ENFOQUE CONCEPTUAL, FILOSÓFICO DEL DIAGNÓSTICO MEDICO

1. Teoría del
Diagnóstico
Dr. Juan C. Salazar Pajares
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
Facultad de Medicina Humana
HOSPITAL II ES SALUD –CAJAMARCA
Cajamarca – Perú , 2015

2. TEORÍA DEL DIAGNÓSTICO
I.- DEFINICIONES:
A. Teoría
B. Salud
C. Enfermedad
D. Enfermo
E. Medicina
F. Médico
II.- SOBRE SEMIOLOGÍA MÉDICA
III.- SOBRE HISTORIA CLÍNICA
IV.- SOBRE EL DIAGNÓSTICO:
A. Definición de Diagnóstico
B. Consideraciones sobre el Dx.
C. Toma de decisiones
IV.-SOBRE ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS
CARLOS GONZÁLEZ RAJEL
español (1899-1969)
‘” Esqueletomaquia “
en la Noche en blanco de Madrid

3. I. DEFINICIONES

4. TEORÍA DEL DIAGNÓSTICO
teoría científica es un conjunto de conceptos
teoría científica se construye
teoría filosófica

5. TEORÍA DEL DIAGNÓSTICO
 La realidad o mundo objetivo está constituida por un conjunto
de hechos o fenómenos

6. TEORÍA DEL DIAGNÓSTICO
 El Dx: describe, explica y se proyecta sobre los objetos, sujetos, sistemas, y
procesos fisiopatológicos. Su rigurosidad tiene que ver con el proceso salud
enfermedad desde un punto de vista de la ciencia, filosofía, arte o técnica.
ciencia
filosofía
arte
técnica

7. SALUD
“Equilibrio biológico, psicológico y social
de un individuo.” Sentimiento de bienestar
difuso y genérico ,utópico. (OMS)
● Equilibrio y adaptación de un organismo,
con el medio ambiente. La vida es una
adecuación al presente.
● Equilibrio dinámico , complejo ,
dialéctico; donde la medicina no es
individual → social.
“Y TENÍA CORAZON”
Enrique Simonet (1863-1927)

8. ENFERMEDAD
● Modo de vivir aflictivo ,anómalo y reactivo a una
alteración del organismo que hace imposible la vida
biológica, la impide o entorpece transitoriamente o la
limita de un modo penoso o definitivo.
● Artificio didáctico : reúne semejanzas entre las
diversas manifestaciones clínicas ( signos y síntomas )
de distintos pacientes, como expresión de un estado
mórbido, secundario a una determinada etiología, que
denota algo impersonal
● Conjunto de fenómenos fisiopatológicos
relacionados entre si , que se describen y encuentran
en cualquier texto.
EL NIÑO ENFERMO
Arturo Michelena (1863- 1898),

9. ENFERMO
Es el individuo con problemas de
salud , con quién el médico realizará
su interacción profesional , para
llegar a determinar la enfermedad
como entidad nosográfica - una
realidad problemática – dejando de
ser algo impersonal.
DIAGNOSTICO NOSOGRAFICO.
PINTURA EVOCANDO LA ATENCIÓN
MÉDICA EN EL ANTIGUO EGIPTO

10. MEDICINA
● “Es una profesión docta y humana ,
profundamente arraigada en varias
ciencias y con la obligación de
aplicarlas en beneficio del hombre ”
Walsh McDermott
● Es una ciencia con un gran cuerpo mutable
de conocimientos, habilidades, destrezas,
valores, tradiciones ; aplicables a la
conservación de la salud, curación de
enfermedades y al alivio del sufrimiento del
hombre.

11. MEDICO
● “ es aquel que se coloca a la cabecera del
lecho del enfermo , el que acepta la
responsabilidad por la vida que le ha sido
confiada , el que plantea la estrategia y
ejecuta la táctica del cuidado terapéutico ”
A. Feinstein
● La tarea del médico se relaciona con el
paciente como individuo y con su vida . Es
decir el médico trata enfermos no
enfermedades.

12. MEDICO
LEONARDO DA VINCI
San Juan Bautista

13. II.- SOBRE SEMIOLOGÍA
MÉDICA

14. SOBRE SEMIOLOGÍA
MÉDICA
signos
síntomas
- Semiotecnia
- Clínica propedéutica
La ciencia y el arte del diagnóstico
LEONARDO DA VINCI

15. El “laberinto” de la
Semiología
signos
síntomas
enfermedades
razonamiento
clínico , el método clínico ,
diagnóstico
 Teoría del diagnóstico

16. III.- SOBRE LA
HISTORIA CLÍNICA

17. HISTORIA CLÍNICA
● “ Es uno de los elementos más
importantes de la relación médico
paciente - objetivo esencial de la
medicina - consagrada en nuestra
legislación y código de ética , y para
que dicha relación tenga éxito debe
fundarse en un compromiso
responsable, leal y auténtico ……”
Examen en la Facultad de Medicina
Toulouse Lautrec,1901

18. HISTORIA CLINICA :
FUNDAMENTOS/ CARACTERÍSTICAS
1.Base científica y humana. La
medicina como ciencias es una
forma coherente y sistemática
de conocimiento que acepta y
explica la realidad, predice su
conducta y la controla .
2. Concordancia con la lex artis
3. Claridad
4. Legibilidad
5. Integridad , estructuración
interna y Sistematización
1.Profesionalidad
2.Ejecución típica
3.Objetivo es ayudar al enfermo
4. La licitud
5. Su práctica es obligatoria
6. Es irremplazable
7. Es privada y pertenece al
paciente : confidencialidad ,
secreto profesional ,
consentimiento informado.
6.Es objetiva y veraz

19. HISTORIA CLÍNICA-
Humanismo
“sepa quien está enfermo ”
“que es lo que está enfermo ”.
Evaluar y tratar el perfil biológico,Lección de Anatomía
THOMAS DE KEYSER,
pintada en 1619

20. HISTORIA CLÍNICA-
Humanismo
Saber escuchar, saber preguntar. MEDICO BUENO
interés ,
seguridad y apoyo incondicional.
BUEN
MEDICO.
 Horizonte: ser un medico bueno y un buen médico.
"EL PSIQUIATRA“
José Pérez
México

21. HISTORIA CLÍNICA-
Humanismo
 “… proteger al enfermo , no importa qué pasos
sucesivos deban seguirse , alivia el dolor aún
cuando se esté todavía en las medidas para
llegar al diagnóstico ”, y “ dar apoyo ,
esperanza y explicaciones de cada paso que se
tomen a lo largo de este camino ”.
Fred Plum
"BURÓCRATAS DE LA
MEDICINA“
José Pérez

22. HISTORIA CLÍNICA-
RMOP
FASE I : REGISTRO MÉDICO ORIENTADO AL PROBLEMA






FASE II : COMPULSA DE DATOS
FASE III: CORRECCIÓN DE DISCREPANCIAS

23. HISTORIA CLÍNICA-
método científico
Observación
Descripción
II- IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD Descripción
III- PLANTEAMIENTO DE HIPÓTESIS DX. Interpretación
IV. PLAN DE TRABAJO DX. O VERIFICACIÓN DE
HIPÓTESIS DX. Verificación
V . DX. NOSOLÓGICO Decisión
VI. MANEJO TERAPÉUTICO ADECUADO Aplicación

24. Teoría del diagnóstico – Historia clínica
 Datos básicos
Problemas de Salud
Hipótesis Diagnósticas
LA MISERIA
(1886) Cristóbal

25. Teoría del diagnóstico –
Historia clínica

26. HISTORIA CLÍNICA
síntomas y signos sugestivos
síntomas irrelevantes , enfermedad grave
síntomas y signos clásicos
EMERGENCIA
José Pérez -México

27. HISTORIA CLÍNICA
Hipótesis diagnóstica
 Hipótesis deben ser explicativas
comunes
raro
enfermedades graves
enf. psicosomáticas
 Persistir que son “enf. tratables o reversibles” enf.
irrecuperable
 No restar importancia a enf. raras, nuevas o
emergentes .
EL POETA POBRE,
Carl Spitzweg

28. III.- SOBRE EL
DIAGNÓSTICO

29. DIAGNÓSTICO- CONCEPTO
● Diagnóstikos
● Diagignosko
“Dia “: ” gnosis “:
●
( Lain Entralgo )

30. DIAGNÓSTICO
CONSIDERACIONES
• Implica un proceso cognitivo, un reto, una
prueba intelectual que singulariza al
médico, haciendo uso de sus destrezas y
habilidades cognoscitivas en todo un
proceso metodológico complejo hasta
llegar a comprender el origen ,causas , y
fenómenos fisiopatológicos de la
enfermedad.
• Es una ciencia , además de un arte y una
técnica ,que ha recibido contribuciones de
diversas ciencias y disciplinas.

31. DIAGNÓSTICO
CONSIDERACIONES
• Dx . como objeto de estudio :artificioso,
constructo, con implicancias conceptuales,
metodológicas y filosóficas.
• Capacidad de procesar mentalmente los datos
para llegar a la identificación de una entidad
nosológica , y tomar decisiones adecuadas.
• Tiene reglas, formas de razonamiento lógico,
usa teoría de probabilidades, teoría de
decisiones, métodos cognitivos
• El arte y la teoría del diagnóstico debe
enseñarse en Escuelas de Medicina
LOCOS EN EL MANICOMIO?
Francisco de Goya (1746-182

32. DIAGNÓSTICO
CONSIDERACIONES
● Existe diversas expresiones de una
misma enfermedad en diversos sujetos, y
no solo es la ilusión de recoger datos de
HC y por simple analogía llegar al Dx .
● Concepto de enfermedad es artificio,
constructo
● Es tan importante conocer
fisiopatología como la nosología, para
saber lo que pasa en el enfermo.
FAMILIA CON
SALTIMBANQUES
CON MONO
Pablo Picasso
(1881-1973)

33. DIAGNÓSTICO
CONSIDERACIONES
● El componente social y psicológico propio de
cada paciente , imprimen una modalidad clínica
propia , peculiar , irrepetible.
●Existe elementos metodológicos necesarios,
racionales que debe usar el médico para llegar
al Dx. Nosográfico.
NOSOLOGÍA
y
Pablo Picasso
(1881-1973)

34. DIAGNÓSTICO
CONSIDERACIONES
 El diagnóstico :
 Define
 Clasifica
 Identifica
 Induce
La indecisión del gallo
¿que hará el gallo?

35. DIAGNÓSTICO
CONSIDERACIONES
● LA TEORÍA DEL DIAGNÓSTICO
se vale de otras ciencias o
disciplinas :
- Lógica
- Lingüística
- Ciencia Cognoscitiva
- Semiótica
- Bioestadística
- Epidemiología

36. IV- TOMA DE
DECISIONES

37. TOMA DE DECISIONES

38. TOMA DE DECISIONES
● Responsabilidad primordial del médico
es la toma de decisiones sobre una
base de datos: ¿qué hago ?, ¿ qué
digo?, ¿ cómo actúo ?, ¿cómo alivio?,
¿ cómo consuelo?.
CIENTÍFICO
TECNOLÓGICO
HUMANÍSTICO
LECCIÓN DE ANATOMÍA DEL
DR. WILLEM VAN DER MEER,
Michiel Jansz van Mierevelt
(1617)

39. TOMA DE DECISIONES
INFERENCIA - EVIDENCIA

40. TOMA DE DECISIONES
Mural que representa a la
biblioteca central de la UNAM

41. TOMA DE DECISIONES
Dr. Juan C. Salazar Pajares
Célula de Purkinje
Santiago Ramón y Cajal

42. TOMA DE DECISIONES

43. TOMA DE DECISIONES
La vida es breve, el arte largo,
la ocasión es fugaz,
el experimento riesgoso
y la decisión difícil.
Hipócrates

44. TOMA DE DECISIONES
Laguna del Parque Cousiño,
de ALBERTO ORREGO
(1854 – 1931)

45. TOMA DE DECISIONES

46. TOMA DE DECISIONES

47. TOMA DE DECISIONES

48. TOMA DE DECISIONES

49. TOMA DE DECISIONES
TERAPÉUTICAS
Aeneas recibiendo
Tratamiento quirúrgico

50. TOMA DE DECISIONES
TERAPÉUTICAS

51. TOMA DE DECISIONES
Diego Rivera
El parto

52. TOMA DE DECISIONES

53. V.-ESTRATEGIAS
DIAGNÓSTICAS

54. REQUISITOS PARA EL
DIAGNÓSTICO
elementos
paciente enfermo
secuencia habitual
proceso diagnóstico
estrategias
diagnóstico clínico
La enfermedad
El síndrome
La situación o contexto
Síntoma-Signo/
Síndrome /problema Salud
Enfermedad

55. ESTRATEGIAS O RUTAS DEL
DIAGNÓSTICO
1.Estrategia por analogía
2. Estrategia exhaustiva
3. Estrategia hipotético deductiva
4.Estrategia secuencial
5.Estrategia Bayesiana
6. Estrategia decisional
7. Estrategia por exclusión
8. Estrategia “ex adjuvantibus“

56. 1 : Estrategia por analogía
 Variante inducción usa semejanza de
dos objetos, reconoce un patrón
formar un síndrome
experiencia y
especialización
 Similitud del modelo teórico o enfermedad
 No recomendable , es refleja ,poco reflexiva
“no hay enfermedades sino enfermos”.

57. El diagnóstico se realiza con sólo mirar al
paciente. Comprensión inmediata de que
la forma de presentación de un paciente
corresponde a una descripción
aprendida previamente (patrón) de la
enfermedad
“ ojo clínico “
La sangría

58. 2 :Estrategia Exhaustiva o
Sistemática
Metódica, ordenada, constante y
regular
Teóricamente :garantía y seguridad
irrealizable en la práctica médica
cotidiana.

59. Ideal
un método de
aprendizaje significativo y lo más
importante que el estudiante o el médico
aprende a aprender, aprende haciendo –
Aprendizaje Vivencial .

60. descubrimiento no intencional
datos positivos
segunda etapa
anamnesis examen
físico completos

61. 3.Estrategia Hipotético deductivo
pensamiento científico experimental
(racionalismo crítico).
Plantear hipótesis - a prueba por distintos
métodos
sumando otras Hipótesis
se reafirman o se descartan
KARK POPPER
(1902-1994)

62. ciencia experimental que
avanza en busca de información que
refute la hipótesis en cambio los clínicos
van en busca de información que
sustente su hipótesis.
Usada por expertos / los más
experimentados hacen uso de muchas
estrategias diagnósticas.

63. dolor torácico disnea
comienzo súbitos
formulación
lista
breve de diagnósticos presuntivos
conductas adicionales
EL TESTAMENTO DE ISABEL
LA CATÓLICA (1864)
Eduardo Rosales (1836- 1873),

64. número limitado
de hipótesis
procesos
heurísticos

65.  HEURÍSTICA
hipótesis
estimación de
probabilidades
1-REPRESENTATIVIDAD
“Jaime de 56 años, hipertenso y
fumador, consulta por dolor
retroesternal, opresivo, desencadenado
por el esfuerzo, que dura minutos e
irradia al brazo izquierdo”
La probabilidad se estima de
acuerdo a cuánto se parecen los
síntomas o signos de nuestro
paciente al recuerdo que
tenemos de determinada
enfermedad

66. 2. DISPONIBILIDAD
 “Susana de 65 años, con
antecedentes de artrosis,
consulta por dolor epigástrico
y pirosis y refiere una ingesta
abundante de
antiinflamatorios no
esteroides”
 La probabilidad de un
evento es juzgada por la
facilidad con que éste se
recuerda
3. AJUSTE Y ANCLAJE
“Luis de 61 años consulta por
expectoración con sangre.
Refiere además que fuma 40
cigarrillos por día y que ha
perdido 10 kg de peso”
Estimación inicial de la
probabilidad de una enfermedad
que luego se ajusta según las
características especiales de
paciente para llegar a la
probabilidad final

67. 4.Estrategia Secuencial/
algorítmica
Algorítmica
Toma de decisiones
Lo malo: actuar médico mecánico , automático ,
carente del conocimiento , juicio y racionalidad.
Ventaja: posibilidad teórica de una economía
máxima en el proceso clínico, lo cierto es , según los
expertos, que frecuentemente prolonga el periodo de
estudio
Rubens: CRISIS EPILÉPTICA.
En esa época vista como una
especie de posesión demoníaca y
tratada con rituales de exorcismo

68. El proceso
diagnóstico
progresa a través de
vías potenciales
preestablecidas de
manera que la
respuesta a cada
interrogante lleva
en forma
automática a la
pregunta siguiente
y, por último, hasta
el diagnóstico
correcto.

70. síntomas signos
proceso
diagnóstico idealizado
todas
 Guía recordatoria
conductas especiales
"HIPPOCRATE REFUSANT
LES PRESENTS D’ARTAXERCES«
Anne-Louis Girodet de Roussy- Trioson
(1767-1824)

71. 5-Estrategia Bayesiana
Un diagnóstico es más bien la excepción que la
norma.
Formulación racional de Hipótesis, criterio
probabilístico
Teorema de Bayes
Experto aplica inadvertidamente el T. Bayes :
jerarquiza Hx. Dx. en función de probabilidades
según su conocimiento de epidemiología y
estadística clínica.
“OPISTÓTONOS ”.
Charles Bell..
1774-1842

72.  La lógica y la probabilidad
 La confiabilidad de hipótesis se comprueba
con cálculos de probabilidad Su aplicación
es poco práctica.
LA MUERTE DE
David Marat

73.  La probabilidad condicional se basa en el resultado
de un hecho para describir otra probabilidad
específica.
 Este concepto se puede extender cada vez que se
tiene nueva información con la cual determinar si
una probabilidad se debe a una causa específica.
 Este procedimiento recibe el nombre de Teorema de
Bayes.
)()/(...)()/(()/(
)()/(
)/(
2211 nn
ii
i
BPBAPBPBAPBPBAP
BPBAP
ABP



74. ►La probabilidad de que una persona tenga una
enfermedad es de 0.03. Se dispone de pruebas
de diagnóstico médico para determinar si una
persona en realidad padece la enfermedad.
Si la enfermedad de hecho está presente, la
probabilidad de que la prueba de diagnóstico
médico de un resultado positivo es de 0.9. Si la
enfermedad no está presente, la probabilidad de
un resultado positivo en la prueba de diagnóstico
médico es de 0.02
La muerte de San José
GOYA

75. Se busca calcular : P(Enfermo/Positivo)
Pacientes enfermos : 0.03 P(Enfermo) = 0.03
Pacientes sanos : 0.97 P(Sano) = 0.97
Datos de pacientes en el pasado:
Resultado positivo y estaban enfermos  0.90
Resultado positivo y estaban sanos  0.02
La aplicación del teorema de Bayes indica que se busca la probabilidad
de que un paciente dé un resultado positivo y los datos anteriores
indican que está enfermo, el planteamiento es el siguiente:
P(Positivo/Enfermo)

76. 6-Estrategia Decisional
artificio intelectual
pasa de una
postura fundamentalmente cognoscitiva e
intelectual , a otra operativa , numérica .
 Parecería apartarse del saber clínico y
fisiopatológico básico.
 No es tan importante saber lo que tiene el
paciente , sino saber como ayudarlo.
análisis de decisiones o la
llamada Medicina Basada en Evidencias
LA MORFINA (1894),
Santiago Rusiñol (1861-1931).

77. 7-Estrategia “Por Exclusión “
menor valor intelectual
valor práctico
eliminación razonable y probada
valor cuando es difícil probar
directamente una hipótesis
"CAPITULACIONES
MATRIMONIALES“, LA GOTA ,
enfermedad de reyes y hombres
opulentos. Hogart

78. 8-Estrategia “ ex
adjuvantibus”.( “de la ayuda a”
 Posibilidad de llegar al diagnóstico a través de
la observación de la eficacia del tratamiento.
 Proceso de hacer una inferencia sobre la
causalidad de la enfermedad a partir de una
respuesta observada de la enfermedad a un
tratamiento.
 Prueba terapéutica o Tto. de prueba
 Razonamiento similar al diagnosticar según la
evolución del paciente.
 Debilidad : falta de especificidad que suelen
tener los tratamientos y evolución clínica.
"L' ABSYNTHE“
Edgar Degas.
El ajenjo bebida con un
componente tóxico y alucinógeno,
de moda en el siglo XIX entre los
bohemios de París. La mujer la bebe
y se encuentra como atontada.

79. 8-Estrategia “ ex
adjuvantibus”.( “de la ayuda a”
 Problema: un paciente con dolor de cabeza que es aliviado por
tomar aspirina, una línea de razonamiento ex juvantibus establecería
que los dolores de cabeza se deben a los bajos niveles de la aspirina
en el cerebro. Obviamente, el hecho de que la aspirina cura el dolor
de cabeza no prueba que los dolores de cabeza son causados ​​por la
ausencia de la aspirina ( F).
 Steven Rose(2006) se aplica el término a la utilización de
psicofármacos para "curar" la depresión, implica que la causa
subyacente de la depresión no es un nivel francamente bajos de
ciertas sustancias químicas en el cerebro (tales como serotonina)
que estos fármacos tratan ( F ).
 La frase no connota necesariamente una falacia. Por ejemplo, un
paciente se presenta con dolor retroesternal que no se alivia con los
nitratos sublinguales : medicamentos para la angina de pecho ; pero
se alivia con antiácidos ( medicamento para el ardor de estómago).
En tal caso, un médico puede plantear la hipótesis de ex juvantibus
respecto a un problema de salud , que puede ser o no , hasta
establecer un diagnóstico definitivo.
"L' ABSYNTHE“
Edgar Degas.
El ajenjo bebida con un
componente tóxico y alucinógeno,
de moda en el siglo XIX entre los
bohemios de París. La mujer la bebe
y se encuentra como atontada.

80. MÉTODO CLÍNICO
“Yo no puedo escribir en verso , no soy
poeta. No puedo distribuir las
frases de un modo artístico de
modo que puedan producir sombra y
luces, no soy un pintor.
No puedo tampoco expresar con
signos mis pensamientos…
pero puedo hacerlo con los sonidos:
soy músico. ”
MOZART, 1777.
LOS ÚLTIMOS DÍAS DE MOZART
Hermann Kaulbach (1872)

81. Método Clínico
“LA MADONNA CON EL CLAVEL“
Alberto Durero
Tumefacción de cuello (bocio) y ojos
saltones (exoftalmia), hipertiroidismo,
enfermedad de Graves Basedow

82. Método Clínico en Neurología
-Paciente de 54 a. varón, que inicia su enfermedad
hace aproximadamente 4 horas, al presentar cefalea
intensa, nauseas, vómitos explosivos, sudoración,
confusión y compromiso del sensorio progresivo del
sensorio en las horas siguientes.
-AL EXAMEN:PA: 210/110 ,FC: 94X ,V. Glasgow :10
MEG, agudamente enfermo, no responde a órdenes
simples, retira discretamente miembros izquierdos al
estímulo doloroso , signo de Babinski dcho., signos
meníngeos , hemiplejía derecha.
Madonna
ANTHONY VAN DYCK,
nacido en Bélgica, 1599-1641

83. Método Clínico en Neurología
A. DIAGNOSTICO SINDROMICO:
B. DIAGNOSTICO ANATOMICO
C. DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
D. DIAGNÓSTICO NOSOGRAFICO
Diego Velázquez: "LAS MENINAS"
Al lado derecho del cuadro se ve a María
Bàrbola, una enana acondroplàsica y
Nicolás Pertussato, un enano con
hipogonadismo, junto a la infanta
Margarita de Austria

84. Método Clínico en Neurología

85. TEORÍA DEL DIAGNÓSTICO
 “la medicina: una ciencia de la
incertidumbre y un arte de la
probabilidad
William Osler

86. TEORÍA DEL DIAGNÓSTICO
JEAN-MARTIN CHARCOT, pionero de la neurología, estudiando
a una enferma de histeria
Pierre A. Broulliet (1857-1914)
GRACIAS…
La naturaleza es
probabilística,
la información
incompleta,
los desenlaces valiosos,
los recursos limitados
y las decisiones
inevitables.
Weinstein y Fineberg