Actualización en el Manejo de las Enfermedades Tiroideas - 2016

ENFERMEDADES DE LA TIROIDES
CÓMO DIAGNOSTICAR Y TRATAR
José Luis Paz Ibarra
Profesor de Endocrinología – Facultad de Medicina “San Fernando” – UNMSM
Servicio de Endocrinología – Dpto. de Enfermedades Sistémicas – HNERM
Miembro Titular de la Sociedad Peruana de Endocrinología
XIX CONGRESO PERUANO DE MEDICINA INTERNA
XXXVIII CURSO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTERNA
27 AL 30 DE OCTUBRE 2016
LIMA - PERU

Conflicto de interés para esta charla
• Speaker de Merck Serono.
24/12/2016
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JLPI - UNMSM - HNERM

AGENDA
• INTRODUCCIÓN
• HIPOTIROIDISMO
• HIPERTIROIDISMO
• NÓDULO TIROIDEO
24/12/2016
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EJE H-H-T
24/12/2016
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EFECTOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM
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24/12/2016
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Paz-Ibarra, José. UNMSM; Servicio de Endocrinología. - HNERM
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Debe considerarse que un porcentaje
significativo de los pacientes afectados
pueden ser asintomáticos.
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CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO
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DIAGNÓSTICO DE HIPOTIROIDISMO
• TSH
• T4 libre (T4L);
• NO es necesario medir T3.
• Anticuerpos anti-tiroideos.
• Ecografía tiroidea.
• Gammagrafía / captación de yodo (NO).
Endocrine Reviews, June 2014, 35(3):433–512
Paz-Ibarra, José. Manual de Pruebas Diagnósticas en Endocrinología. 2° Edición. 2015.
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¿En qué grupos sospechar hipotiroidismo?
▫ Antecedentes de cirugía tiroidea, terapia con I-131 o RdTx cervical.
▫ Disfunción tiroidea previa conocida.
▫ Presencia de anticuerpos anti-tiroideos.
▫ Hipercolesterolemia (colesterol total y LDL elevados), anemia,
elevación de CPK, e hiponatremia.
▫ Sobrepeso.
▫ Infertilidad.
▫ Embarazadas.
▫ Hallazgo de bocio al examen físico.
▫ Uso crónico de amiodarona o litio.
▫ < de 65 años con Depresión confirmada.
▫ ≥ de 65 años con sospecha de depresión o trastornos cognitivos.
▫ Síndrome de Down.
▫ Síndrome de Turner.
▫ Antecedente personal de otras enfermedades autoinmunes.
▫ Fumadores Endocrine Reviews, June 2014, 35(3):433–512
24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM 12

Tratamiento del Hipotiroidismo
• La droga de elección es la levotiroxina (LT4).
• No se recomienda el uso de triyodotironina (T3)
▫ Salvo algunas excepciones (discutible).
• Son múltiples factores clínicos y laboratoriales a considerarse:
▫ Peso, porcentaje de masa magra, edad
▫ Deseo de fecundación, enfermedad CV
▫ Etiología del hipotiroidismo
▫ TSH objetivo
• Dosis L-T4 según TSH:
▫ Elevada ≤ 10 * : 25 – 50 ug/día
▫ 10 – 20 : 50 – 100 ug/día
▫ > 20 : 1,0 – 1,6 ug/kg/día
Según edad
Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism. THYROID Volume 24, Number 12, 2014
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• Una absorción eficiente de la LT4 oral es importante para
asegurar un óptimo tratamiento.
• La LT4 oral es absorbida en el yeyuno e íleon.
• Para que sea óptima, requiere de ayuno de al menos 30 minutos
(Algunos 3 horas después de última comida).
• El aumento del pH gástrico (omeprazol, gastritis crónica
atrófica, infección por Helicobacter pylori), y la enfermedad
celiaca disminuyen la absorción de LT4.
Tratamiento con LT4
Consideraciones específicas (1)
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Medicación que reduce la absorción de LT4
4 horas de
separación
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Tratamiento con LT4
Consideraciones específicas (2)
• En sujetos jóvenes la dosis inicial es equivalente a la dosis
completa.
• En sujetos mayores y en pacientes con alto riesgo CV, con
el fin de evitar eventos agudos es prudente elegir una dosis
más baja. La que se ajusta gradualmente cada 4-6 ss hasta
que los niveles de TSH retornen al rango óptimo.
• Debe tratarse de mantener el consumo del mismo
producto a lo largo del tratamiento ya sea genérico o de
marca.
16

Seguimiento
• Ante algunos cambios fisiológicos: embarazo, aumento o
baja de peso importante, uso de estrógenos orales,
anticonvulsivantes, rifampicina; debe medirse niveles de
TSH y T4L para ajustar la dosis y derivar a
endocrinólogo.
• En sujetos cuya adherencia no pueda ser conseguida de
otra forma debe considerarse la administración de la
dosis total de manera semanal ó 2 v/semana.
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Pohl Torres, Alfredo; Paz-Ibarra, José. UNMSM; Servicio de Endocrinología. - HNERM

CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO
Frecuentes Infrecuentes
A. Bocio Difuso Toxico: EGB
B. B.M.N. Tóxico
C. B.N. Tóxico o Adenoma Tóxico
(Enfermedad de PLUMMER
forma completa).
A. Tiroiditis sub-aguda.
B. Hashitoxicosis
C. Tiroiditis silente
D. Facticio o exógeno.
E. Jod Basedow
F. Cáncer metastásico activo de
tiroides
G. Tumores trofoblásticos.
H. TSHoma hipofisario.
I. Estruma ovárico
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DIAGNÓSTICO DE HIPERTIROIDISMO
LABORATORIO IMAGENES
• TSH
• T4LIBRE
• T3TOTAL / T3LIBRE
• SEGÚN ETIOLOGÍA:
▫ TRAb / TSI
▫ AbTPO / AbTG
▫ HEMOGRAMA
▫ VSG
▫ TIROGLOBULINA
• CAPTACION DE YODO
• GAMMAGRAFIA TIROIDEA
(Tc99m – I-131)
• ECOGRAFIA TIROIDEA
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Algoritmo diagnóstico
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Patrones gammagráficos en Hipertiroidismo
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Enfermedad de Graves
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24
N Engl J Med 2016; 375:1552-1565

BETABLOQUEADORES
TRATAMIENTO: EGB
American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis.
THYROID Volume 26, Number 10, 2016
N Engl J Med 2016; 375:1552-1565
• Drogas anti-tiroideas (DATs)
• Radioyodo (I-131)
• Tiroidectomía
• Beta bloqueadores
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BETABLOQUEADORES
• Todos los pacientes con tirotoxicosis sintomática,
especialmente en los adultos mayores con FC> 90 x’
o con ECV existente.
• Contraindicación: Asma
• En asma quiescente, leve obstrucción aérea o fenómeno de
raynaud sintomática: bloqueante b1 relativamente selectivo.
• Alternativas: diltiazem y verapamilo.
Tiamazol (sólo) MMI + beta bloqueadores
< FC
< falta de aire y fatiga
Mejor funcionamiento físico
En 4 semanas
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Modalidad ATDs Yodo
radioactivo
Cirugía
Indicaciones De elección (*)
Alta probabilidad
remisión:
Bocio pequeño
Hipertiroidismo
Leve
TRAb bajos o (-)
Niños / Gestantes
De elección (*)
Hipertiroidismo
moderado a
severo
Parálisis
hipokalemica
tirotóxica
Falla cardiaca
(x HTP o ICC)
RAM a DATs
Recaídas
Compresión sintomática
o bocio grande(>80g)
Malignidad (citología
sospechosa o indet)
Hiperparatiroidismo
Nódulo > 4 cm y no
funcionante/hipofuncion
ante
Gestación (2 Trimestre)
TRAb altos
Recaídas o Refractarios a
I-131
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Tiamazol
• Dosis inicial: 10-30 mg/d
• Dosis mantenimiento: 5-10 mg/d
• Dosis depende de grado de disfunción tiroidea
• Se recomienda iniciar dosis:
 T4L: 1-1.5 veces LSN: 5-10 mg
 T4L: 1.5-2 veces LSN: 10-20 mg
 T4L: 2-3 veces LSN: 30-40 mg
 *Hiper Severo: 15-20 mg bid (+ efectivo que qd)
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Efectos adversos
Comunes (menores)
• + PTU o altas dosis de MMI (30 mg/d).
• Aparecen: 18-22 d
• Prurito
• Rash limitado
Raros (serios/tóxicos)
• Agranulocitocis
• Vasculitis
• Daño hepático (+PTU, promedio: 28d)
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TERAPIA FARMACOLÓGICA
• Monitoreo hormonal: 2 -6 ss (severidad tirotoxicosis y dosis)
• Si eutiroidismo: disminuir MMI 30-50% y evaluar c/4-6 ss
• Eutiroidismo con mínima dosis: c/2-3 m
• Remisión: TSH, T4L y T3 normales, después de 1 año de suspensión
de DAT.
• Tasas de remisión: 20-30% después 12-18 m (EEUU), mayor en UE
y Japón (50-60%).
• Determinantes de respuesta negativa: fumadores, bocios grandes
(>80 g), TRAb altos. Altas dosis MMI (60-80 mg/d).
30

TERAPIA CON RADIOYODO
• Dosis : 10-15 mCi
 Actividad fija
 Cálculo de actividad: tamaño glándula y
captación I131
• Mujeres en edad reproductiva: test de embarazo
(48 horas previas)
• No recomienda: terapias a bajas dosis.
5.4 mCi 8.2 mCi 10 mCi 15 mCi 15.7 mCi
61% 69% 74% 81% 87%
Sin ATD
adjuvante
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• Después de I-131:
▫ 6 meses: persistencia
▫ 3 meses: Mínima respuesta
• Hipertiroidismo subclínico: observación
• Refractario (varias aplicaciones I-131): cirugía
SEGUIMIENTO
RETRATAMIENTO
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• Paciente a estado eutiroideo: Pretx con DAT, c/s B-bloq. Yoduro
potásico en el preoperatorio inmediato.
• Calcio y vitamina D, evaluados preoperatoriamente y si es necesario
repletar o dar profilaxis. Calcitriol en pacientes con riesgo de
hipoparatiroidismo transitorio o permanente.
• QX URGENTE o alergia DATs: B-bloq, yoduro de potasio o
contraste EV, glucocorticoides y potencialmente colestiramina.
PREOPERATORIO
• Tiroidectomía total o subtotal
CIRUGÍA
• Manejo niveles de Ca+2: Ca sérico+-PTH: suplementar Ca y calcitriol según
resultados o profiláctico Ca c/s calcitriol empírico.
POSOPERATORIO
T subtotal: 8%
persistencia o
recurrencia /5 años
Cirujano experto
TIROIDECTOMIA
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CAUSAS DE NÓDULOS TIROIDEOS
Causas Benignas Causas Malignas
• Nódulo coloide
• Tiroiditis de Hashimoto
• Quiste simple o hemorrágico
• Adenoma folicular
• Tiroiditis subaguda
• Primarias Carcinoma derivado
de células foliculares:
▫ Carcinoma papilar, folicular,
anaplásico.
• Carcinoma derivado de células C:
▫ Carcinoma medular.
• Linfoma tiroideo
• Metástasis
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35
ENDOCRINE PRACTICE Vol 22 (Suppl 1) May 2016.

Factores sugestivos de malignidad
• Historia de radiación en cabeza y cuello
• Historia familiar de carcinoma papilar y medular de
tiroides, MEN2.
• Edad < 20 o > 70 años
• Sexo masculino
• Adenopatías cervicales
• Nódulo duro adherido a planos profundos
• Crecimiento rápido del nódulo
• Síntomas compresivos: disfagia, disnea
• Parálisis de cuerdas vocales (disfonía)
• Nódulo único ≥ 4 cm
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ENDOCRINE PRACTICE Vol 22 (Suppl 1) May 2016.

Ultrasonografía Tiroidea
• Sistemas de clasificación ultrasonográfica
▫ Tomimori y Camargo 2007 / 2014
▫ Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS).
▫ ATA 2014-2015
▫ AACE 2016
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Característica Sensibilidad % Especificidad %
Hipoecogenicidad 26.1–59.1 85.8–95.0
Microcalcificaciones 26.5–87.1 43.4–94.3
Márgenes irregulares o ausencia de halo 17.4–77.5 38.9–85.0
Sólido 69.0–75.0 52.5–55.9
Vascularidad intranodular 54.3–74.2 78.6–80.8
Aumento del diámetro antero-posterior
en relación al transverso
32.7 92.5
ATA Thyroid 2015
Thyroid Nodule Management, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1)

Indicaciones para BAAF según los hallazgos
US
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Características de la BAAF de tiroides
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Evaluación citológica: Bethesda
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Categorías
propuestas
Categorías
alternativas
Riesgo de malignidad
1-No diagnóstica Insuficiente Insatisfactoria
2-Benigna Negativa para malignidad 0 – 3 %
3-Atipia o lesión
folicular de significado
Incierto
Lesión folicular atípica 5--15%
4-Neoplasia folicular o
sospechoso de Neo. Fol.
Especificar si cels.
Hürthle
Proliferación folicular /
Proliferación Folicular de
células de Hürthle
15--30%
5-Sospechosa de
malignidad
60--75%
6-Maligna Positiva para malignidad 97--99%

Conducta a seguir según Bethesda
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Categorías propuestas Riesgo de malignidad Manejo recomendado
1-No diagnóstica Repetir BAAF (3 meses)
2-Benigna 0 – 3 % Seguimiento clínico -
ecográfico
3-Atipia o lesión folicular
de significado Incierto
5--15% Repetir BAAF
4-Neoplasia folicular o
sospechoso de Neo. Fol.
Especificar si cels.
Hürthle
15--30% Lobectomía quirúrgica
5-Sospechosa de
malignidad
60--75% Lobectomía quirúrgica o
Tiroidectomía casi total
6-Maligna 97--99% Tiroidectomía casi total o
Total

Agradecimientos:
Dra. Sofía Sáenz
MR3 Diana Urquiza
MR3 Julia Salcedo
MR2 César Alatrista
LAS GUÍAS SON ESO, GUÍAS
CADA PACIENTE ES ÚNICO
LA CIENCIA Y EL ARTE DEL MÉDICO SON FUNDAMENTALES
LA PACIENCIA Y EL CARIÑO LO SON MÁS…
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24/12/2016
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