Este documento presenta el caso de un paciente de 65 años que acude a urgencias con disnea intensa, sudoración y frialdad. Tiene antecedentes de infarto agudo de miocardio, hipertensión arterial y diabetes. En el examen físico se aprecia taquicardia, crepitantes pulmonares y edema en las extremidades inferiores. Se plantean como hipótesis diagnósticas edema agudo de pulmón e infarto agudo de miocardio.
1. FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
DOCENTE: Dr. Salomón Guerrero
• INTEGRANTES:
• Pasache Namuche Francisco
• Piscoya Fernández Victor
• Quesquén Tejada Sixto
• Roa Elias Anggie
• Rodrigo Tantaleán Rogger
3. Anamnesis
1. ECTOSCOPÍA 2. FECHA DE ELABORACIÓN
• Estado de Gravedad Aparente:
Regular
18/07/2022
• Edad Aparente:
60 años
• Signo(s) destacado(s):
Disnea y sudoración
Posición ortópnea
4. Anamnesis
3. Filiación
Nombre y apellidos:
Francisco Pasache
Namuche
Edad: 65 años Sexo: Masculino Raza: Mestiza Estado civil: Casado
Ocupación:
Jubilado
Grado de
instrucción:
Secundaria
completa
Lugar y fecha de
nacimiento:
Chiclayo -
23/05/1957
Lugar de
procedencia:
Chiclayo
Fecha de ingreso:
18/07/2022
Dirección,
teléfono: Calle
Túpac Amaru #567.
912345678
Informante:
Paciente
Religión: Católica
5. Anamnesis
4. ENFERMEDAD ACTUAL
• Motivo de Consulta:
Disnea intensa, sudoración y frialdad
cutánea
• Tiempo de Enfermedad:
1 hora
• Forma de Inicio:
Incidiosa
• Curso de la Enfermedad:
Progresivo
• Síntoma Principal:
Disnea
6. Descripción Cronológica y evolución:
Varón de 64 años de edad. Tiene antecedentes
patológicos de infarto agudo de miocardio (IAM)
hace 1 año, hipertensión arterial (HTA) y diabetes
mellitus tipo 2. Actualmente sigue tratamiento
con enalapril (5 mg/día), ácido acetilsalicílico (100
mg/ día), pravastatina (20 mg/día), nitroglicerina
en parches transdérmicos y acarbosa (100 mg 3
veces al día). No presenta alergias.
Acude a Urgencias en ambulancia porque, tras
sufrir previamente (hace aproximadamente 1
hora) un cuadro de dolor, con “ardor” en la región
precordial, que se alivió parcialmente con la
administración de nitroglicerina (0,4 mg
sublingual), comienza con disnea intensa,
sudoración y frialdad cutánea.
ENFERMEDAD ACTUAL
7. Anamnesis
5. FUNCIONES BIOLÓGICAS
• Apetito:
Sin alteraciones
• Sed:
Aumentada
• Sueño:
Disminuido
• Orina:
Sin alteraciones
• Deposiciones:
Sin alteraciones
• Peso:
Sin Variación
8. ANTECEDENTES
PERSONALES
GENERALES
Hogar: Convive con 04 personas
Ocupación actual: Jubilado
Educación: Secundaria completa
Vivienda: Alquilada, material noble,
3 habitaciones con ventilación
adecuada.
Condición económica: Media
Ocupaciones previas: Profesor
Hábitos nocivos: Enalapril, Ac
acetilsalicílico, pravastatina y nitroglicerina
Alimentación: Variada, 3 comidas al
día
Residencias previas: Chiclayo
Descripción de un día en la vida del
paciente: Se despierta 6:30 am, desayuna
sándwich y café, ocasionalmente come
frituras y/o jugos de frutas. Lee periódico y
almuerza a la 1:30 pm, ayuda en los
quehaceres del hogar. Cena 7:30 pm.
Duerme a las 9:00 pm
9. ANTECEDENTES
PERSONALES
FISIOLÓGICOS
Prenatales: No refiere
complicaciones
Crecimiento y desarrollo: Normal
Post-natales: NR
Natales: Parto natural
Hábitos, conducta y reacción
emocional: Conducta adecuada y
reacción emocional fuerte
Educación: Secundaria completa
Inmunizaciones: Completa
Alimentación: Variada
10. ANTECEDENTES
PERSONALES
Enfermedades previas: infarto agudo de miocardio (IAM) hace 1 año,
hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus tipo 2.
Accidentes y traumatismos: NR
Reacciones de hipersensibilidad o alergias: NR
Hospitalizaciones previas: NR
Medicación habitual: enalapril (5 mg/día), ácido acetilsalicílico (100 mg/día),
pravastatina (20 mg/día), nitroglicerina en parches transdérmicos y acarbosa (100
mg 3 veces al día).
Intervenciones quirúrgicas: NR
PATOLÓGICOS
12. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y
APARATOS
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES APRECIACIÓN GENERAL
• Presión Arterial: 126/82
mm/Hg
• Glucemia: 232 mg/dL
• Frecuencia Cardiaca: 123 lpm
• Temperatura axilar: 37.5 °C
• Sat O2: 70%
• Apariencia general: regular
estado general (REG)
• Estado nutricional : regular
estado de nutrición (REN)
• Buen estado de hidratación
(BEH)
• Color trigueña, con
humedad, temperatura
normal, cianótico
13. EXAMEN POR REGIONES
APARATO RESPIRATORIO
TÓRAX
- INSPECCIÓN: Tórax simétrico, sin
depresiones ni tumoraciones.
- AUSCULTACIÓN: Disminución del
murmullo vesicular bilateral y
crepitantes en marea montante en
ambos campos pulmonares.
APARATO CARDIOVASCULAR
- AUSCULTACIÓN: taquicardia
Blando, no doloroso con la
palpación, no visceromegalia, no
tumoraciones.
ABDOMEN
SUBCUTÁNEO
Edemas en MMII +/++++
No doloroso
Consciente, orientado y
responde al interrogatorio
SISTEMA NERVIOSO
Como su nombre lo indica, las células de músculo liso carecen de las estriaciones características de los músculos esquelético y cardiaco. El músculo liso se encuentra en el tubo digestivo, vasos sanguíneos, bronquiolos, y en los conductos de los sistemas urinario y reproductor. Disposiciones circulares de músculo liso
en estos órganos producen constricción de la luz (cavidad) cuando las células musculares se contraen. El tubo digestivo también contiene capas de músculo liso longitudinales. La serie de contracciones parecidas a onda de las capas de músculo circular y longitudinal conocidas como peristaltismo empuja el alimento
desde un extremo del tubo digestivo hacia el otro.
Como su nombre lo indica, las células de músculo liso carecen de las estriaciones características de los músculos esquelético y cardiaco. El músculo liso se encuentra en el tubo digestivo, vasos sanguíneos, bronquiolos, y en los conductos de los sistemas urinario y reproductor. Disposiciones circulares de músculo liso
en estos órganos producen constricción de la luz (cavidad) cuando las células musculares se contraen. El tubo digestivo también contiene capas de músculo liso longitudinales. La serie de contracciones parecidas a onda de las capas de músculo circular y longitudinal conocidas como peristaltismo empuja el alimento
desde un extremo del tubo digestivo hacia el otro.
Como su nombre lo indica, las células de músculo liso carecen de las estriaciones características de los músculos esquelético y cardiaco. El músculo liso se encuentra en el tubo digestivo, vasos sanguíneos, bronquiolos, y en los conductos de los sistemas urinario y reproductor. Disposiciones circulares de músculo liso
en estos órganos producen constricción de la luz (cavidad) cuando las células musculares se contraen. El tubo digestivo también contiene capas de músculo liso longitudinales. La serie de contracciones parecidas a onda de las capas de músculo circular y longitudinal conocidas como peristaltismo empuja el alimento
desde un extremo del tubo digestivo hacia el otro.
Como su nombre lo indica, las células de músculo liso carecen de las estriaciones características de los músculos esquelético y cardiaco. El músculo liso se encuentra en el tubo digestivo, vasos sanguíneos, bronquiolos, y en los conductos de los sistemas urinario y reproductor. Disposiciones circulares de músculo liso
en estos órganos producen constricción de la luz (cavidad) cuando las células musculares se contraen. El tubo digestivo también contiene capas de músculo liso longitudinales. La serie de contracciones parecidas a onda de las capas de músculo circular y longitudinal conocidas como peristaltismo empuja el alimento
desde un extremo del tubo digestivo hacia el otro.
El síndrome obstructivo de las vías aéreas (a veces síndrome bronquial obstructivo), como su nombre indica, corresponde a un conjunto de síntomas y signos característicos de enfermedades que cursan con una reducción u obstrucción en la luz de las vías aéreas. la reducción importante de la luz bronquial impide el correcto flujo aéreo. Dependiendo de la localización de la obstrucción, será la inspiración o espiración el proceso mayormente afectado. Usualmente esto condiciona un atrapamiento aéreo, aumentando la capacidad residual funcional, generando un tórax “hiperinsuflado” que toma el nombre de tórax en tonel, que es acompañado de horizontalización de la parrilla costal.
El término atelectasia alude al colapso, localizado o generalizado, del tejido pulmonar. Las atelectasias son consecuencia de diferentes trastornos pulmonares o extrapulmonares que producen colapso alveolar por obstrucción intrabronquial, compresión extrínseca o disfunción del surfactante. Por tanto, no es una enfermedad en sí misma, sino la manifestación de diferentes entidades nosológicas. El taponamiento de los bronquios es una causa frecuente de atelectasia. Puede aparecer dificultad respiratoria si los niveles de oxígeno son bajos o en caso de neumonía. Para confirmar el diagnóstico se utiliza la radiografía de tórax.
Rellene por líquido o exudado que ocurre por la inflamación del pulmón que compromete a los alvéolos. Epidemiología: La etiología más común de síndrome de condensación es la neumonía (inflamación alveolar secundaria a la infección por microorganismos).
La neumonía o inflamación pulmonar es una inflamación aguda o crónica del tejido pulmonar. Las causas incluyen la infección por bacterias, virus u hongos. En casos más raros, la neumonía también puede ser causada por desencadenantes tóxicos a través de la inhalación de sustancias tóxicas, procesos inmunológicos o en el curso de la radioterapia.
Vía principal: aspiración de pequeños volúmenes de patógenos, como bacterias → acceso y proliferación en el espacio alveolar → respuesta inmunitaria a través de macrófagos alveolares → fuga capilar localizada e infiltración alveolar → síntomas y signos de neumonía como crepitantes en la auscultación y consolidación en la radiografía.
Mecanismos de defensa respiratoria que deben superarse: el vello nasal y los cornetes, el reflejo nauseoso y de la tos, el árbol traqueobronquial y su revestimiento mucociliar, y los macrófagos alveolares
La bronquitis aguda es la inflamación aguda de las grandes vías aéreas del tracto respiratorio inferior en la que el parénquima pulmonar no se ve afectado.
Se produce debido a una infección viral o bacteriana
A menudo precedida por una infección del tracto respiratorio superior debido a etiologías similares
La bronquitis aguda viral puede convertirse en una sobreinfección bacteriana secundaria.
La insuficiencia respiratoria es un síndrome que se desarrolla cuando el sistema respiratorio no puede mantener la oxigenación y/o la ventilación. Gasometría
