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ENFERMEDADES DE LA TIROIDES
CÓMO DIAGNOSTICAR Y TRATAR
José Luis Paz Ibarra
Profesor de Endocrinología – Facultad de Medicina “San Fernando” – UNMSM
Servicio de Endocrinología – Dpto. de Enfermedades Sistémicas – HNERM
Miembro Titular de la Sociedad Peruana de Endocrinología
XIX CONGRESO PERUANO DE MEDICINA INTERNA
XXXVIII CURSO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTERNA
27 AL 30 DE OCTUBRE 2016
LIMA - PERU
Conflicto de interés para esta charla
• Speaker de Merck Serono.
24/12/2016
2
JLPI - UNMSM - HNERM
AGENDA
• INTRODUCCIÓN
• HIPOTIROIDISMO
• HIPERTIROIDISMO
• NÓDULO TIROIDEO
24/12/2016
3
JLPI - UNMSM - HNERM
EJE H-H-T
24/12/2016
JLPI - UNMSM - HNERM
4
EFECTOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM
5
24/12/2016
6
JLPI - UNMSM - HNERM
Paz-Ibarra, José. UNMSM; Servicio de Endocrinología. - HNERM
24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM
7
Debe considerarse que un porcentaje
significativo de los pacientes afectados
pueden ser asintomáticos.
24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM
8
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO
24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM
9
DIAGNÓSTICO DE HIPOTIROIDISMO
• TSH
• T4 libre (T4L);
• NO es necesario medir T3.
• Anticuerpos anti-tiroideos.
• Ecografía tiroidea.
• Gammagrafía / captación de yodo (NO).
Endocrine Reviews, June 2014, 35(3):433–512
Paz-Ibarra, José. Manual de Pruebas Diagnósticas en Endocrinología. 2° Edición. 2015.
24/12/2016
JLPI - UNMSM - HNERM
10
Paz-Ibarra, José. Manual de Pruebas Diagnósticas en Endocrinología. 2° Edición. 2015.
24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM
11
¿En qué grupos sospechar hipotiroidismo?
▫ Antecedentes de cirugía tiroidea, terapia con I-131 o RdTx cervical.
▫ Disfunción tiroidea previa conocida.
▫ Presencia de anticuerpos anti-tiroideos.
▫ Hipercolesterolemia (colesterol total y LDL elevados), anemia,
elevación de CPK, e hiponatremia.
▫ Sobrepeso.
▫ Infertilidad.
▫ Embarazadas.
▫ Hallazgo de bocio al examen físico.
▫ Uso crónico de amiodarona o litio.
▫ < de 65 años con Depresión confirmada.
▫ ≥ de 65 años con sospecha de depresión o trastornos cognitivos.
▫ Síndrome de Down.
▫ Síndrome de Turner.
▫ Antecedente personal de otras enfermedades autoinmunes.
▫ Fumadores Endocrine Reviews, June 2014, 35(3):433–512
24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM 12
Tratamiento del Hipotiroidismo
• La droga de elección es la levotiroxina (LT4).
• No se recomienda el uso de triyodotironina (T3)
▫ Salvo algunas excepciones (discutible).
• Son múltiples factores clínicos y laboratoriales a considerarse:
▫ Peso, porcentaje de masa magra, edad
▫ Deseo de fecundación, enfermedad CV
▫ Etiología del hipotiroidismo
▫ TSH objetivo
• Dosis L-T4 según TSH:
▫ Elevada ≤ 10 * : 25 – 50 ug/día
▫ 10 – 20 : 50 – 100 ug/día
▫ > 20 : 1,0 – 1,6 ug/kg/día
Según edad
Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism. THYROID Volume 24, Number 12, 2014
24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM
13
• Una absorción eficiente de la LT4 oral es importante para
asegurar un óptimo tratamiento.
• La LT4 oral es absorbida en el yeyuno e íleon.
• Para que sea óptima, requiere de ayuno de al menos 30 minutos
(Algunos 3 horas después de última comida).
• El aumento del pH gástrico (omeprazol, gastritis crónica
atrófica, infección por Helicobacter pylori), y la enfermedad
celiaca disminuyen la absorción de LT4.
Tratamiento con LT4
Consideraciones específicas (1)
Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism. THYROID Volume 24, Number 12, 2014
24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM
14
Medicación que reduce la absorción de LT4
Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism. THYROID Volume 24, Number 12, 2014
4 horas de
separación
24/12/2016
JLPI - UNMSM - HNERM
15
Tratamiento con LT4
Consideraciones específicas (2)
• En sujetos jóvenes la dosis inicial es equivalente a la dosis
completa.
• En sujetos mayores y en pacientes con alto riesgo CV, con
el fin de evitar eventos agudos es prudente elegir una dosis
más baja. La que se ajusta gradualmente cada 4-6 ss hasta
que los niveles de TSH retornen al rango óptimo.
• Debe tratarse de mantener el consumo del mismo
producto a lo largo del tratamiento ya sea genérico o de
marca.
Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism. THYROID Volume 24, Number 12, 2014
24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM
16
Seguimiento
• Ante algunos cambios fisiológicos: embarazo, aumento o
baja de peso importante, uso de estrógenos orales,
anticonvulsivantes, rifampicina; debe medirse niveles de
TSH y T4L para ajustar la dosis y derivar a
endocrinólogo.
• En sujetos cuya adherencia no pueda ser conseguida de
otra forma debe considerarse la administración de la
dosis total de manera semanal ó 2 v/semana.
Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism. THYROID Volume 24, Number 12, 2014
24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM
17
24/12/2016
18
JLPI - UNMSM - HNERM
24/12/2016
19
Pohl Torres, Alfredo; Paz-Ibarra, José. UNMSM; Servicio de Endocrinología. - HNERM
JLPI - UNMSM - HNERM
CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO
Frecuentes Infrecuentes
A. Bocio Difuso Toxico: EGB
B. B.M.N. Tóxico
C. B.N. Tóxico o Adenoma Tóxico
(Enfermedad de PLUMMER
forma completa).
A. Tiroiditis sub-aguda.
B. Hashitoxicosis
C. Tiroiditis silente
D. Facticio o exógeno.
E. Jod Basedow
F. Cáncer metastásico activo de
tiroides
G. Tumores trofoblásticos.
H. TSHoma hipofisario.
I. Estruma ovárico
24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM
20
DIAGNÓSTICO DE HIPERTIROIDISMO
LABORATORIO IMAGENES
• TSH
• T4LIBRE
• T3TOTAL / T3LIBRE
• SEGÚN ETIOLOGÍA:
▫ TRAb / TSI
▫ AbTPO / AbTG
▫ HEMOGRAMA
▫ VSG
▫ TIROGLOBULINA
• CAPTACION DE YODO
• GAMMAGRAFIA TIROIDEA
(Tc99m – I-131)
• ECOGRAFIA TIROIDEA
24/12/2016
21
Paz-Ibarra, José. Manual de Pruebas Diagnósticas en Endocrinología. 2° Edición. 2015.
JLPI - UNMSM - HNERM
Algoritmo diagnóstico
24/12/2016
22
Paz-Ibarra, José. Manual de Pruebas Diagnósticas en Endocrinología. 2° Edición. 2015.
JLPI - UNMSM - HNERM
Patrones gammagráficos en Hipertiroidismo
24/12/2016
23
JLPI - UNMSM - HNERM
Enfermedad de Graves
24/12/2016
24
N Engl J Med 2016; 375:1552-1565
JLPI - UNMSM - HNERM
BETABLOQUEADORES
TRATAMIENTO: EGB
American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis.
THYROID Volume 26, Number 10, 2016
N Engl J Med 2016; 375:1552-1565
• Drogas anti-tiroideas (DATs)
• Radioyodo (I-131)
• Tiroidectomía
• Beta bloqueadores
24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM
25
BETABLOQUEADORES
• Todos los pacientes con tirotoxicosis sintomática,
especialmente en los adultos mayores con FC> 90 x’
o con ECV existente.
• Contraindicación: Asma
• En asma quiescente, leve obstrucción aérea o fenómeno de
raynaud sintomática: bloqueante b1 relativamente selectivo.
• Alternativas: diltiazem y verapamilo.
Tiamazol (sólo) MMI + beta bloqueadores
< FC
< falta de aire y fatiga
Mejor funcionamiento físico
En 4 semanas
American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis.
THYROID Volume 26, Number 10, 2016
24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM
26
Modalidad ATDs Yodo
radioactivo
Cirugía
Indicaciones De elección (*)
Alta probabilidad
remisión:
Bocio pequeño
Hipertiroidismo
Leve
TRAb bajos o (-)
Niños / Gestantes
De elección (*)
Hipertiroidismo
moderado a
severo
Parálisis
hipokalemica
tirotóxica
Falla cardiaca
(x HTP o ICC)
RAM a DATs
Recaídas
Compresión sintomática
o bocio grande(>80g)
Malignidad (citología
sospechosa o indet)
Hiperparatiroidismo
Nódulo > 4 cm y no
funcionante/hipofuncion
ante
Gestación (2 Trimestre)
TRAb altos
Recaídas o Refractarios a
I-131
24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM
27
Tiamazol
• Dosis inicial: 10-30 mg/d
• Dosis mantenimiento: 5-10 mg/d
• Dosis depende de grado de disfunción tiroidea
• Se recomienda iniciar dosis:
 T4L: 1-1.5 veces LSN: 5-10 mg
 T4L: 1.5-2 veces LSN: 10-20 mg
 T4L: 2-3 veces LSN: 30-40 mg
 *Hiper Severo: 15-20 mg bid (+ efectivo que qd)
American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis.
THYROID Volume 26, Number 10, 2016
24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM
28
Efectos adversos
Comunes (menores)
• + PTU o altas dosis de MMI (30 mg/d).
• Aparecen: 18-22 d
• Prurito
• Rash limitado
Raros (serios/tóxicos)
• Agranulocitocis
• Vasculitis
• Daño hepático (+PTU, promedio: 28d)
American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis.
THYROID Volume 26, Number 10, 2016
24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM
29
TERAPIA FARMACOLÓGICA
• Monitoreo hormonal: 2 -6 ss (severidad tirotoxicosis y dosis)
• Si eutiroidismo: disminuir MMI 30-50% y evaluar c/4-6 ss
• Eutiroidismo con mínima dosis: c/2-3 m
• Remisión: TSH, T4L y T3 normales, después de 1 año de suspensión
de DAT.
• Tasas de remisión: 20-30% después 12-18 m (EEUU), mayor en UE
y Japón (50-60%).
• Determinantes de respuesta negativa: fumadores, bocios grandes
(>80 g), TRAb altos. Altas dosis MMI (60-80 mg/d).
American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis.
THYROID Volume 26, Number 10, 2016
24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM
30
TERAPIA CON RADIOYODO
• Dosis : 10-15 mCi
 Actividad fija
 Cálculo de actividad: tamaño glándula y
captación I131
• Mujeres en edad reproductiva: test de embarazo
(48 horas previas)
• No recomienda: terapias a bajas dosis.
5.4 mCi 8.2 mCi 10 mCi 15 mCi 15.7 mCi
61% 69% 74% 81% 87%
Sin ATD
adjuvante
American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis.
THYROID Volume 26, Number 10, 2016
24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM
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• Después de I-131:
▫ 6 meses: persistencia
▫ 3 meses: Mínima respuesta
• Hipertiroidismo subclínico: observación
• Refractario (varias aplicaciones I-131): cirugía
SEGUIMIENTO
RETRATAMIENTO
American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis.
THYROID Volume 26, Number 10, 2016
24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM
32
• Paciente a estado eutiroideo: Pretx con DAT, c/s B-bloq. Yoduro
potásico en el preoperatorio inmediato.
• Calcio y vitamina D, evaluados preoperatoriamente y si es necesario
repletar o dar profilaxis. Calcitriol en pacientes con riesgo de
hipoparatiroidismo transitorio o permanente.
• QX URGENTE o alergia DATs: B-bloq, yoduro de potasio o
contraste EV, glucocorticoides y potencialmente colestiramina.
PREOPERATORIO
• Tiroidectomía total o subtotal
CIRUGÍA
• Manejo niveles de Ca+2: Ca sérico+-PTH: suplementar Ca y calcitriol según
resultados o profiláctico Ca c/s calcitriol empírico.
POSOPERATORIO
T subtotal: 8%
persistencia o
recurrencia /5 años
Cirujano experto
TIROIDECTOMIA
American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis.
THYROID Volume 26, Number 10, 2016
24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM
33
24/12/2016
34
JLPI - UNMSM - HNERM
CAUSAS DE NÓDULOS TIROIDEOS
Causas Benignas Causas Malignas
• Nódulo coloide
• Tiroiditis de Hashimoto
• Quiste simple o hemorrágico
• Adenoma folicular
• Tiroiditis subaguda
• Primarias Carcinoma derivado
de células foliculares:
▫ Carcinoma papilar, folicular,
anaplásico.
• Carcinoma derivado de células C:
▫ Carcinoma medular.
• Linfoma tiroideo
• Metástasis
24/12/2016
35
ENDOCRINE PRACTICE Vol 22 (Suppl 1) May 2016.
JLPI - UNMSM - HNERM
Factores sugestivos de malignidad
• Historia de radiación en cabeza y cuello
• Historia familiar de carcinoma papilar y medular de
tiroides, MEN2.
• Edad < 20 o > 70 años
• Sexo masculino
• Adenopatías cervicales
• Nódulo duro adherido a planos profundos
• Crecimiento rápido del nódulo
• Síntomas compresivos: disfagia, disnea
• Parálisis de cuerdas vocales (disfonía)
• Nódulo único ≥ 4 cm
24/12/2016
36
ENDOCRINE PRACTICE Vol 22 (Suppl 1) May 2016.
JLPI - UNMSM - HNERM
Ultrasonografía Tiroidea
• Sistemas de clasificación ultrasonográfica
▫ Tomimori y Camargo 2007 / 2014
▫ Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS).
▫ ATA 2014-2015
▫ AACE 2016
24/12/2016
37
Característica Sensibilidad % Especificidad %
Hipoecogenicidad 26.1–59.1 85.8–95.0
Microcalcificaciones 26.5–87.1 43.4–94.3
Márgenes irregulares o ausencia de halo 17.4–77.5 38.9–85.0
Sólido 69.0–75.0 52.5–55.9
Vascularidad intranodular 54.3–74.2 78.6–80.8
Aumento del diámetro antero-posterior
en relación al transverso
32.7 92.5
Paz-Ibarra, José. Manual de Pruebas Diagnósticas en Endocrinología. 2° Edición. 2015.
ATA Thyroid 2015
Thyroid Nodule Management, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1)
JLPI - UNMSM - HNERM
Indicaciones para BAAF según los hallazgos
US
24/12/2016
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Thyroid Nodule Management, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1)
JLPI - UNMSM - HNERM
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24/12/2016
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Thyroid Nodule Management, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1)
JLPI - UNMSM - HNERM
Evaluación citológica: Bethesda
24/12/2016
40
Paz-Ibarra, José. Manual de Pruebas Diagnósticas en Endocrinología. 2° Edición. 2015.
Categorías
propuestas
Categorías
alternativas
Riesgo de malignidad
1-No diagnóstica Insuficiente Insatisfactoria
2-Benigna Negativa para malignidad 0 – 3 %
3-Atipia o lesión
folicular de significado
Incierto
Lesión folicular atípica 5--15%
4-Neoplasia folicular o
sospechoso de Neo. Fol.
Especificar si cels.
Hürthle
Proliferación folicular /
Proliferación Folicular de
células de Hürthle
15--30%
5-Sospechosa de
malignidad
60--75%
6-Maligna Positiva para malignidad 97--99%
JLPI - UNMSM - HNERM
Conducta a seguir según Bethesda
24/12/2016
41
Paz-Ibarra, José. Manual de Pruebas Diagnósticas en Endocrinología. 2° Edición. 2015.
Categorías propuestas Riesgo de malignidad Manejo recomendado
1-No diagnóstica Repetir BAAF (3 meses)
2-Benigna 0 – 3 % Seguimiento clínico -
ecográfico
3-Atipia o lesión folicular
de significado Incierto
5--15% Repetir BAAF
4-Neoplasia folicular o
sospechoso de Neo. Fol.
Especificar si cels.
Hürthle
15--30% Lobectomía quirúrgica
5-Sospechosa de
malignidad
60--75% Lobectomía quirúrgica o
Tiroidectomía casi total
6-Maligna 97--99% Tiroidectomía casi total o
Total
JLPI - UNMSM - HNERM
Agradecimientos:
Dra. Sofía Sáenz
MR3 Diana Urquiza
MR3 Julia Salcedo
MR2 César Alatrista
LAS GUÍAS SON ESO, GUÍAS
CADA PACIENTE ES ÚNICO
LA CIENCIA Y EL ARTE DEL MÉDICO SON FUNDAMENTALES
LA PACIENCIA Y EL CARIÑO LO SON MÁS…
24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM
42
24/12/2016
43
JLPI - UNMSM - HNERM

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Actualización en el Manejo de las Enfermedades Tiroideas - 2016

  • 1. ENFERMEDADES DE LA TIROIDES CÓMO DIAGNOSTICAR Y TRATAR José Luis Paz Ibarra Profesor de Endocrinología – Facultad de Medicina “San Fernando” – UNMSM Servicio de Endocrinología – Dpto. de Enfermedades Sistémicas – HNERM Miembro Titular de la Sociedad Peruana de Endocrinología XIX CONGRESO PERUANO DE MEDICINA INTERNA XXXVIII CURSO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTERNA 27 AL 30 DE OCTUBRE 2016 LIMA - PERU
  • 2. Conflicto de interés para esta charla • Speaker de Merck Serono. 24/12/2016 2 JLPI - UNMSM - HNERM
  • 3. AGENDA • INTRODUCCIÓN • HIPOTIROIDISMO • HIPERTIROIDISMO • NÓDULO TIROIDEO 24/12/2016 3 JLPI - UNMSM - HNERM
  • 4. EJE H-H-T 24/12/2016 JLPI - UNMSM - HNERM 4
  • 5. EFECTOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS 24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM 5
  • 7. Paz-Ibarra, José. UNMSM; Servicio de Endocrinología. - HNERM 24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM 7
  • 8. Debe considerarse que un porcentaje significativo de los pacientes afectados pueden ser asintomáticos. 24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM 8
  • 10. DIAGNÓSTICO DE HIPOTIROIDISMO • TSH • T4 libre (T4L); • NO es necesario medir T3. • Anticuerpos anti-tiroideos. • Ecografía tiroidea. • Gammagrafía / captación de yodo (NO). Endocrine Reviews, June 2014, 35(3):433–512 Paz-Ibarra, José. Manual de Pruebas Diagnósticas en Endocrinología. 2° Edición. 2015. 24/12/2016 JLPI - UNMSM - HNERM 10
  • 11. Paz-Ibarra, José. Manual de Pruebas Diagnósticas en Endocrinología. 2° Edición. 2015. 24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM 11
  • 12. ¿En qué grupos sospechar hipotiroidismo? ▫ Antecedentes de cirugía tiroidea, terapia con I-131 o RdTx cervical. ▫ Disfunción tiroidea previa conocida. ▫ Presencia de anticuerpos anti-tiroideos. ▫ Hipercolesterolemia (colesterol total y LDL elevados), anemia, elevación de CPK, e hiponatremia. ▫ Sobrepeso. ▫ Infertilidad. ▫ Embarazadas. ▫ Hallazgo de bocio al examen físico. ▫ Uso crónico de amiodarona o litio. ▫ < de 65 años con Depresión confirmada. ▫ ≥ de 65 años con sospecha de depresión o trastornos cognitivos. ▫ Síndrome de Down. ▫ Síndrome de Turner. ▫ Antecedente personal de otras enfermedades autoinmunes. ▫ Fumadores Endocrine Reviews, June 2014, 35(3):433–512 24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM 12
  • 13. Tratamiento del Hipotiroidismo • La droga de elección es la levotiroxina (LT4). • No se recomienda el uso de triyodotironina (T3) ▫ Salvo algunas excepciones (discutible). • Son múltiples factores clínicos y laboratoriales a considerarse: ▫ Peso, porcentaje de masa magra, edad ▫ Deseo de fecundación, enfermedad CV ▫ Etiología del hipotiroidismo ▫ TSH objetivo • Dosis L-T4 según TSH: ▫ Elevada ≤ 10 * : 25 – 50 ug/día ▫ 10 – 20 : 50 – 100 ug/día ▫ > 20 : 1,0 – 1,6 ug/kg/día Según edad Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism. THYROID Volume 24, Number 12, 2014 24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM 13
  • 14. • Una absorción eficiente de la LT4 oral es importante para asegurar un óptimo tratamiento. • La LT4 oral es absorbida en el yeyuno e íleon. • Para que sea óptima, requiere de ayuno de al menos 30 minutos (Algunos 3 horas después de última comida). • El aumento del pH gástrico (omeprazol, gastritis crónica atrófica, infección por Helicobacter pylori), y la enfermedad celiaca disminuyen la absorción de LT4. Tratamiento con LT4 Consideraciones específicas (1) Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism. THYROID Volume 24, Number 12, 2014 24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM 14
  • 15. Medicación que reduce la absorción de LT4 Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism. THYROID Volume 24, Number 12, 2014 4 horas de separación 24/12/2016 JLPI - UNMSM - HNERM 15
  • 16. Tratamiento con LT4 Consideraciones específicas (2) • En sujetos jóvenes la dosis inicial es equivalente a la dosis completa. • En sujetos mayores y en pacientes con alto riesgo CV, con el fin de evitar eventos agudos es prudente elegir una dosis más baja. La que se ajusta gradualmente cada 4-6 ss hasta que los niveles de TSH retornen al rango óptimo. • Debe tratarse de mantener el consumo del mismo producto a lo largo del tratamiento ya sea genérico o de marca. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism. THYROID Volume 24, Number 12, 2014 24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM 16
  • 17. Seguimiento • Ante algunos cambios fisiológicos: embarazo, aumento o baja de peso importante, uso de estrógenos orales, anticonvulsivantes, rifampicina; debe medirse niveles de TSH y T4L para ajustar la dosis y derivar a endocrinólogo. • En sujetos cuya adherencia no pueda ser conseguida de otra forma debe considerarse la administración de la dosis total de manera semanal ó 2 v/semana. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism. THYROID Volume 24, Number 12, 2014 24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM 17
  • 19. 24/12/2016 19 Pohl Torres, Alfredo; Paz-Ibarra, José. UNMSM; Servicio de Endocrinología. - HNERM JLPI - UNMSM - HNERM
  • 20. CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO Frecuentes Infrecuentes A. Bocio Difuso Toxico: EGB B. B.M.N. Tóxico C. B.N. Tóxico o Adenoma Tóxico (Enfermedad de PLUMMER forma completa). A. Tiroiditis sub-aguda. B. Hashitoxicosis C. Tiroiditis silente D. Facticio o exógeno. E. Jod Basedow F. Cáncer metastásico activo de tiroides G. Tumores trofoblásticos. H. TSHoma hipofisario. I. Estruma ovárico 24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM 20
  • 21. DIAGNÓSTICO DE HIPERTIROIDISMO LABORATORIO IMAGENES • TSH • T4LIBRE • T3TOTAL / T3LIBRE • SEGÚN ETIOLOGÍA: ▫ TRAb / TSI ▫ AbTPO / AbTG ▫ HEMOGRAMA ▫ VSG ▫ TIROGLOBULINA • CAPTACION DE YODO • GAMMAGRAFIA TIROIDEA (Tc99m – I-131) • ECOGRAFIA TIROIDEA 24/12/2016 21 Paz-Ibarra, José. Manual de Pruebas Diagnósticas en Endocrinología. 2° Edición. 2015. JLPI - UNMSM - HNERM
  • 22. Algoritmo diagnóstico 24/12/2016 22 Paz-Ibarra, José. Manual de Pruebas Diagnósticas en Endocrinología. 2° Edición. 2015. JLPI - UNMSM - HNERM
  • 23. Patrones gammagráficos en Hipertiroidismo 24/12/2016 23 JLPI - UNMSM - HNERM
  • 24. Enfermedad de Graves 24/12/2016 24 N Engl J Med 2016; 375:1552-1565 JLPI - UNMSM - HNERM
  • 25. BETABLOQUEADORES TRATAMIENTO: EGB American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 N Engl J Med 2016; 375:1552-1565 • Drogas anti-tiroideas (DATs) • Radioyodo (I-131) • Tiroidectomía • Beta bloqueadores 24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM 25
  • 26. BETABLOQUEADORES • Todos los pacientes con tirotoxicosis sintomática, especialmente en los adultos mayores con FC> 90 x’ o con ECV existente. • Contraindicación: Asma • En asma quiescente, leve obstrucción aérea o fenómeno de raynaud sintomática: bloqueante b1 relativamente selectivo. • Alternativas: diltiazem y verapamilo. Tiamazol (sólo) MMI + beta bloqueadores < FC < falta de aire y fatiga Mejor funcionamiento físico En 4 semanas American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM 26
  • 27. Modalidad ATDs Yodo radioactivo Cirugía Indicaciones De elección (*) Alta probabilidad remisión: Bocio pequeño Hipertiroidismo Leve TRAb bajos o (-) Niños / Gestantes De elección (*) Hipertiroidismo moderado a severo Parálisis hipokalemica tirotóxica Falla cardiaca (x HTP o ICC) RAM a DATs Recaídas Compresión sintomática o bocio grande(>80g) Malignidad (citología sospechosa o indet) Hiperparatiroidismo Nódulo > 4 cm y no funcionante/hipofuncion ante Gestación (2 Trimestre) TRAb altos Recaídas o Refractarios a I-131 24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM 27
  • 28. Tiamazol • Dosis inicial: 10-30 mg/d • Dosis mantenimiento: 5-10 mg/d • Dosis depende de grado de disfunción tiroidea • Se recomienda iniciar dosis:  T4L: 1-1.5 veces LSN: 5-10 mg  T4L: 1.5-2 veces LSN: 10-20 mg  T4L: 2-3 veces LSN: 30-40 mg  *Hiper Severo: 15-20 mg bid (+ efectivo que qd) American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM 28
  • 29. Efectos adversos Comunes (menores) • + PTU o altas dosis de MMI (30 mg/d). • Aparecen: 18-22 d • Prurito • Rash limitado Raros (serios/tóxicos) • Agranulocitocis • Vasculitis • Daño hepático (+PTU, promedio: 28d) American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM 29
  • 30. TERAPIA FARMACOLÓGICA • Monitoreo hormonal: 2 -6 ss (severidad tirotoxicosis y dosis) • Si eutiroidismo: disminuir MMI 30-50% y evaluar c/4-6 ss • Eutiroidismo con mínima dosis: c/2-3 m • Remisión: TSH, T4L y T3 normales, después de 1 año de suspensión de DAT. • Tasas de remisión: 20-30% después 12-18 m (EEUU), mayor en UE y Japón (50-60%). • Determinantes de respuesta negativa: fumadores, bocios grandes (>80 g), TRAb altos. Altas dosis MMI (60-80 mg/d). American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM 30
  • 31. TERAPIA CON RADIOYODO • Dosis : 10-15 mCi  Actividad fija  Cálculo de actividad: tamaño glándula y captación I131 • Mujeres en edad reproductiva: test de embarazo (48 horas previas) • No recomienda: terapias a bajas dosis. 5.4 mCi 8.2 mCi 10 mCi 15 mCi 15.7 mCi 61% 69% 74% 81% 87% Sin ATD adjuvante American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM 31
  • 32. • Después de I-131: ▫ 6 meses: persistencia ▫ 3 meses: Mínima respuesta • Hipertiroidismo subclínico: observación • Refractario (varias aplicaciones I-131): cirugía SEGUIMIENTO RETRATAMIENTO American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM 32
  • 33. • Paciente a estado eutiroideo: Pretx con DAT, c/s B-bloq. Yoduro potásico en el preoperatorio inmediato. • Calcio y vitamina D, evaluados preoperatoriamente y si es necesario repletar o dar profilaxis. Calcitriol en pacientes con riesgo de hipoparatiroidismo transitorio o permanente. • QX URGENTE o alergia DATs: B-bloq, yoduro de potasio o contraste EV, glucocorticoides y potencialmente colestiramina. PREOPERATORIO • Tiroidectomía total o subtotal CIRUGÍA • Manejo niveles de Ca+2: Ca sérico+-PTH: suplementar Ca y calcitriol según resultados o profiláctico Ca c/s calcitriol empírico. POSOPERATORIO T subtotal: 8% persistencia o recurrencia /5 años Cirujano experto TIROIDECTOMIA American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM 33
  • 35. CAUSAS DE NÓDULOS TIROIDEOS Causas Benignas Causas Malignas • Nódulo coloide • Tiroiditis de Hashimoto • Quiste simple o hemorrágico • Adenoma folicular • Tiroiditis subaguda • Primarias Carcinoma derivado de células foliculares: ▫ Carcinoma papilar, folicular, anaplásico. • Carcinoma derivado de células C: ▫ Carcinoma medular. • Linfoma tiroideo • Metástasis 24/12/2016 35 ENDOCRINE PRACTICE Vol 22 (Suppl 1) May 2016. JLPI - UNMSM - HNERM
  • 36. Factores sugestivos de malignidad • Historia de radiación en cabeza y cuello • Historia familiar de carcinoma papilar y medular de tiroides, MEN2. • Edad < 20 o > 70 años • Sexo masculino • Adenopatías cervicales • Nódulo duro adherido a planos profundos • Crecimiento rápido del nódulo • Síntomas compresivos: disfagia, disnea • Parálisis de cuerdas vocales (disfonía) • Nódulo único ≥ 4 cm 24/12/2016 36 ENDOCRINE PRACTICE Vol 22 (Suppl 1) May 2016. JLPI - UNMSM - HNERM
  • 37. Ultrasonografía Tiroidea • Sistemas de clasificación ultrasonográfica ▫ Tomimori y Camargo 2007 / 2014 ▫ Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS). ▫ ATA 2014-2015 ▫ AACE 2016 24/12/2016 37 Característica Sensibilidad % Especificidad % Hipoecogenicidad 26.1–59.1 85.8–95.0 Microcalcificaciones 26.5–87.1 43.4–94.3 Márgenes irregulares o ausencia de halo 17.4–77.5 38.9–85.0 Sólido 69.0–75.0 52.5–55.9 Vascularidad intranodular 54.3–74.2 78.6–80.8 Aumento del diámetro antero-posterior en relación al transverso 32.7 92.5 Paz-Ibarra, José. Manual de Pruebas Diagnósticas en Endocrinología. 2° Edición. 2015. ATA Thyroid 2015 Thyroid Nodule Management, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1) JLPI - UNMSM - HNERM
  • 38. Indicaciones para BAAF según los hallazgos US 24/12/2016 38 Thyroid Nodule Management, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1) JLPI - UNMSM - HNERM
  • 39. Características de la BAAF de tiroides 24/12/2016 39 Thyroid Nodule Management, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1) JLPI - UNMSM - HNERM
  • 40. Evaluación citológica: Bethesda 24/12/2016 40 Paz-Ibarra, José. Manual de Pruebas Diagnósticas en Endocrinología. 2° Edición. 2015. Categorías propuestas Categorías alternativas Riesgo de malignidad 1-No diagnóstica Insuficiente Insatisfactoria 2-Benigna Negativa para malignidad 0 – 3 % 3-Atipia o lesión folicular de significado Incierto Lesión folicular atípica 5--15% 4-Neoplasia folicular o sospechoso de Neo. Fol. Especificar si cels. Hürthle Proliferación folicular / Proliferación Folicular de células de Hürthle 15--30% 5-Sospechosa de malignidad 60--75% 6-Maligna Positiva para malignidad 97--99% JLPI - UNMSM - HNERM
  • 41. Conducta a seguir según Bethesda 24/12/2016 41 Paz-Ibarra, José. Manual de Pruebas Diagnósticas en Endocrinología. 2° Edición. 2015. Categorías propuestas Riesgo de malignidad Manejo recomendado 1-No diagnóstica Repetir BAAF (3 meses) 2-Benigna 0 – 3 % Seguimiento clínico - ecográfico 3-Atipia o lesión folicular de significado Incierto 5--15% Repetir BAAF 4-Neoplasia folicular o sospechoso de Neo. Fol. Especificar si cels. Hürthle 15--30% Lobectomía quirúrgica 5-Sospechosa de malignidad 60--75% Lobectomía quirúrgica o Tiroidectomía casi total 6-Maligna 97--99% Tiroidectomía casi total o Total JLPI - UNMSM - HNERM
  • 42. Agradecimientos: Dra. Sofía Sáenz MR3 Diana Urquiza MR3 Julia Salcedo MR2 César Alatrista LAS GUÍAS SON ESO, GUÍAS CADA PACIENTE ES ÚNICO LA CIENCIA Y EL ARTE DEL MÉDICO SON FUNDAMENTALES LA PACIENCIA Y EL CARIÑO LO SON MÁS… 24/12/2016JLPI - UNMSM - HNERM 42