UNIDAD ENFERMEDADES CARDIOMETABOLICAS. HOSPITAL SAN MARTIN DE LA PLATA.

1. Residencia de Clínica Medica
Marzo 2022
HTA Resistente y
Refractaria.
Minetto Julián

2. Guía temática
• ¿Cómo se define HTA resistente?
• ¿Cuál es la importante de tener HTA resistente?
• ¿Se deben buscar causas secundarias en la HTA
resistente? ¿Siempre hay causas secundarias? ¿Cuál
es la mas frecuente? ¿Todas se deben buscar por
igual?
• ¿Cuál es el manejo de la HTA resistente?
• ¿Cómo se define HTA refractaria?
• ¿Cómo es el manejo de la HTA refractaria?

3. Caso representativo
• Pepe Argento, lo derivan por HTA resistente.
• Edad 65 años. Ex-Fumador. Sedentario.
• Ocupación: Taxista.
• Sin AF CV prematuros.
• AP: HTA hace 10 años.
• Medicación: Atenolol 25 mg/dia. Hidroclortiazida
25mg/dia y enalapril 5 mg cada 12 horas.
Ibuprofeno 600 mg 3-4 veces día desde hace un
mes por lumbalgía.

4. Caso representativo
• Examen físico:
• ¿Qué voy a buscar?
• Examen cardiovascular (periférico y central) y
respiratorio normal.
• IMC: 28,6 Cintura: 104 cm
• TA: 152/98 (promedio 3 mediciones).

5. Caso representativo
• 1) ¿Que exámenes complementarios solicita
inicialmente?
• 2) Conducta inicial.

6. • ¿Cómo se define HTA resistente/ Refractaria?

7. • Se define a la Presión arterial RESISTENTE como
aquella que tiene 3 o mas fármacos con dosis máxima o
máxima tolerada con un diurético dentro del
tratamiento y que no logra valores objetivos de TA.
• También se incluye aquella que necesita 4 drogas para
el control de la TA.
• Es necesario descartar pseudoresistencia confirmando
adherencia al tratamiento médico y valores fuera de
consultorio para descartar HTAGB.
• Estos pacientes tienen aumentado el RCV en
comparación con los fáciles de tratar.
Circ Res. 2019;124:1061-1070. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.118.312156.)

8. • La presión arterial REFRACTARIA es la presión
arterial que permanece sin control en la terapia
máxima o casi máxima, que es el uso de ≥5 agentes
antihipertensivos de diferentes clases, incluido un
diurético similar a la tiazida de acción prolongada
(como la clortalidona) y la espironolactona.
Circ Res. 2019;124:1061-1070. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.118.312156.)

10. Bourque, G.; Hiremath, S. Rethinking Resistant Hypertension. J.Clin. Med. 2022, 11, 1455. https://doi.org/10.3390/jcm11051455

11. Condiciones asociadas
• La hipertensión resistente tiene en estudios de
prevalencia, pacientes mas mayores, mas obesos y con
mas comorbilidades como DBT, ERC, ACV y cardiopatía
isquémica.
• En refractarios el REGARDS estudio de cohorte
también comprueba mas obesidad, DBT, ERC, ACV y
HVI que la población HTA en general.
• Los HTA refractarios tienen mas internaciones por
Insuficiencia cardíaca descompensada que los
resistentes en análisis retrospectivos y prospectivos
(Calhoun).

12. • La PSEUDORESISTENCIA tiene varias causas:
• HTAGB
• Mala medición (posición, hablar, mango chico,
errores de técnica), puede aumentar entre 15-20
mmHg.
• Inercia médica: por falta de agregado de drogas o
aumento de dosis.
• Mala adherencia: En algunos de pacientes HTAr solo
un 53% era adherente.
Circ Res. 2019;124:1061-1070. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.118.312156.)

13. Circ Res. 2019;124:1061-1070. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.118.312156.)

14. HTA resistente
2018

15. Diagnóstico de HTA: TA en consultorio
2018

16. • En 130 pacientes que asistían a control clínico con HTA que
necesitaba 3 o mas drogas, se controló la TA de manera
standart por el Staff clínico como en todos los pacientes
(Welch Allyn automático), y luego en la misma visita y el
mismo paciente, se realizo medición por médicos entrenados.
• Las Standart, se tomaban con una sola medición, por arriba
de la ropa, con el paciente que recién se sentaba.
• Las otras mediciones se hicieron con un equipo automático
que tomaba 6 mediciones separadas por un minuto y
promediaba las 5 finales. (BpTRUE).
• Se siguieron las normas AHA de toma de TA, con 5 minutos de
sentado el paciente, sin cruzar piernas, mango adecuado, sin
ropa, espalda apoyada, sin hablar.

17. • De 130 pacientes, 43 pacientes fueron MAL
clasificados de NO CONTROLADOS.
• De los pacientes clasificados como resistentes, un
33% fueron pseudoresistentes por la MAL TOMA DE
LA TA.
Bhatt H, Siddiqui M, Judd E, Oparil S, Calhoun D, Prevalence of pseudoresistant hypertension
due to inaccurate blood pressure measurement, Journal of the American Society of Hypertension
(2016), doi: 10.1016/j.jash.2016.03.186.

18. • Myers and Et als, demostraron mediciones mas
bajas que las standarts, y buena correlación con
MAPA con el equipo BpTRUE.
• Tener en cuenta todos las condiciones necesarias, y
los ruidos externos, las conversaciones externas y la
ansiedad del paciente son otros factores además
del equipo y la técnica de medición que influyen en
el resultado.
Correcta toma de TA en consultorio

19. • De 468.867 pacientes HTA, 147.000 estaban no
controlados (31%).
• De estos, 44.684 usaban mas de 3 drogas, de los cuales
la mitad, tenia alguna droga en dosis sub-óptima.
• Por lo tanto es la principal causa de diagnóstico de HTA
resistente.
• Aproximadamente 1 de cada 7 pacientes con HTA no
controlada tiene tratamiento óptimo, y de los HTA
resistente 1 de cada 2.

22. • Los pacientes HTA eran mayores de 21 años, con
dos registros mayores de140/90 en dos visitas.
• Se uso un dispositivo de dispensación de fármaco,
donde queda anotado fecha y hora de apertura de
la capsula con la medicación. Y se les realizo MAPA.

23. • Las combinaciones de
fármacos no fueron
adecuadas ya que tenían un
Betabloqueantes antes que
otras drogas en un 38%.

24. ADHERENCIA
• Se define adherencia como el cumplimiento de por lo
menos el 80% de las indicaciones médicas al paciente.
• Diferencias entre ensayos que correlacionan tensión
arterial con métodos de dosaje de drogas y cumplimiento
evaluado a través de cuestionarios de autollenado para el
paciente, pueden ser por diferencias en los métodos.
• Los métodos de orina pueden ser mas sensibles y ser
positivos mas tiempo despues del consumo de la droga y
no tener correlación directa con los valores de tensión
arterial del momento.
van Zwieten PA. Pharmacology of antihypertensive agents with multiple actions. Eur J Clin
Pharmacol 1990; 38 (Suppl 2): S77–81

25. • La adherencia es una problemática difícil de
abordar, y en general esta es sobreestimada por los
diferentes formas de medirla como los
cuestionarios.
• Los test de análisis de drogas en orina/sangre son
costosos, y dificiles de usar en la práctica.
• Otras dispositivos como los electrónicos que ayudan
a recordar y registrar la toma pueden ayudar en los
pacientes con olvidos.

26. • Es un sub-estudio del ensayo abierto randomizado y controlado
Sympathy donde se aleatorizaba la denervación renal y se medía
la TA de consultorio + MAPA de base con medición de drogas en
sangre y a los 6 meses se repetía lo mismo.
• Previamente a participar los pacientes tenían 3 3 drogas y un
MAPA con valores encima de 135 TAS.
• Se tomaron 98 pacientes y luego a los 6 meses 86.
• Los pacientes y médicos tratantes no sabían que se iban a dosar
las drogas ese día.
• Los pacientes se clasificaban en adherente (+80%), poco
adherente (1-80%) y completamente no adherente (0%
concordancia prescripto vs dosaje).

28. • El 68% de los pacientes fue NO ADHERENTE.
• Solo un 16% en estos pacientes fue completamente
no adherente.
• Los cambios de mediación en los pacientes que
realizaban los médicos (27); a los 6 meses se
detectaron que el 70% de los pacientes no tuvo
cambios detectables en las drogas en sangre.

29. Los que tuvieron mejor adherencia fueron
los ISRA y los BB.
Los de peor adherencia los calcio
antagonistas.

31. • Basados en Test como Morrisky que es de los
mejores conocidos en otros estudios, se observo
que el 26% solamente no es adherente a la
medicación.
• Sin embargo con ensayos biológicos en sangre de
drogas, estos valores eran del 51%.
• Estos pacientes diagnosticados de resistentes, se les
tomo adecuadamente la TA en consultorio, se
descarto con MAPA guardapolvo blanco y tenía
drogas a dosis adecuada.

34. • Los Test automedidos Infraestiman la no-
adherencia.
• El Morisky no esta validado en HTA refractaria, en
este ensayo, no es buen predictor.
• De todas formas es un estudio con pocos pacientes,
y de una muestra de un centro de referencia para
HTA.

35. • Método: Pacientes con HTA con al menos 4 drogas NO
controlada de TA.
• Se analizo con cromatografía líquida en orina las drogas
utilizadas.
• De 375 pacientes, se optimizo tratamiento
farmacológico y se descarto HTAGB, y se encontraron
108 pacientes.
• Se separaron los de HTA secundaria y los controlados.
• De los 76 restantes, el 53% fue NO ADHERENTE.
• Un 30% fue completamente mal adherente, y el 70%
incompletos.
J Hypertens. 2013 Apr;31(4):766-74. doi: 10.1097/HJH.0b013e32835e2286.

36. • Se estudiaron 339 pacientes con HTA esencial resistente.
• 176 hospitalizados y 163 pacientes externados.
• Se les hizo toma de presión Omrom, se hizo MAPA 24 hs para
descartar HTAGB y laboratorios para descartar causas
secundarias.
• Se tomo muestra de sangre para dosar antihipertensivos en la
visita al médico o en el primer día de internación, sin previo
aviso.
• Se realizo espectrosmetría de masas y cromatografía.
• Se considero no adherencia total a la falta de todas las drogas
y parcial a la NO detección de al menos una.

37. CASI EL 50% de los pacientes externados tienen mala adherencia,
parcial, y hasta en ¼ COMPLETA.

38. • Hospitalizados
¿Y esto??

40. • Se encontró una tendencia a que los pacientes con
mayor nivel educativo, y los pacientes que están
activos laboralmente tienen mejor adherencia que
los que no lo están.
• Si hubo diferencias no por azar en las prevalencias
de los pacientes con mayor cantidad de drogas, con
diferencia significativa P menor a 0,01.

41. Furosemida, espironolactona y alfabloqueantes son los
que tienen menos adherencia en los externados.

42. ¿A que apunto con Adherencia?
• 1) Falta educación en importancia y control de
presión arterial.
• 2) Mitos que modifican la conducta del
paciente y la adherencia.
• 3) Olvidos de toma de medicación.
• 4) Accesibilidad.
• EVIDENCIA: Julián Minetto…..

43. • Se basa en los datos de registro de 68.045 pacientes
con MAPA en España.
• De estos un 12% (8.295) respondía a la definición
en consultorio de HTA resistente con 3 drogas y
valores mayores a 140/90 con 3 drogas adecuadas y
dosis adecuadas.
• Se hacían mediciones adecuadas de consultorio, y
luego MAPA(Spacelabs 90207).

44. • Luego de esto, se encontraron dos grupos los
verdaderos HTA resistentes, y hubo un 37,5% que
mostro valores de 24 horas menores al 130/80
mmHg, clasificados entonces como HTA
guardapolvo blanco.

45. Los pacientes con Alto
riesgo cardiovascular
como DBT, ERC, AP de
enfermedad CV, HVI, son
pacientes que tienen
mas probabilidades de
tener HTAr verdadera.

46. • Este Ensayo demuestra similares valores en población
de Brazil.
• 497 pacientes con HTA resistente en consultorio, con
adherencia medida por cuetionarios, y drogas y dosis
adecuadas, se les realiza MAPA 24 horas, y se
comparan valores con valor de corte con los valores
diurnos del MAPA (DYNAMAPA) con corte de
135/85mmHg.
• Se realizaron a todos los pacientes, Ecocardiograma,
ECG, laboratorio completo con orina 24 horas, y
entrevista completa con examen físico.

47. • Luego del MAPA se encontraron valores del 37% de los
pacientes eran HTA de guardapolvo blanco.
• El Ecocardiograma con HVI y la proteinuria son los
marcadores mas asociados a HTAR verdadera, pero
luego se busco un modelo para buscar factores
predictivos.
• Aplicando modelo de regresión logística multivariado,
se intento hacer un SCORE de riesgo para predecir la
posibilidad de la HTA resistente, basados en los FR que
tienen mayor asociación.
• Herramienta que resulta útil si no hay disponibilidad
de MAPA.

49. Con mas de 4 puntos
hay alto valor predictivo
de que sea verdadero.
126 mg/dl

50. Conclusión:
• LA HTA resistente en la mayoría de
los casos es una HTA Maltratada.
• LA HTA resistente en la mayoría de
los casos es una HTA MAL TRATADA
por el paciente y por el médico.

51. CONCLUSIÓN:
• 1) ¿La tensión arterial realmente esta NO
CONTROLADA en consultorio? TOMA ADECUADA TA.
• 2) ¿La combinación de drogas y dosis es adecuada?
AJUSTO COMBINACION, tener en cuenta BB e HCTZ.
• 3) ¿Hay adherencia al tratamiento no farmacologico?
REFUERZO PAUTAS, aumento controles con
monitorización de peso y medidas antropométricas,
nutricionista y orina con NAU 24 horas.
• 4)¿Hay adherencia al tratamiento farmacológico?
TEST, evaluar miedos, accesibilidad, efectos adversos,
educación y olvidos medicación, usar combinaciones de
drogas(polipyll).
• 5) ¿Hay fenómeno de Guardapolvo B? REALIZO MAPA.

52. • ¿Cuál es la importancia de tener HTA
resistente?

53. ¿Es Frecuente?
• En un estudio hecho de población HTA con MAPA
en la población Europea, principalmente en España,
se reporta un 15% de estos.
• Estos datos coinciden con otros estudios
epidemiológicos.
• En EE.UU en estudio NHANES se reportan
prevalencias de 14%.
de la Sierra A, Segura J, Banegas JR, et al. Clinical features of 8295 patients with resistant
hypertension classified on the basis of ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension
2011;57:898-902.

55. • En España se reporto un 13% de HTA
resistente, sin embargo, se calcula que de
tomar los nuevos objetivos de las guías AHA
2017, con menos de 130/80 mmHg esto
podría aumentar la prevalencia un 4%.
• Esto es una estimación, faltan estudios para
poder estimarlo en verdad.

57. • El RCV de eventos en un estudio de 3,8 años, tiene
mas probabilidad en pacientes con HTAr que los
pacientes controlados.
• Se han encontrado estudios de aumento de
mortalidad total y CV.
• Los outcomes involucran ACV, IAM, ICC y también
progresión a ERC.
• No se conoce si el aumento del RCV es por el valor
no controlado y alto de TA o hay otros mecanismos
fisiopatológicos involucrados.
Circ Res. 2019;124:1061-1070. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.118.312156.)

58. • Es una base de datos con pacientes HTA, de los
cuales se comparo 2043 HTAr vs 12479 HTA no
resistentes a su vez los dividió en controlados vs no
controlados.
• Se siguió por 6 años promedio.
• El ajuste multivariado dio mas riesgo significativo
para insuficiencia cardíaca congestiva 1,68 (1,27-
2,24) y mortalidad total 1,29 (1,14-1,46).

59. Los ultimos dos tienen
diferencias significativas.

60. • Se siguieron a 556 pacientes con diagnóstico de HTAr,
con evaluación clínica y de antecedentes, con
cuestionario adherencia, ECG, ECOcardio, laboratorio y
toma de TA con esfingomanometro 2 tomas por gente
entrenada.
• Luego se dividieron los grupos por MAPA de 24 horas
de acuerdo a valores de 135/85 mmHg diario.
• Se siguieron 3-4 visitas en un año en total, y se lograron
hasta 4,8 años de seguimiento total.
• Se midieron end points como mortalidad CV y eventos
no fatalaes (IAM, dialisis, ACV, ICC, complicaciones de
arteriopatía periférica y aórtica, etc).

63. • Los valores de HTA r verdaderos por MAPA
demuestran ser mejores predictores en cuando a
eventos CV en general, con diferencias significativas
vs toma de TA convencional en consultorio.
• Son un factor independiente en análisis COX
regresión para mortalidad y otros eventos CV.

64. • Esta forma de HTA, se debe tener en cuenta, para
saber que tiene un tratamiento por alguna causa,
mas difícil que los pacientes de fácil control, por lo
que debe ser una alarma para el clínico.
• Los pacientes con HTA resistente, tienen mayor
prevalencia de causas secundarias de HTA.

65. Conclusión:
• Los pacientes Hipertensos resistentes tienen
mas riesgo per se que los pacientes No
resistentes.
• Sin embargo es prioritario el control para
disminuir esos riesgos, siendo estos riesgos
en HTA resistente controlada mas bajos que
los no controlados y No resistentes.

66. • ¿Se deben buscar causas secundarias en la
HTA resistente? ¿Siempre hay causas
secundarias? ¿Cuál es la mas frecuente?

67. • Se ha demostrado que algunas causas secundarias
en HTA secundaria son mas frecuentes en HTA
resistente.
• Siendo un 10% para la población general.
• Se reportaron de un 7-20% para
Hiperaldosteronismo primario y 5-24% para
estenosis de arteria renal en HTAr.
• Por lejos el SAHOS es la entidad mas frecuente.

68. • Antes de embarcarnos en la búsqueda de causas
secundarias, descartar las farmacológicas con la anamnesis.
Hypertension. 2018;72:e53-e90. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084

69. AINES
• Disminuyen las Prostaglandinas E2 e I2 llevando a
reducción de la vasodilatación y excreción de sodio.
• El promedio de aumento es de 2-5 mmHg visto en
metanálisis para población general e HTA (Johnson
1994).
• También actúan interactuando con la medicación anti
hipertensiva.
• Tener en cuenta que no se ha visto este efecto en
Antagonistas cálcicos, y en diuréticos algunos estudios
muestran que tiene poco o nulo efecto (White 2007).
• En usuarios de IECA puede aumentar de 5-10 mmHg.
• Aparentemente el efecto es dosis dependiente
también.
Hypertension. 2018;72:e53-e90. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084

70. Anticonceptivos orales
• Aumentan la TA por aumento de la síntesis del
Angiotensinógeno hepático.
• Algunos estudios observacionales hablan de un
aumento de 5mmHg en las pacientes con dosis altas
de estrógeno, con mas riesgo de desarrollar HTA en
las pacientes, con baja incidencia menos de 5% de
las usuarias, y con reversibilidad al suspender el
tratamiento en meses.
Hypertension. 2018;72:e53-e90. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084

71. • Estudio de muestra consecutiva en pacientes HTA con 3
o mas drogas incluyendo un diurético, con declaración
de los pacientes de adherencia, e HTA no controlada
por consultorio y MAPA, se excluyeron pacientes con
menos de 60 clearence, DBT o con causas secundaria
previa diagnosticada.
• A todos se les busco causa secundaria como: SAHOS,
hiperT4, estenosis renal, aldosteronismo primario,
feocromocitoma y Cushing.
• Se les busco DOB, y se les busco depresión, excreción
de sodio y alteración de la glucosa.

74. • Este es el estudio mas grande con población de HTA resistentes
confirmados por MAPA.
• Casi el 75% de la población tiene SAHOS.
• El 65% tiene síndrome metabólico, y un 73% obesidad central por
cintura.
• La obesidad por BMI tiene menos sensibilidad que la cintura
abdominal para predecir SAHOS.
• Son pacientes con excesiva ingestión de Sodio, y puede haber
mecanismos de hiperalosteronismo que se solapan con el SAHOS.
• El dato de depresión es importante en esta población ya que esta
ampliamente relacionado a la pobre adherencia a la toma de
medicación.

76. • ¿Se debería hacer polisomnografía buscando
SAHOS en estos pacientes?
Solo sintomáticos, donde el tratamiento “sería
beneficioso”.
• Tener en cuenta la coexistencia del paciente con
HTA resistente, tiene alta prevalencia de síndrome
metabólico, SAHOS y obesidad.

77. Deprivación del Sueño
• Los pacientes que tienen menos de 6 horas de sueño
ininterrumpido, por otros mecanismos que no sean
propiamente SAHOS, tienen una actividad simpática
aumentada, especialmente en la tarde-noche, que
eleva la TA.
• La FC, TA y actividad simpática medida por aminas en
orina aumentan al otro día que hay deprivación del
sueño.
• Trastornos en el sueño, aumentan la HTA nocturna
llevando a un pobre control de la TA.
• Por eso la calidad y duración del sueño es importante
en el control de la TA.
Hypertension. 2018;72:e53-e90. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084

78. SAHOS
• En la HTA resistente hay una alta prevalencia.
• Los beneficios del CPAP son discutidos, y los valores de
TA por MAPA reducidos varían en diferentes ensayos de
acuerdo a la adherencia y las horas de uso del mismo.
• Mas de 4 horas de uso en un ensayo demostró una
reduccion en MAPA de 4 mmHg TAS y 4,1 TAD en 24
horas y 7 mmHg TAS nocturna y 4 de TAD (HIPARCO 2013
Martinez-Garcia JAMA).
• Un nuevo ensayo controlado mostró que no hubo
reducción de Eventos CV en pacientes que usaron CPAP
mas tratamiento medico vs tto médico solamente en
pacientes con SAHOS moderado-severo y con ECV ya
establecido. (SAVE investigators 2016 NEJM)
Hypertension. 2018;72:e53-e90. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084

79. SAHOS
• NO ESTA INDICADO PEDIR DE RUTINA A TODOS
LOS PACIENTES CON HTA RESISTENTE UNA
POLISOMNOGRAFIA.
• En caso de pacientes con síntomas e HTA resistente,
se podría pedir el estudio en virtud de un potencial
beneficio (en caso de disponer accesibilidad) al
CPAP.
Hypertension. 2018;72:e53-e90. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084

80. Hiperaldosteronismo primario
• El HAP es mas frecuente en población de HTA
resistente entre 15-20%, comparado con el 8% de
los HTA primarios.
• En estudios chinos se reportó un 7% de prevalencia,
ya que la relación Aldosterona plasmática/actividad
renina plasmatica se confirmo con test salino.
• Se debería por prevalencia hacer método de
aldosterona y relación aldosterona/renina, para
evaluar a los pacientes con HTA resistente dada su
prevalencia.
Hypertension. 2018;72:e53-e90. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084

81. Hiperaldosteronismo
• Para el diagnóstico hay que demostrar una baja
concentración de renina plasmática o lo mas común
una baja actividad de renina plasmática menor a
1ng/ml/hora con una aldosterona plasmática
elevada por lo menos mas de 10 ng/dl.
• La mayoría de los casos necesita confirmación salvo
que tenga: Espontánea hipokalemia o PAC mayor a
20 ng/dl.
• La relación PAC/PRA se utiliza y es positiva mayor de
20-30.

82. Hiperaldosteronismo primario
• La muestra debe ser por la mañana, sentado 30 minutos
antes de tomar la muestra.
• Se debe corregir la hipokalemia si la hubiera.
• Si quedan dudas del estudio 2 semanas antes se deberían
retirar IECA sobretodo. Y mantener tratamiento de la TA con
hidralazina, verapamilo y alfa antagonista.
• 1 mes antes espironolactona, amiloride o eplerenona.
• Si da positivo, la relación mas de 30, se debe confirmar con
Test hidrosalino: 2 Litros SLF 0,9% en 4 horas (500ml/hora x4
horas) en lo posible durante la mañana.
• Valores menores de aldosterona a 5 ng/dl son negativos y
mayores de 10 ng/dl son positivos.
Hypertension. 2018;72:e53-e90. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084

83. Hiperaldosteronismo primario
• OTROS TEST DE CONFIRMACION SON:
• EL TEST CAPTOPRIL con dosis de 25-50mg con reducción del
30% de la aldosterona en general en 90 minutos ya hace
efecto. Pero este test esta en desuso.
• SOBRECARGA ORAL: 3 días con mas de 5 grm de sal, y en el
3er día se hace orina de 24 horas con sodio urinario,
aldosterona en orina y creatinina.
• Tiene que haber mas de 200 meq/dia de NA para decir que la
cantidad esta adecuada, y mas de 12 ug en 24 horas de
aldosterona en orina CONFIRMAN.
• Test de fludrocortisona: los niveles de Aldo son medidos en
condiciones basales y después de 4 días de administrar
fludrocortisona (0,4 mg/día). El test de fludrocortisona es
considerado positivo cuando la Aldo mantiene valores por
encima de 5 ng/dL.

84. Hiperaldosteronismo
• Una vez confirmado el hiperaldosteronismo, se debe realizar
una TAC C/C si hay masa es lo ideal para definir el subtipo de
hiperaldosteronismo y excluir un adenocarcinoma.
• Si hay una masa mayor a 4 cm unilateral, hay que pensar en
adenocarcinoma y tto Cxg.
• Si es normal o hiperplasiabilateral, y es candidato a CXG se
hace el cateterismo, sino es candidato TTO medico. El
cateterismo define si hay predominio y si es positivo hay tto
CXG si el paciente era candidato.
• Si hay un macroadenoma mayor a 1 cm y otra glándula normal
y no tiene características de maligno, de acuerdo a edad y
posibilidades quirúrgicas, si es menor a 35 años el tto es CXG;
si es mayor de 35 años, hay riesgo que sea un adenoma no
funcionante, y se hace cateterismo para ver predominio, si es
positivo, CXG.

85. Hiperaldosteronismo primario.
• En caso del test confirmatorio dar positivo, el paso
siguiente es hacer un cateterismo para medir las
muestras venosas de cada adrenal.
• En caso de tener comportamiento unilateral, el
paciente se beneficia del tratamiento con laparoscopia
con adrenalectomía unilateral con cura en alrededor
50% de los pacientes y mejoría del control de la TA en
el otro 50%.
• Si el comportamiento es bilateral, el tratamiento es
farmacológico con control de TA con antagonistas
espironolactona.
Hypertension. 2018;72:e53-e90. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084

86. HAY DOS enfoques:
-Se hace canulación
simultanea de ambas
venas suprarenales, y
se hace la colocación
del cateter bajo guía
fluoroscopica y se
comparan mediciones
cortisol y aldosterona.
- El otro enfoque es
secuencial con un sitio
de punción solo
femoral y muestreo
secuencial.
La mayoría propone
infusión continua de
corticotrofina en el
procedimineto para
aumentar las diferencias y
corroborar la ubicación del
cateter.

87. Algoritmo tratamiento
AVS: Muestra
venosa
adrenal por
cateterismo.
IHA: idiopatico GRA:
Dependiente de GC
APA: adenoma
productor
aldosterona
PAH: hiperplasia
primaria adrenal

88. S. Cushing
• El aumento de corticoides endógeno o exógeno, tiene
características clínicas conocidas, siendo un 80% de los
pacientes tiene HTA.
• Los mecanismo de HTA son desde el aumento de la
actividad SARA por activación RC aldosterona como
aumento de la afinidad de las aminas por RC Beta, y
otros.
• En grandes cohortes de HTA resistente no se han
encontrado frecuentemente esta causa, y en un
observacional de 423 pacientes, no se ha reportado
ningún caso a modo de ejemplo.
• Se recomienda el tto agresivo de la HTA y los
antagonistas de aldosterona cumplen un rol clave.
Hypertension. 2018;72:e53-e90. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084

89. S. Cushing
• ¿A Quienes testear?
Se recomiendan 2/3 test positivos de: test de cortisol urinario en 24
horas(2veces), o la prueba de supresión de Dexametasona, o cortisol
salival (2veces).

90. Hipercortisolismo
• Se necesitan 2/3 pruebas positivas.
• Cortisol libre urinario (CLU): Asociado a creatinuria para
corroborar la muestra, y se hace dos dias consecutivos. Un
15% puede ser normal y ser Falso negativo. Valores que
dupliquen o tripliquen normal son altamente sugestivos (120
ug en 24 horas).
• Cortisol salival en medianoche: Se deben hacer dos muestras.
Valores menores a 3nmol/L descaran y mayores de 5,5 nm/l
son anormales.
• Test dexametasona: Suspender Anticonceptivos 1 mes, asi
como rifampicina, fenitoina.
Se deben dar a las 23 horas dia previo 1 mg Dexametasona
oral y entre las 8-9 horas del día siguiente se hace cortisol
plasmático. Este debe ser menor a 1,8ug/dl excluyen con alta
probabilidad el diagnóstico y valores mayores a 5ug/dl lo
sugieren altamente.

92. ERC
• La ERC es causa y consecuencia.
• Hay sobreactivación del SARA, hay aumento del
volumen vascular con retención hidrosalina y eso los
hace mas resistentes.
• Las tasas de controles en estos pacientes son muy
bajas y llevan a mayor cantidad de EVC.
• Evaluar que no haya otras causas secundarias HTA
resistente.
• Prestar especial atención al TTO no farmacológico de la
sal, ya que son muy sal sensibles estos pacientes, y
acomodar los diuréticos para pasarlos a los de asa
cuando ya el Clearence este por debajo de 30 ml/min.
Hypertension. 2018;72:e53-e90. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084

93. Estenosis arteria renal
• La aparición de HTA acelerada o empeoramiento progresivo
con HTA resistente es la presentación de la estenosis renal,
que en algunas series ha tenido porcentajes de hasta 12%
en HTA resistente.
• En adultos mayores de promedio 71 años hasta un 20%
puede tener enfermedad renovascular.
• La causa mas común es la ateroesclerosis, pero puede haber
otras causas como la displasia fibromuscular, infarto o
disección de arteria renal, arteritis Takayasu, fibrosis por
radiación y obstrucción por stent aórtico.
• Antes de embarcarse en estudios mas complejos, hay que
tener en cuenta que el tratamiento medico es el de elección
y especialmente IECA o ARA2, teniendo en cuenta que los
efectos adversos como IRA son mas frecuentes al usarlos.
Hypertension. 2018;72:e53-e90. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084

94. Sospecha de enfermedad renovascular
• Además de factores de riesgo para ateroesclerosis, o la presencia de
enfermedad vascular en otros lechos como coronario o arteriopatía
periférica.
• Comenzar búsqueda en caso de que el paciente tenga beneficios
adiccionales al tratamiento médico.

95. Estenosis arteria renal
• En sospecha diagnóstica el estudio inicial es doppler
de arterias renales para ver la velocidad pico
sistólica, en caso de ser positiva la angiografía por
TAC o RNM es la indicada.
• La revascularización esta indicada ante el fallo del
TTO médico en HTA resistente, ante progresiva IRA
y ante recurrentes edema de pulmón aguda.
• Se puede hacer tratamiento de repermeabilización
endovascular, quedando la cirugía para muy pocos
casos determinados por circunstancias anatómicas.
Hypertension. 2018;72:e53-e90. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084

96. Feocromocitoma
• Tumor productor de catecolaminas.
• Es infrecuente en población HTA en general 0,1-0,2%, y
en HTA resistentes tiene 4% de prevalencia, con valores
incluso menores.
• Tiene HTA paroxistica (50% sostenida) con cefalea,
sudoración, palpitaciones.
• El retraso en el diagnóstico trae aumento de
morbimortalidad.
• Debe ser considerado en pacientes con HTA resistente.
• El estudio inicial diagnóstico es en sintomáticos
metabolitos libres normetanefrina y metanefrinas; y
sino en orina metanefrinas fraccionadas.
Hypertension. 2018;72:e53-e90. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084

97. Feocromocitoma
• Los valores de metanefrinas en sangre y en orina
pueden venir alterado en los pacientes con HTA
resistente, pero se deben categorizar dos valores
que son mas altos que 4 veces el nivel normal.
• En ese caso se debe hacer evaluación de imagen
(RNM o TAC) para buscar al tumor, y
posteriormente metaiodobenzylguanida para
buscar MTS.
• Evaluar indicación quirúrgica, con preparación
previa con alfa bloqueantes y betabloqueantes.
Hypertension. 2018;72:e53-e90. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084

99. Conclusión
• Se debería TESTEAR en TODO HTA Resistente
verdadero, por lo menos el
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO con PAC/PRA
y el FEOCROMOCITOMA con METANEFRINAS Y
NORMETANEFRINAS FRACCIONADAS EN ORINA
como búsqueda de HTA secundaria en ausencia de
otras sospechas.

101. • ¿Cuál es el manejo de la HTA resistente?

103. • Las 3 drogas iniciales consideran a los antagonistas
cálcicos de larga duración como la amlodipina,
diuréticos de larga duración como indapamida o
clortalidona y IECA/ARA2.
• Con respecto a los diuréticos el uso de clortalidona por
sobre HCTZ mejora los controles de TA en pacientes no
controlados, particularmente durante la noche
probablemente por su vida media.
• La clortalidona tiene mas efectos hiponatremia e
hipokalemia, asi como también de efectos metabólicos
• Idealmente la polipildora en combinación con las 3
drogas iniciales mejora la adherencia.
Circ Res. 2019;124:1061-1070. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.118.312156.)

104. • El uso de 4ta droga como espironolactona esta demostrado por
el PATHWAY 2, donde demostró beneficios en control de TA.
• El beneficio de cambiar la Hidroclortiazida por clortalidona esta
demostrado en términos de control de TA también, así como
también en fisiopatología con disminución mayor de BNP,
aldosterona y actividad renina plasmática.
• Esto demostró, con pocos pacientes, que lograr esos objetivos
subrogantes mejoró la Hipertrofía de VI, sobretodo con el
agregado de espironolactona.
• Gaddam KK, Nishizaka MK, Pratt-Ubunama MN, et al. Characterization of resistant hypertension: association between resistant
hypertension, aldosterone, and persistent intravascular volume expansion. Arch Intern Med 2008; 168:1159–1164.
• Gaddam K, Corros C, Pimenta E, et al. Rapid reversal of left ventricular hypertrophy and intracardiac volume overload in patients with
resistant hypertension and hyperaldosteronism: a prospective clinical study. Hypertension 2010; 55:1137–1142

105. • El hiperaldosteronismo en HTAr es alrededor de un 20%, no
solamente primario, sino muchas veces relacionado a obesidad u
otras comorbilidades.
• El exceso de grasa abdominal es un disparador de liberación de
aldosterona por mecanismos hormonales directos de algunas
zonas glomerulares adrenales.
• Pareciera que el mecanismo principal de la HTA resistente es la
acumulación de fluídos por mecanismos sistema renina
angiotensina u otros, ademas de rigidez arterial aumentada.
• La cuarta droga por eficacia en descenso de TA esta demostrado
a través del PATHWAY2 que es la espironolactona.
• En caso de no tolerar la espironolactona, hay un estudio de diseño
abierto con pocos pacientes(146) que demuestra que amiloride
podría ser igual de efectivo que aldosterona con 10-
20mg/día.(William Lancet diabetes endocrinol 2018)
Circ Res. 2019;124:1061-1070. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.118.312156.)

106. PATHWAY 2
En HTA resistente la Espironolactona es la más eficaz para descender TA.
Williams B et al. Lancet 2015; 386: 2059–68
TRATAMIENTO OPTIMO
EN HTA RESISTENTE
•Estudio randomizado,
doble ciego, cruzado
•N: 335 rotaron a recibir
durante 6-12 semanas:
 Espironolactona 25-50
mg/d
 Bisoprolol, 5-10 mg/d
Doxazosina 4-8 mg/d y
 placebo.
•Control con MDPA

107. PATHWAY 2
Williams B et al. Lancet 2015; 386: 2059–68

108. • Se seleccionaron pacientes con 3 drogas no controlados
con 1 diurético por lo menos por 3 meses, se probó
adherencia con conteo de pildoras y se realizo MAPA , si era
mayor de 130/80 en 24 horas, se aleatorizaron 187
pacientes a una rama con espironolactona y otra a
clonidina. Se excluyeron pacientes con HTA 2daria.
• La espironolactona se aumento a objetivo 25-50 mg/dia y
la clonidina 0,4-0,6 mg día.
• El objetivo fue a 12 semanas observar el descenso de TA
con MAPA(Space lab 9072) y TA consultorio(Omrom-742).

111. Los MAREOS y la
somnoliencia son los
principales efectos
reportados de
clonidina.

112. • La clonidina no demostró diferencias significativas
en el tratamiento de 4ta droga con la
espironolactona.
• Tener en cuenta que por tolerancia, forma de
administración y disponibilidad la espironolactona
sigue siendo la 4ta droga de elección.

113. • El tto no farmacológico debe usarse al máximo,
sobretodo la ingesta de sal y disminución del peso
para evitar la sobrecarga de fluidos por la acción
aumentada de la aldosterona. (incluso en niveles
bajos medidos).
• Se puede descender hasta 20 de TAS y 10 TAD.
(estudios comparativos dieta con y sin sal en HTAr).
Circ Res. 2019;124:1061-1070. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.118.312156.)

114. • No, había evidencia en ensayos en HTA resistentes.
• Se incluyeron a 140 pacientes con HTA resistente a un
trial donde la rama intervención era un programa de
cambios de estilo de vida 4 meses vs el control de
consejo general.
• El objetivo eran los valores de TA de consultorio,
ambulatorios y algunos parámetros como la evaluación
barorefleja, la variabilidad de la FC, VOP, función
endotelial e HVI.
Circulation. 2021;144:1212–1226. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055329

115. Circulation. 2021;144:1212–1226. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055329

116. Circulation. 2021;144:1212–1226. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055329

117. Resultados
Circulation. 2021;144:1212–1226. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055329

118. Circulation. 2021;144:1212–1226. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055329
Resultados

119. Circulation. 2021;144:1212–1226. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055329
Resultados

120. Circulation. 2021;144:1212–1226. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055329

121. • CONCLUSION: El tratamiento no
farmacológico estricto en un programa de
cambio de hábitos mejora el control de la TA
en los pacientes hipertensos resistentes.
• Queda pendiente demostrar que reduzca el
daño de órgano blanco o los ECV.
Circulation. 2021;144:1212–1226. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055329

122. Tratamiento: Adherencia
• La adherencia difícilmente evaluada sin gold standart, por
métodos indirectos como test autollenado Morisky, conteo de
píldoras y diario del paciente o por directos como la medición
en sangre u orina por espectroscopia masas o cromatografía
liquida es un problema difícil de tratar.
• Hay que hacer un enfoque multifactorial e intervenir sobre las
distintas barreras del paciente, desde el sistema de salud con
expendio de medicación a la cultural propia del paciente y
muchas veces es necesario que intervengan otras disciplinas
como psicología.
• Tener en cuenta un enfoque basado en el paciente y en la
tolerancia que puedan desarrollar los mismos.
• Mejorar la educación del paciente y de los familiares ayuda a
la compliance de los mismos.
Hypertension. 2018;72:e53-e90. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084

123. Tratamiento: Adherencia
• Se pueden implementar para mejorar la adherencia
programas de alarmas en celulares.
• Uso de mediación que se administra una vez al día y
en un solo comprimido, ya que mejora la
adherencia demostrado por ensayos.
• Ayudar a integrar la medicación dentro de la rutina
del paciente, y recomendar cajas de administración
de medicación.
Hypertension. 2018;72:e53-e90. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084

125. • Algunos estudios que compararon el
tratamiento en HTA resistente en guiarlo por
Cardiografía por impedancia Vs Denervación
renal, demostraron resultados similares.
• Sin embargo hubo pocos ensayos y con pocos
pacientes.
(Hypertension. 2017;70:00-00. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.08929.)

126. • Diseño: Todos los pacientes con mas de 140/90
mmHg con dos drogas en dosis adecuada.
• Se invitaban a formar parte intensiva de 3 meses, y
se excluían a los no-adherentes a drogas, tenían tto
no farmacológico o no podían asistir
mensualmente.
• 117 sujetos se aleatorizaron a PH(perfil
hemodinámico) o TE (tratamiento empírico).
• Cada mes por 3 meses monitoreo TA y
hemodinamia.

129. • Los resultados demostraron que el numero de
visitas, cantidad de drogas y veces al día utilizadas
no variaron sin embargo se logro una reducción en
consultorio significativa de la TA.
• También logró esto un objetivo por debajo de
140/90 mmHG en el grupo de PH mayor vs
convencional (56%vs 33% P= 0,05).

132. • La baja impedancia torácica y el empeoramiento de
la función renal esta relacionado con el aumento
del volumen en el 90% de los casos, que responden
bien con el aumento del diurético.
• El volumen plasmático es normal en HTA esencial
pero aumenta en la secundaria a compromiso de
parénquima renal.

133. • El SAHOS es tiene mecanismo compartido y
aldosterona aumenta fluidos y edema de partes
blandas empeorando.
• El uso de CPAP disminuye cuando se usa mas de 4
horas por noche la TAS en 4 mmHg en los MAPA 24
horas, y 7,4 y 5mmHg de TAS y TAD en la nocturna.
• Mas uso de 8 horas, logra descensos de TAS de 10
mmHg en 24 horas inclusive.
Circ Res. 2019;124:1061-1070. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.118.312156.)

135. HTA Refractaria

136. • La HTA REFRACTARIA es aquella que no se controla con 5
drogas o mas de diferentes clases.
• Es menos de 5% de los pacientes.
• Estos pacientes la fisiopatología no parece estar relacionada
tanto al aumento del volumen, sino mas bién al impulso
neurológico simpático, con FC, Índices cardíacos altos.
• Se debe usar al máximo diuréticos y espironolactona.
• Se puede intentar si el paciente tolera los efectos adversos la
clonidina para frenar el tono adrenérgico.
• Quedan seleccionados estos pacientes para maniobras
quirúrgicas como la denervación renal o la activación del seno
carotídeo.
Circ Res. 2019;124:1061-1070. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.118.312156.)

137. • En la definición de HTA REFRACTARIA los autores
además de nombrar las 5 drogas necesarias,
incluyen que dentro de los tratamientos deben
estar los diuréticos tiazídicos (preferentemente
larga duración como clortalidona) y la
espironolactona.
• Esto ha modificado las prevalencias en varios
lugares, con la misma epidemiología.

138. • El uso de inclusión de tener obligatoriamente
clortalidona/indapamida sobre hidroclortiazida para la defincion
de refractariedad es controversial, ya que no todos los estudios
demuestran superioridad.
• Lo mismo en el uso obligatorio de la espironolactona/eplerenona
en la población de ERC por el riesgo de hiperpotasemia.
• En la definición es importante descartar como se ha dicho
previamente el fenómeno de guardapolvo blanco.
• Tener en cuenta de acuerdo a las guías americanas que el umbral
de no control podría llevarse a menos de 130/80 en algunas
poblaciones.

140. • Esta demostrado que los pacientes con HTA resistente
tienen mas riesgos de eventos CV que los controlados,
sin embargo no hay estudios de HTA refractaria vs
resistentes (nuevo trabajo en ERC 2020).
• Fisiopatológicamente HTA resistente tiene aumento de
los fluidos por aumento de la impedancia torácica y
retención de NA por aldosterona VS refractaria que
tiene aumento del tono simpático y su respuesta.
• La HTA refractaría tiene un mecanismo mas
neurogénico que la resistente que parece depender de
volumen.

141. • Los pacientes con HTA refractaria tienen mas
prevalencia de ICC y hipertrofia de VI.
• Calhoun DA, Booth JN 3rd, Oparil S, et al. Refractory hypertension: determination of prevalence, risk
factors, and comorbidities in a large, population based cohort. Hypertension 2014; 63:451–458
• También se reportó mas prevalencia de ACV,
ERC con mas albuminuría y enfermedad
cardiovascular.
• Modolo R, de Faria AP, Sabbatini AR, et al. Refractory and resistant hypertension: characteristics and
differences observed in a specialized clinic. J Am Soc Hypertens 2015; 9:397–402.

142. • Se analizo una cohorte de 3147 multicéntrico
pacientes con ERC leve-moderada.
• Se evaluaron outcomes primario combinado
(stroke, iam e icc), renales outcomes combinados
(caída del 50% FG o entrada a ERC terminal) y otro
mortalidad total.
• HTA resistente y refractaria se evaluo con las
ultimas clasificaciones.
(Hypertension. 2021;77:72–81. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15064.)

143. (Hypertension. 2021;77:72–81. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15064.)

144. (Hypertension. 2021;77:72–81. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15064.)

145. (Hypertension. 2021;77:72–81. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15064.)

146. (Hypertension. 2021;77:72–81. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15064.)

147. (Hypertension. 2021;77:72–81. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15064.)

148. (Hypertension. 2021;77:72–81. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15064.)

149. Conclusión
• En todos los eventos combinados renales y
cardiovasculares, los valores absolutos de los HTA
refractarios fueron mas altos que los de HTA
resistente.
• No en todos los outcomes demostró mas riesgo en
comparación con la HTA resistente necesariamente.
• La mortalidad no fue distinta en la evaluación por
cox con los pacientes que había en 6 años.
• Sin embargo es la primera cohorte que muestra que
estos pacientes con HTA REFRACTARIA tiene mas
ECV totales que los resistentes.
(Hypertension. 2021;77:72–81. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15064.)

150. (Hypertension. 2021;77:72–81. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15064.)

151. • Los controles fueron pacientes con 4 drogas que
estaban en valores objetivos VS pacientes con HTA
no controlada con 5 drogas o mas y con clortalidona
y un antialdosteronico.
• Se les realizo Morisky, laboratorio, catecolaminas en
orina, MAPA, Cardioimpedancia y Velocidad onda
pulso.
• En total fueron 15 refractarios y 29 controles.
• Esto dio una prevalencia de 2,7%, en un centro de
alta referencia y especializado.

155. • La FC en día y noche fue mas alta en los pacientes
con HTA refractaría. Además todos los pacientes
refractarios tenía BB, mientras que los controles
solo el 50%.
• Las catecolaminas urinarias fueron mas altas en HTA
refractaria, pero no otras mediciones bioquímicas.
• Los índices de aumentación, resistencia periférica
(con similares usos de vasodilatadores), presión de
pulso y velocidad de onda de pulso fueron mayores
en HTA refractaría.

156. HTA refractaria
• No hay estudios de adherencia en HTA refractaria
con análisis de drogas.
• Si bien, de todas formas se cree que es un problema
común a la resistente.
• Tampoco hay estudios sino, algunos reportes de
que los pacientes con HTA refractaria también
tienen HTA de guardapolvo blanco, y debiera
asegurarse descartar este efecto.

157. Fenómeno de Guardapolvo blanco
• La prevalencia de pacientes con fenómeno de
guardapolvo blanco es mucho menos frecuente en
HTA refractaria que resistente 26%vs 37.1.(Armario
2017)

158. AHORA HAY ESTUDIOS CON ANALISIS
CON DROGAS EN HTA REFRACTARIOS.
• Mohammed Siddiqui, Eric K. Judd, Tanja
Dudenbostel, Pankaj Gupta, Maciej Tomaszewski,
Prashanth Patel, Suzanne Oparil, David A.
Calhoun. Antihypertensive Medication Adherence
and Confirmation of True Refractory
Hypertension. Hypertension. 2020;75:00-00. DOI:
10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.14137.
• Es casi tan parecida la adherencia a los HTA
resistentes, por lo que es un punto a continuar
trabajando y evaluando.

160. Tratamiento
Hypertension. 2018;72:e53-e90. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084

161. Hidralazina
• La hidralazina es una opción cuando se usaron otras opciones
previamente.
• La dosis máxima es hasta 300 mg, sin embargo no se
recomiendan pasar los 200 mg por el riesgo de mas de 3
meses de acumulación y generar el efecto adverso que es una
reacción LES-Like.
• Se recomienda administrar cada 6-8 horas.
• El comprimido en Argentina es de 50 mg.
• Tener cuidado ya que produce vasodilatación con aumento de
la frecuencia cardíaca, por lo que se recomienda tener
asociado un diurético y un betabloqueante al usarlo.
• No se ajusta dosis con falla renal, se administra cada 8-12
horas.
• Otros efectos adversos son el rash y eccema, así como los
Gastrointestinales.
B˘adil˘a, E.; Japie, C.;Weiss, E.; Balahura, A.-M.; Bartos, , D.; Scafa Udris, te, A. The Road to Better Management in Resistant
Hypertension—Diagnostic and Therapeutic Insights. Pharmaceutics 2021, 13, 714. https://doi.org/ 10.3390/pharmaceutics13050714

162. Sacubitril/Valsartan
• Hay algunos metanálisis que comparan la eficacia
en reducción de la tensión arterial entre ARA2
(valsartan-olmesartan) vs sacubitril/valsartan.
• En dosis de 100 mg el sacubitril/valsartan en
comparación logra una reducción significativa pero
muy despreciable alrededor de 1-2 mm, sin
embargo a dosis de 200 mg, lograría una reducción
de hasta 3-4 mm de TAS y 2 mmHg promedio de
TAD.
B˘adil˘a, E.; Japie, C.;Weiss, E.; Balahura, A.-M.; Bartos, , D.; Scafa Udris, te, A. The Road to Better Management in Resistant
Hypertension—Diagnostic and Therapeutic Insights. Pharmaceutics 2021, 13, 714. https://doi.org/ 10.3390/pharmaceutics13050714

167. ISGLT-2
• La utilización de gliflozinas todavía no esta
estandarizada.
• En pacientes diabéticos se demostró una reducción en
dos estudios de promedio 7 mmHg de TAS promedio en
24 horas (Kario 2018 y Ferdinand 2019).
• Así como también en un estudio pos-hoc del EMPAREG,
también se observó que los pacientes con 3 drogas y
utilización del ISGLT-2, lograban menos porcentaje de
resistencia. (Ferreira 2020).
• Con canagliflozina en el CREDENCE, también se realizo
un pos-hoc, con resultados similares. (Perkovic 2019).
• Todas estas poblaciones eran pacientes diabéticos.
Bourque, G.; Hiremath, S. Rethinking Resistant Hypertension. J.Clin. Med. 2022, 11, 1455. https://doi.org/10.3390/jcm11051455

168. Tratamiento
• El algoritmo previo de tratamiento eligiendo una
6ta droga como clonidina, hidralazina, nitratos o
minoxidil, están basadas en recomendaciones de
expertos/experimental, y no hay ensayos en esta
población sino son traspolaciones de otras
poblaciones como Insuficiencia cardíaca congestiva.
Hypertension. 2018;72:e53-e90. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084

169. • La denervación renal es un procedimiento con fallas a
corto y largo plazo por fenómenos de re-inervación
renal y también por arterias anómalas que llevan
nervios simpáticos.
• Sin embargo hay resultados en cuanto a TA en
humanos que duran hasta un año los efectos por lo
menos.
• Los pacientes para elegir para este procedimiento NO
estan claros, pero serán aquellos con HTA refractaria
que mantienen sus valores de TA a pesar del
tratamiento farmacológico y que su anatomía renal sea
posible del procedimiento.
(Hypertension. 2017;70:00-00. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.08929.)

171. Bourque, G.; Hiremath, S. Rethinking Resistant Hypertension. J.Clin. Med. 2022, 11, 1455. https://doi.org/10.3390/jcm11051455

172. Denervación arterias renales
• Esler describe una técnica para eliminar las aferencias
renales que activan el sistema nervioso simpático, a
través de la ablación por radiofrecuencia del plexo
simpático localizado en la túnica adventicia de las
arterias renales.
• Una técnica medianamente invasiva pero con bajos
índices de complicaciones descriptos, donde se accede
a través de la femoral hasta las arterias renales donde
se coloca un catetér y se aplica la radiofrecuencia. Solo
1-2% con aneurismas y hematomas femorales.
LIBRO SAHA
Al Raisi SI, et al. Renal Artery Denervation in Resistant Hypertension: The Good, The Bad and
The Future. Heart, Lung and Circulation (2019), https://doi.org/10.1016/j.hlc.2019.06.723

173. Denervación renal
• Tener en cuenta que los nervios son los del plexo
celíaco que hacen parada en el ganglio mesentérico
superior y el nervio lumbar esplácnico.
• En la A. renal las fibras hay mas cantidad proximal que
distal, pero en las primeras están mas lejos de 2,5 mm
de la luz, a diferencias de las distales que están a
menos de 2 mm.
• El procedimiento usaba un electrodo en el Symplicity
device FLEX, donde la habilidad del operador de
hacerlo en 3 o 4 radiofrecuencias afectar a toda la
circunferencia de la A, luego salieron dispositivos
SYPRAL con múltiples electródos.
Al Raisi SI, et al. Renal Artery Denervation in Resistant Hypertension: The Good, The Bad
and The Future. Heart, Lung and Circulation (2019), https://doi.org/10.1016/j.hlc.2019.06.723

176. Al Raisi SI, et al. Renal Artery Denervation in Resistant Hypertension: The Good, The Bad
and The Future. Heart, Lung and Circulation (2019), https://doi.org/10.1016/j.hlc.2019.06.723

177. Denervación arterias renales
• Hay estudios iniciales llamados SIMPLICITY HTN-1 (45
pacientes, con mas de 160 TAS y uso de 3 drogas) y HTN-2
(106 pacientes aleatorizados a control VS DR, similares
criterios anterior.), donde se demuestran reducción de la TA
comparados versus controles y a largo plazo regresión de
DOB como proteinuria e HVI.
• Los efectos suelen aparecer no instantáneamente sino a
largo plazo.
• Sin embargo estos estudios tenían algunos defectos: No
evaluaron adherencia previa y posterior, TA de consultorio
se uso, y sobretodo la definición usada de resistencia
donde no requería algunos fármacos.
LIBRO SAHA

178. • Es un estudio prospectivo, ciego, randomizado 2x1
placebo/Denervación.
• Son pacientes de 18-80 años, con mas de 160 mmHg de TAS en
consultorio y comprobado con MAPA mayor a 135 mmHg, con tto
estable x 2 semanas como mínimo con 3 drogas dosis máximas
toleradas, que incluían diurético y adherencia se comprobó con
diario del paciente.
• Se les realizo arteriografía renal para excluir las variantes
anatómicas que excluyan el procedimiento.
• El resultado primario es el promedio de cambio con la línea de
base a 6 meses y secundario con MAPA 24 horas.
• Se juntaron 364 en un grupo y 171 en el de DR.
SYMPLICITY HTN-3

179. SYMPLICITY
HTN-3

181. • Los valores de TA en ambos grupo descendió a los 6
meses en consultorio y con MAPA de 24 horas.
• Los pacientes del grupo control no deberían
modificarse sus drogas salvo que sea “clinicamente
necesario”.
• Los valores a los 6 meses NO DEMOSTRARON
DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS DE REDUCCION
ENTRE AMBOS GRUPOS con valores de consultorio
y de MAPA.
SYMPLICITY HTN-3

182. • Estudio abierto, prospectivo, multicentrico, randomizado 1:1.
(Symplicity Medtronic device) VS Tto intensificado y
espironolactona, se siguieron por 24 meses.
• Se eligieron 106 pacientes con HTA no controlada por MAPA y
consultorio, descartan HTA secundaria y no adherencia y se
les realiza Angio TAC o RNM para ver anatomía.
• Se les realiza en el seguimiento Ecocardio, laboratorio y VOP.
• A los 12 meses si no había respuesta de alguno de los grupos
se podían cruzar.
• El descenso de la TA a los 12 meses es el outcome primario.

185. • A los 12 meses, el grupo intervención vs el control
NO DEMOSTRÓ mayor reducción de TA en MAPA o
consultorio.
• A 24 meses cuando se permitió el Crossover de
grupos, no hubo diferencias significativas tampoco,
a pesar de tendencia hacia el grupo de
espironolactona.

186. Además de algunos Metanálisis
que demostraban lo mismo (Fadl
2015 y Yao 2016).

187. • Ensayo multicéntrico, randomizado, ciego simple.
• Pacientes 20-80 años HTA no controlada por consultorio(Omrom) y
MAPA(Mobil O.Grahp). (150-140 respectivamente). Sin drogas o
con mala adherencia. SOLO HTA, no resistentes.
• 1 mes previo de Wash out. Angiograma renal y luego
Randomización 1:1.
• El catéter es distinto y se llama Symplicity Spyral(Medtronic) y da
radiofrecuencia circunferencial en los 4 cuadrantes.
• Luego se monitorearon durante 3 meses y no se trataba salvo que
tuviera valores de TA mayores a 180TAS.
• Los objetivos fueron con TA consultorio y MAPA a 3 meses.

188. • No hubo puntos finales potenciados en el juicio.
Para realizar un ensayo aleatorizado con potencia
adecuada, suponiendo una reducción de 5 mm Hg
SBP con una desviación estándar de 12, se
estableció que se necesitarían 246 pacientes.
• Por culpa del Symplicity, esto fue un ensayo fase 2,
y se buscó minimizar el daño.

189. Descenso de -5,5 TAS y
4,8 TAD en MAPA de 24
horas a los 3 meses.

190. • Es un estudio multicéntrico con ciego al paciente y al
médico, randomizado.
• Se eligieron pacientes de 1 a 3 drogas con TA no controlada
por consultorio (OMROM automatic) y MAPA en 24 horas.
Sin cambio de medicación ultimas 6 semanas. Se realiza
cromatografia y espectrometría masas para medicación, si
entraba con los criterios de selección se hacia la angiografía
renal y entraba en la randomización.
• Se controlaron con MAPA a los 3 y 6 meses.
• El endpoint buscado es el cambio de base en mediciones
de MAPA a los 3 o 6 meses.

191. Juntaron los criterios 38
pacientes en denervación renal
VS tto médico observado 42.

193. • Los resultados mostraron que a 6 meses hubo un
descenso de promedio 7 mmHg menos en TAS de
MAPA y 4,5 mmHg en TAD comparando los grupos
de Denervación renal vs el tratamiento médico
controlado.
• En ambos grupos hubo una adherencia del 60%
como máximo.

194. REVIEW 2022. Denervación renal

195. REVIEW 2022. Denervación renal
• Actualmente estan en curso evaluación de
dispositivos de denervación renal de 2do nivel.
• Previamente se menciono la radiofrecuencia con
SPIN (OFF-ONN trial).
• Actualmente los catéteres con ultrasonografía
endovascular, son los evaluados. (Paradise System).
• Los que evalúan eso RADIANCE HTN SOLO (1-2
medicaciones). TRIO (hta resistente), y el estudio en
Japón y korea REQUIRE (resistente).

196. • RADIANCE SOLO:
• Azizi M, Schmieder RE, Mahfoud F, Weber MA, Daemen J, Davies J, et al.
Endovascular ultrasound renal denervation to treat hypertension (RADIANCE-HTN
SOLO): a multicentre, international, single-blind, randomised, sham-controlled
trial. Lancet.2018;391:2335–45
• RADIANCE TRIO Azizi M, Sanghvi K, Saxena M, Gosse P, Reilly JP, Levy T, Rump LC,
Persu A, Basile J, Bloch MJ, Daemen J, Lobo MD, Mahfoud F, Schmieder RE, Sharp
ASP, Weber MA, Sapoval M, Fong P, Pathak A, Lantelme P, Hsi D, Bangalore S,
Witkowski A, Weil J, Kably B, Barman NC, Reeve-Stoffer H, Coleman L, McClure CK,
Kirtane AJ; RADIANCE-HTN investigators. Ultrasound renal denervation for
hypertension resistant to a triple medication pill (RADIANCE-HTN TRIO): a
randomised, multicentre, single-blind, sham-controlled trial. Lancet. 2021 Jun
26;397(10293):2476-2486. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00788-1. Epub 2021 May
16. PMID: 34010611.
• REQUIRE Kario K, Yokoi Y, Okamura K, Fujihara M, Ogoyama Y, Yamamoto E, et al.
Catheter-based ultrasound renal denervation in patients with resistant
hypertension: the randomized, controlled REQUIRE trial. Hypertens Res. 2021.
https://doi.org/10.1038/s41440-021-00754-7. [Epub ahead of print]

197. • En este metanálisis de Hypertension research se observan reducción de
todos los periodos de MAPA y sistólica de consultorio con todos los
dispositivos, SPIN y (1ra generación también) y endovascular en todos los
pacientes (estan mezclados resistentes y generales).

199. • MAPA 24 hs y TAS consultorio, por dispositivo.
• Cuidado se mezclar poblaciones de hta, y también
dispositivos en los de radiofrecuencia.

200. • Acá se observa la diferencia entre los dispositivos
de primera generación vs segunda.

202. • Se evaluaron en un ensayo clínico randomizado 71
pacientes con RDF endovascular ultrasonográfica vs
control en pacientes con mas de 3 drogas y valores
de tensión arterial 150 en consultorio y 140 MAPA
sistólicos, y se evaluo por MAPA los descensos a los
3 meses como punto primario en Japón y sur corea

205. NO HUBO DIFERENCIAS
ENTRE GRUPOS EN
NINGUNA VARIABLE DE
MAPA NI DE TAS
CONSULTORIO.
EL PUNTO PRIMARIO
FUERON ESTAS DOS.

206. • ¿Por qué hay tantas diferencias con el RADIANCE
TRIO?
• Misma población HTA resistentes pero en USA.

207. Discusion

208. Discusión
• Los autores creen que a diferencia del RADIANCE TRIO al NO
objetivar la adherencia de los pacientes y no standarizar la
medicación previa a la randomizacion, luego de la
intervención los pacientes pudieron haber mejorado la toma
de medicación y haber disminuido la TA de los pacientes
control, ya que los pacientes con intervención lograron
descensos similares en el REQUIRE que en los otros estudios
de denervación renal con PARADISE sistema, pero los
resultados fueron favorables, ya que los controles no
mejoraron tanto su descenso (6,5 en REQUIRE mmhg vs 2,9
como máximo en los otros estudios con estos dispositivos en
los controles).
• En RADIANCE TRIO había medicación con combinación fija 3
drogas y adherencia mayor a 80% evaluada por métodos
químicos urinarios.

209. Identificación y duración del efecto
• Un problema es identificar posibles respondedores
• Algunos Factores de mejor respuesta o que irían a
favor de la RDF: renina aumentada mas de 0.65
ng/ml/H, FC mas de 75 lpm, jóvenes, masculinos,
mala adherencia, valores elevados domiciliarios,
presencia de ICC o efectos adversos con
medicaciones.
• Por los registros simplicity los efectos tienen
duración por lo menos 3 años hasta la fecha…

210. EVIDENCIAS
• HAY EVIDENCIA DE REDUCCION de TENSION
ARTERIAL EN AGLUNOS GRUPOS DE PACIENTES
CON DISPOSITIVOS DE 2da GENERACION HASTA 3
AÑOS, pero NO HAY EVIDENCIA CONTUNDENTE DE
REDUCCION DE EVENTOS CARDIOVASCULARES.

211. • La activación del baroreflejo a través de la
estimulación carotídea del seno, por un dispositivo
externo programable donde se colocan electródos,
era novedoso.
• Pero la eficacia en los pocos estudios realizados, no
son muy buenas, con una reducción leve de la
cantidad de fármacos necesaria para controlar la
TA.
• Con efectos adversos que limitan su utilización y
limitan la estimulación requerida para generar la
eficacia también.
(Hypertension. 2017;70:00-00. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.08929.)

212. • No tengo acceso con sci hub a la fecha marzo 2022:
• https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002
/14651858.CD011499.pub3/full

213. Dispositivos con activación de
Baroreflejo
• El MOBIUS-HD es un dispositivo endovacular
pequeño implantable cerca del seno carotídeo que
actúa activandolo de reciente uso.
• Están en marcha algunos estudios para probar
eficacia, uno de ellos el CALM-FIM- EUR(Spiering
2017) y el CALM-FIM-US.
• El primero demostró reducción de la TA con
seguridad en pacientes con HTA resistente, pero
eran tan solo 30 pacientes.
Hypertension. 2018;72:e53-e90. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084

214. Dispositivo amplificador baroreceptor
• Moebius HD logró una reducción de 24/12 mmHg
en sistólica y diastólica en consultorio, y reducción
de valores similares en controles de ambulatorios
de 24 horas de TAS y TAD por el período de 6 meses
sin grandes efectos adversos.
• Por lo que esta en estudio dos estudios
randomizados:
• (CALM-2 study, clinicaltrials.gov: NCT03179800. HTA RESISTENTES.
• CALM- START(clinicaltrials.gov: NCT02804087). HTA RESISTENTES.
Bourque, G.; Hiremath, S. Rethinking Resistant Hypertension. J.Clin. Med. 2022, 11, 1455. https://doi.org/10.3390/jcm11051455

219. Residencia de Clínica Medica
Marzo 2022
¡¡MUCHAS GRACIAS!!
Minetto Julián
jjminetto@hotmail.com