La tarjeta de observaciones describe un evento potencialmente peligroso observado en un sitio de trabajo. Se clasificó la observación y se le asignó un código del lado 2 de la tarjeta. Se proporciona información sobre la empresa, ubicación, fecha, hora y actividad en desarrollo, así como una breve descripción del evento y las medidas correctivas inmediatas y a largo plazo para evitar repeticiones.

1. HSE JACOBS-2012HSE JACOBS-2012
Tarjeta de ObservacionesTarjeta de Observaciones
Josefina ZegarraJosefina Zegarra

2. Condición Sub Éstandar COD
Acto Sub Éstandar COD
Cuasi Accidente (Marcar con "X") Alto Medio Bajo
Lugar:
Fecha: Hora:
Empresa:
Reportante:
Actividad en Desarrollo:
Izaje Andamios
Espacios Confinados Trabajos en Caliente
Ambiental Voladura
Altura Transporte
Excavaciones Otros
Energía N.A
Descripcion del Evento
Medidas correctivas Inmediatas
Medidas Correctivas para evitar la Repitición
Empresa Reportada
Reportado (Opcional)
Firma:
POTENCIAL
REV.1
TARJETA DE OBSERVACIONES
COD COD
A1 C1
A2 C2
A3 C3
A4 C4
A5 C5
A6 C6
A7 C7
A8 C8
A9 C9
A10 C10
A11 C11
A12 C12
A13 C13
A14 C14
A15 C15
A16 C16
Diseño Inadecuado
Herramienta/ equipo/ Material
es defectuoso
Proteccion InadecuadaNo cumplir Normas de trabajo
Uso inapropiado o no uso de EPP
Interferir Dispositivos de Seguridad
Realizar operaciones si autorizacion
o con autorizacion parcial
Otros
Ingresar a áreas restringidas sin
autorizacion
No bloqueas energía al intervenir
maquinas o equipos
No respetar áreas de Seguridad en
maniobras de izaje.
Emplear equipos Inseguros o en
forma peligrosa
No asegurar herramientas / material
de Trabajos en altura
Distraer, molestar, insultar, reñir,
sorprender.
Falta de Atencion o Alerta
Adoptar posiciones o posturas
Peligrosas
Otros
Condiciones atmosféricas
adversas
Caminos en Mal Estado
Plataformas/ Estructuras
Inadecuadas
Iluminacion Inadecuada
Exposicion a Agentes Nocivos
Flata de orden y limpieza /
Amacenamiento Inadecuado
Materiales Inflamablescerca de
trabajos en caliente
Mantenimiento Inadecuado
ACTOS CONDICIONES
Señalizacion Inadecuada o
inexistente
Falta de Elementos de
Proteccion.
Area de tRabajo Restringida
Instalaciones Electricas
defectuosas
Trabajar a velocidades Inseguras
Mal Uso de la Herramienta
Trabajar sobre equipos en
movimiento o riesgosos
LADO Nº 1 LADO Nº 2

3. LADO Nº 1. Parte Alta
Condición Sub Éstandar COD
Acto Sub Éstandar COD
Cuasi Accidente (Marcar con "X") Alto Medio Bajo
Lugar:
Fecha: Hora:
Empresa:
Reportante:
Actividad en Desarrollo:
Izaje Andamios
Espacios Confinados Trabajos en Caliente
Ambiental Voladura
Altura Transporte
Excavaciones Otros
Energía N.A
Descripcion del Evento
POTENCIAL
REV.1
TARJETA DE OBSERVACIONES
Clasificamos
observación y
le asignamos
un Código del
Lado Nº2 de la
Tarjeta de
Observaciones
Incidente Involucra todo tipo de accidente de trabajo.
Condición Subestándar Es el entorno físico fuera del estándar o
inseguro que contribuye a la ocurrencia de Incidentes.
Acto Subestándar Es toda acción o práctica incorrecta, ejecutada por el
trabajador que causa o contribuye a la ocurrencia de Incidentes.
Cuasi Accidente Suceso inesperado relacionado con el trabajo que no
resulta en Incidente.

4. A1 No cumplir Normas de trabajo
A2 Uso inapropiado o no uso de EPP
A3 Interferir Dispositivos de Seguridad
A5
Emplear equipos Inseguros o en
forma peligrosa
A6
Trabajar sobre equipos en
movimiento o riesgosos
A7 Mal Uso de la Herramienta
A8 Trabajar a velocidades Inseguras
A9
Adoptar posiciones o posturas
Peligrosas
A10 Falta de Atencion o Alerta
A11
Distraer, molestar, insultar, reñir,
sorprender.
A12
No asegurar herramientas / material
de Trabajos en altura
A13
No respetar áreas de Seguridad en
maniobras de izaje.
A14
No bloqueas energía al intervenir
maquinas o equipos
A15
Ingresar a áreas restringidas sin
autorizacion
A16 Otros
COD COD
A1 C1
A2 C2
A3 C3
A4 C4
A5 C5
A6 C6
A7 C7
A8 C8
A9 C9
A10 C10
A11 C11
A12 C12
A13 C13
A14 C14
A15 C15
A16 C16
Diseño Inadecuado
Herramienta/ equipo/ Material
es defectuoso
Proteccion InadecuadaNo cumplir Normas de trabajo
Uso inapropiado o no uso de EPP
Interferir Dispositivos de Seguridad
Realizar operaciones si autorizacion
o con autorizacion parcial
Otros
Ingresar a áreas restringidas sin
autorizacion
No bloqueas energía al intervenir
maquinas o equipos
No respetar áreas de Seguridad en
maniobras de izaje.
Emplear equipos Inseguros o en
forma peligrosa
No asegurar herramientas / material
de Trabajos en altura
Distraer, molestar, insultar, reñir,
sorprender.
Falta de Atencion o Alerta
Adoptar posiciones o posturas
Peligrosas
Otros
Condiciones atmosféricas
adversas
Caminos en Mal Estado
Plataformas/ Estructuras
Inadecuadas
Iluminacion Inadecuada
Exposicion a Agentes Nocivos
Flata de orden y limpieza /
Amacenamiento Inadecuado
Materiales Inflamablescerca de
trabajos en caliente
Mantenimiento Inadecuado
ACTOS CONDICIONES
Señalizacion Inadecuada o
inexistente
Falta de Elementos de
Proteccion.
Area de tRabajo Restringida
Instalaciones Electricas
defectuosas
Trabajar a velocidades Inseguras
Mal Uso de la Herramienta
Trabajar sobre equipos en
movimiento o riesgosos
LADO Nº2 - CODIGO DE ACTOS

5. COD COD
A1 C1
A2 C2
A3 C3
A4 C4
A5 C5
A6 C6
A7 C7
A8 C8
A9 C9
A10 C10
A11 C11
A12 C12
A13 C13
A14 C14
A15 C15
A16 C16
Diseño Inadecuado
Herramienta/ equipo/ Material
es defectuoso
Proteccion InadecuadaNo cumplir Normas de trabajo
Uso inapropiado o no uso de EPP
Interferir Dispositivos de Seguridad
Realizar operaciones si autorizacion
o con autorizacion parcial
Otros
Ingresar a áreas restringidas sin
autorizacion
No bloqueas energía al intervenir
maquinas o equipos
No respetar áreas de Seguridad en
maniobras de izaje.
Emplear equipos Inseguros o en
forma peligrosa
No asegurar herramientas / material
de Trabajos en altura
Distraer, molestar, insultar, reñir,
sorprender.
Falta de Atencion o Alerta
Adoptar posiciones o posturas
Peligrosas
Otros
Condiciones atmosféricas
adversas
Caminos en Mal Estado
Plataformas/ Estructuras
Inadecuadas
Iluminacion Inadecuada
Exposicion a Agentes Nocivos
Flata de orden y limpieza /
Amacenamiento Inadecuado
Materiales Inflamablescerca de
trabajos en caliente
Mantenimiento Inadecuado
ACTOS CONDICIONES
Señalizacion Inadecuada o
inexistente
Falta de Elementos de
Proteccion.
Area de tRabajo Restringida
Instalaciones Electricas
defectuosas
Trabajar a velocidades Inseguras
Mal Uso de la Herramienta
Trabajar sobre equipos en
movimiento o riesgosos
LADO Nº2 - CODIGO DE CONDICIONES
C1 Proteccion Inadecuada
C2
Herramienta/ equipo/ Material
es defectuoso
C3 Diseño Inadecuado
C4 Mantenimiento Inadecuado
C5
Instalaciones Electricas
defectuosas
C6 Area de tRabajo Restringida
C7
Falta de Elementos de
Proteccion.
C8
Señalizacion Inadecuada o
inexistente
C9
Materiales Inflamablescerca de
trabajos en caliente
C10
Flata de orden y limpieza /
Amacenamiento Inadecuado
C11 Exposicion a Agentes Nocivos
C12 Iluminacion Inadecuada
C13
Plataformas/ Estructuras
Inadecuadas
C14 Caminos en Mal Estado
C15
Condiciones atmosféricas
adversas
C16 Otros

6. LADO Nº 1. Parte Alta
Condición Sub Éstandar COD
Acto Sub Éstandar COD
Cuasi Accidente (Marcar con "X") Alto Medio Bajo
Lugar:
Fecha: Hora:
Empresa:
Reportante:
Actividad en Desarrollo:
Izaje Andamios
Espacios Confinados Trabajos en Caliente
Ambiental Voladura
Altura Transporte
Excavaciones Otros
Energía N.A
Descripcion del Evento
Medidas correctivas Inmediatas
POTENCIAL
REV.1
TARJETA DE OBSERVACIONES
Alto: Acción
correctiva
inmediata
Medio: Acción
correctiva a las
24 horas.
Bajo: Acción
correctiva
antes de dos
(01) semanas.
Definir
Actividad que
se desarrolla
(X)
Datos del
observador

7. Izaje Andamios
Espacios Confinados Trabajos en Caliente
Ambiental Voladura
Altura Transporte
Excavaciones Otros
Energía N.A
Descripcion del Evento
Medidas correctivas Inmediatas
Medidas Correctivas para evitar la Repitición
Empresa Reportada
Reportado (Opcional)
Firma:
Breve
descripción
de lo
observado
Descripción
de Medida
correctiva
Descripción
de Acciones
a tomar para
evitar
repetición
Información
del
Reportado
No es
obligatorio
el llenado
LADO Nº 1. Parte Baja