Resumen Pancreatitis Hipertrigliceridemica Residencia clinica medica. Hospital San Martin de La Plata

1. Pancreatitis
Hipertrigliceridémica
2018-2019 Minetto Julián

2. Introducción
• Los TAG aumentados están en la mitad de las
pancreatitis
• El valor por arriba de 1000 mg/dl, sin otra causa
puede ser atribuido a esa causa.
• El 9% de las pancreatitis se atribuyen a esta causa.
• El 14% de las hiperTAG pueden dar pancreatitis.
• En la pancreatitis del embarazo, la mitad sin
HiperTAG.
• Los valores promedio de TAG son de 2,500mg/dl, y la
edad media 47 años, 2/3 son hombres, y factores de
riesgo asociados a ella son la obesidad, DBT 2 e
hígado graso.

3. Introducción
• El verdadero riesgo de pancreatitis esta por
arriba de los 1000 mg/dl de TG.
• Se producen del 7-14% de las pancreatitis
agudas.
• El 56% de las pancreatitis en el embarazo.

4. Diagnóstico
• El diagnóstico se hace con valores
mayores a 1000 mg/dl en la presentación
de la pancreatitis aguda sin otras causas
desencadenantes.
• En valores menores a 1000mg/dl o con
otras causas concomitantes el diagnóstico
es probable.

5. • Estudio de cohorte con 116.550 pacientes con
seguimiento promedio 6,5 años, y medición de
TAG.
• Se encontró que los TAG por arriba de
177(hasta 800 mg/dl), elevo la posibilidad de
tener Pancreatitis, ajustado por variables en la
relación.

7. Causas
• Las causas de la HTAG que genera
pancreatitis aguda, puede ser primaria por
dislipemias familiares/genéticas.
• Y se deben buscar y descartar las causas
secundarias para prevenirlas o tratarlas,
dentro de ellas, el consumo excesivo de
alcohol, la DBT no controlada, embarazo o
uso de fármacos.

8. Causas secundarias
• DBT mal controlada es la principal.
• Medicación
• Embarazo: Sobre todo con los picos de TG en
el 3er trimestre.
• Alcohol
• Hipotiroidismo.

9. Fármacos
• Los fármacos que elevan los TAG, y han sido
reportados casos de pancreatitis asociada por
este mecanismo son:
• Olanzapina
• Terapia de estrogenos.
• Tamoxifeno
• Isotretinoina
• Beta-Bloqueantes
• Inhibidores proteasa

10. Manifestaciones clínicas
• Los pacientes con HiperTG tienen xantomas en
tendones, sobre superficies extensores.
• Puede haber hepatomegalia por causa de
hígado graso.
• Puede haber suero lechoso, con valores mas
de 1000 mg/dl.
• Estos valores pueden dar pseudohiponatremia.
• Puede dar valores de amilasa normal por
interferencia.

12. Tratamiento general

13. Tratamiento general

14. Tratamiento general
• El manejo de la HiperTAG es prioritario.
• Se pueden usar bomba de insulina,
Plasmaféresis, heparina+ insulina, y no
hay ningún ensayo controlado
randomizado a la fecha que los compare.
• Ni Guía o consenso internacional.
• Si la HiperTAG esta relacionada a una
droga se debe suspender inmediatamente
y probablemente no volver a indicar.

15. Manejo
• PHP 250-500 ml/h de Ringer lactato en 24-
48hs.
• Ayuno
• Control del dolor (opiodes Meperidina).
• Manejo de la HTAG, para llegar a valores
menos de 500 mg/dl.
• Las opciones son plasmaféresis, Bomba
insulina y heparina, no hay directrices ni
demasiados ensayos donde se compare
una u otra opción.

17. Un score de 2 o mas es DOB severo.

19. Insulina
• Induce la actividad y formación de lipoprotein
lipasa con descenso de los TAG séricos.
• Se podría usar SC, pero la via mas aceptada y
eficaz para disminuir los TAG es la EV en BIC.
• En general en 4 días, se logran obejtivos de
TAG a pesar de los valores elevados de TAG,
reportando casos desde 10.000mg/dl a
200mg/dl.
• Se calcula reducción al 40% en 24 hs del
basal.

20. Insulina
• Se usaría la bomba de insulina a 0,1
UI/Kg/Hora. Objetivo glucemia 120-160 mg/dl.
• En Uptodate recomienda dosis que van desde
0,1UI/Kg/hora a 0,3 y objetivos entre 150-200
mg/dl de glucemia.
• Se recomienda poner en paralelo Dextrosa 5%
cuando los valores estan en objetivo.
• Se deberían medir los valores de TG cada 12
horas cuando se esta con bomba de insulina.
• Se debe medir la glucosa cada hora.

21. Heparina
• La Heparina hace que la LPL libera la enzima a la
circulación, y aumenta la degradación de los TAG.
• Se puede usar en bolos EV de 18mg/Kg (5000UI)
cada 6-8 hs, es un esquema que puede ser igual
de eficaz que una BIC Ev.
• Hay estudios que cuestionan la eficacia de la
heparina sola, y la primera linea es la combinación
con insulina.
• La combinación logra una reducción del 50% de
los TAG basales.

22. Heparina
• La dosis de heparina se puede usar EV o
SC. Y esta entre 10.000UI/dia a
15.000UI/dia. Dosis subheparinización.
• Se puede utilizar HBPM también.
• La duración no esta bien establecida.

23. Plasmaféresis
• American Society of Apheresis: Recomendación en
pancreatitis:2C
• El beneficio es basado en pequeños ensayos, y ninguno
demostró beneficios clínicos duros, si en reducción de
TAG.
• El recambio de plasma puede hacerse con albúmina o
Plasma fresco congelado, la albúmina es mas segura por
menos riesgo de anafilaxia.
• Volumen recambio 70-60 ml/Kg según Hombre o mujer.
• Se reduce un 60% en una sesión.
• Se recomienda hacer en las primeras 48 hs, y continuar
hasta valores menores a 500 mg/dl.

24. Plasmaféresis
• Logra una reducción del 70% de los Tag.
• La reducción en dos sesiones llega a 85%.
• Existen riesgos por colocación CVC.
• No hay ensayos que mejoren los resultados
duros contra otras medidas de tratamiento.

25. Embarazo y Pancreatitis
• En este período la PA es infrecuente, uno cada
10.000 embarazos.
• En 1er trimestre los niveles de colesterol y Tag
son mas elevados fisiológicamente.
• Niacina, fibratos, estatinas heparina son
medicación grado C, y deben usarse en
relación riesgo/beneficio.
• Se propone la plasmaferesis como la primer
linea de tratamiento por seguridad en estudios
y la velocidad de disminuir los TAG.

26. Reducción Recidiva V.O
• Se deben mantener valores menores a 500
mg/dl para evitar recidiva de pancreatitis.
• Se usan estatinas y fibratos.
• Primera línea fibratos, y luego combinación con
riesgos de miopatía y rabdomiólisis.
• Los omega-3 se pueden usar y reducen TAG
en dosis de 1 a 4grm/día.
• Se recomienda iniciar la terapia oral, nomas se
comience la alimentación enteral luego de la
pancreatitis.

27. • Se analizaron 15 estudios, y se realizo un
metanalisis con 1564 pacientes con pancreatitis
HTAG, y 5721 de pancreatitis por otras causas.
• La conclusión es que el hecho de tener HTAG
tienen peor pronóstico, y mayor cantidad de
insuficiencia renal, respiratoria, shock, IRS.