Este documento resume la historia, anatomía, concepto, localización, frecuencia, factores de riesgo, teorías etiopatogénicas, formas clínicas, diagnóstico, tratamiento farmacológico y quirúrgico del embarazo ectópico. Describe la evolución del embarazo ectópico, las pruebas de diagnóstico como la ultrasonografía, la gonadotropina coriónica y la laparoscopia. Explica las opciones de tratamiento con metotrexate o cirugía dependiendo de
1. Tutor: Dr. A. RosellTutor: Dr. A. Rosell
Autor: Dr. FerrerAutor: Dr. Ferrer
2. HISTORIA
•Albucasis hace referencia y describe un embarazo
ectópico en el año 963 d.c.
•El francés Bussie re reporta un embarazo
extrauterino íntegro en la necropsia de una mujer
ejecutada en la guillotina en 1693.
•En 1708 Duve rne y describe por primera vez un
embarazo heterotópico hallado durante una
autopsia.
•En 1884 Ro be rt Lawso n practicó la primera
salpingectomía por embarazo ectópico con
supervivencia de la madre.
3. HISTORIA
•El primer caso de embarazo ectópico bilateral fue
comunicado por primera vez en 1918
•Hiro se (1919) se atribuye la demostración de un
efecto trófico de fragmentos de tejido placentario
humano sobre los ovarios y el útero del conejo
•La descripción original de la técnica de
ultasonografía transvaginal ocurrió en 1984,
constituye un aporte importante al arsenal de
diagnóstico.
10. EPIDEMIOLOGÍA
•Principal causas de muerte materna en el mundo.
•En los últimos 20 años se ha incrementado su
frecuencia alrededor de seis veces.
•La incidencia es variable de un lugar geográfico a
otro.
•A él se deben del 5 al 12 % de las muertes
maternas y es la causa más frecuente de muerte en
el primer trimestre del embarazo en Cuba y en todo
el mundo.
11. GRUPOS DE RIESGO:
•Antecedentes de inflamaciones pélvicas, sobre todo a
Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrheae.
•Operaciones sobre las trompas para buscar fertilidad.
•Embarazo ectópico anterior.
•Esterilización tubárica.
•Pacientes con dispositivos intrauterinos.
•Tomadoras de anticonceptivos por vía oral.
•Embarazo por técnicas de reproducción asistida.
•Fumadoras.
•Gestantes adolescentes (<15 años) o añosas (>45 años)
12. TEORÍAS
ETIOPATOGÉNICAS
•Anomalía de la captación de implantación del
ovocito:
•Retraso, desviación o la imposibilidad de migración
del ovocito (Factores tubarios):
13. FACTORES TUBARICOS:
•Malformaciones.
•Infantilismo gonadal.
•Disfunción endocrina.
•Procesos infecciosos agudos, crónicos e infecciones del
postaborto y postparto.
•Endometriosis tubaria.
•Operaciones estéticas sobre el oviducto.
•Esterilización fallida.
•Tumores.
•Operaciones abdominales.
•Salpingografías cuando se emplean sustancias irritantes.
14. FACTORES OVULARES:
El crecimiento demasiado rápido de la mórula con
enclavamiento en la trompa.
La rotura prematura de la pelúcida e implantación precoz.
Los fenómenos de transmigración interna uterina y externa
abdominal del camino que debe recorrer.
La fecundación precoz del óvulo, antes de su llegada a la
trompa.
Las anomalías cromosómicas de incidencia muy elevada en las
gestaciones ectópicas.
Teoría de la menstruación retrograda.
19. DIAGNÓSTICO:
Interrogatorio: Buscando factores de riesgo.
Clínica: (los síntomas más frecuentes son dolor abdominal, la
amenorrea y la hemorragia vaginal)
1. Dolor(90-99%) Habitualmente unilateral, de variable
intensidad y localizado bajo vientre, aunque puede extenderse
a todo el hipogastrio en caso de rotura de la trompa.
2. Amenorrea (75-95%) habitualmente de pocas semanas de
duración.
3. Metrorragia (50-80%) de escasa intensidad, se produce por
involución de la decidua, en ocasiones puede desprenderse y
expulsarse toda la decidua simulando un aborto.
20. DIAGNÓSTICO (2):
4. Síntomas de embarazo: mareos,
nauseas vómitos.
5. Toma del estado general: Síncope,
lipotimias, tenesmos.
21. EXAMEN FÍSICO
TA, FC: suelen ser normales.
Palpación abdominal: Doloroso en la región suprapúbica o
fosas iliacas (87-99%), pueden encontrarse signos de
irritación peritoneal (71-76%).
Examen con espéculo: Se confirma el origen del sangrado, se
observa el canal cervical cerrado lo que excluye al aborto.
Tacto vaginal: Muy dolorosa, se palapa masa yuxtauterina de
consistencia blanda, localizada en la zona anexial o en el
fondo del saco de Douglas.
- EnEEpequeños yno accidentados, lomás habitual es quela
exploraciónno seamuyrelevante-
23. PRUEBAS DE VALOR
DIAGNÓSTICO:
No invasivas:
•Dosificación de gonadotropina coriónica.
• Otros: Niveles de progesterona; Niveles de inhibina.
•Ultrasonografía (Abdominal, transvaginal y Doopler
Color)
Invasivas:
•Punción del saco de Douglas.
•Punción abdominal.
•Legrado uterino diagnóstico.
•Laparoscopía.
25. GONADOTROPINA
CORIÓNICA
•Alcanza su máximo nivel a los 50-70 días de
gestación.
•El 85% de las gestaciones viables la concentración
de β-hCG cada 48h es de un 53-66% hasta los 40
días aprox.
•En el EE la mitad de ellos los niveles de β-hCG son
bajos, el 7% asciende normalmente, El resto se
incrementa pordebajo de lo normal o se mantienen
en meseta.
•La ausencia de los aumentos del nivel normal de β-
hCG hace sospecharun EE.
26. PUNCIÓN DEL DOUGLAS:
•Positiva: Si se obtiene sangre incoagulable.
•Sensibilidad y especificidad: 95% con clínica sospechosa,
determinación de β-hCG y punsión positiva.
•Puede ser positiva también en: rotura de un cuerpo lúteo,
menstruaciones retrogradas.
•Que sea negativa no excluye el diagnóstico de EE.
•Indicada en casos de emergencia, y en ausencia de USD
disponible.
27. LEGRADO UTERINO Y
ESTUDIO HISTOLÓGICO:
• Usencia de elementos de origen
trofoblástico (vellosidades coriales).
•Presencia de alteraciones nucleares
(hipercromasia e irregularidades del tamaño
y de la forma) en las células glandulares
endometriales (Signo de Arias-Stela). “Nos
es constante”
28. LAPAROSCOPÍA:
•Mayor exactitud en el diagnóstico EE.
•Tiene mayorespecificidad con síntomas asociados
como Signos peritoneales, Dolora la movilización
cervical, Masa anexial palpable.
•Conocer el estado de los genitales internos y
patología asociadas.
•En casos de presencia en la pelvis de extensas
adherencias y en casos de EE muy precoces, que
deforman poco la trompa, el diagnóstico puede
estar dificultado.
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32. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL:
•Aborto en cualquiera de sus variedades: Dolor en hipogastrio,
sin irradiación, a tipo cólico, hemorragia mayor, con
abundantes coágulos. No tumoración anexial y cérvix está
parcialmente dilatado.
•Folículo resistente o hemorrágico: Su diagnóstico se realizará
por laparoscopia.
•Inflamación pélvica aguda: no cursa con amenorrea, dolor
suele ser bilateral al igual que el engrosamiento anexial, fiebre
y la gonadotropina coriónica negativa.
•Apendicitis aguda.
•Infección urinaria.
•Endometriosis.
•Miomas complicados.
33. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO:
(METOTREXATE)
Mecanismos de acción: El MTX es un antagonista
del ácido fólico que inhibe la síntesis de purina y de
pirimidina, así como la formación de ADN y la
división celular, inactivando la capacidad
proliferativa del trofoblasto.
•No actúa sobre el sincitiotrofoblasto que produce la
hCG, sino sobre las células del citotrofoblasto que
están en fase de síntesis, por lo que después de una
inyección de MTXno se observa una rápida
disminución de hCG.
34. METOTREXATE.
INDICACIONES:
•Paciente hemodinámicamente estable.
•Capaz de realizar un seguimiento posterior sin dificultad.
•Con b-hCG en aumento pero menor de 5.000 UI/l.
•Ausencia de actividad cardíaca fetal.
•Masa anexial inferior a 4 cm aprox.
•EE no accidentado.
•Función hepática y renal normales.
35. METOTREXATE
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS:
•Pacientes hemodinámicamente inestables.
•Signos que indiquen rotura tubárica (dolor
abdominal intenso, >300 ml de líquido libre
peritoneal fuera de la pelvis).
•Coexistencia con una gestación intrauterina viable.
•Hipersensibilidad al fármaco.
•Alteraciones en los parámetros analíticos de función
renal o hepática.
•Inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar, úlcera
gástrica.
•Lactancia.
37. METOTREXATE:
VÍAS Y ESQUEMA DE
ADMINISTRACIÓN :
•Puede administrarse por vía intravenosa, intramuscular, oral o
por inyección local (intrasacular) en el saco gestacional vía
transvaginal o laparoscopia.
•Régimen multidosis: MTX 1mg/Kg, IM, en días alternos
durante 4 días (días 0, 2, 4, 6) alternando con leucovorin
(factor citrovorum o ácido fólico) 0.1mg/kg IM los días 1, 3, 5 y
7.
•Si en el curso del tratamiento, la b-hCG disminuye en un 15%
o más, se da porterminada la terapia; sino es así, se
administran las cuatro dosis.
•Régimen único (universalmente más usada): MTX 50mg/m2,
IM, Se administra una segunda dosis si al 7mo día la b-hCG
ha disminuido menos de un 15% respecto a la del cuarto día,
o menos del 25% respecto al primer día, lo que ocurre en el
15-20% de los casos.
38. TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO.
INDICACIONES:•Pacientes hemodinámicamente inestables.
•Signos que indiquen rotura tubárica (dolor abdominal intenso, más de
300 ml de líquido libre peritoneal fuera de la pelvis).
•Coexistencia con una gestación intrauterina viable que contraindique
el tratamiento con MTX.
•Hipersensibilidad al MTX.
•Alteraciones en los parámetros analíticos de función renal o hepática.
•Inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar, úlcera gástrica.
•Lactancia materna.
•Concentraciones elevadas de hCG en sangre, por encima de 5.000
UI/l.
•Actividad cardíaca fetal.
•EE de gran tamaño, masas anexiales mayores de 3,5-4cm.
42. Con ausencia o patología de la trompa
contralateral y deseo de nuevos embarazos
empleardiversas técnicas dependiendo de
la localización:
•Embarazo ampular: salpingostomía lineal para
evacuación y hemostasia.
•Embarazo infundibular(localizado en la parte más
externa de la trompa): expresión de la trompa o
preservar la porción sana de la trompa con miras a
plastia posterior.
OPCIONES
QUIRÚRGICAS:
43. •Embarazo ístmico: practicar resección
segmentaria y anastomosis primaria o
evacuación por salpingostomía lineal y
posponer anastomosis.
•Embarazo intersticial: requiere extirpación
quirúrgica con sección en cuña de una
porción del miometrio.
OPCIONES
QUIRÚRGICAS:
44. EMBARAZO TUBÁRICOROTO:
El tratamiento de elección es la salpingectomía;
siempre se debe tratar de conservar el ovario.
La ooforectomía parcial o total solo está indicada si
el ovario está comprometido.
OPCIONES
QUIRÚRGICAS:
45. EMBARAZO ECTÓPICO ROTO Y ORGANIZADO
•Estabilizar la paciente y practicar laparotomía.
•La intervención depende de los órganos
interesados; usualmente se practica salpingectomía,
pero en ocasiones se requiere salpigooforectomía.
OPCIONES
QUIRÚRGICAS:
46. EMBARAZO ECTÓPICO OVÁRICO:
•Resección parcial o total del ovario.
EMBARAZO ECTÓPICO CERVICAL
•La evacuación mediante raspado
•De no lograrse la evacuación y, sobre todo, una hemostasia
adecuada por vía vaginal puede requerir histerectomía
abdominal total o ligadura de arterias hipogástricas como
tratamiento.
OPCIONES
QUIRÚRGICAS:
47. EMBARAZO ECTÓPICO ABDOMINAL
•Laparotomía y extracción del feto.
•Cuando la placenta se encuentra insertada en un órgano no
vital (epiplón, trompa), no se debe intentar desprenderla por el
sangrado que produce y se debe proceder a extirpar el órgano
con la placenta in situ.
•Cuando la placenta está implantada en el colon, el intestino
delgado u otro órgano vital, se debe seccionar el cordón
umbilical lo más próximo a la placenta y dejarla en el sitio de
implantación.
OPCIONES
QUIRÚRGICAS:
48. EMBARAZO HETEROTÓPICO:
•Es la coexistencia de una gestación
intrauterina con embarazo ectópico. El
tratamiento es quirúrgico.
OPCIONES
QUIRÚRGICAS:
49. COMPORTAMIENTO DE
LA HCG POST-CIRUGÍA:
a) A las 24 hrs de realizada la salpingostomía, si hay un
descenso menor de un 50% existe un riego de tener un
ectópico persistente, si baja un 77% o más, el riesgo de
ectópico persistente es cero.
b)Un descenso de un 55% o más de los niveles de HCG al
tercer día se correlacionan bien con ausencia de ectópico
persistente, bajo este nivel se puede ya pensar en una
segunda dosis de metotrexate
c) Mediciones semanales de HCG post cirugía (cualquiera que
sea), considerándose como adecuado un nivel menor del 5%
al final de la primera semana. Las mediciones semanales
deben seguir hasta llegar a niveles bajo 10 mUI/ml.
d)Un ascenso de la HCG > 40% al día. Hay casos especiales
en los cuales al tercer día tienen una pequeña elevación de la
HCG. En ellos se puede tener una conducta expectante
siempre y cuando hay poco o nada de dolor y la paciente está
hemodinámicamente estable.
50. PRONÓSTICO:
•El EE constituye la primera causa de muerte en el
primer trimestre de la gestación, con un 0,5 por
cada 100,000 maternidades.
•Entre un 38 - 89% de mujeres con EE puede
conseguir una gestación intrauterina posterior.
•La incidencia de EE recurrente esta en un rango de
4 – 28%.
51. PREVENCIÓN
•Evitar los factores de riesgo para enfermedad
inflamatoria pélvica (EIP) como la promiscuidad, las
relaciones sexuales sin condón y las enfermedades
de transmisión sexual (ETS)
•Hacer un diagnóstico y tratamiento oportunos de las
enfermedades de transmisión sexual
•Hacer un diagnóstico y tratamiento oportunos de
salpingitis y de enfermedad inflamatoria pélvica
(EIP)
Gonadotropina coriónica: Hormona producida durante el embarazo por el embrión en desarrollo después de la fecundación y posteriormente por el sincitiotrofoblasto (parte de la placenta).[1][2] La hCG también es producida en la hipófisis de los hombres y mujeres de todas las edades.
Otros: Niveles de progeste se produce en ovario, placenta y glándula suprarrenal.
Niveles de inhibina. (complejo prteínico activina e inhibina) que regulan el ciclo menstrual, la inhibina disminuye la concentración de FSH, es producida por: las gónodas, glandula pituitaria, placenta y otros órganos.
