Presentación de trabajo publicado en endocrine society relacionado con la prevalencia de feocromoctioma en población de riesgo.

1. Dr. Javier Saldaña Castillo
Residente Endocrinología
Universidad de Chile

2. Introducción.
• Se estima que la hipertensión arterial (HTA) afecta a 1 de cada 2 adultos en
los Estados Unidos, y hasta el 20 % de los pacientes tienen HTA resistente al
tratamiento.
• La hipertensión secundaria, definida como la hipertensión causada por
trastornos subyacentes conocidos, se ha estimado conservadoramente que
representa del 5% al ​​10% de los casos de HTA con una prevalencia mucho
mayor entre los pacientes con hipertensión resistente al tratamiento.
• Las guías de expertos recomiendan la detección de formas secundarias en
pacientes con HTA resistente al tratamiento, en aquellos con HTA de inicio
temprano y en pacientes con hipertensión y masas suprarrenales.

3. Introducción.
• Las feocromocitomas y paragangliomas (en conjunto PPGL ) son
tumores secretores de catecolaminas que surgen de las células
cromafines de la médula suprarrenal y los ganglios simpáticos o
parasimpáticos, respectivamente.
• Los PPGL son tumores raros que representan del 0,2 % al 0,6 %
de los pacientes con HTA.
• El PPGL puede presentarse con episodios hipertensivos paroxísticos severos,
dolores de cabeza, sudoración y/o palpitaciones cardíacas.
• Hasta el 61 % de los pacientes con PPGL pueden ser asintomáticos o no reportar
síntomas asociados con PPGL

4. Introducción.
• El PPGL no diagnosticado puede presentar riesgo de crisis hipertensivas
potencialmente mortales, particularmente en el contexto de la anestesia
quirúrgica o durante el embarazo o el parto, así como una mayor mortalidad y
morbilidad por complicaciones cardiovasculares.
• La detección de PPGL con metanefrinas en plasma u orina está ampliamente
disponible y es asequible.
• El objetivo fue evaluar las tasas y los factores desencadenantes para la
detección de PPGL en poblaciones en riesgo.

5. Introducción.
• Se diseño el estudio de cohorte prospectivo multicéntrico de vigilancia activa del
microcarcinoma papilar de tiroides (MAeSTro) en 2016 para comparar los resultados
oncológicos de A.S. para PTMC de bajo riesgo vs cirugía inmediata (Qx) en Corea.
• Se planifica examinar la tasa de progresión de cinco años en pacientes con PTMC
bajo A.S. usando varias definiciones.
• Y explorar los factores asociados con la progresión de la enfermedad.
• En este estudio, se informa resultados provisionales de cursos naturales de PTMC de
bajo riesgo después de 3,5 años de seguimiento de A.S. y factores clínicos asociados
con la progresión de la enfermedad.

6. • Revisión retrospectiva de pacientes adultos (edad ≥ 18 años) con hipertensión atendidos en
las clínicas ambulatorias de la Universidad de Michigan entre el 01/01/2017 y el 30/06/2020.
• Se excluyeron los pacientes con hipertensión renovascular, enfermedad renal crónica grave
(ERC en estadios ≥4) e insuficiencia cardíaca en estadios III y IV.
• Se definió a los candidatos para la detección de PPGL como pacientes con cualquiera de los
siguientes criterios:
– Hipertensión resistente al tratamiento, definida por tener hipertensión no controlada mientras
tomaban al menos 3 agentes antihipertensivos o tomaban ≥ 4 agentes antihipertensivos
– Hipertensión a la edad ≤ 35 años
– Masa suprarrenal conocida.
Diseño del estudio y participantes.

7. Recopilación de datos
• Los registros médicos se extrajeron con la asistencia de los servicios de tecnología
de la información en la Oficina de Datos de la Universidad de Michigan, con base
en los criterios de inclusión y exclusión mencionados .
• La detección de PPGL se registró si los datos de medición de metanefrinas en
plasma o metanefrinas y/o catecolaminas en orina de 24 horas estaban disponibles
en los registros médicos (a partir del año 2000).
• Los datos demográficos y clínicos se recopilaron: en la visita asociada con la
detección para los pacientes que se sometieron a la prueba de PPGL y en el último
encuentro disponible para aquellos que no fueron evaluados.

8. Análisis estadístico.
• Se utilizaron la prueba t de dos muestras y la prueba de chi-cuadrado para
comparar variables continuas y categóricas, respectivamente, entre pacientes
evaluados y no evaluados.
• Se realizó un análisis LASSO para seleccionar factores importantes asociados
con la detección de PPGL, y se utilizó regresión logística múltiple para evaluar la
asociación entre estos factores y la detección de PPGL.
• La significación se definió con un P < 0,05.

9. Resultados.

10. Tasas de detección de PPGL

11. Características demográficas y clínicas de los pacientes.

12. Factores asociados con la detección de PPGL

13. Factores asociados con la detección de PPGL
en HTA resistente

14. Factores asociados con la detección de PPGL
en paciente con HTA de inicio temprano.

15. Factores asociados con la detección de PPGL
en pacientes con masa suprarrenal.

16. Discusión.
• Primer estudio para evaluar tasas de detección de PPGL en una gran población
con riesgo de HTA secundaria, se encontró que solo en el 2,4 % de los pacientes
con HTA resistente al tratamiento y el 3,9 % de aquellos con HTA de aparición
temprana se realizan pruebas de PPGL.
• La mayoría de las guias de expertos sugieren la detección de causas secundarias
en pacientes con HTA resistente al tratamiento.
• De 203.535 pacientes con hipertensión, 71.088 (35 %) cumplían al menos una
indicación para la detección de causa secundaria de HTA, siendo la gran mayoría
pacientes con HTA resistente al tratamiento (88,3 %). De toda la cohorte, solo
2.013 (2,8 %) pacientes se sometieron a pruebas de PPGL.

17. Discusión.
• Los PPGL son tumores raros, con una prevalencia estimada de 0,01 % a 0,2 % en
poblaciones hipertensas, y hasta 4 % entre pacientes con HTA resistente.
• Cuando no se reconoce, el PPGL puede conducir a crisis hipertensivas fatales durante los
procedimientos quirúrgicos o el parto, y aumenta el riesgo de complicaciones
cardiovasculares.
• Una gran fracción de pacientes con PPGL son asintomáticos. En un estudio de 271
pacientes con feocromocitomas atendidos en Clinica Mayo entre 2005 y 2016, 62% se
encontraron de manera incidental mediante imágenes transversales y solo 26 % se
diagnosticaron debido a síntomas clínicos asociados .
• Los pacientes con feocromocitomas sintomáticos tenían las elevaciones más severas de
las metanefrinas en plasma y orina de 24 horas, y requerían las dosis más altas de
bloqueadores alfa.

18. Discusión.
• La detección de PPGL está ampliamente disponible y es más simple que para los
trastornos de la corteza suprarrenal, como PA o hipercortisolismo. La mayoría de los
PPGL se pueden localizar con estudios de imagen transversales simples.
– Sin embargo, los resultados informan que PPGL rara vez se sospecha y se analiza.
• La prevalencia de HTA es mayor en hombres que en mujeres (51% vs 39,7).
– Las mujeres tenían más probabilidades de ser examinadas para PPGL.
– Los tumores suprarrenales se diagnostican con mayormente en mujeres.
• Las mujeres reportan síntomas sugestivos de PPGL con más frecuencia que los
hombres , lo que podría explicar las diferencias de sexo en la detección de PPGL que
encontramos.

19. Discusión.
• Los pacientes de raza negra tenían más probabilidades de ser
evaluados para PPGL en comparación con los pacientes de raza
blanca, particularmente entre aquellos con hipertensión
resistente al tratamiento.
• Los pacientes de raza negra tienen una mayor prevalencia de HTA
que las poblaciones blanca e hispana, lo que podría explicar las
tasas más altas de detección de PPGL que encontramos en este
estudio. Faltan datos epidemiológicos sobre la prevalencia racial
de PPGL, y este tema merece una mayor investigación.

20. Discusión.
• En general y en cada subgrupo, las tasas de detección de PPGL fueron más altas
en pacientes con nódulos suprarrenales.
• La prevalencia de incidentalomas suprarrenales en los informes de autopsia se
ha estimado entre 1% y 8,7%, y de estos, los feocromocitomas se identifican en
1,5% a 14% de los casos.
• Las pautas de expertos han sugerido la detección de PPGL en todos los
pacientes con nódulos suprarrenales encontrados incidentalmente,
independientemente de la presencia de hipertensión o las características de los
nódulos.
– Sin embargo, el rendimiento del cribado de pacientes con nódulos suprarrenales ricos en
lípidos (≤ 10 UH), que se sabe que son de origen cortical, es prácticamente nulo.

21. Discusión.
• La detección de PPGL ocurrió con más frecuencia en pacientes con SAOS.
– SAOS afecta hasta al 30 % de los hombres y al 15 % de las mujeres en los EE. UU y se
asocia comúnmente con hipertensión resistente al tratamiento.
• SAOS puede imitar PPGL tanto clínica como bioquímicamente.
– los niveles suprafisiológicos de liberación de catecolaminas se desencadenan por un
aumento general del tono simpático durante los ciclos de vigilia y por una marcada
sobreactivación simpática durante los episodios de apnea nocturna.
• Omitir la terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP),
da como resultado un rápido resurgimiento de la respuesta simpática.
– Este fenómeno se denomina pseudofeocromocitoma

22. Discusión.
• Los estudios epidemiológicos y mecanísticos también sugieren una alta
prevalencia de PPGL en varios trastornos asociados con la hipoxia crónica,
incluidos los trastornos cardíacos cianóticos y las poblaciones que residen a
gran altura.
• Los mecanismos propuestos incluyen la acumulación de succinato
deshidrogenasa inducida por hipoxia, que, a su vez, activa la transcripción de
factores inducibles por hipoxia, promoviendo la inflamación y el crecimiento
tumoral .
• De manera similar, la AOS grave no tratada podría ser un factor de riesgo para
el desarrollo de PPGL, pero faltan estudios que evalúen sistemáticamente la
prevalencia de PPGL en pacientes con AOS.

23. Discusión.
• Después de ajustar las covariables, las tasas de detección de PPGL fueron más
altas en los pacientes más jóvenes.
• Aunque la mayoría de los PPGL son esporádicos, más del 25 % de los casos de
PPGL pueden ser familiares.
• Los síndromes genéticos que predisponen a PPGL incluyen VHL, MEN2, NF1 y
mutaciones en los genes que codifican PDH1/PHD2, HIF2A y enzimas succinato
deshidrogenasa.
• El PPGL a menudo se presenta antes de los 30 años en estos síndromes y, en
algunos, la penetrancia del PPGL se aproxima al 100% a los 80 años.

24. Limitaciones.
• Su diseño retrospectivo y el uso de datos agregados. Dado el gran tamaño de
nuestra cohorte, la recopilación de datos a nivel individual no fue factible.
Como tal, faltan conocimientos sobre la sintomatología que podría haber
desencadenado PPGL. Además, las pruebas que podrían haberse realizado en
instituciones externas sin un sistema integrado de registros médicos
electrónicos se habrían pasado por alto con nuestro método de recopilación de
datos. Sin embargo, esperamos que la detección de PPGL sea probablemente
menor en las oficinas comunitarias que en nuestro centro académico de
referencia.

25. Conclusiones.
• La detección de PPGL se realiza en aproximadamente la mitad de los
pacientes con nódulos suprarrenales e hipertensión, pero los pacientes
HTA resistente o de aparición temprana rara vez son evaluados para PPGL.
• Cuando no se diagnostica y trata con enfoques específicos, la hipertensión
secundaria, incluida la PPGL, aumenta la morbilidad y mortalidad
cardiovascular.
• La detección de PPGL se realizó con más frecuencia en pacientes que
desarrollaron múltiples comorbilidades, como accidente cerebrovascular y
ERC.

26. Conclusiones.
• Si bien los PPGL son raros, la detección es ampliamente accesible y la mayoría de
los casos son curables.
• El aumento de las tasas de detección de formas secundarias de hipertensión
ofrece la oportunidad de una terapia personalizada y para la prevención de
enfermedades cardiovasculares y renales.
• Considerando la baja prevalencia de PPGL, se deben realizar estudios de
detección prospectivos a gran escala estratificados por nivel de riesgo de PPGL e
incorporar análisis de costo-efectividad para determinar qué poblaciones se
beneficiarían más de las iniciativas de detección.