Este documento describe los diferentes tipos de quemaduras, incluyendo térmicas, químicas, eléctricas e inhalación, así como los métodos para evaluar la gravedad y extensión de las quemaduras. Explica que el tratamiento inicial se centra en estabilizar la vía aérea, respiración y circulación del paciente quemado, así como realizar una adecuada reanimación con fluidos.

1. Manejo del Paciente Quemado en el
Departamento de Urgencias
*Neal Sampson Graham
C.H.M.Dr.A.A.M
PANAMA

3. Lesión traumática en la piel u otro
tejido orgánico
Células de la piel u otros tejidos son destruidos
• Calor
• Frío
• Luz
• Radiación
• Productos químicos cáusticos .
Progresan a través de una serie ordenada de
pasos de curación

4. TIPOS DE QUEMADURAS
• Más común en niños es una lesión por
quemadura por contacto directo
• Más común en adulto es una lesion por
quemadura por llama.

5. Termica
La Profundidad Depende
La temperatura de contacto
La duración del contacto con la fuente de calor externa,
El espesor de la piel.
Afectan mas a la Epidermis y parte de la Dermis.
Más comunes asociados con
llamas
líquidos calientes
objetos sólidos calientes
vapor.
La profundidad de la quemadura determina en gran medida el
potencial curativo y la necesidad de injerto quirúrgico.

6. La Exposición al Frío (congelación)
El daño ocurre cuando
A. Los cristales de hielo entran en contacto
directo con las células
B. Cuando crean un entorno de tejido
hipertónico.
El flujo de sangre puede ser interrumpido,
provocando
• Hemoconcentración
• Trombosis intravascular con hipoxia tisular
= ´EL FROSTBITE`

7. Las quemaduras químicas
Lesión causada por reacciones cáusticas como
A.alteración del pH
B.la alteración de las membranas celulares
C.los efectos tóxicos directos sobre los procesos
metabólicos.
D.Además de la duración de la exposición
E.la naturaleza del agente
El contacto con el ácido produce la coagulación del
tejido
Las quemaduras alcalinas generan necrosis
coalifaccion.

8. La Corriente Eléctrica
La energía eléctrica produce lesión térmica a
medida que la corriente pasa a través de los
tejidos del cuerpo de baja conductividad.
Electroporación
La magnitud de la lesión depende de:
• La vía de la corriente
• La resistencia al flujo de corriente a través de
los tejidos
•La fuerza y duración del flujo de corriente.

9. Inhalación
•Productos tóxicos de la combustion
•Afectan los tejidos de las vias respiratorias
•Quemaduras de flash de fuego y vapor de
agua.
•El humo caliente por lo general sólo quema
la faringe.
• El vapor también puede afectar la vía aérea
por debajo de la glotis.
El monóxido de carbono producto de
combustion

10. Quemaduras por radiación
Energía de radiofrecuencia o Radiación
ionizante.
Quemadura solar.
Asociadas con Cancer
Los resultados clínicos depende de:
•la dosis
•el tiempo de exposición
•el tipo de partícula que determina la
profundidad de la exposición.

12. Caracteristicas
•Generalmente no son uniformes en
profundidad
•Pueden requerir hasta 3 sem para una
determinación definitiva.
•Superficies palmares de los antebrazos,
los muslos mediales, el perineo y las
orejas
•Los niños menores de 5 y adultos mayores
de 55 más susceptibles a las quemaduras
más profundas.

13. Superficiales
Implican sólo la capa epidérmica de la piel.
No hacen ampollas
Dolorosas
Seca
Roja
Blanquean
2-3dias: Dolor y el eritema
4to dia: Epitelio lesionados se pela de la
epidermis recientemente cicatrizadas.
Generalmente se curan en seis días sin dejar
cicatriz.

15. Espesor Parcial
• Epidermis y porciones de la dermis
• Superficiales o Profundas

16. Superficial
• Ampollas en 24 horas entre epidermis y dermis.
• Dolorosas, rojas, lloran y blanquean
• En 12 a 24 horas más tarde posible espesor parcial
• Se curan en 7 a 21 días
• Inusualmente cicatriz
• Pueden producir cambios en la pigmentación.
• Colonización bacteriana y retraso en la cicatrización.
• No deterioro funcional o cicatrización hipertrófica.

18. Profunda
• Dermis profunda
• Dañan los folículos pilosos y tejido glandular.
• Dolorosos a la presión
• Ampollas, Secos húmedo o parafinado, queso blanco a
rojo .
• No palidecen con la presión.
• 3-9 sem cicatrizacion
• Cicatrización hipertrófica.
• Disfunction de articulation
Una quemadura de espesor parcial profundo que no
se cura en tres semanas es funcional y estéticamente
equivalente a una quemadura de espesor total.

21. De Grosor Completo
• Dermis y Tejido subcutáneo
• Escara circunferencias
• Anestesia o Hiperestesia
• Blanco ceroso a cuero gris a carbonizado y negro.
• Seca y no elástica y no blanquea .
• Los pelos pueden ser fácilmente extraídos de los folículos
pilosos.
• Vesículas y ampollas no se desarrollan.
• Curan por contracción de la herida.
• No curación espontánea completa

22. Quemadura de 4to grado
Se extienden a través de la piel hacia los tejidos
subyacentes, tales como la fascia, músculo y / o
hueso.

23. Estimación de superficie corporal Quemada
Es esencial para guiar la terapia y para determinar
cuándo debe transferir al paciente a un centro de
quemados.
• Se subestima el tamaño de las quemaduras más
grandes.
• Da lugar a una resucitacion inadecuada
La magnitud de las quemaduras se expresa como
TBSA

24. Las Quemaduras Superficiales no están
incluidos en la evaluación de la
superficie corporal total quemadura.

25. Métodos mas utilizados
Tabla Lund-Browder
"Regla de los nueve”
Cuando la quemadura es irregular y / o
irregular, el método de palma puede ser útil.

26. Lund-Browder
Es el método más preciso para la estimación
de la superficie corporal total, tanto para
adultos y niños.
Se tiene en cuenta el porcentaje relativo del
área de superficie corporal afectada por el
crecimiento.

28. Regla de los nueve
El método más rápido
C/pierna representa el 18 % de la SCT
C/brazo representa el 9 % de la SCT
El anterior y posterior del tronco representan
c/u un 18 % la SCT
Cabeza representa el 9 % la SCT

30. Método de la Palma
Pequeñas o parches.
- La palma de la mano del paciente, con
exclusión de los dedos, es de
aproximadamente 0,5 % de la SCT
- Toda la superficie palmar incluyendo
dedos es 1 por ciento en niños y adultos.

31. Pared torácica anterior en las mujeres
El SCT Subestimada en mujeres con quemaduras del
tronco anterior y los pechos grandes.
Una tabla basado en el tamaño de la copa
complementa la tabla de Lund y Browder para la
estimación de la quemadura en adultos.
Este TBSA adicional se concentra en la región
pectoral, y representa 10 % de la SCT en comparación
con el 5 % para hombres y 7% por ciento para las
mujeres con pechos más pequeños.

33. • Cada año, aproximadamente 1 millón de
personas en USA buscan atención médica
para las quemaduras
• Aproximadamente 1/3 de ellas en el
departamento de emergencia.
• La > no requiere hospitalizacion.
• El tratamiento y el pronóstico Relacionado
con la clasificación.

34. EVALUACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO
Evaluación y tratamiento inicial de quemaduras
graves se realiza simultáneamente con la
reanimación.
El tratamiento inicial se centra en:
A. La estabilización de la vía aérea
B. La respiración
C. La circulación

35. Evaluación primaria
1.Evidencia de la dificultad respiratoria y lesiones por
inhalación de humo
2.El estado cardiovascular
3.Profundidad y magnitud de las quemaduras.
4.Quitar la ropa caliente y quemada y escombros.
5.Temprano traslado a un centro de quemados ( o centro
capacitado) para quemaduras mayores.
6.Los pacientes quemados pueden sufrir un trauma
único o multiple

36. Historia Clinica
¿Que fue lo que quemo al paciente ?
¿La ubicación del incendio ?
¿Si se ha producido una explosión?
¿ si el paciente usa alcohol o drogas ?
¿si no se asoció trauma?

37. La Historia de Trauma debe obtenerse, si
es posible
Alergias
Medicamentos
Past medical history
Last meal
Eventos

38. •Una causa principal de muerte en adultos
víctimas de quemaduras.
•El riesgo aumenta con la extensión de la
quemadura
•Presente en 2/3 de los pacientes con quemaduras
de mayor que 70 % de SCT
•Inmovilizar la columna cervical del paciente según
sea apropiado.

39. A. Vía aérea y O2 suplementario en
quemaduras graves
B. Edema de vías Aéreas superiores.
C. Obstrucción completa de la vía aérea.
D. La reanimación con líquidos puede
exacerbar la inflamación de la laringe.
E. No retrasar Intubación

40. Sintomas de Inhalation y posible Intubación
!Tos persistente, estridor o sibilancia
! Ronquera
! Profundas quemaduras faciales o cuello
circunferenciales.
! Nariz con la inflamación o el cabello chamuscado
! Esputo carbónico o materia quemada en la boca o la
nariz.

41. Sintomas de Inhalation y posible
Intubación
• Ampollas o edema de la orofaringe
• Estado mental Deprimido, incluyendo
pruebas de consumo de drogas o alcohol.
• La dificultad respiratoria
• La hipoxia o hipercapnia
• Los niveles elevados de monóxido de
carbono y / o cianuro

42. Lesiones causadas por la inhalación de gases
calientes se produce generalmente por encima
de las cuerdas vocales
Quemaduras de Flash a menudo dañan la cara,
pero rara vez implican la vía aérea.

43. Pruebas diagnosticas
Evaluación de la función pulmonar en
pacientes con riesgo de lesión por
inhalación.
- GSA
- Radiografía de tórax
-Las tasas de flujo espiratorio máximo (si es
posible conseguirlo)
-Pulsioximetría, capnografía

44. El monitoreo de CO2 espirado proporciona información :
-Sobre el estado respiratorio
-La adecuación de la reanimación
- El potencial de toxicidad del cianuro.
Lactato serico en sospecha de Intox por cianuro
Fibra óptica laringoscopia y la broncoscopia.
ECG

45. El Monóxido de Carbono y Cianuro
• Niveles de carboxihemoglobina en
quemaduras moderadas o graves.
• Oximetría de pulso estándar no es fiable.
• GSA no se puede usar para descartar
intoxicación.
• Oxigeno Hiperbarico o O2 flujo libre

46. La disminución del nivel de conciencia
de muchas víctimas de quemaduras
graves, puede ser causada por:
1.El monóxido de carbono
2.Shock traumático o lesión en la cabeza
3.Toxicidad del cianuro.

47. Toxicidad con Cianuro
Una medición de lactato sérico y EtCO2 si el
envenenamiento por cianuro es una
posibilidad.
Iniciar tratamiento de toxicidad del cianuro en
Quemaduras graves con una acidosis láctica
inexplicable o un nivel bajo CO2ef.
Hidroxocobalamina como antidoto

48. Tratamientos
O2 suplementario y Protección de Vias
respiratorias
Intubacion Endotraqueal en
Quemaduras Graves.
Broncodilatadores
Los corticosteroides NO
Vigilar estado Hídrico

49. La Ventilación Mecánica
Bajo volumen corriente
Hipercapnia permisiva
Ventilación oscilatoria de alta frecuencia
Otros :
óxido nítrico inhalado
Heparina en forma de aerosol y N-acetilcisteína

50. Fluidos de Resucitacion
-Las Primeras 24 a 48 horas en
quemadura grave depresión miocárdica y
aumento de la permeabilidad capilar.
-La reanimación con líquidos agresivos
-Los retrasos en reanimación se asocia
con una mayor mortalidad

51. El Exceso de Resucitación
I.Dificultad respiratoria aguda
II.Neumonía
III.Fallo multiorgánico
IV.Sindrome compartamental en
extremidades , abdominal y orbita.

52. • 58% de los medicos sobre calculan
las necesidades de liquido.
• Cualquier paciente con más del 15
% SCT con quemaduras no
superficiales deben recibir
reanimación con líquidos formales.
• Quemaduras graves deben tener 2
(IV)
• Líneas IV se pueden colocar a
través del tejido quemado.

53. Elección de Fluidos
• Ringer lactato (LR)
• Reanimación excesiva con SSN puede
llevar a una acidosis hipercloremica.
• LR y piruvato de etilo
• Coloides o solución salina hipertónica

54. Cualquier cambio en la velocidad de infusión
graduales.
Orina por debajo de 0,5 ml / kg/h
Bolo de cristaloides IV (500 a 1000 ml) y
aumentar en aprox un 20 a 30 por ciento..
Reanimación exitosa: cambiar a dextro/salina
con 20 mEq de kCl
Reanimación Enteral .

55. Estimación de requerimientos de líquidos iniciales
No hay un método preciso .
-Edad del paciente
-Gravedad de la quemadura
-Lesiones asociadas
- Comorbilidades
Lesiones por inhalación requieren mayores volúmenes de
reanimación .
El Parkland Primeras 24 horas de tratamiento es de 4 ml /
kg x % de SCT quemadas, dado IV.

56. Las quemaduras superficiales se excluyen de
este cálculo.
1/2 en 8 horas, y la otra 1/2 en 16 horas.
La velocidad de infusión constante para evitar:
-Colapso vascular
-Edema
Brooke modificada,en 24 horas de tratamiento se 2
ml / kg x % de SCT quemada, IV.

57. Supervisión del estado del fluido
Sonda vesical permanente
la producción de orina 0.5cc/kg/h
•la frecuencia cardíaca
•la presión arterial
•la presión del pulso
• pulsos distales
• llenado capilar
•el color y la turgencia de la piel no lesionada

58. • Monitorizar c/h durante las primeras 24 horas.
• Ver por edema periférico
• Presión compartimental elevadas pueden
comprometer la circulación distal y pueden
requerir escarotomía.
• GSV y lactato para la adecuación de la
reanimación
• Disminución de la saturación venosa y un
aumento de lactato sérico perfusión
inadecuada
• PVC

59. Escarotomía
• Quemaduras profundas de la dérmis y
quemaduras de espesor total.
• Preservar la función respiratoria o prevenir
isquemia
Complicaciones :
Sangrado y Lesion Neurovascular

66. La Transfusión de Sangre
Asociado con una mayor mortalidad en
quemaduras graves.
Riesgo de SCA la transfusión de 2 unidades de
GRE únicamente si la hemoglobina desciende
por debajo de 8 g / dl.
Riesgo de ACS, se aconseja un umbral de
transfusión de 10 g / dl.
Hemoconcentración durante las primeras horas

67. Atención inmediata quemadura y Cooling
• Remover ropa caliente o quemado, joyas y restos
• Gasas empapadas con agua fría o SSN a 12ºC, durante
15 a 30 minutos.
• Enfriamiento alrededor de 12ºC (54ºF) durante las
primeras horas después de la lesión disminuye
eficazmente el dolor de las quemaduras.
• Evitar hielo
• Temperatura corporal por debajo 35ºC (95ºF) debe
evitarse.
• Líquidos intravenosos calentados se pueden utilizar para
mantener la temperatura corporal central.

68. El manejo del dolor y la ansiedad
Quemaduras de espesor parcial puede ser muy
doloroso.
Morfina IV pilar
Benzodiacepinas.

69. Quimioprofilaxis
Quemaduras extensas se consideran inmunosuprimidos.
Profilaxis con antibióticos tópicos se da a todos los
pacientes con quemaduras no superficial.
-Tétano
•Sulfadiazina de plata (SDP)
•La bacitracina.
•Polimixina B
•Neomicina

70. Tratamiento de las heridas
• Desinfectantes para la piel NO
• Lavado de la herida con jabón y agua
solamente .
• Opioides IV, anestesia local o regional puede
ser utilizado antes de cuidado de heridas en
pacientes con dolor insoportable.
• Las ampollas rotas deben ser eliminados
• El manejo de ampollas limpios e intactos es
motivo de controversia.
• La aspiración con aguja de ampollas NO

71. Los Apósitos para Heridas
Una gasa de malla fina no adherente (por
ejemplo, Telfa®) por lo general se aplica,
después de la quemadura se limpia y se aplica
una fina capa de antibiótico tópico.

72. Quemaduras por Quimicos
La eliminación completa de la sustancia
El daño tisular continúa durante el producto
químico permanece en contacto con la piel.
1.Quitarse toda la ropa
2. Cepille todos los agentes secos
3.Comenzar el riego con abundante cantidad de
agua inmediatamente en el lugar de la exposición.

73. Irrigación
Abundante irrigación con agua diluye y elimina la gran
mayoría de los productos químicos
Reduce el riesgo de conjuntivitis prolongada y
ulceración de la córnea.
Agua tibia en grandes volúmenes pero a bajas
presiones
Acidos fuertes concentrados, ácido clorhídrico y ácido
sulfúrico, teóricamente pueden liberar calor debido a la
ionización cuando se riegan con agua.

74. Exposición de los ojos
• Severidad depende del agente involucrado
• Duración de la exposición
• Profundidad de la penetración
A. Sustancias alcalinas saponifican membranas
de fosfolípidos.
B.Acidos causan necrosis de coagulación que
pueden dar lugar a cicatrices extensas y
ulceración de la córnea.

76. No se deben irrigar : cal seca, fenol, y metales tales como
potasio y sodio elemental .

77. EPIDEMIOLOGÍA
3.000 admisiones cada año en USA
1.000 muertes por año
Distribución bimodal con respecto a la edad
Los accidentes de trabajo son la mayoria.
Niños <6años: Contacto con cables eléctricos o
enchufes.
Adultos >40 años: Lesiones Laborales.
Construcción y electricistas 2/3 de lesiones eléctricas.
2da causa de muerte en ocupación en USA.
90% Hombres

78. Lesiones por rayos
74 % de sobrevivientes puede tener discapacidades permanentes
2/3 de las muertes ocurren 1 hora de lesión.
Arritmia fatal o Insuficiencia respiratoria.
Lesiones por Armas electricas
Exposición de 15s o menos a armas eléctricas, no causan
alteraciones.
Quemaduras cutáneas
Laceraciones
Rabdomiólisis
Torsión testicular
Lesiones oculares
Aborto involuntario

79. Energia Eléctrica
Flujo de electrones entre los puntos de alta
concentración a puntos de concentración más baja.
AC
CC
Mecanismo de la lesión
! Efecto directo.
!La conversión de la energía eléctrica en energía
térmica
!Contracción muscular

82. Principal determinante=Cantidad de corriente
Tejidos de mayor resistencia :Calentar y Coagular
Piel
Huesos
Grasa
Tejidos baja resistencia:
Nervios
Vasos sanguíneos.
CLASIFICACIÓN DE LESIONES
! El cuerpo como parte del circuito.
! Flash (o de arco)corriente golpea la piel, pero no entra en el cuerpo.
!Ropa que se incendia producto de la corriente.
!Lesiones por rayo

83. Evaluacion Medica
! ABC
! Cardiovascular
!Piel
! Neurologico
!oftalmológica
! oído, nariz y garganta
! musculoesquelético

84. Manejo
A.Reanimación cardiopulmonar
B.lesión cardíaca :electrocardiograma (ECG) ,monitorización
cardiaca y hemodinámica
C.CK-MB y Troponinas
D.Evitar fluidos con potasio
E.Mioglobinuria
F.heridas de la piel: Parklando puede subestimar area de
quemdura.
G.lesiones gastrointestinales - Poco común, pero íleo,úlceras
curlings
H.Exámenes audiométricos otológicas

88. Criterios de Admisión
•Sospecha de lesión por inhalación
•Quemaduras de espesor parcial o completa de
circunferencia.
•Diabéticos y las personas mayores.
•Los pacientes con una lesión de alto voltaje que tienen un
electrocardiograma anormal. están en mayor riesgo de
arritmias cardíacas que deberán ser observados hasta que
los normaliza el ECG.
•25 % de SCT o mayor, de 10 a 40 años de edad
•20 % SCT o mayor en niños menores de 10 años y adultos
mayores de 40 años de edad.
•10 % de la SCT o mayores quemaduras de espesor total.
•Todas las quemaduras que involucran los ojos, las orejas,
la cara, las manos, los pies o el perineo que pueden dar
lugar al deterioro estético o funcional
•Todas las quemaduras eléctricas de alta tensión

90. Respuesta Metabolica al Estres
•Respuesta hiperdinámica con catabolismo masivo de
protienas y lipidos.
•Pérdida de proteína del cuerpo
•pérdida de masa muscular
•resistencia periférica a la insulina
•aumento de gasto de energía
•aumento de la temperatura del cuerpo
•aumento de los riesgos de infección
Comienza dentro de los cinco días de una lesión grave y
persiste durante el tiempo de 9 a 12 meses.

91. PATRONES DE REGULACIÓN METABÓLICA
Fase Ebb Primeras 48 horas de una lesión
I.La disminución del gasto cardíaco
II. el consumo de oxígeno
III. disminucion la tasa metabólica
IV.Intolerancia a la glucosa y la hiperglucemia.
Fase Flow Aumento gradual en el metabolismo
primeros 5 días después de la lesión.
Circulación hiperdinámica
Estado hipermetabólico.

92. Referencias
1. http://www.uptodate.com/contents/hypermetabolic-response-to-severe-burn-injury-
recognition-and-treatment?source=see_link
2. http://www.uptodate.com/contents/environmental-and-weapon-related-electrical-
injuries?source=search_result&search=emergency+care+electrical
+burns&selectedTitle=2~150#
3. http://www.uptodate.com/contents/topical-chemical-burns?
source=see_link&sectionName=Tar+and+asphalt&anchor=H28#H28
4. http://www.uptodate.com/contents/cyanide-poisoning?source=see_link