Presentacion de los diferentes tipos de quemaduras y escalas utilizadas para calcular la superficie corporal total del quemado tanto en adultos como en niños.

1. Patología Quirurgica.
QUEMADURAS

2. INTRODUCCION
• Cada año se producen más de 500.000
quemaduras en EE. U U .
• Aunque la mayor parte de estas lesiones son
leves, cerca de 40.000-60.000 pacientes con
quemaduras precisan ser ingresados en un
hospital o un centro de quemados para recibir
el tratamiento adecuado

3. Las estrategias terapéuticas
• Centros especializados en quemaduras y los
avances, están basadas en:
• un mejor conocimiento de la reanimación
• mayor cobertura de las heridas
• control de infecciones más adecuado
• mejor tratamiento de las lesiones por inhalación
• mayor tratamiento de soporte de la respuesta
hipermetabólica a la lesión.
• « han mejorando la evolución clínica de este
grupo específico de pacientes».

4. Organización y personal de las unidades
de quemados
Cirujanos expertos en quemaduras (director de la unidad
de quemados y cirujanos cualificados)
• Personal de enfermería especializado
• Fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
• Trabajadores sociales
• Dietistas
• Farmacéuticos
• Terapeutas respiratorios
• Psiquiatras y psicólogos clínicos
• Protésicos

5. • No obstante ,las quemaduras graves
siguen siendo un conjunto de
lesiones de consecuencias
devastadoras, con afectación de
prácticamente todos los sistemas, y
que es origen de una notable
morbilidad y mortalidad.

6. f i s i o p a t o l o g ì a d e l a s
Q U E M A D U R A S
• Alteraciones locales:
• Localmente, las quemaduras causan necrosis
por coagulación de la epidermis y los tejidos
subyacentes.
La profundidad de la lesión depende de:
1. la temperatura a la que se expuso la piel
2. el calor específico del agente causal
3. la duración de la exposición.

7. VALORACIÓN INICIAL
• La valoración inicial del paciente quemado
incluye cuatro aspectos fundamentales:
1. tratamiento de las vías respiratorias
2. valoración de otras lesiones
3. calculo del área quemada.
4. diagnostico de envenenamiento
• por monóxido de carbono y cianuro.

8. 1. Tratamiento de las vías respiratorias
• Una situación potencialmente letal es el edema rápido
y grave de la vía respiratoria causado por la lesión
térmica directa a la vía respiratoria superior con la
inhalación por humo.
• Asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias en
etapas tempranas. “anticipar la intubación”
bucofaríngea;
• En sujetos con traumatismos múltiples combinados, en
especial el traumatismo bucal, la intubación
nasotraqueal puede ser de gran utilidad pero debe
evitarse si la intubación bucotraqueal es segura y fácil.

9. 1. Tratamiento de las vías
respiratorias
• Los signos de afección respiratoria Inminente
• disfonía,
• sibilancias o estridor
• la disnea subjetiva, es un síntoma en
particular preocupante y debe promover la
intubación endotraqueal programada
temprana.
• Las quemaduras peribucales y de las vibrisas

10. 2. valoración de otras lesiones
• Los pacientes quemados deben considerarse
en primer lugar como individuos con
traumatismo, en especial cuando los detalles
de la lesión son imprecisos.
• Debe llevarse a cabo una valoración primaria,
con base en las guías del apoyo vital avanzado
en traumatismos, ATLS.

11. tratamiento
• Colocan catéteres intravenosos periféricos de grueso calibre y se
inicia la reanimación con líquidos; para quemaduras > 40% del área
de superficie corporal total (TBSA).
• Solo de modo ocasional esta indicada la fluidoterapia intravenosa
en sujetos con quemaduras < 15% del área corporal, que pueden
hidratarse por la boca.
• La hipotermia es una de las complicaciones hospitalarias que
contribuyen al fracaso de la reanimación, cubrir al paciente.
• evitar el uso de mantas calentadoras en pacientes con quemaduras
moderadas o extensas (> 20% TBSA).
• Los individuos con quemaduras agudas nunca deben recibir
• antibióticos profilácticos. “favorece el desarrollo de infecciones
micoticas y por microorganismos resistentes”

12. CO y Cianuro
• Otro aspecto de importancia que contribuye a la
mortalidad temprana en individuos quemados es el
envenenamiento por monóxido de carbono (CO) por la
inhalación de humo.
• La afinidad del CO para la hemoglobina es de casi 200
a 250 veces mas que la del oxigeno, con disminución
de las cifras de hemoglobina oxigenada, lo que
conduce con rapidez a anoxia y muerte.
• Medir concentraciones de carboxihemoglobina arterial
porque la oximetría de pulso puede estar falsamente
elevada.

13. Tratamiento CO
• oxigeno al 100% es el método ideal de
tratamiento para el envenenamiento por CO
• Reduce la vida media del CO de 250 min con aire
ambiental a 40 a 60 min en oxigeno al 100%.
• oxigeno hiperbárico.
• paro cardiaco
• Los pacientes afectados pueden tener acidosis
láctica persistente o elevación del segmento ST
en el trazo electrocardiográfico (ECG)

14. El cianuro
• El cianuro inhibe la citocromo oxidasa, necesaria para
la fosforilacion oxidativa.
• El tratamiento consiste en la administración de
tiosulfato de sodio, hidroxicobalamina y oxigeno al
100%.
• El tiosulfato de sodio, funciona al transformar el
cianuro en un derivado de tiocianato no toxico; no
obstante, actúa con lentitud y no es eficaz para el
tratamiento agudo.
• La hidroxicobalamina forma complejos con rapidez, con
el cianuro y se excreta a través del riñón; se
recomienda para el tratamiento inmediato

15. Las quemaduras se dividen
en cinco categorías según la causa y la
profundidad de la lesión

16. CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
• las quemaduras se clasifican como térmicas,
eléctricas o químicas.
• las térmicas consisten en lesiones por flama,
contacto o escaldadura.
• “flama son la causa mas común de
hospitalización por quemaduras” y también
poseen la tasa mas alta de mortalidad.

17. Las quemaduras eléctricas
• constituyen solo 4% de las hospitalizaciones
• en Estados Unidos, pero son de especial
interés porque
• incluyen la posibilidad de causar arritmias
cardiacas y síndromes compartiméntales con
la rabdomiolisis concurrente.

18. quemadura eléctrica
• En todo sujeto, con quemadura eléctrica se
recomienda obtener un ECG inicial;
• Un trazo electrocardiográfico normal en caso de
una lesión de bajo voltaje, puede evitar la
hospitalización.
• El síndrome compartiméntale y la rabdomiolisis
son habituales en lesiones eléctricas de alto
voltaje
• Debe mantenerse la vigilancia en busca de
compromiso neurológico o vascular.

19. • El síndrome compartiméntale
• “Aumento de la presión dentro
de un espacio limitado que
compromete la circulación y
función de los músculos y
nervios dentro de ese espacio”.
• La rabdomiólisis: es un
síndrome clínico causado por
lesiones a las células de músculo
esquelético, las que conducen a
liberación del contenido celular,
hacia el espacio extracelular y la
circulación sanguínea.
• debe realizarse fasciotomia
incluso en casos de sospecha
clínica moderada

20. Las quemaduras químicas
• son menos comunes pero
potencialmente graves.
• Los componentes mas importantes
del tratamiento inicial son la
eliminación cuidadosa de las
sustancias toxicas del paciente y la
irrigación del área afectada con
agua por un mínimo de 30 min.
• Una excepción a ello es el caso
concreto de polvos o formas de
lejía en polvo, los cuales deben
eliminarse de manera mecánica del
paciente
• para evitar la activación del
hidróxido de aluminio con el agua.

21. C A U SA S
• No hay traumatismo mayor que una lesión importante por quemaduras,
que pueden clasificarse según sus causas o según su profundidad.
• Como sucede en todos los fallecimientos debidos a traumatismos, las
muertes por quemaduras pueden producirse inmediatamente después de
la lesión, o semanas después como resultado del fallo multiorgánico.
• De todas las quemaduras, el 66% se producen en el domicilio.
• Los fallecimientos son más frecuentes en los extremos de edad, en niños
de corta edad y personas de edad avanzada.
• Las causas más frecuentes son las llamas y las escaldaduras.
• Las quemaduras por escaldadura son más frecuentes en niños de hasta 5
años.
• Un porcentaje significativo de las quemaduras en niños se debe a
maltrato infantil.

22. Causas
 Llama: lesión por aíre oxidado supercalentado
 Escaldadura: lesión por contacto con líquidos
calientes
 Contacto: lesión por contacto con materiales
sólidos fríos o calientes
 Química: contacto con sustancias químicas
nocivas
 Electricidad: transmisión de la corriente eléctrica
a través de los
Tejidos
Clasificaciones de las
quemaduras

23. Clasificaciones de las
quemaduras(Profundidad)
Profundidad
 Primer grado: lesión confinada a la
epidermis
 Segundo grado superficial: lesión
en epidermis y dermis superficial
 Segundo grado profundo: lesión
desde epidermis hasta zona
profunda de la dermis
 Tercer grado: lesión de espesor
completo, en epidermis, dermis
y grasa subcutánea
 Cuarto grado: lesión que atraviesa
toda la piel y la grasa subcutánea
hasta músculo o hueso subyacentes

24. Características especificas.1er. grado
• Las quemaduras de primer grado están limitadas a la
epidermis.
• Son dolorosas, eritematosas, y palidecen al contacto,
con una barrera epidérmica intacta. Ejemplos son:
quemaduras solares o las pequeñas escaldaduras
accidentales en la cocina.
• Estas quemaduras no dejan cicatrices y el tratamiento
se centra en aliviar las molestias mediante lociones
balsámicas, con o sin aloe, y fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales.

25. Segundo grado superficial
• Las quemaduras dérmicas superficiales son
eritematosas, dolorosas, palidecen al contacto y a
menudo forman ampollas.
• Ejemplos de estas lesiones son las escaldaduras por el
agua demasiado caliente de la bañera y las
quemaduras por llamas súbitas.
• Estas heridas se reepitelizan espontáneamente a partir
de estructuras epidérmicas mantenidas en crestas
interpapilares, folículos pilosos y glándulas sudoríparas
en 1-2 .semanas.
• Tras la cicatrización, es posible que presenten cambio
de color cutáneo a largo plazo.

26. Segundo grado profundo
• Las quemaduras dérmicas profundas, que
alcanzan la dermis reticular, son más
blanquecinas y moteadas, no palidecen al
contacto, pero conservan la sensibilidad
dolorosa al explorarlas con aguja.
• Curan en 2-5 semanas por reepitelización a
partir de queratinocitos de folículos pilosos y
glándulas sebáceas, a menudo con cicatrices
importantes debidas a la ausencia de dermis.

27. Las quemaduras de tercer grado
• son lesiones que comprenden todo el espesor de la
epidermis y la dermis, y se caracterizan por una escara
dura y coriácea indolora y de color negro, blanco o rojo
intenso.
• No queda ningún apéndice dérmico ni epidérmico; por
tanto, estas quemaduras tienen que cicatrizar por
reepitelización procedente de los bordes de la herida.
• Las quemaduras dérmicas profundas y de todo el
espesor requieren escisión e injertos de piel del
propio paciente para, curar las heridas en el momento
apropiado.

28. Las quemaduras de cuarto grado
• Las quemaduras de cuarto grado afectan a
otros órganos además de la piel, como
músculo, hueso o cerebro.

29. La piel
Zonas de lesión en las quemaduras

30. LAPIEL
• La piel, que es el órgano de mayor
tamaño del cuerpo humano,
constituye una barrera sólida a la
transferencia de energía a tejidos
más profundos, confinando así
buena parte de la lesión a ella.
• Sin embargo, una vez eliminado el
foco causal, la reacción de los
tejidos locales puede causar
lesiones en capas más profundas.
• El área de lesión cutánea o
superficial se ha dividido en tres
zonas:
• zona de coagulación
• zona de estasis
• zona de hiperemia

31. Actualmente, el método más preciso para
valorar la profundidad de las quemaduras es el
criterio de los médicos experimentados
Las tecnologías modernas, como el
medidor de flujo Doppler por láser
multisensor, parecen prometedoras
para determinar cuantitativamente la
profundidad de la quemadura
El área necrótica de la
quemadura donde las células han sido
dañadas se denomina zona de
coagulación.
El área alrededor de la zona necrótica
tiene un grado moderado de lesión, con
menor perfusión tisular. Se denomina zona
de estasis
La zona de estasis se asocia con lesión vascular y extravasación de
sangre.
El tromboxano A2, un potente vasoconstrictor, está presente en
altas concentraciones en las quemaduras y la aplicación local de
inhibidores mejora el flujo sanguíneo y reduce la zona de estasis.
Los antioxidantes, los antagonistas de bradicinina y las presiones
subatmosféricas en la lesión también mejoran el flujo sanguíneo y
afectan a la profundidad de la lesión.
La última zona, zona de
hiperemia, se caracteriza
por vasodilatación
secundaria a la inflamación
que rodea la quemadura.

32. Varios factores
• Varios factores de riesgo se han ligado a las quemaduras, en
concreto:
 edad,
 localización,
 factores demográficos
 estatus socioeconómico bajo.
(Estos factores de riesgo subrayan el hecho de que la mayoría de las
quemaduras y muertes pueden prevenirse, y obligan a estrategias de
intervención y prevención.)
 El lugar de residencia es un factor muy importante en el riesgo y el
tratamiento de las quemaduras.
 Los recursos disponibles en una comunidad determinada afectan
sobremanera a la morbilidad y la mortalidad.

33. .
 La determinación del tamaño de la
quemadura calcula la extensión de la lesión.
 La extensión de las quemaduras se valora
habitualmente mediante la regla de los
nueves .
 En adultos, cada extremidad superior y la
cabeza corresponden al 9% de la superficie
corporal total y el cuello 1% de la SC T.
 Las extremidades inferiores y la parte
anterior y posterior del tronco son el 18%
cada una, al periné y los genitales se los
asigna un 1% de la SCT.
Extensión de la quemadura
Para aquellos con acceso al tratamiento adecuado para las lesiones, la supervivencia en caso
de quemaduras importantes es la norma y no la excepción.
La tasa de supervivencia para el total de las quemaduras es del 9 4 ,6 % ; sin embargo, en
poblaciones en riesgo, comunidades sin recursos médicos, legales y de salud pública,
supervivencia es a veces imposible

34. Cambios de las Proporciones Corporales
desde las 8 semanas de gestación hasta la
edad adulta

35. Los niños tienen una porción relativamente
mayor de la superficie corporal en cabeza y
cuello, que se compensa por un área
relativamente menor en las extremidades
Inferiores.
Los lactantes suman el 21% de la S C T con
cabeza y cuello y el 13% en cada pierna, que se
acerca progresivamente a las proporciones del
adulto a medida que avanza la edad.
Para determinar con exactitud el tamaño de las
quemaduras en niños se utiliza la fórmula de
Berkow

37. • PROXIMA CLASE:
• Efectos sistémicos d e las quemaduras graves.
• T R A T A M IE N T O

38. Efectos sistémicos d e las quemaduras graves. *2DA. PARTE*

39. Alteraciones sistémicas
Las quemaduras graves que abarquen más del 40%
de la SC T le siguen característicamente
1. un período de estrés
2. Inflamación
3. hipermetabolismo.
Este ultimo caracterizado por:
o una reacción circulatoria hiperdinámica
o con aumento de la temperatura corporal
o glucólisis, proteólisis, lipólisis y ciclos inútiles de
sustratos
.“*notas»»»
Estas reacciones aparecen en
todos los pacientes con
traumatismos, cirugía y
enfermedades muy graves, pero
su gravedad, duración y
magnitud son únicas en los
pacientes quemados

40. Se cree que el aumento notable y continuo de la secreción de
catecolaminas, glucocorticoides, glucagón y dopamina inicia la
cascada de procesos que conducen a la reacción hipermetabólica
aguda, con su consiguiente estado catabólico.
Reacción hipermetabólica a las quemaduras
inflamación y edema
Las quemaduras importantes están asociadas con una liberación masiva
de mediadores de la inflamación, en la lesión y en otros tejidos. Estos
mediadores producen vasoconstricción y vasodilatación, aumento de la
permeabilidad capilar y edema local y en órganos distantes.
El edema
generalizado se debe a la alteración de las
fuerzas de Starling en la piel quemada e
indemne.
Inicialmente, la presión hidrostática
intersticial de la piel quemada disminuye, y
se produce un aumento asociado en la
presión intersticial de la piel no
quemada.
Efectos sobre el aparato cardiovascular
Los cambios microvasculares inducen alteraciones
cardiopulmonares caracterizadas por pérdida del
volumen plasmático, mayor resistencia vascular
periférica y el consiguiente descenso del gasto cardíaco
inmediatamente después de la lesión.
Los pacientes con quemaduras en más del 40 % de la
SC T muestran un aumento del gasto cardíaco, que
disminuye notablemente con el tiempo. Este se
acompaña de un aumento de la frecuencia cardíaca.

41. Efectos sobre el sistema renal
La disminución del volumen sanguíneo y el gasto cardíaco provoca la
reducción del flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular.
Otras hormonas y mediadores inducidos por el estrés, como angiotensina.
aldosterona y vasopresina, reducen aún más el flujo sanguíneo renal
inmediatamente después de la lesión.
Estos efectos resultan en oliguria, que, sin tratamiento, causará necrosis
tubular aguda e insuficiencia renal.
Efectos sobre el aparato digestivo
La reacción gastrointestinal a las quemaduras
se pone de manifiesto por atrofia de la
mucosa, alteraciones de la absorción digestiva
y mayor permeabilidad intestinal.
Efectos sobre el sistema inmunitario
Las quemaduras causan una reducción global
de la función inmunitaria
los pacientes quemados tienen más riesgo de sufrir distintas complicaciones
infecciosas, como infección bacteriana de las heridas, neumonía e infecciones por
hongos y virus
se deben a la menor función celular de todo el sistema inmunitario,
incluidas activación y actividad de neutrófilos, macrófagos, linfocitos T y
linfocitos B.
Con quemaduras superiores al 20% de la SCT,
la alteración de estas funciones inmunitarias es
proporcional a la extensión de la quemadura.

42. T R A T A M IE N T O
• Tratamiento básico
• Tratamiento pre-hospitalario
• Valoración inicial
• Tratamiento inicial de las heridas
• Traslado
• Reanimación

44. reanimación
• La reanimación adecuada del paciente quemado depende
del establecimiento y el mantenimiento de un acceso i.v.
seguro.
• La solución de lactato de Ringer sin glucosa es el líquido de
elección, excepto en niños menores de 2 años, que
deberían recibir lactato de Ringer con glucosa al 5% .
• La velocidad inicial puede calcularse rápidamente
multiplicando la SC T quemada por el peso del paciente en
kilogramos y, a continuación, dividiendo por 8.
• (80 kg X 40 % ) 8 = 400 ml/h. SC 178
• Hay que continuar con esta velocidad hasta que pueda
realizarse un cálculo formal de los requerimientos de la
reanimación.

45. Cálculo formal de los requerimientos de la reanimación.
• La mayor parte de las unidades de quemados utilizan algo similar a
la fórmula de Parkiand o Baxter y la Brooke, que proponen la
administración de cantidades variables de cristaloides y coloides en
las primeras 24 h.
• Las de Parkland o Baxter, consisten en la administración de 3 a 4 ml/kg
por porcentaje de superficie quemada de solución de Ringer con lactato,
de la cual la mitad se administra en las primeras 8 h después de la
quemadura y la mitad restante en las siguientes 16 h.

46. Acceso IV
• El acceso venoso se logra mejor a través de vías periféricas
cortas en piel no quemada; no obstante, es posible utilizar
venas en piel quemada y son preferibles a carecer de
acceso i.v.
• Las venas superficiales suelen estar trombosadas en
lesiones de todo el espesor y, por tanto, no es posible
canalizarlas.
• El acceso a la vena safena mediante una incisión es útil en
casos difíciles y es preferible a las vías centrales, porque su
tasa de complicaciones es menor.
• En niños menores de 6 años, un médico con experiencia
puede utilizar el acceso interóseo en la tibia proximal hasta
conseguir un acceso i.v.

47. Escarotomías
• Cuando las quemaduras de segundo grado
profundas o de tercer grado ocupan toda la
circunferencia de una extremidad, puede
comprometerse la circulación periférica de la
esta.
• El desarrollo de edema generalizado por
debajo de una escara rígida impide el retorno
venoso y con el tiempo afecta al flujo arterial
de los lechos distales.

49. Tratamento específico
• Lesión por inhalación
• Aunque la mortalidad de las quemaduras importantes ha
disminuido significativamente en los últimos 20 años, la lesión
por inhalación sigue siendo una de las lesiones conjuntas más
graves de las quemaduras.

50. dx. Lesión por inhalación
• Las radiografías de tórax suelen ser normales hasta que aparecen
complicaciones tales como infección. Por este motivo, el método
diagnóstico de referencia debería ser:
• La broncoscopio de las vías respiratorias superiores en todos los
pacientes con quemaduras.
• Los hallazgos broncoscópicos compatibles con lesión por inhalación:
1. son edema de las vías respiratorias
2. inflamación
3. necrosis de la mucosa
4. presencia de tizne y restos chamuscados en las vías respiratorias
5. descamación del tejido
6. material carbonizado en las vías respiratorias
Establecer criterios de la escala abreviada de lesiones (EAL)..

51. TX.
• El tratamiento de la lesión por inhalación debe
comenzar inmediatamente Con oxígeno al
100% por mascarilla facial o gafas nasales.
• Los avances en la tecnología de los
respiradores y el tratamiento de la lesión por
inhalación han logrado cierta reducción de la
tasa de mortalidad. «La ventilación mecánica»

52. Lesión por inhalación
• No están indicados los
antibióticos profilácticos, pero
son obligatorios en caso de
infecciones pulmonares
identificadas.
• El diagnóstico clínico de
neumonía se establece por dos
de los siguientes criterios:
• • Placa de tórax que muestra
infiltrado nuevo y persistente,
consolidación o cavitación.
• • Sepsis (como se define en la
tabla 21-4).Cambios recientes en
el esputo o esputo purulento, así
como cultivo cuantitativo.
Los fármacos empíricos para el tratamiento de la
neumonía antes de recibir los resultados del cultivo
deberían cubrir Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina (SARM) y organismos
gramnegativos como Pseudomonas y Klebsiella.

54. CUIDADOS DE LAS H ERID A S
 Una vez valoradas las
vías respiratorias y
puesta en marcha la
reanimación,
 hay que prestar atención
a la herida de la
quemadura.
 El tratamiento depende
de las características y la
extensión de la
quemadura