Este documento resume los conceptos clave relacionados con el manejo del shock traumático. Define el shock, describe su fisiopatología y etiología, y destaca la importancia de la evaluación inicial para identificar y tratar las amenazas vitales. Explica el enfoque de A, B, C, D, E para la evaluación inicial y el manejo de la vía aérea, respiración, circulación, déficit neurológico y exposición del paciente. Resalta la reanimación con líquidos como primer paso para restaurar la perfus

1. SHOCK EN
TRAUMA
Universidad de Panamá
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Cátedra de Cirugía
Danelis Mojica
X semestre

2. Manejo Bibliografía
Introducción
Índice
08
06
03 04
01
Fisiopatología
Etiología
05
Evaluación inicial
02
Definición
Conclusión
07

3. Introducción
El primer paso en el tratamiento inicial de shock es reconocer su presencia.
La definición de shock es una anomalía del sistema circulatorio que da como
resultado perfusión de órganos y oxigenación tisulares inadecuados.
La hemorragia traumática es causa directa del 30-40% de las muertes en el
paciente politraumatizado, siendo la segunda causa de muerte tras la lesión
del sistema nervioso central.
El diagnóstico del shock en un paciente traumatizado se basa en hallazgos
clínicos y pruebas de laboratorio. El manejo del shock esta relacionado con el
mecanismo de la lesión. Los pacientes lesionados en estado de shock tienen
hipovolemia, pero pueden sufrir de shock cardiogénico, obstructivo,
neurogénico o raramente septicémico.

4. Definición de Shock
Es la perfusión inadecuada de los tejidos, marcada por descenso en el aporte
de los sustratos metabólicos requeridos y eliminación insuficiente de los
productos de desecho celular. Esto implica falla del metabolismo oxidativo que
puede incluir defectos en el aporte, transporte y utilización del oxígeno (O2).

5. Etiología
El compromiso hemodinámico en los pacientes politraumatizados puede ser real o ficticio; en este
segundo caso la valoración del estado del paciente es fundamental para evitar un tratamiento
incorrecto o desproporcionado. Se reflejan las posibles causas que pueden originar un
compromiso hemodinámico o un pseudocompromiso.
● Compromiso verdadero: parada cardiorrespiratoria, hemorragia (externa o interna),
taponamiento cardiaco, neumotórax-hemotórax a tensión, trauma cardiaco, lesión
medular, poliuria.
● Pseudocomprimiso: frío, dolor, miedo, estado postcrítico, ascenso térmico febril.
Las causas de shock son diferentes y en el paciente politraumatizado pueden coexistir varias
simultáneamente, siendo necesario determinar cada una de ellas para establecer el correcto
tratamiento etiológico:
● Hipovolémico: fractura de pelvis y/o huesos largos (fémur), rotura de víscera maciza
(hígado, bazo), hemotórax, etc.
● Neurogénico: lesión medular.
● Cardiogénico: contusión miocárdica, hemopericardio.

6. Fisiopatología del shock
1 2 3 4
Vasoconstricción
Vasos cutáneos, musculares
y viscerales para preservar
el flujo sanguíneo a los
riñones, corazón y cerebro.
Frecuencia cardiaca
Aumenta para preservar
el gasto cardiaco.
Catecolaminas
Aumentan la resistencia vascular
periférica, lo que aumenta la
presión arterial diastólica y
reduce la presión del pulso.
Retorno venoso
Se conserva hasta cierto punto
a compensatorio es limitado.
5
A nivel celular
Cambia a metabolismo
anaeróbico, formación de
ácido láctico y acidosis
metabólica.
Shock prolongado→ Daño en los órganos diana y disfunción multiorgánica.

7. Fisiopatología del shock
Vías que conducen al descenso de
la perfusión hística y choque.
La hipoperfusión de los tejidos puede ser resultado
directo de hemorragia/hipovolemia, insuficiencia
cardiaca o lesión neurológica.
La hipoperfusión hística y la lesión celular inducen
respuestas inmunitarias e inflamatorias.
Otra posibilidad es que la síntesis de productos
microbianos durante la infección o la liberación de
productos celulares endógenos por la lesión del
tejido inducen la activación celular con influencia
subsiguiente en la perfusión del tejido y el
desarrollo del estado de choque.

8. Fisiopatología del shock
“Ciclo vicioso del estado de choque”
El “ciclo vicioso del estado de choque”. Sin
importar la causa, la hipoperfusión hística y el
choque producen un ciclo que se autoalimenta,
que exacerba la lesión celular y la disfunción de
los tejidos.

9. SHOCK POR TRAUMATISMO
La reacción sistémica después de un traumatismo, que combina los efectos de lesión de tejidos
blandos, fracturas de huesos largos y pérdida de sangre, es con claridad una agresión fisiológica
diferente a la del estado de choque hemorrágico simple.
En el sujeto con un traumatismo cerrado es relativamente frecuente que se desarrolle insuficiencia de
múltiples órganos, incluido el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS).
La hipoperfusión en el estado de choque por traumatismo se incrementa por la activación
proinflamatoria que ocurre después de la inducción del estado de choque.
Además de la isquemia, o del síndrome de isquemia-reperfusión, cada vez hay más pruebas que
demuestran que la hemorragia simple induce la activación proinflamatoria que tiene como resultado
muchos de los cambios celulares que suelen atribuirse al choque septicémico.

10. SHOCK POR TRAUMATISMO
Los ejemplos de estado de choque por traumatismo incluyen:
● Hemorragia de volumen pequeño acompañada de lesión de tejidos blandos (fractura del
fémur, lesión por aplastamiento)
● Cualquier combinación de choque hipovolémico, neurógeno, cardiógeno y obstructivo que
precipita la activación proinflamatoria rápidamente progresiva.
El tratamiento del estado de choque por traumatismo se dirige a:
● Corregir los elementos individuales para atenuar la cascada de activación proinflamatoria e
incluye control rápido de la hemorragia
● Reanimación adecuada de volumen para corregir el déficit de oxígeno
● Desbridamiento de tejido no viable
● Estabilización de lesiones óseas
● Tratamiento apropiado del daño de tejidos blandos.

11. Evaluación inicial
Reconocer el estado de shock durante la evaluación inicial del paciente
01
Se debe basar en la historia clínica, la anamnesis y la monitorización de parámetros
clínicos como la frecuencia cardiaca, presión arterial y el índice de shock (IS = FC/PS).
Se recomienda la clasificación del shock hemorrágico de la ATLS (Advanced Trauma Life
Support) para la valoración de la extensión de la hemorragia, basándose en su rapidez,
accesibilidad y ausencia de necesidad de laboratorio.

12. La escala TASH (Trauma Associated Severe Hemorrhage) es la
recomendada para predecir la probabilidad de una
transfusión masiva identificando pacientes beneficiarios de la
activación del protocolo de transfusión masiva.
Existen varias definiciones de hemorragia masiva (HM):
pérdida sanguínea mayor de 150 ml/min durante más de 10
minutos; pérdida de un volumen sanguíneo en 24 h o del 50%
de la volemia en 3 horas.
Transfusión masiva (TM) se define como la transfusión de la
mitad de la volemia en 4 horas o más de un volumen
sanguíneo en 24 h.
Evaluación inicial
Las acciones iniciales se dirigen a detener la fuga de sangre
y al mismo tiempo restituir el volumen perdido.

13. Las respuestas hemodinámicas están indicadas por flechas para mostrar el aumento (↑), aumento intenso (↑↑), descenso
(↓), descenso marcado (↓↓), respuesta variable (↑↓), o poco efecto (→). CVP, presión venosa central; PCWP, presión
capilar pulmonar de enclavamiento; Svo2 , saturación venosa mixta de oxígeno; SVR, resistencia vascular sistémica.
Respuesta hemodinámica de
los distintos tipos de shock

14. Evaluación inicial
El propósito de la primera evaluación del paciente traumatizado es identificar y tratar de inmediato
los estados que pondrían en peligro la vida. Para ello las pautas establecidas recomiendan seguir una
secuencia de maniobras de A, B, C, D y E—, en donde:
A B C D
Manejo de
la vía aérea
Respiración y
ventilación
Circulación y control
de hemorragias
Déficit
neurológico
E
Exposición
Es decir, desvestir y
examinar al paciente y
prevenir la hipotermia

15. Evaluación inicial
A Se realiza preguntando al paciente cómo se siente, si existe respuesta se evalúa la permeabilidad de
la vía aérea, que permite adecuada oxigenación cerebral.
Las alteraciones en la emisión de la voz pueden indicar obstrucción parcial de la vía aérea o, en
pacientes con escala de coma de Glasgow menor a 8, se presupone una obstrucción anatómica de la
vía aérea que amerita su manejo.
Una vez identificado el compromiso respiratorio se procede de inmediato a la intubación de la tráquea
y a la instalación de ventilación asistida, por lo general con un ventilador mecánico.
Manejo de la vía aérea
B Es la parte de la reanimación encargada de aportar oxígeno a flujos altos con 10 a 12 L por minuto
con fracciones inspiradas de oxígeno de 100% (FiO2), pues es indispensable que el paciente
traumatizado reciba el oxígeno incrementado para cubrir sus demandas metabólicas.
Respiración y ventilación
C El volumen sanguíneo circulante debe ser suficiente para mantener la adecuada perfusión de los tejidos y
así evitar el estado de choque. El médico hará un estimado del volumen de sangre que el paciente ha
perdido, pero los principales indicadores de la volemia son la frecuencia cardiaca, la presión venosa
central y la tensión arterial.
Circulación y control de hemorragias

16. Evaluación inicial
D Se evalúa el estado neurológico que presenta el sujeto traumatizado, y en la valoración primaria se
utiliza la conocida escala de Glasgow, y se correlaciona con la gravedad del traumatismo, en donde
una escala de 13 a 15 informa sobre una lesión leve, una cifra de 9 a 12 corresponde a una lesión
moderada, y si es igual o menor de 8 caracteriza a las lesiones graves que requieren apoyo
respiratorio, ventilación mecánica y valoración urgente de traumatismo intracraneano.
Déficit neurológico
E Es necesario examinar al paciente en forma integral y para ello se le retira toda la ropa en forma
rápida y sistemática a fin de permitir la visualización de las lesiones y evitar impedimento a los
movimientos respiratorios. La joyería, los anillos y las prótesis se retiran para evitar que el edema
posterior al traumatismo ocasione zonas de isquemia en los dedos.
Una vez que se han curado y cubierto las heridas o lesiones superficiales, al paciente se le cubre para
impedir hipotermia.
En esta fase se recomienda hacer ultrasonografía abdominal (FAST). El procedimiento no es
invasivo, es rápido, para la detección de colecciones hemáticas en el pericardio o en la cavidad
abdominal de los pacientes con traumatismo cerrado.
Examen integral

17. Frecuente en pacientes traumatizados especialmente en niños. Esta condición puede
causar hipotensión. En pacientes inconscientes, aumenta el riesgo de aspiración del
contenido gástrico. Insertar un tubo nasal u oral conectado a succión.
Dilatación gástrica: descompresión
Permite evaluar la orina en busca de hematuria. También para monitorizar la
producción de orina lo que indica el estado de perfusión renal.
Sonda urinaria
Insertar dos catéteres intravenosos periféricos de gran calibre (mínimo de calibre 18
en un adulto) para la infusión rápida de líquido.
Si hay impedimento para uso de venas periféricas iniciar un acceso venoso central de
gran calibre (vena femoral, yugular o subclavia)
Acceso vascular

18. MANEJO
❖ La reanimación con líquidos es el primer paso para restaurar la perfusión tisular
severa en el shock hemorrágico.
❖ Todos los fluidos pueden contribuir a la formación de edema intersticial,
particularmente bajo a la formación de edema intersticial, particularmente bajo
condiciones inflamatorias en las cuales el empleo de fluido de reanimación es excesivo.
❖ El uso de cristaloides en la reanimación inicial es el estándar de la práctica diaria y la
recomendación establecida tanto por la ATLS como por las distintas guías de práctica
clínica.
❖ Se deben evitar las soluciones cristaloides hipotónicas tipo Ringer lactato en pacientes
con traumatismo craneoencefálico grave.
❖ En la actualidad se recomienda la reanimación con poco volumen a fin de evitar la
disrupción hidráulica de los coágulos y permitir una cirugía sin otro sangrado.
Reanimación inicial

19. Manejo
❖ Por resucitación de control de daños (RCD) entendemos el conjunto de
intervenciones estructuradas que se inician durante la atención al trauma
grave, con riesgo elevado de muerte por shock hemorrágico. Dichas
maniobras han de comenzar en el propio escenario del accidente y deben
mantenerse tanto en quirófano como en las unidades de cuidados intensivos.
❖ Por tanto, en la RCD los esfuerzos deben ir dirigidos a identificar
precozmente aquellas lesiones potencialmente letales y, de manera
simultánea, reponer de manera racional el volumen intravascular tolerando
una hipotensión moderada, prevenir de forma enérgica la hipotermia,
controlar la acidosis (o evitar su progresión), optimizar los transportadores
de oxígeno y realizar un mayor énfasis en la corrección de la coagulopatía
inducida por el trauma (CIT).

20. MANEJO
❖ Durante la última década, las múltiples intervenciones y etapas de la
reanimación de trauma se han unificado bajo un concepto, la
reanimación de control de daños (DCR). La definición militar de DCR
del Reino Unido abarca toda la atención desde el punto de la lesión
hasta la atención posterior a la cirugía en la Unidad de Cuidados
Intensivos.
❖ El objetivo general es 'minimizar la pérdida de sangre, maximizar la
oxigenación de los tejidos y optimizar el resultado'. En pacientes con
shock cuya perfusión de órganos no se puede mantener con
reanimación continua, se requiere una intervención quirúrgica
rápida.
Resucitación de control de daños (DCR)

21. Terapia inicial con líquidos
❖ Administración inicial, se calentó en bolo de fluido isotónico. La dosis habitual es de 1
litro para los adultos y 20 ml / kg para pacientes pediátricos que pesen menos de 40 kg.
❖ Observará la respuesta del paciente durante esta administración inicial del fluido y la
base de nuevas decisiones terapéuticas y de diagnóstico en esta respuesta.
Respuesta inicial a líquidos

22. MANEJO
Sangre cruzada
de tipo específico
y tipo o de sangre
Prevención de
hipotermia
Transfusión masiva
Coagulopatía de consumo
El TPT, TP, y recuento de
plaquetas son valiosos
estudios de referencia para
obtener en la primera hora
Transfusión
> 10 unidades de GRE dentro de
las primeras 24 horas de ingreso
o más de 4 unidades en 1 hora
Utilizar sangre cruzada
si no es posible, está
indicada la tipo O.

23. MANEJO
❖ Reemplazo de volumen inadecuado es la complicación más común de shock
hemorrágico.
❖ La hemorragia continua, una fuente no diagnosticada de hemorragia es la causa más
común de la mala respuesta a la terapia de fluidos.
❖ Monitoreo, el objetivo de la reanimación es restaurar la perfusión de los órganos y la
oxigenación de los tejidos. Este estado se identifica por salida apropiada urinaria, la
función del SNC, color de piel, y el retorno de pulso y la presión sanguínea a la
normalidad.
❖ El reconocimiento de otros problemas, cuando un paciente no responde a la terapia,
causas pueden incluir uno o más de los siguientes: sangrado no diagnosticada,
taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, los problemas de ventilación, la
pérdida de líquido no reconocido, aguda distensión gástrica, infarto de miocardio,
acidosis diabética, hipoadrenalismo o shock neurogénico. Reevaluación constante.
Reevaluación de respuesta del paciente y evitar
complicaciones

24. MANEJO
❖ La DCS comprende una variedad de intervenciones quirúrgicas dirigidas a detener el
deterioro de la condición fisiológica del paciente en lugar de intentar la restauración
definitiva de la función. El concepto de DCS se desarrolló tras el reconocimiento de que
los pacientes con traumatismos graves tienen más probabilidades de morir por las
consecuencias metabólicas de sus lesiones que por una reparación quirúrgica
incompleta. Anteriormente, la cirugía y la reanimación se consideraban en serie en
lugar del actual sistema paralelo que reconoce que ninguna podría ocurrir sin la otra
en el paciente con hemorragia incontrolable.
❖ En este caso, la reanimación hemostática proporciona tiempo para que el cirujano
controla rápidamente la hemorragia. Esto permite una mayor reanimación y
optimización hemostática; y, cuando se ha logrado la recuperación fisiológica, se
puede realizar una cirugía secundaria para completar los procedimientos definitivos.
Cirugía de control de daños (DCS)

25. Manejo
Cirugía de control
de daños (DCS)
Cronograma y actuaciones en la
cirugía de control de daños

26. Trabajo en equipo
❖ Dirigir al equipo de manera decisiva y tranquila.
❖ Identificar y controlar el sitio de la hemorragia con reanimación simultánea.
❖ Asegurarse de que se obtenga un acceso intravenoso rápido. La decisión de activar el
protocolo de transfusión masiva debe tomarse temprano.
❖ Determina cuándo realizar estudios complementarios (radiografía de tórax y pélvica
FAST o lavado peritoneal).
❖ El equipo debe conocer la cantidad de líquidos y hemoderivados administrados asi
como la respuesta fisiológica del paciente.
El lider debe:

27. CONCLUSIÓN
● Shock es la perfusión inadecuada de los
tejidos.
● La evaluación inicial de un paciente en
estado de shock requiere un examen físico
cuidadoso.
● El primer paso en el tratamiento inicial de
shock es reconocer su presencia.
● El diagnóstico y el tratamiento deben ocurrir
simultáneamente.
● El tratamiento incluye hemostasia rápida y
reanimación equilibrada con cristaloides y
sangre.

28. Bibliografía
● Andersen, D. (2015). Principios de cirugía de Schwartz (10.a ed.). Editorial McGraw-Hill.
● Evaluación del Manejo del Shock Hemorrágico Traumático en Medicina Intensiva [Internet].
Semicyuc. Disponible en:
https://semicyuc.org/2019/02/evaluacion-del-manejo-del-shock-hemorragico-traumatico-en-medi
cina-intensiva/
● Archundia, Abel. (2013). Cirugía 2.Editorial McGraw-Hill
● Tomás Marsilla J. Actualización en el manejo del shock hemorrágico traumático. [Internet]. 2022.
Disponible en:
https://www.npunto.es/revista/25/actualizacion-en-el-manejo-del-shock-hemorragico-traumatico
● Henry, S. (2018). ATLS Advanced Trauma Life Support 10th Edition Student Course Manual. ACS
American College of Surgeons.

29. Gracias