hombre de 58 años con antecedentes de cáncer de vejiga no invasivo y una
cáncer a los 55 años y su hermana se sometió a una nefrectomía por cáncer de riñón a los 42
años.
A. Everolimus
B. Nivolumab C.
Interleucina-2 en dosis alta D.
Temsirolimus
¿Qué tratamiento representa el próximo paso más apropiado en el manejo?
ganglios linfáticos ha sido tratado con pazopanib durante los últimos 8 meses. Las exploraciones repetidas
ahora revelan la progresión de la enfermedad con nuevas metástasis hepáticas.
10-6 Mujer de 72 años con CCR metastásico de células claras con compromiso de pulmón y
10-8 Mujer de 68 años con antecedentes de diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica con una
creatinina basal de 1,9 mg/dl (valor glomerular estimado).
A. Pazopanib
B. Sunitinib C.
Everolimus D.
Axitinib
A. Remisión para una resección transuretral máxima B.
Inicio de radioterapia sola C. Inicio de radioterapia y
quimioterapia D. Inicio de quimioterapia sola
¿Qué opción de medicación representa el siguiente mejor paso en el manejo?
Lo ve un médico oncólogo para una consulta sobre enfoques de preservación de la vejiga.

10-9 Un hombre de 54 años es diagnosticado con carcinoma urotelial de la pelvis renal. Su historial familiar
incluye un hermano menor con cáncer de colon avanzado y una hermana con cáncer de endometrio
localizado.
10-10 Un hombre de 21 años con un tumor de células germinales no seminomatoso en estadio IIB se somete a una
disección primaria de ganglios linfáticos retroperitoneales. La patología de la disección de los ganglios
linfáticos revela un tumor de células germinales viable que afecta a seis ganglios linfáticos con evidencia de
extensión extraganglionar. Los marcadores tumorales son normales.
A. Quimioterapia con vinblastina, ifosfamida y cisplatino (VeIP)
A. Cistectomía radical y disección de ganglios linfáticos pélvicos B.
Quimioterapia neoadyuvante C. Radioterapia en la vejiga y los ganglios
linfáticos pélvicos D. Terapia intravesical
¿Cuál es el plan de manejo preferido?
C. Síndrome de cáncer colorrectal hereditario sin poliposis D. Síndrome
de Li-Fraumeni
10-11 Un hombre de 26 años con un tumor de células germinales no seminomatoso refractario primario recibe
quimioterapia de rescate de primera línea con paclitaxel, ifosfamida y cisplatino (TIP). Los marcadores
tumorales se normalizan y las imágenes revelan una mejoría en los ganglios linfáticos retroperitoneales y los
nódulos pulmonares metastásicos. Poco después de completar los cuatro ciclos de TIP, sus marcadores
tumorales comienzan a aumentar.
¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en la gestión?
A. Poliposis adenomatosa familiar B. Síndrome
de cáncer de mama y ovario hereditario (mutación BRCA1 o BRCA2 )
tasa de filtración es de 27 ml/min/1,73 m2 ) es diagnosticado con carcinoma urotelial de vejiga músculo
invasivo.
A. Vigilancia B.
Bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) durante tres ciclos C. Etopósido y
cisplatino (EP) durante dos ciclos D. Radioterapia
¿Qué síndrome hereditario es más probable en este paciente?
B. Quimioterapia de dosis alta con rescate de células madre periféricas C.
Disección de ganglios linfáticos retroperitoneales D. Dos ciclos adicionales de
TIP
¿Cuál representa el siguiente mejor paso en la gestión?

10-12 Un hombre de 38 años con antecedentes de un tumor de células germinales no seminomatoso en
estadio IIC diagnosticado 12 años antes y tratado con BEP durante tres ciclos rechazó una disección
de ganglios linfáticos retroperitoneales posquimioterapia. Desarrolla dolor de espalda y una tomografía
computarizada revela una masa retroperitoneal de 7 cm. Los marcadores tumorales son normales. Una
biopsia de la masa revela un tumor neuroectodérmico primitivo (PNET).
A. Neoplasia maligna secundaria inducida por quimioterapia
B. Transformación maligna del teratoma C. Síndrome
hereditario que predispone al tumor de células germinales original y PNET D. Neoplasia maligna
esporádica no relacionada con el tumor de células germinales original
10-2 C Un
ensayo aleatorizado de fase III dirigido por el ECOG (CHAARTED) de ADT más quimioterapia con docetaxel
versus ADT solo para el cáncer de próstata metastásico sensible a la castración recién diagnosticado sensible
a las hormonas demostró un beneficio de supervivencia para la quimioterapia con docetaxel en pacientes con
enfermedad de alto volumen metástasis y/o cuatro o más metástasis óseas). Por lo tanto, la adición de
quimioterapia con docetaxel a la ADT primaria en pacientes con cáncer de próstata metastásico sensible a la
castración de alto volumen está respaldada por evidencia de nivel 1. La prostatectomía radical puede estar
indicada en pacientes con enfermedad localizada.
La enzalutamida está aprobada para pacientes con CPRCm.
¿Cuál de los siguientes explica mejor el desarrollo de este tumor?
10-1 B El
dicloruro de radio-223 emisor alfa ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes con CPRCm
con metástasis óseas sintomáticas y sin enfermedad metastásica visceral conocida según un ensayo de fase III
aleatorizado y controlado con placebo. En este ensayo, el dicloruro de radio-223 que se administró cada 4
semanas durante seis tratamientos demostró una mejora en la SG y el tiempo hasta el primer evento esquelético
sintomático. Cabazitaxel está aprobado como quimioterapia de segunda línea después de docetaxel. Sipuleucel-
T está aprobado en hombres con mCRPC mínimamente sintomático. Aunque el samario-152 está aprobado
para el alivio del dolor en pacientes con metástasis óseas, a diferencia del radio-223, no está asociado con un
beneficio de supervivencia.
Lectura sugerida Parker C,
Nilsson S, Heinrich D, et al. Radio emisor alfa-223 y supervivencia en cáncer de próstata metastásico. N Engl J Med.
2013;18:213-223. PMID: 23863050.
Lectura sugerida Sweeney C,
Chen Y, Carducci MA, et al. Impacto en la supervivencia general (OS) con la terapia quimiohormonal versus la terapia hormonal para el
cáncer de próstata metastásico recién diagnosticado sensible a las hormonas (mPrCa): un ensayo aleatorizado de fase III dirigido
por ECOG. J Clin Oncol. 2014;32:5s (suplemento; resumen LBA2).
10. FUNDAMENTOS DEL CÁNCER GENITOURINARIO

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