Este documento presenta los antecedentes médicos de un paciente de 84 años llamado Quilachamin Pilaquinga Fernando. El paciente tiene múltiples condiciones médicas como Alzheimer, demencia vascular y riesgo alto de caídas. Fue encontrado inconsciente en el suelo y presenta una fractura de cráneo con hematoma después de una caída.

1. Datos de Filiación
• Nombre: Quilachamin Pilaquinga Fernando
• Sexo: Masculino
• Edad: 84 años
• Estado civil: Casado
• Lugar de nacimiento y residencia actual: Quito
• Ocupación: militar en servicio pasivo
• Grupo sanguíneo: desconoce
• Lateralidad: diestro
• Fuente de información: Historia clínica Hospital
FF.AA N°1

2. Antecedentes Patológicos
Personales
• Alzheimer
• Hipercolesterolemia
• Demencia vascular
• Desorden convulsivo
• Hipotiroidismo
• Condrosis de rodilla
derecha
• Alto riesgo de caídas
Antecedentes quirúrgicos: no refiere
Antecedentes patológicos familiares: no
refiere
Alergias: no refiere
Habitos: tabaco media cajetilla al dia durante
40 años (hasta el 2010)

3. Motivo de consulta
Pérdida de la conciencia

4. Enfermedad actual
Paciente con múltiples comorbilidades,
encamado, dependiente de familiares desde el
2014 con historia de múltiples caídas de cama al
intentar levantarse, quien es encontrado en
horas de la mañana del día 21/06/2017 en el
piso por familiares quienes notan que posterior
a reubicarlo en cama, el paciente presenta
disminución del nivel de consciencia con
dificultad para comunicarse por lo que acude a
esta casa de salud.

5. Examen físico
Paciente con apertura ocular ante estímulos dolorosos
ante estímulos dolorosos, desviación de rasgos faciales a
la izquierda, sensibilidad: responde a estímulos dolorosos
en las 4 extremidades, sensibilidad profunda consciente
no valorable por poca colaboración del paciente, fuerza
muscular HCI 4/5 HCD Braquial 3/5 crural 4/5, ROTS 2+,
Babinski derecho, reflejo flexo plantar izquierdo, Glasgow
9/15.
TA: 110/60 mmHg FC: 80 lpm SatO2: 88%

6. Paciente inquieto, no responde a comandos verbales.
Cabeza: normocefalica, alopecia, presencia de laceración a nivel parieto-occipital, ojos con
pterigium bilateral, boca: mucosas orales secas
Cuello: no se palpan ganglios, no ingurgitación yugular
Torax: corazón rítmico, no soplos, pulmones: MV disminuido
Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación, RHA presentes
Extremidades: inferiores flexionadas, atrofia muscular, no edema

7. TAC SIMPLE DE CRANEO
Fractura de cráneo hundida
parieto-occipital izquierda
con hematoma subgaleal,
contusión frontal del lado
derecho.