Presentación del módulo de Dermatopatología de ampollas intraepidérmicas que incluye pénfigo vulgar, pénfigo foliáceo y pénfigo paraneoplásico. Introducción, fisiopatología del pénfigo, inmunología, diagnóstico, como tomar la biopsia, epidemiología, cuadro clínico, histopatoligía, inmunofluorescencia directa e indirecta y estudios especiales, de cada tipo de pénfigo.

1. • Edwin Daniel Maldonado Domínguez
• Residente de segundo año de Dermatología
HospitalCivil deCuliacán
Centro de Investigación y Docencia enCiencias de laSalud
Servicio de Dermatología
Ampollas intraepidérmicas
• Pénfigo vulgar
• Pénfigo foliáceo
• Pénfigo paraneoplásico

2. Introducción
Pénfigo se refiere a una familia
de dermatosis autoinmunitarias
con acantólisis que causa
ampollas y formación de
erosiones potencialmente
letales
Medicina (Kaunas). 2021 Oct 9;57(10):1080.

3. Se distinguen 3 tipos principales:
• VULGAR
• PARANEOPLÁSICO
• FOLIÁCEO
An Bras Dermatol. 2018 Sep-Oct; 93(5): 638–650.
Clasificación

4. • Desmosomas: estructuras que
mantienen adheridas las células
• Estructura: cadherinas (desmogleína
y desmocolina) y filamentos de
queratina
Clin Exp Dermatol . 2019 Oct;44(7):740-746.
Fisiopatología

5. • Existen 2 tipos de
desmogleínas (Dsg1
y Dsg3)
Clin Exp Dermatol . 2019 Oct;44(7):740-746.

6. Inmunología del pénfigo
Nat Rev Dis Primers . 2017 May 11;3:17026.

7. • En pénfigo vulgar:
ac. anti Dsg 3
• En pénfigo
foliáceo: ac. anti
Dsg 1
• En pénfigo
paraneoplásico:
respuesta celular
en epidermis
Nat Rev Dis Primers . 2017 May
11;3:17026.

8. Clínico Histología
Inmuno-
fluorescencia
directa
• Ampolla fresca e intacta • Piel perilesional intacta
Clin Exp Dermatol. 2019 Oct;44(7):740-746.
Tomar 2 biopsias
de piel
Inmuno-
fluorescencia
indirecta ó
ELISA
Diagnóstico

9. Clin Exp Dermatol. 2019 Oct;44(7):740-746.
• Ampolla con <24 horas
• Punch de 3-5 mm
• Huso completo o de 1/3 de porción periférica de ampolla
¿De donde se debe tomar la biopsia?

10. ¿Cómo transportar las muestras?
• Formaldehído
4%: Biopsia
para tinción
con H&E
• Criotubo +
cilindro de
nitrógeno
líquido: para IFD
(<36 horas)
• Solución salina:
para IFD (<36
horas)
• Medio de Michel:
para IFD (>36 horas)
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Sep;34(9):1900-1913.
4-8°C
5 días

11. Pénfigo
vulgar

12. Epidemiología
Incidencia
de 0.1 – 0.5
/ 100,000
habitantes
Más común
en India,
europeos
del sudeste
y medio
oriente
Se
manifiesta
entre la 4ta
– 6ta
década de
la vida
Sin
predominio
de sexo
Representa
el 80% de
los
pénfigos
J Dtsch Dermatol Ges. 2011 Oct;9(10):844-56; quiz 857.

13. Cuadro clínico
Mucoso dominante
Mucocutáneo
TOPOGRAFÍA:
• Mucosa oral
• Ojos, nariz, esófago, vulva,
vagina, cuello uterino y ano
Afectación mucosa en 90%
Medicina (Kaunas). 2021 Oct 9;57(10):1080.

14. Presentación
inicial en el 80%
de los casos
Medicina
(Kaunas). 2021
Oct
9;57(10):1080.

15. En el resto del cuerpo:
Medicina (Kaunas). 2021 Oct 9;57(10):1080.
• Puede
afectar
cualquier
superficie
• Respeta
palmas y
plantas

16. MORFOLOGÍA:
• Ampollas flácidas y
erosiones costrosas
sobre una base
eritematosa
• Signo de Nikolsky +
Medicina (Kaunas). 2021 Oct 9;57(10):1080.

18. Síntomas: dolor
Evolución: subaguda o crónica
J Dtsch Dermatol Ges. 2011 Oct;9(10):844-56; quiz 857.

19. Formas especiales
• Pénfigo vegetante
Predilección por zonas
intertriginosas, región anogenital y
nasolabial
Ampollas y pústulas con posterior
desarrollo de vegetaciones
papilomatosas y verrugosas
J Dtsch Dermatol Ges. 2011 Oct;9(10):844-56; quiz 857.

20. Formas especiales
• Pénfigo herpetiforme
Vesículas agrupadas sobre placas
rojizas
No suele afectar mucosa oral
J Dtsch Dermatol Ges. 2011 Oct;9(10):844-56; quiz 857.

21. Histología
Med Cutan Iber Lat Am 2006;34(5):255-262.
Acantólisis:
Pérdida de
conexión de los
queratinocitos de la
epidermis

22. Cambios
tempranos:
• Espongiosis
eosinofílica
• Desaparición de
puentes
intercelulares de
queratinocitos en
epidermis inferior
Patterson James W. 5th Ed. 2021. Weedon's Skin Pathology. ELSEVIER.

23. Lesiones establecidas
• Ampollas suprabasales
con acantólisis
• Queratinocitos con
apariencia de “lápida”
• Eosinófilos y
neutrófilos
Patterson James W. 5th Ed. 2021. Weedon's Skin Pathology. ELSEVIER.

24. • Acantólisis
suprabasal
• Patrón de
lápida
• En dermis:
infiltrado
inflamatorio
mixto
Patterson James W. 5th Ed.
2021. Weedon's Skin
Pathology. ELSEVIER.

26. En mucosa oral:
• Acantólisis
suprabasal
Patterson James W. 5th Ed. 2021. Weedon's Skin Pathology. ELSEVIER.

27. Pénfigo vegetante:
• Hiperplasia
pseudoepiteliomatosa y
papilomatosis
• Acantólisis
• Eosinófilos, neutrófilos y
linfocitos
J Dtsch Dermatol Ges . 2010 Mar;8(3):179-83.

28. Pénfigo
herpetiforme:
• Espongiosis
eosinofílica y
neutrofilica
• Acantólisis
suprabasal focal
Int J Dermatol . 2015 Sep;54(9):1014-22.

29. Inmunofluorescencia directa
• Gold standard
• Depósitos de IgG
en los
queratinocitos de
toda la epidermis
• Menos común C3
o IgM
J Eur Acad Dermatol
Venereol. 2020
Sep;34(9):1900-1913.

30. Inmunofluorescencia indirecta
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Sep;34(9):1900-1913.
• Se realiza si la IFD es positiva
• El suero del paciente se incuba
con sustratos epiteliales que
contienen el antígeno diana
• Se observa patrón de tinción del
espacio intercelular con
depósitos de IgG (contra Dg3)

31. Diagnóstico
diferencial
Pénfigo IgA
• Pústulas subcorneas
• Neutrófilos, pocos
eosinófilos
• Células acantolíticas
Br J Dermatol . 2014 Sep;171(3):650-6.

32. Enfermedad Darier
• Acantólisis suprabasal
• Disqueratosis de
queratinocitos:
cuerpos redondos y
granos
• Inmunofluorescencia
negativa
J Oral Maxillofac Pathol. 2017 May-Aug; 21(2): 321.

33. Enfermedad de Hailey-Hailey
• Hiperplasia epidérmica
• Acantólisis de queratinocitos similar a
“pared de ladrillos en ruinas”
• Queratinocitos disqueratósicos con
núcleo bien definido y citoplasma
conservado
• Inmunofluorescencia negativa
Am J Clin Dermatol . 2020 Feb;21(1):49-68.

34. Penfigoide
ampolloso
• Ampolla
subepidérmica
• Infiltrado mixto
perivasular,
principalmente
eosinófilos
Penfigoide Pénfigo vulgar
Dermatol Online J . 2017 Feb 16;23(2):13030/qt1fg0f011.

35. Pénfigo
foliáceo

36. An Bras Dermatol. 2018 Sep-Oct; 93(5): 638–650.
Incidencia global de 0.76 a 5 casos
nuevos por millón
El pénfigo foliáceo es más
frecuente en Finlandia, Túnez y
Brasil
En zonas rurales de Brasil la
relación entre pénfigo foliáceo y
vulgar es 17:1
Mediana edad y ancianos
Afecta por igual hombres y mujeres
Epidemiología

37. • En el pénfigo foliáceo
existe formación de
ampollas superficiales
SIN compromiso de
mucosas
Nat Rev Dis Primers . 2017 May 11;3:17026.
Ampolla subcórnea
Fisiopatología

38. Cureus . 2021 Sep 11;13(9):e17889.
Topografía
• Cara, piel cabelluda y parte
superior de tronco
• Respeta mucosa oral
Cuadro clínico

39. Morfología
• Erosiones
• Placas
eritematoescamosas
con costras
• Raro: ampollas
Clin Exp Dermatol. 2019 Oct;44(7):740-746.

44. Síntomas
• Ardor, prurito o dolor
• Los pacientes NO están
gravemente enfermos
Evolución
• Enfermedad permanece
localizada durante años
Pemphigus Foliaceus. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023

45. Fogo selvagem
• Variante endémica del pénfigo
foliáceo
• Comparte características clínicas,
histopatológicas e inmunológicas
• Se distingue por aspectos
epidemiológicos
An Bras Dermatol. 2018 Sep-Oct; 93(5): 638–650.

46. • Acantólisis
• Ampollas
subcórneas
• Neutrófilos
Clin Exp Dermatol. 2019 Oct;44(7):740-746.
Histología

47. Cureus . 2021 Sep 11;13(9):e17889.
Neutrófilos
Acantólisis
subcórnea

48. • Ampolla subcórnea • Células acantolíticas con neutrófilos
Brinster Nooshin K. 1st Ed. 2011. Dermatopathology: A Volume in the High Yield Pathology Series. ELSEVIER.

49. Pénfigo vulgar
Pénfigo foliáceo

50. • Depósito intercelular
de IgG/C3 en
epidermis
• Patrón en “cerca de
gallinero” o “panal de
abejas”
Clin Exp Dermatol. 2019 Oct;44(7):740-746.
Sensibilidad: 80-95%
Inmunofluorescencia directa

51. Pénfigo vulgar Pénfigo foliáceo
• IgG intercelular en toda la epidermis • IgG y C3 en mitad superior de epidermis
Clin Exp Dermatol. 2019 Oct;44(7):740-746.

52. Pénfigo
paraneoplásico

53. Introducción
Enfermedad ampollosa
autoinmune asociada a
malignidad caracterizada
por anticuerpos contra
antígenos
desmosómicos y
hemidesmosómicos
Las neoplasias
asociadas:
Enfermedad linfoproliferativa (84%)
1) Linfoma no Hodking (38%)
2) Leucemia linfocítica crónica (18%)
3) Enfermedad de Castleman (18%)
Int J Dermatol . 2011 Aug;50(8):905-14.

54. Epidemiología
Incidencia
desconocida
Menos
común que
PV o PF
Representa
el 3-5% de
los casos de
pénfigo
Adultos
entre 45 a
70 años
Sin
predominio
de sexo
Clin Dermatol . 2014 May-Jun;32(3):364-75.

55. Fisiopatología
Front Immunol . 2019 Jun 4:10:1259.

56. • Producción de autoanticuerpos
principalmente contra plaquinas
• Las plaquinas son proteínas que
unen redes citoesqueléticas entre
sí y con uniones adhesivas
asociadas a membranas
Front Immunol . 2019 Jun 4:10:1259.
Principalmente:
• Envoplaquina
• Periplaquina
• Desmoplaquina 1
• Dsg1 y Dsg3

57. Cuadro clínico
Topografía
• Mucosas (oral #1), puede ser única
manifestación
• También afecta faringe, laringe,
esófago, conjuntiva y genitales
• En piel: puede afectar cualquier
parte
Front Immunol . 2019 Jun 4:10:1259.

58. Morfología
• Erosiones y ulceraciones en
mucosa oral o labios
• En piel: ampollas y erosiones
confluentes
Front Immunol . 2019 Jun 4:10:1259.

59. Ann Dermatol Venereol . 2018
Oct;145(10):564-571.

60. Síntomas: dolor

61. También:
Pápulas y placas
eritematosas a
violáceas (liquenoide)
Lesiones tipo eritema
multiforme
Alopecia
Onicodistrofia
Oral Oncol . 2004 Jul;40(6):553-62.

62. Histología Puede haber 2 patrones:
• Acantólisis suprabasal con escaso
infiltrado inflamatorio
• Cambios de interfaz liquenoide
Front Immunol . 2019 Jun 4:10:1259.

63. Front Immunol . 2019 Jun 4:10:1259.
Acantólisis suprabasal
Dermatitis de interfaz
Acantólisis
suprabasal

64. Brinster Nooshin K. 1st Ed. 2011. Dermatopathology: A Volume in the High Yield Pathology Series. ELSEVIER.
• Acantólisis suprabasal
• Dermatitis de interfaz
• Degeneración hidrópica de células
basales
• Infiltrado linfohistiocítico

66. Inmunofluorescencia directa
• Autoanticuerpos IgG
y/o complemento en
espacios intercelulares
epidérmicos y/o en la
membrana basal
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Sep;34(9):1900-1913.

67. Inmunofluorescencia indirecta
• Sustrato de vejiga de
rata (especificidad
98%)
• IgG se une al epitelio
de transición
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Sep;34(9):1900-1913.

68. Diagnóstico
diferencial
Eritema multiforme
• Ampollas subepidérmicas
• Degeneración hidrópica de
queratinocitos basales
• Mayor infiltrado dérmico
JAMA Dermatol . 2019 Jan 1;155(1):108.

69. ELISA
Detecta anticuerpos circulantes contra:
• Desmogleína 1
• Desmogleína 3
• Envoplaquina
• Periplaquina
• Desmoplaquina 1
• Desmoplaquina 2
• Antígeno BP1
• Plectina
Front Immunol . 2019 Jun 4:10:1259.

70. Diagnóstico
Camisa y Helm proponen:
Criterios mayores
• Erupciones mucocutáneas polimorfas
• Neoplasia interna concomitante
• Anticuerpos séricos con un patrón de inmunoprecipitación específico
Criterios menores
• Acantólisis observada histológicamente
• IFD que muestra tinción de membrana intercelular y basal
• IFI positiva en epitelio de vejiga de rata
Se requiere:
3 criterios mayores o 2
mayores y 2 menores
Australas J Dermatol . 2013 Nov;54(4):241-50.

71. Gracias por
su atención