Osteomielitis, hematógena, aguda y en adultos

1. Hospital Regional – Ramón Carrillo
Santiago del Estero
Servicio de Traumatología y Ortopedia
Año 2014
Dr. Targa, Juan José

2. Definición
 Nelaton (1834) osteo – myelo – itis
 Proceso inflamatorio acompañado
de destrucción ósea causado por un
microorganismo (bacterias, hongos,
parásitos), que origina una reacción
ósea que aísla y dificulta la
erradicación del germen.

3. Clasificación
1) duración:
 Aguda (menos de dos semanas),
 Crónica y subaguda o absceso de Brodie a
caballo entre las dos anteriores;
2) patogenia:
 Hematógena o primaria,
 Exógena (postraumática o postquirúrgica)
3) características del huésped: neonatal,
anciano, diabético, inmunodeprimido, usuario de
drogas por vía parenteral (UDVP),
4) Respuesta del huesped
 Piogena
 No piogena

5. OSTEOMIELITIS HEMATOGENA
AGUDA
 La osteomielitis aguda (OA) es una enfermedad
frecuente en la infancia
 < 13 años (< 5 años)
 entre 1/5.000 y 1/10.000
 30% en niños de 2 años.
 50% en niños de 5 años.
 >  2:1
 Traumatismos cerrados 30%.

6.  Definida: cultivo (+) oóseo o de tejido
adyacente. Evidencia histologica de
infección
 Probable: hemocultivo (+) Clínica (+) RX (+)
 Posible: Clínica (+) RX (+) respuesta ATB,
hemocultivo (+)

7. Agentes etiológicos
GRAN IMITADORA
Trauma, neoplasia, artropatía inflamatoria

8. Fisiopatogenia
 Localización: plexos venosos metafisarios
 Bacteriemia inicial
 30 – 50% asociada a trauma
 Baja tensión O2
 Enlentecimiento del flujo
 Canales endoteliales
 Baja actividad macrófagos
Trombosis arterial y venosa
Formación de absceso

14. Cerca de las
rodillas y lejos de
los codos

15.  Mayor afectación metafisaria
 75% huesos largos (femur, tibia, peroné)
 10% pelvis
 7-8% calcaneo
 2% vertebral
 Vías de diseminación: - hematógena
- invasión local por contigüidad
- inoculación directa (heridas punzantes)

17. La espondilitis puede devenir en espondilodiscitis
o generar un absceso masivo

18. Estafilococo Aureus (MR)
Infecciones graves y recurrentes
Osteomielitis, endocarditis, focos múltiples
Concomitancia con sepsis pulmonar y cutánea
Resistencia a antibacterianos
Sensible: TMS, rifampicina, vancomicina y clindamicina
1. Presencia en el sitio de la infección
2. A distancia, mediada por la secreción de toxinas
Puede llevar a la muerte en pocas horas

19. Clínica
 Variable
 50% dolor puntual
 Fiebre
 Limitación funcional, claudicación
 Edema, eritema
 Historia de trauma previo
 Inmovilización previa

20. Lactantes
 Pseudoparalisis
 Irritabilidad
 Llanto
 Imagen lítica

21. ¡Celulitis es Osteomielitis…
hasta demostrar lo contrario!
90% de las placas celulíticas esconden
una osteomielitis

22. Laboratorio
Aumento
 G. Blancos (25%)
 ERS (90%) no especifico. Pico 3-5 días. ATB disminuye
1-2 semanas
 PCR (98%) 24 – 48hs. ATB disminuye 6hs
 Hemocultivo (+) 30-36%
 Cultivo local 38-50%

23. Diagnostico por imágenes
 Rx: tardías. Inicio (-)
7-14 días posteriores, elevación periostica. Irregularidad, lisis
cortical
 Centellograma óseo: Tc99m temprana localización, multifical. 89%
sensibilidad, 94% especificidad, falsos negativos 4-20% fase temprana

24.  RMN: sensible, pero NO especifica (+) 3-5 días inicio edema de médula
ósea y partes blandas
 TAC: tardíamente. Áreas de destrucción ósea y formación de absceso
 Ecografía: Dx diferencial con artritis séptica

25. Radiología Simple

26. • Tumefacción de partes
blandas
Primera semana
• Desmineralización ósea
(visible con 30% de perdida
ósea)
• Elevación del periostio
(Absceso)
• Destrucción ósea cortical
>2 semana:
Cambios óseos

27. > Tercera semana (osteomielitis crónica)
Osteolisis Secuestro Involucro Esclerosis

29. Ecografía
Erosión de la cortical (2-4 semanas de evolución)
Colección subperiostica
Elevación del periostio (Acumulo de pequeña cantidad de
liquido)
Inflamación de los tejidos blandos(48-72 horas)

30. TAC
 tiene una utilidad limitada en
 el diagnóstico de osteomielitis
aguda.
 Es más útil para el diagnóstico de
 osteomielitis crónica que la RMN,
 demostrando la presencia de
destrucción
 cortical y de secuestro óseo

31.  su excelente resolución
para detectar la extensión
y localización anatómica
de abscesos de tejidos
blandos asociados a
osteomielitis. Es la
técnica de elección para el
diagnóstico de
osteomielitis vertebral o
pélvica.
 Sensibilidad :82-100%
 Especificidad:75-96%
Resonancia magnética
osteomielitis vertebral
Resonancia Magnética Nuclear
(RMN):

32. Gammagrafía ósea
Gammagrafía con Indio
osteomielitis de tibia
es la técnica más
sensible para la detección de
osteomielitis
en las primeras 48-72 horas,
en las que la radiología simple
puede
ser normal.
No es una prueba diagnóstica
específica, ya que es positiva
ante cualquier tipo de inflamación,
pero no discrimina si
existe infección.
Sensibilidad: 90%
Especificidad : 73%

33. Diagnostico
Obtención de material purulento del
hueso afectado
Hallazgos positivos desde el tejido
óseo o de hemocultivos
Signos locales de inflamación (dolor
óseo, eritema o edema)
Estudio radiológico positivo
Requiere 2 de los siguientes criterios

34. Diagnostico diferencial
 Trauma
 Artritis séptica
 Celulitis
 Tromboflebitis
 Patología maligna: S. Ewing

36. Por ello siempre hacer biopsia

37. Tratamiento
 Medico: ATB ev (3 a 14 días normalizar la PCR) continuar
con ATB vía oral 6-8 semanas
 Quirúrgico: discutido
confirmación absceso subperióstico
falta de respuesta clínica luego de 48hs tto ATB
evidencia radiográfica de absceso intraóseo

38. Tto empirico

40. complicaciones
 Infección crónica (inapropiado tto ATB)
 Necrosis avascular (demora, fémur y
humero proximal)
 Alteraciones del crecimiento (arrestos
fisiarios)
 Compromiso multisistémico (rush,
fiebre, disfunción multisistémica)
 TVP y embolia pulmonar (<0,001%)

41. Formas Especiales
Son casos sin sintomatología aguda
aparente, con estado general bueno en
adolescentes o personas jóvenes, en
metáfisis de fémur y tibia.
3 Formas principales:
 Absceso de Brodie
 Osteomielitis Esclerosante de Garre
 Osteoperiostitis Albuminosa de Ollier

42. Absceso de Brodie
Características:
 Forma localizada de Osteomielitis crónica
atribuida a microorganismos de baja
virulencia (50% cultivos se aísla S Aureus)
Metafisis de huesos largos
Miembros Inferiores (Generalmente
metafisis distal de tibia)
 Clínica: dolor intermitente de larga
evolución generalmente nocturno
con sensibilidad local
 Diagnostico diferencial: Tumores
óseos
 Tto: curetaje + ATB

43. Forma crónica de baja virulencia y difusa;
se caracteriza por condensación ósea
difusa de un hueso largo y dolor neurálgico
rebelde más nocturno debido a tensión
intraósea. El tratamiento consiste en
resecar la cortical esclerosada y
descomprimir la médula; no suele
encontrarse pus ni nido.
Dx Diferencial:Enf. De Paget
Osteomielitis Esclerosante de Garre

44. OSTEOPERIOSTITIS ALBUMINOSA DE
OLLIER
Absceso subperióstico de paredes
engrosadas, de contenido amarillo filante;
poca sintomatología; tratamiento
quirúrgico, drenar.

45. Caso clínico
10ª. Tx de tobillo 24hs. Sd
compartimental. Miositis infecciosa. Fallo
multiorgánico. Obito. Estreptococo B
hemolítico A

46.  Infección ósea de larga evolución por falla en la
erradicación de una OM hematógena o
secundaria, con firme persistencia de
microorganismos
 Se produce destrucción ósea continua y formación
de secuestros
 Estos fragmentos necróticos protegen y aíslan los
gérmenes de los mecanismos de defensa y ATB
 La formación de hueso reactivo dificulta el
debridamiento quirúrgico.
Osteomielitis del adulto

47.  Exogena
 Fx expuestas
 Cirugias
 contigüidad
 Hematogena
 bacteriemia

48. Gérmenes
 Estafilococo aureus
 Estafilococo epidermidis
 Salmonella
 Hongos (actinomices)
 Pseudomona (DBT, ADVP)

49.  El paciente presenta
episodios intermitentes
de dolor, acompañados
por la extrusión de
secuestros y secreción
purulenta a través de
fistulas
 Rx: se observa
destrucción y reparación
originando cambios en la
estructura ósea

50. Secuestro óseo
Absceso
subperióstico
Fístula
Fractura
patológica

51.  Si periostio se rompe  infección ataca
tejido circundantes  forma fistula.
 A veces cuerpos extraños salen por la
fistula.
 En vértebras.
 destrucción de placa de cart. Hialino y
discos intervertebrales y diseminación a
vertebras vecinas.

52. Los factores conocidos como posibles
reagudizadores de una osteomielitis
crónica son:
 Traumatismos directos.
 Mal estado nutritivo crónico.
 Frío y humedad persistente.
 Alcoholismo- diabetes.
 Tratamiento inmuno-depresores.

53. Clínica
 Dolor focal, espontáneo y provocado.
 Edema.
 Aumento de la temperatura local.
 Rubicundez de la piel de la zona.
 Si el proceso sigue evolucionando se tiene:
 Signos claros de una celulitis.
 Absceso subcutáneo.
 Fistulización y vaciamiento de contenido purulento

54. Diagnostico
 Manifestaciones clínicas
 Laboratorio
- Recuento leucocitario (60%)
- VSG (80-90%)
- PCR (98%)
- Hemocultivos (50-60%) NO para formas
crónicas
 Estudios por imagen

55.  Punción / aspiración
60 – 70% cultivos +
 Biopsia ósea
90% cultivo +
 Exudado de fístulas
- no recomendable
- flora contaminante del trayecto fistuloso

57.  Post traumatico

59. Clasificación
 Cierny y Mader
Basada en
criterios
fisiológicos y
anatómicos

60. Tratamiento
 El éxito del tratamiento reside en la
precocidad
- Curetaje
- Cultivos
- ATB especifico
- inmovilización

61.  No se puede erradicar sin tratamiento
quirúrgico
 Secuestrectomia y resección del hueso
y tejidos blandos infectados
 Reconstrucción con los colgajos
musculares, colgajos libres

63. Pronostico
Dependerá de la prontitud del diagnostico
y de la instauración del tratamiento
adecuado

64. Conclusión
 Es fundamental sospechar esta patología ante
un paciente con dolor, fiebre e impotencia
funcional, para realizar un dx y tto
multidisciplinario precoz y evitar secuelas a
mediano y largo plazo.
 Es una patología de difícil tto lo cual genera
gastos sanitarios elevados
 No se puede hablar de curación debido a la
posibilidad de recurrencia, por lo tanto es
mejor referirse con el termino controlada o
detenida.

65. GRACIAS…