expo sobre manifestaciones clinicas de psoriasis

1. Jimmy Fuentes Rivera Valladares
Residente de primer año de Dermatología
UNMSM
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

2. Enfermedad inflamatoria
crónica que afecta múltiples
órganos y sistemas,
principalmente piel y
articulaciones, la cual es
inmunomediada y tiene rasgos
patogénicos autoinmunes
Definición
Yale J Biol Med. 2020 Mar 27;93(1):97-110 / J Am Acad Dermatol. 2020 Jun;82(6):1445-1486
Proliferación excesiva
de queratinocitos que
resulta clínicamente en
placas eritematosas
descamativas

3. Epidemiología
Afecta >125 millones
en el mundo
Prevalencia del 3.2%
de la población
adulta y 0.13% de
niños
2 picos bimodales: 16-
22 años y 55-60 años
Afecta = H y M
Prevalencia global
del 0.1 – 1.5% (varía
entre regiones
geográficas)
Más frecuente en
raza blanca
Menor esperanza de
vida que las personas
sin psoriasis
JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.

4. Prevalencia mundial: Nat Rev Dis Primers. 2016; 2(16082).

5. Fisiopatología
Participan factores:
• Genéticos
• Ambientales
• Inmunológicos

6. Genética
La heredabilidad es el principal factor de riesgo de desarrollar psoriasis,
siendo de 2 a 3 veces mayor en los gemelos monocigóticos en
comparación con los gemelos dicigóticos.
Más de 80 loci de
riesgo que explican
el 30% de
heredabilidad
El principal es el HLA-
C*06:02
(enfermedad
temprana)
Gen ERAP1 que
codifica una
aminopeptidasa que
ayuda a procesar los
antígenos para la
presentación de HLA
clase I
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

7. Desencadenantes
Estrés
Infecciones (estreptocócica) Alcohol
Tabaquismo
La enfermedad no se manifiesta a menos que exista un desencadenante ambiental
Obesidad
Fármacos
(Litio,
antipalúdicos
y AINES)
Sol
Lancet. 2021 Apr
3;397(10281):1301-1315.

8. Cuadro clínico
La psoriasis se manifiesta de varias formas
Placa Guttata Inversa Pustulosa Eritrodérmica
Clin Med (Lond). 2021 May; 21(3): 170–173.

9. Si bien una variante suele
predominar en una persona
individual, diferentes variantes
pueden coexistir en una persona
La mayoría de las
variantes
comparten 3
características
clínicas clave:
Eritema Descamación
Engrosamiento
JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.

10. Clasificación
Morfología
• En gota
• En placas
Topografía
• Invertida
• Del cuero cabelludo
• Facial
• Palmo-plantar
• Ungueal
• De mucosas
Formas graves:
• Pustulosa
• Eritrodermia psoriásica
• Artropatía psoriásica
Enf. Dermatol. 2009; 6: 16-23.

11. Psoriasis en placas:
Fenotipo más frecuente y fácilmente reconocible (80-90%)
Placas delimitadas de color rosa-salmón cubiertas de
escama plateada en piel blanca y placas grises en piel negra
Una placa individual es dinámica: su borde se mueve hacia
afuera (zona activa) con aclaramiento central
Puede ocurrir fenómeno de Koebner
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

13. Un rasgo característico
es la simetría anatómica
de las placas
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

15. Otros subtipos morfológicos de la psoriasis en placa
Rupioide
Pequeñas, muy
hiperqueratósicas, semejan las
valvas de una concha
Ostrácea
Placas hiperqueratósicas cuyas
escamas supuesrpuestas, duras
y concentras, recuerdan el
caparazón de una concha
Ostrácea Rupioide
DermatologíaCMQ2006;4(1):40-43.

16. 50-80% de los pacientes
En cuero cabelludo:
Una de las primeras áreas
afectadas
Eritema con escama de
color blanco plateado,
formando placas
confluentes
Localización:
retroauricular, encima de
línea del cabello
Actas Dermosifiliogr. 2009;100:536-43.

17. En cuero
cabelludo rara
vez invade
mucho más allá
de la línea de
implantación del
cabello
Lancet. 2021 Apr
3;397(10281):1301-1315.

20. Involucro facial:
• + común en niños
• Ocurre en el 38% y en el 4% es
la única manifestación
• La mayoría tienen psoriasis
en cuero cabelludo
• Afecta la línea de
implantación del pelo,
frente, cejas y piel entre
nariz y labios
Dermatol Pediatr Lat 2004; 2(2): 148-150.

22. Kim M. 2012. Facial psoriasis. DermNet NZ.
La psoriasis facial tiene diversas presentaciones clínicas.
Hay tres subtipos principales:
Psoriasis de la línea de
implantación del pelo
Sebo-psoriasis Facial psoriasis verdadera

23. En pacientes de color:
Am J Clin Dermatol. 2018 Jun;19(3):405-423.

24. Fenómeno de
Koebner
JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.

25. Signos en psoriasis:
El raspado metódico
de Brocq constituye
un método
diagnóstico clínico de
la psoriasis y consiste
en el raspado
mediante una
cucharilla de una placa
de psoriasis con lo que
se obtienen 2 signos:
Actas Dermosifiliogr 2003;94(6):420-2

26. Actas Dermosifiliogr 2003;94(6):420-2

27. Anillo de Woronoff
• Zona de
hiperpigmentación en
forma de anillo alrededor
de lesiones de psoriasis en
regresión
• La inflamación (IL-17, TNF-
α) inhibe la melanogénesis
Acta Derm Venereol. 2020 Jan 30;100(3):adv00031.

28. Psoriasis guttata:
Erupción simétrica aguda de pápulas/placas
en forma de gota, de 3-5 mm
Afecta principalmente tronco y
extremidades
Clásicamente, pero no siempre, precedida
por infección estreptocócica (66%)
Más frecuente en niños. Pueden desarrollar
posteriormente psoriasis en placas
Clin Med (Lond). 2021 May; 21(3): 170–173.
2%

29. • Resuelve espontáneamente en semanas o
meses, pero puede volverse crónica.
JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.

32. Psoriasis inversa:
Aparece en áreas
intertriginosas
Axila, pliegue
inframamario, regiones
genitales
Debido al entorno de
humedad, la lesión
carece de escamas
Diagnóstico diferencial
con intertrigo
bacteriano y fúngico
JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.

33. Psoriasis inversa

34. Intértrigo candidiásico

35. Si están presentes, las
lesiones
psoriasiformes en
otras partes del
cuerpo, los
antecedentes
familiares de psoriasis
y las anomalías
ungueales respaldan
el diagnóstico de
psoriasis inversa
Can Fam Physician. 2011 Aug; 57(8): 903–904.

36. Psoriasis pustulosa
Fenotipo caracterizado por pústulas estériles
Aguda generalizada (psoriasis pustulosa
generalizada)
Limitada a dedos (acrodermatitis continua de
Hallopeau)
Palmas y plantas (pustulosis palmoplantar)
Clin Med (Lond). 2021 May; 21(3): 170–173.

37. Psoriasis pustulosa generalizada
• Puede presentarse de forma
aguda
• Erupción generalizada de
pústulas superficiales y piel
eritematosa.
• Mal estado general con fiebre
• Análisis de sangre suelen
mostrar neutrofilia y
marcadores inflamatorios
elevados
Clin Med (Lond). 2021 May; 21(3): 170–173.

38. Acrodermatitis
continua de Hallopeau
• Subtipo crónico localizado
de psoriasis pustular
• Afecta partes distales de
manos y pies
• Se forman pústulas
estériles que afectan el
aparato ungueal
Medwave 2020;20(8):e8021

39. Pustulosis palmoplantar
• Algunos autores proponen que se
trata de variante de psoriasis
• Pápulas estériles en palmas y
plantas sobre base eritematosa
• Otros hallazgos: máculas marrón-
amarillas, eritema, escama y
fisuras
• Brotes agudos autolimitados (48-
72 h)
J Dermatol. 2021 Jun;48(6):750-760.

40. Psoriasis eritrodérmica:
Variante poco común (2-3%
de los casos)
Variante grave, emergencia
dermatológica por
alteraciones electrolíticas
Eritema coalescente,
escamas o exfoliación que
afecta al menos el 75% de
superficie coproral
Representa el 30% de los
casos de eritrodermia
Psoriasis Forum. 2014;20a(1):21-23.

42. Ocurre en pacientes con
diagnóstico de psoriasis
•En placas, mal control de
la enfermedad
•Pustulosa
Desencadenantes
•Alcohol, estrés
•Suspensión de
tratamiento (esteroides)
•Fármacos (antipalúdicos)
•Infección
Psoriasis Forum. 2014;20a(1):21-23.

43. Psoriasis ungueal:
Dermatol Clin. 2021 Apr;39(2):183-193.

44. o Cambio de coloración
o Ausencia de lúnula
o Múltiples bandas blancas
transversales
o Tasa de crecimiento más lenta
o Engrosamiento o adelgazamiento
Los cambios más frecuentes son:
• Pitting (67.5%)
• Onicólisis (67.2%)
• Distrofia ungueal (35%)
• Hiperqueratosis subungueal (24.7%)
• Decoloración (18.4%)
• Onicomadesis (2.8%)
Dermatol Clin. 2021 Apr;39(2):183-193. + afectadas uñas de las manos

45. J Rheumatol . 2021 Aug;48(8):1208-1220.

46. Escala de severidad de psoriasis ungueal
NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index)
• La uña se
divide con
líneas en
cuadrantes
• Sumatoria
de 0 - 80
J Am Acad Dermatol . 2003
Aug;49(2):206-12.

47. Artritis psoriásica
30% de los pacientes con
psoriasis, incidencia anual del
2-3%
En niños se presenta:
Oligoarticular
(<4 articulaciones)
1-2 años de edad, + frecuente en niñas,
ANA+, uveítis, dactilitis
Poliarticular
HLA-B27 +, ANA –
6-12 años, hombre- mujer 1:1, dactilitis,
entesitis, pitting ungeal, onicólisis
N Engl J Med. 2017 Mar 9;376(10):957-970.

48. Factores de riesgo para artritis psoriásica:
444 pacientes, 58 casos
Arthritis Rheumatol . 2016 Apr;68(4):915-23.

49. Moll y Wright describieron cinco subtipos clínicos de
artritis psoriásica:
Distal
Articulaciones interfalángicas
distales de manos y pies,
5% de pacientes
Oligoarticular
<4 articulaciones,
asimétrica
Artitis mutilante
Deformante, destructiva, implica marcada reabsorción ósea
u osetólisis, dedos telescópicos e inestables
Poliarticular
5 o + articulaciones,
simétrica, similar a
artritis reumatoide
Axial
Afecta columna vertebral
y articulaciones sacroilíacas
N Engl J Med. 2017 Mar 9;376(10):957-970.

50. Distal
Oligoarticular Poliarticular
Mutilante
Espondilitis
Dactilitis

51. Artritis mutilante, con deformidades en
forma de lápiz en copa y osteólisis en
falanges de mano derecha
Resorción articular, anquilosis y
erosión
Gabinete:
N Engl J Med. 2017 Mar 9;376(10):957-970.

52.  Diagnóstico clínico
 NO existen biomarcadores específicos
 Paciente con: psoriasis, afectación articular
periférica, enfermedad axial, entesitis y dactilitis
 A diferencia de AR, 50% tienen afectación de
articulaciones interfalángicas distales
 FR, Ac. anti péptido cíclico citrulinado - en el 95%
 25% son HLA-B27 positivos
 Elevación de PCR o VSG en 40%
N Engl J Med. 2017 Mar 9;376(10):957-970.

53. Existen instrumentos para escrutinio como:
PASE: psoriatic arthritis screening and evaluation (S: 74.5%)
ToPAS: Toronto psoriatic arthritis screening (S: 76.6%)
PEST: psoriasis epidemiology screening tool (S: 76.6%)
Lancet. 2015 Sep 5;386(9997):983-94.

54. PEST
Otorgue 1 punto por cada pregunta
respondida afirmativamente. > 3 o más
indica artritis psoriásica
J Rheumatol. 2011 Mar;38(3):551-2.

55. Complicaciones oculares
Alrededor del 10% de
pacientes (+ común si
artropatía y psoriasis
pustulosa)
Más común en hombres
y casi siempre es
precedida por lesiones
cutáneas
Inflamación crónica en
superficie conjuntival,
alteraciones de película
lagrimal, disfunción de
glándulas de Meibomio
Lo + común:
c0njuntivitis crónica
inespecífica con o sin
lesiones en borde
palpebral
Otras manifestaciones:
blefaritis, queratitis,
iridociclitis, cataratas,
uveítis y corriorretinitis
Clin Dermatol. Nov-Dec 2019;37(6):663-667.

56. Diagnóstico
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
Suele ser clínico, sobre la base de la historia, la morfología y la
distribución de las lesiones cutáneas.
Antecedentes
familiares
Posibles
desencadenantes
¿Síntomas
musculoesqueléticos?
Inspección de uñas, piel
cabelluda y pliegues

57. Histopatología
Cambios
característicos
• Acantosis epidérmica
• Hiperqueratosis
• Paraqueratosis
• Elongación de procesos
papilares
• Dilatación de vasos
sanguíneos en dermis
• Infiltrado de linfocitos T en
epidermis y dermis
• Pústulas de Kogoj y
microabscesos de Munro
Lancet. 2015 Sep 5;386(9997):983-94.

58. Diagnóstico diferencial
Patologías con lesiones papuloescamosas:
Collarete de
escama periférica,
aparición del
medallón
heráldico,
evolución aguda
Pitiriasis rosada
Prurito
considerable,
áreas de flexión
Dermatitis atópica
Escamas grasosas
y adherentes,
áreas seborreicas
Dermatitis seborreica
Primeras etapas,
lesiones no tienen
demarcación clara
ni escamas
gruesas
Linfoma cutáneo
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

59. Arch Argent Pediatr 2009; 107(3):259-263.

60. • Pápulas eritematoescamosas
• Crecimiento centrífugo
• Borde activo

61. Paciente acude por presentar desde hace un mes estas lesiones que causan
intenso prurito:

62. PACIENTE VARON DE 60 AÑOS CON SUSTRARO ALERGICO (RINITIS Y ASMA) QUE PRESENTA ESTAS
LESIONES EN FORMA DE MONEDA DESDE HACE MUCHOS AÑOS CON CURPO TORPIDO Y SE ASOCIAN A
PRURITO

63. PACIENTE QUE ACUDE POR PRESENTAR ESTAS LESIONES EN CUERO
CABELLUDO, DE UN MES DE EVOLUCION UNTUOSAS AL TACTO Y QUE NO
CAUSAN ALOPECIA

64. Gracias por
su atención