Trauma Craneoencefalico

1. Trauma
Craneoencefálico
DR. GERSON MONROY
R1 CIRUGIA

2. Cuero Cabelludo

3. Cráneo

4. Encéfalo

6. Definición
Una lesión recibida por el cráneo, sus cubiertas y su
contenido encefálico producto de la acción que ejercen
sobre él fuerzas externas.

7. Cinemática
La cinemática es una parte de la mecánica que trata del movimiento
en sus condiciones de espacio y tiempo
La primera ley de Newton sobre el movimiento dice que un cuerpo
en reposo permanecerá en reposo y un cuerpo en movimiento
permanecerá en movimiento a menos que sea detenido por alguna
fuerza externa.
3 fases:
Antes: precede al incidente como consumo de alcohol
Durante: momento de impacto
Impacto de objetos
Impacto de ocupantes
Impacto de órganos vitales
Después: tratamiento prehospitalario
Cavitación, sobrepresión, compresión y desgarro.

8. Cavitación
Cuando un objeto golpea un cuerpo, las partículas de
tejido son desalojadas de su posición y chocan con otras
partículas de tejido formando una cavidad.

9. Sobrepresión
Cuando una cavidad es comprimida de manera más
rápida que el tejido que la rodea, entonces las paredes de
la cavidad se estallan como las de un balón cuando es
presionado fuertemente.

10. Desgarro
Ocurre cuando una parte del cuerpo o de un órgano
continúa moviéndose luego de que una estructura a la
cual está atado para de moverse

11. Compresión
Compresión y aplastamiento de las células
También ocurrirá algún grado de cavitación en el tejido
adyacente

12. Fisiopatología
Doctrina de Monroe-Kelly
La cavidad intracraneana es un continente rígido y hermético
compuesto por tres contenidos principales:
Parénquima intracraneano
Líquido cefalorraquídeo
Volumen sanguíneo
En caso de haber un crecimiento a través de semanas o meses
de uno de estos contenidos, los demás se amoldarían en
tamaño proporcional hasta cierto límite.

13. Lesión Primaria
Es el daño directo causado por el impacto del trauma o
por los mecanismos de aceleración-desaceleración
contusión cortical
laceración cerebral
fractura de cráneo
lesión axonal
contusión del tallo
desgarro dural o venoso

14. Lesión Secundaria
Se desarrolla como consecuencia de la injuria primaria,
desarrollando sangrados, edemas, hiperemia, trombosis y
otros procesos fisiopatológicos secundarios
hematoma intracraneano, epidural o subdural
edema cerebral
hipoxia y/o hipoperfusión cerebral
elevación de neurocitotoxinas y radicales libres
neuroinfección
aumento de la hipertensión endocraneana

15. Lesión Terciaria
Es la expresión tardía de los daños progresivos o no
ocasionados por la lesion primaria y secundaria con
necrosis, apoptosis y/o anoikis (muerte celular
programada por desconexión), que produce eventos de
neurodegeneración y encefalomalasia, entre otros.

16. Tipos de Lesiones

17. Clasificación
Clínicamente:
GRADO I Y II:
Confusión transitoria sin perdida de la
conciencia.
Resolución menos de 15min grado I
Resolución mayor de 15min grado II
GRADO III
Cualquier perdida de la conciencia

18. Clasificación
Anatómicamente:
Focal
Contusión
Hematoma intracraneal, subdural y epidural
Difuso
Lesión Axonal difuso
Hemorragia subaracnoidea

19. Clasificación
Por medio de TAC: Escala de Marshall
Lesión o injuria difusa I: no injuria visible
Lesión o injuria difusa II: cisternas abiertas; desviación de
línea media <5mm; no lesiones mixtas o de alta densidad
>25ml
Lesión o injuria difusa III: cisternas comprimidas o ausentes;
desviación de línea media 0-5mm; no lesiones mixtas o de
alta densidad >25ml
Lesión o injuria difusa IV: desviación de la línea media
>5mm; no lesiones mixtas o de alta densidad >25ml
Lesiones tipo masas extraídas: lesión quirúrgicamente
extraída
Lesiones tipo masas no extraídas: lesión mixta o de alta
densidad >25ml no extraída quirúrgicamente

20. Generalidades
1.5 millones de TCE por año
75-100 mil millones de dólares anualmente
Sexo masculino
Viernes, sábado y domingo
Abril a Septiembre
Alcohol 38% y drogas 7%
Accidentes automovilísticas principal causa
Adolescentes y adultos jóvenes
Caídas segunda causa
Pediátricos y geriátricos

21. Mortalidad
1/7 parte de pacientes mueren antes de llegar a la emergencia
80% lesiones leves
10% lesiones moderadas e intensas
PIC >20 mmHg
TCE severo
55% hipóxicos
Mortalidad 50%
Discapacidad severa
HPAF
60%

22. Incapacidad
Leve
10%
Moderado
50%
Severo
99%
HPAF
1/10 estado vegetativa

23. Perspectiva Quirúrgica
Masas grandes
Evacuación quirúrgica inmediata
Trastorno intracraneal no quirúrgico
Vigilar en UCIA

24. Clasificación de Lesiones
Hematomas epidurales
Hematomas subdurales (más frecuente)
Contusiones intraparenquimatosas
Conmoción
Hemorragia subaracnoidea
Lesión Axonal Difusa

25. Hematoma subdural
20-40% pacientes graves
Mortalidad de 40-60%
Se asocia a otra injuria como contusiones
Entre las capas de la duramadre y la aracnoides
Desgarro de venas que drenan desde la superficie del
cerebro hasta los senos durales.
TAC colección hiperdensa en forma de media luna a lo largo de
toda la convexidad hemisférica.

27. Hematoma Epidural
9-10% de TCE constituyen hematomas epidurales
Hemorragia arterial de la arteria meníngea media
75% asociado con fractura craneal.
“Intervalo lucido”
Inconciencia inmediata seguida por grados variables de lucidez
y deterioro neurológico siguiente
<50% de los pacientes
Perdida inmediata de la conciencia por la conmoción, conforme el
hematoma se extiende : hemoparesia contralateral y pupila
ipsolateral puede dilatarse hasta arreactiva---herniación
trastentorial
TAC adopta un patrón abultado convexo

29. Contusiones
Intraparenquimatosas
Mas frecuente en regiones subfrontal y temporal anterior,
a nivel de la base del cráneo
Sangre extravasada debido a perdida de la barrera
hematoencefálica
Lesiones pueden unirse y formar hematomas grandes

31. Conmoción
Perdida inmediata, aunque transitoria de la conciencia ,
que se suele describir como un aturdimiento o un
golpazo y que se asocia a un corto periodo de amnesia.
Causada por movimientos de aceleracion-desaceleracion
de la cabeza.
Presenta amnesia retrograda y anterógrada sobre el
suceso.
TAC Y RMN= NORMAL.

32. Hemorragia Subaracnoidea
Extravasación de sangre al espacio subaracnoideo
TAC: la sangre se encuentra distribuida sobre las
convexidades.

34. Lesión Axonal Difusa
Desgarro o corte de las fibras nerviosas que se produce
al momento del impacto.
Coma traumático que dura mas de 6 horas
TAC Y RM son normales
Los que recuperan pueden tener alteraciones cognitivas
y motoras graves, como espasticidad y ataxia.

35. Manejo Prehospitalario
Es un proceso de estabilización o de tratamiento del
paciente durante el abordaje, manejo y traslado del
paciente.
1. Asegurar el área
2. Identificar los factores de riesgo asociados al evento y
solucionarlos
3. Proceder a seleccionar en forma apropiada y
proporcionar los primeros cuidados en cualquier paciente
que manifieste un trauma.

36. Valoración Primaria

37. Vía Aérea
Comprobar la permeabilidad de la vía aérea del paciente
e inmovilizar la columna cervical.
En las personas inconscientes, la lengua puede obstruir
por completo.
Las ventilaciones ruidosas indican una obstrucción parcial
por la lengua o por material extraño
El vomito, la sangre y el edema por el traumatismo facial
comprometen habitualmente la vía aérea.

38. Respiraciones
Frecuencia
Profundidad
Idoneidad de la respiración
El traumatismo Craneoencefálico puede ocasionar
diferentes patrones respiratorios.
Es necesario dar soporte ventilatorio si el paciente no
tiene reflejo nauseoso

39. Circulación
Establecer como mínimo 2 accesos intravenosos con el
catéter más grande que se cuente y así corregir
hemorragias e hipotensión
Infusión del reemplazo debe calcularse de acuerdo al
volumen perdido y al grado de shock determinado
No se debe restringir la infusión, idealmente utilizar
cristaloides como la Solución Salina Normal o Lactato de
Ringer.
El uso de coloides o de soluciones hipertónicas se
considera una segunda opción en caso de que la
hipotensión persista.

40. Déficit Neurológico
Respuesta pupilar
Función motora
Función de los pareas craneales
Reflejos tendinosos

41. Exposición
Determinar la posibilidad o no de lesiones coexistentes
que puedan alterar los procesos básicos ya iniciados.
Se debe proteger al paciente de la Hipotermia.

42. Valoración Secundaria
Hay que palpar con cuidado la cabeza y la cara del
paciente para detectar:
heridas
hundimientos
crepitación
Hay que explorar el cuello para detectar:
dolor a la palpación
deformidades óseas

43. Reanimación con Líquidos
Aumentar el volumen intravascular y la perfusión cerebral
De elección cristaloides y sangre
Líquidos hipertónicos (SSN 4cc/kg) = muchos líquidos
isotónicos
Aumento de la PA sistémica y GC
No restablece PA >90 mmHg
Utilizar dobutamina y epinefrina

44. Evaluación Neurológica

47. Clasificación
Leve
Despierto, no tiene deficiencia focales significativas
Moderado
Alteración del sensorio o deficiencias focales, aun son capaces de
seguir una orden sencilla
Grave
No siguen ordenes

48. Limitaciones
Intubación
Presión positiva puede aumentar
PIC
• Neumonía 25%
Trauma periorbitario intenso
Sedación

49. Respuesta Pupilar
Pupila dilatada no fotoreactiva
Herniación transtenorial al comprimir el tercer par craneal
Pupila dilatada fija
Lesión directa a la orbita y su contenido

50. Movimientos Extraoculares
Integridad de tercer, sexto y octavo par craneal
Respuesta oculocefálica
Giro rápido de la cabeza de un lado a otro mientras se
levanta la cabeza 30 grados
Respuesta oculovestibular
Irrigación de la membrana timpánica con agua fría,
desviación de ojos hacia el estimulo y regreso rápido a la
línea media

51. Estudios Radiológicos de
Urgencia
Radiografía de columna cervical
Radiografía de cráneo
TAC cabeza (estándar de oro)
Angiografía Cerebral
Ventriculografía con aire
Drenar 5-10cc de LCR y reemplazar con aire, realizar una
placa AP del cráneo, si hay desplazamiento de 5mm o mas
de la línea media = masa que requiere evacuación inmediata

52. Tratamiento Quirúrgico
Efecto de masa es una urgencia quirúrgica
Dentro de las primeras 4 horas de la lesión
Desplazamiento de las estructuras intracraneales es
significativo cuando es >5mm
Hemorragia intracraneana ocurre en 25-45% de los TCE
severos = manejo quirúrgico
Fosa occipital
Evacuación por posibilidad de compresión del tallo
encefálico

53. Hematomas Subdurales
Glasgow <9 monitoreo de PIC
Glasgow <9 con hematoma <10 mm y desviación de la línea
media <5 mm
Evacuación si:
Glasgow disminuye 2 o 3 puntos más
Pupilas dilatadas o asimétricas
PIC >20 mmHg
Colgajo grande de craneotomía que permite acceso desde la
base del cráneo hasta la línea media
Utilizar una pinza para retiro de coágulos
Identificar el origen de la hemorragia, cauterizar vasos

54. Hematomas Epidurales
Toda hematoma epidural mayor a 30cc debe de ser
evacuado quirúrgicamente sin importar el puntaje de la
escala de Glasgow
Craneotomía mas limitada
Eliminación de coágulos es mas fácil, duramadre ayuda a
limitar su propagación
Buscar y cauterizar origen de la hemorragia

55. Hematomas Intracerebrales
Lesión parenquimatosa, deterioro neurológico progresivo,
HIC refractaria a medicamentos o signos de efecto de
masa
Glasgow de 6-8 con contusiones, volúmenes >20cc y
desviación de línea media >5mm y/o compresión de
cisternas en TAC o paciente con volúmenes >50cc
Craneotomía pequeña
Ultrasonografía transoperatoria para la localización de
lesión

56. Fracturas Deprimidas del
Cráneo
Taladrar un orificio adyacente
Deslizar un instrumento firme por debajo de la fractura
Nivelar los fragmentos hacia el exterior
Fijar con alambre, sutura, o miniplacas

58. HPAF
Desbridamiento de cuero cabelludo, cráneo, duramadre y
encéfalo
Fragmentos de hueso se retiran
Si la bala esta fácilmente alcanzable retirar, si esta en un
area neurológicamente florida, dejarla en su lugar
Profilaxis de antibióticos de amplio espectro

59. Hinchazón Encefálico Difuso
Hemicraniectomía descompresiva
Sin sustituir el colgajo de hueso

60. Tratamiento en UCIA
Vigilancia de parámetros sistémicos como neurológicos

61. Tratamiento Neurológico
PIC
Indicador más medido del estado hemodinámico cerebral
HIC es el mayor contribuyente a perfusión cerebral
inadecuada
Estándar de oro
Catéter de ventriculostomía
Normal 0-15 mmHg, permisible hasta 20 mmHg

62. Guía para la monitoria de la
PIC

63. Tratamiento de HIC
3 escalas
1. Drenaje de LCR
Hiperventilación mínima hasta PaCO2 30 -35 mmHg
Manitol 0.25-1mg/kg IV
2. Barbitúricos (pentobarbital 10 mg/kg durante 30 minutos
seguido por 3 dosis de 5mg/kg/hr---mantenimiento de 1 mg/
kg/hr)
Hiperventilación agresiva PaCO2 <30 mmHg
3. Craneotomía descompresiva
Solución salina hipertónica (bolos de 10 cc/kg)
Hipotermia (33 grados centígrados durante 24-48 después de la
lesión)

64. Hipotermia
Cierto grado de protección cerebral contra la isquemia y
los traumas
Antipiréticos
Mantas frías

65. Hiperglicemia
Ocasiona efectos adversos en el desenlace del paciente
Mantener los valores de glicemia entre 80-150 mg/dL

66. Presión de Perfusión Cerebral
PPC =PAM-PIC
Debe mantenerse cerca de 70 mmHg

67. Flujo Sanguíneo Cerebral y
Metabolismo
Radioisótopos como el xenón-133
Doppler transcraneal
Saturación de oxigeno venoso yugular
<50% malos resultados neurológicos
Presión parcial de oxigeno del tejido encefálico
Normal 20-25 mmHg
Lesión adverso: 6-10 mmHg

68. Nutrición
Vía optima: enteral
Pacientes que no pueden alimentarse: parenteral

69. Complicaciones
Coagulopatía
71%
Mas frecuente en lesiones cerradas del cráneo
Trata con PFC

70. Eventos Tromboembólicos
TVP y EP
Falta de movimiento en postoperatorio
TVP
19-50%
EP
0-5%
Tratamiento
Compresión externa de miembros inferiores
Heparina bajo peso molecular

71. Ulcera Gastrointestinal
Por estrés en UCIA
25-75%
Sucralfato o bloqueadores H2

72. Embolia Grasa
Se relaciona con fractures de huesos largos principalmente
Pueden ser de la médula ósea y diseminarse
Disfunción orgánica múltiple
Embolia
Cascada inflamatoria
Triada
Insuficiencia respiratoria aguda
Disfunción neurológica global
Exantema petequial
Tratamiento
Ventilación mecánica

73. Tratamiento con Fármacos
Antibióticos
Lleva al mínimo la infección intracraneal
Amplio espectro
Anticonvulsivos
Lesiones cerrados del cráneo
8 días
Otros
Depuradores de radicales libres

74. Principios del Tratamiento
1. Estableces tempranamente una vía ventilatoria, asegurar
una buena ventilación y oxigenación
2. Mantener la presión arterial de manera agresiva
3. TAC de cabeza lo mas pronto posible
4. Evacuar rápidamente cualquier hematoma con efecto de
masa
5. Mantener PIC <20 mmHg, PPC >60 mmHg, Sao2 >90%,
Na >132 meq/L, T < 37.2 grados celsius

75. Bibliografía
Trauma de Mattox
Trauma Sociedad Panamericana de Trauma
http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/CinematicadeTr
aumadraBuitrago.pdf
Gracias!