gran quemado

2. Quemaduras:
La quemadura es un trauma, lesión o herida tridimensional
local, causada por la transferencia de
energía de un cuerpo a un organismo, por factores etiológicos
muy variados tales como calor, frío,
ácidos, bases, radiaciones ionizantes, lumínicas, ultrasónicas,
entre otras; cuya gravedad basada en la extensión y profundidad
de la lesión, pueden inducir a una enfermedad metabólica de
curso predecible (Berrocal M, 2011).

3. Las causas principales de muerte en el paciente quemado,
en etapa temprana son el shock hipovolémico y
compromiso agudo respiratorio originado por inhalación de
humo (productos incompletos de combustión a menudo
asociados a exposición de monóxido de carbono),
posteriormente, la principal causa de muerte es por
complicaciones derivadas del trauma.

4. En los últimos 30 años la mortalidad por quemaduras
severas ha disminuido de manera significativa, esta
reducción en la mortalidad y en las secuelas
postquemaduras esta relacionada con los avances en el
control de infecciones, en la fisiopatología del trauma
térmico, soporte nutricional, técnicas quirúrgicas e
implementación del abordaje interdisciplinario y énfasis en
la rehabilitación.

5. Gran quemado:
El paciente gran quemado es aquel que cumple con alguno de los
siguiente criterios:
• Índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B (2° y
3°) > 20% de SC
• Pacientes pediátricos menores de 2 años, o adultos mayores de
65 años con 10% o más de quemadura AB o B (2° y 3°)
• Todo paciente con quemaduras respiratorias o por inhalación
de humo
• Todo paciente con quemaduras eléctricas por alta tensión
• Todo paciente con quemaduras asociado a politraumatismo
• Quemados con patologías graves asociadas

6. Evaluación inicial
La evaluación inicial del paciente quemado debe determinar
la extensión, profundidad y gravedad.
Extensión:
La Regla de los Nueve es confiable para los adultos. La
Escala de LundBowder, aunque a menudo sobreestima el
tamaño de la quemadura en adultos permite evaluar con
mayor exactitud el área afectada en los niños.

7. REGLA DE LOS NUEVE :
Éste método divide el
cuerpo en segmentos
que representan
alrededor del 9% o
múltiplos de ese
porcentaje, en tanto que
le periné representa el
1% restante

8. Lund-Browder

10. REGLA DEL UNO:
Método que se
basa en el hecho de que el
área del dorso de la mano
representa cerca del 1% de la
superficie corporal

11. Profundidad:
Existen diferentes clasificaciones
propuestas ninguna claramente
superior a otra. La evaluación
clínica es altamente confiable para
quemaduras muy profundas o
muy superficiales, pero es menos
precisa en quemaduras
intermedias, siendo el error más
frecuente la sobrestimación de la
profundidad.

12. Según la Gravedad:
De acuerdo con los criterios de la Sociedad Americana de Quemaduras, existen
las siguientes categorías:
1. Quemaduras críticas:
a. Tercer grado: compromiso mayor del 10% de la superficie corporal total
(SCT).
b. Segundo grado: compromiso mayor del 30% de la SCT.
c. Compromiso del tracto respiratorio (quemaduras por inhalación).
d. Áreas críticas como cara, cuello, manos, pies y periné.
e. Trauma asociado.
f. Quemaduras eléctricas de alto voltaje.
g. Quemaduras menores en pacientes con enfermedades significantes
preexistentes.

13. 2. Quemaduras moderadas
a. Segundo grado, con el 15 al 30% de la Superficie Corporal Total
(SCT), sin compromiso de áreas críticas.
b. Tercer grado, con el 2 al 10% de la SCT.
3. Quemaduras menores
a. Segundo grado, con compromiso menor del 15% de la SCT.
b. Tercer grado, con compromiso menor del 2% de la SCT.
Los pacientes con quemaduras críticas y moderadas deben recibir
tratamiento hospitalario

14. Tratamiento
La atención del paciente “gran quemado” debe ser realizada por un
equipo multidisciplinario que incluya un especialista en medicina intensiva
Aislamiento estricto: se ha demostrado que reduce las infecciones
cruzadas y bacterianas.
El manejo inicial es el de un paciente de trauma mediante el ABC.
Traqueotomía convencional o percútanea de ser posible ya que si hay
edema de vías respiratorias será difícil la intubación orotraqueal.

15. Broncoscopía en lesión inhalatoria. Para predecir síndrome de disstress
respiratorio y necesidad de ventilación mecánica.
Escarectomía precoz. Se recomienda la escarectomía lo antes posible, con
el paciente estable. Es recomendable que todos los aseos quirúrgicos,
curaciones y escarotomías sean realizados en quirófano, respetando
condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas, y realizando
prevención de hipotermia.
La curación inicial incluye el retiro de tejido desvitalizado, flictenas y otros
contaminantes, lavado con suero fisiológico, escarotomía y fasciotomía,
desbridamiento de compartimientos musculares cuando existe necrosis
del músculo y finalmente cobertura (excepto cara y periné)

16. • Todos los pacientes con quemaduras graves deben recibir oxígeno
al 100% a través de una mascarilla durante las primeras 24 horas.
• La resucitación hídrica en las primeras 24 – 48 hrs. posterior al
trauma, es crucial en el manejo del paciente quemado. Esto da
como resultado la disminución de la morbilidad y mortalidad, y así
estandarizar y permitir un sistema de cuidados y facilitar el traslado
a unidades de alta especialidad.

17. • En pacientes adultos gran quemados, se recomienda realizar la
reposición de volumen con cristaloides (solución Ringer
Lactato) en lugar de usar coloides.
• Las fórmulas Brooke o Parkland modificados son fórmulas de
consenso razonables que se utilizan para ayudar a determinar
el volumen inicial de la infusión.

18. • La formula de Parkland es el método más adecuado para el calculo de
requerimientos de fluidos en la resucitación de pacientes adultos con
quemaduras.
Volumen (ml)= 4ml X kg X SCQ%
Vgr: 4 x 60x 50=12000
• La mitad del volumen total calculado de 24 horas se administra en las
primeras 8 horas después de la lesión. Posteriormente en las
siguientes 16 horas el resto
• Después de 18-24 horas, la integridad capilar generalmente regresa y la
administración de líquidos debe ser disminuida, siguiendo criterios de
valoración de reanimación.

19. • El monitoreo de la hidratación debe ser continuamente ajustado y
basarse en la DIURESIS, pulso, presión sanguínea y frecuencia
respiratoria.
• Los pacientes con quemaduras >40% la superficie corporal total
requiere de 2 vías intravenosas de gran calibre.
Se debe establecer el acceso a dos líneas venosas periféricas, con
catéter calibre 18 ó 16. Una para reposición de líquidos y la segunda
para la toma de muestras para el monitoreo de laboratorio.

20. • Los niveles de electrolitos deben ser cuidadosamente
monitorizados y corregidos.
• Realizar balance hídrico cada 24 horas.

21. Hemodinámicamente
• La hemodinamia en la fase temprana por lesión de quemadura
grave se caracteriza por una reducción en el gasto cardíaco y
aumento de la resistencia vascular sistémica y pulmonar.
• Aproximadamente entre 2 a 5 días después de una lesión
importante por quemadura grave, aparece estado
hiperdinámico y se desarrolla un estado hipermetabólico.

22. Nivel de conciencia
Frecuencia cardiaca
Pulso
Frecuencia respiratoria
Presión arterial invasiva y no invasiva
Temperatura
Gasto cardiaco
Saturación de oxígeno
Peso
Diuresis
El monitoreo del paciente debe realizarse cada hora, según
los siguientes parámetros:

23. • Los pacientes quemados con frecuencia experimentan
hipotermia (temperatura ambiente adecuado de 26° C).

24. Dolor
• La Escala Observacional del Dolor en Cuidados Intensivos
(CPOT), tiene mayor confiabilidad y especificidad en
comparación con otras escalas observacionales. Y puede ser
aplicada tanto en pacientes verbales y no verbales en unidades
de cuidados críticos.

26. • La mayoría de los centros de quemados utilizan opioides como
el pilar analgésico (morfina, nalbufina, buprenorfina y
fentanyl)
• Los agentes farmacológicos tales como la dexmedetomidina, y
la ketamina se sugieren como adyuvantes a los opiáceos en el
tratamiento del dolor por quemadura.
• Se recomienda realizar un manejo agresivo y multimodal del
dolor en todas las etapas del tratamiento

27. Integridad tisular
• Después de que el paciente ha sido evaluado completamente y se
asegura la estabilidad hemodinámica se deben evaluar las heridas
por quemadura de manera específica.
• El desbridamiento y la aplicación de los antimicrobianos tópicos
son generalmente innecesarias en la fase aguda.
• El tratamiento quirúrgico de la quemadura en un paciente gran
quemado debe ser realizado en el área quirúrgica, realizando
prevención de hipotermia en todas sus etapas.

28. Reducir el riesgo de infección:
• En pacientes quemados graves, la infección conduce al
desarrollo de disfunción multiorgánica marcada por la
respuesta inmune, conduciendo así a una sepsis o shock
séptico.
• Entre los principales gérmenes colonizadores en casos de
quemaduras, se encuentran Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus y gérmenes Gram negativos como
Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter aerogenes y
Acinetobacter baumannii.

29. • La posibilidad de presentar infección aumenta con el grado de la
quemadura, especialmente, cuando el porcentaje de superficie
corporal quemada es mayor de 30%.
• Una revisión sistemática demostró que en pacientes quemados, no
se debe indicar la profilaxis antibiótica tópica o sistémica de rutina.
• En pacientes gran quemados, no se recomienda el uso profiláctico
de antibióticos tópicos o sistémicos.
• No hay evidencia directa que demuestre la reducción en la tasa de
infecciones con el uso de sulfadiazina de plata.

30. La sepsis es la causa más común de morbilidad y mortalidad en pacientes
quemados.
Vigilar la aparición de datos de infección en el paciente quemado. Se requiere
que la infección este documentada por un cultivo positivo, una muestra de
patología o respuesta clínica al uso de antibióticos, y tres de los siguientes
criterios:
• Temperatura corporal >38° o <36.5°C
• Taquicardia progresiva>110 lpm
• Taquipnea progresiva >25respiraciones por minuto con 12L O2
• Aparición de trombocitopenia posterior a 3 días de la resucitación inicial,
adultos < 100,000/ul
• Hiperglicemia en ausencia de diabetes mellitus preexistente >200mg/dl
• Intolerancia a la vía enteral por más de 24horas

31. • Usar habitaciones o salas con flujo laminar semi estéril,
con por aislamiento protector.
• Vigilar signos locales de infección de la herida: dolor,
edema, enrojecimiento, presencia de pus en la herida,
así como datos de respuesta inflamatoria sistémica,
fiebre o incremento leucocitario.

32. La prevención de la infección comienza por un
tratamiento inicial adecuado del paciente quemado,
en el que se destaca:
• Correcta indicación de intubación de vía aérea, realizada por la
persona más experimentada del equipo.
• Reanimación volémica adecuada.
• Cambio de catéter venoso según normativa y retiro de éstos
cuando son innecesarios.
• Retiro de catéter urinario cuando es innecesario.
• Fisioterapia respiratoria.
• Soporte nutricional precoz y adecuado para cada paciente.
• Prevención de hipotermia.
• Escarectomía y cobertura precoz.

33. • Administrar gamaglobulina
antitetánica 500 U.I. intramuscular y
toxoide tetánico 0.5 cc
intramuscular, si no está vacunado
adecuadamente.
• Todo el personal de salud debe usar
medidas de protección universal.

34. Equilibrio nutricional:
• En el gran quemado existe un hipermetabolismo con una respuesta
circulatoria hiperdinámica con proteínas masivas, catabolismo de lípidos,
pérdida total de proteínas, resistencia periférica a la insulina, aumento del
gasto de energía, aumento de la temperatura del cuerpo, estímulo de
proteínas de fase aguda en hígado y mucosa intestinal así como pérdida de
masa muscular.
• La nutrición enteral continúa siendo la vía más importante y segura en el
paciente gran quemado para la administración de macronutrientes y
micronutrientes necesarios en los procesos metabólicos que garantizan la
cicatrización y curación de los mismos.

35. • La terapia nutricional debe iniciarse dentro de las primeras 6- 12 h
de la lesión después de la quemadura, preferentemente por vía
enteral, siempre y cuando no existan complicaciones que pudieran
interferir de forma negativa en las mismas como: nauseas, vómitos,
distención abdominal y pérdida de la conciencia; con ello se
contribuye a preservar los procesos fisiológicos de la digestión y
mantener la barrera intestinal, factor que evita la tras locación
bacteriana y las complicaciones sépticas.
Los requerimientos de proteína, son más altos que en otras
categorías de pacientes, y deben ser distribuidos alrededor de 1.5-2.0
g / kg de adultos.

36. • La nutrición parenteral es una alternativa que se indica sólo en
caso de falla de la alimentación enteral, o contraindicación a
este último.
• El uso de la nutrición parenteral implica un control más
estricto de la glucemia.

37. Rehabilitación temprana
• Se recomienda realizar evaluación de rehabilitación integral
durante las primeras 24 horas desde que la o el paciente
ingresa al centro hospitalario.
• El personal de enfermería debe colaborar e incorporar en sus
cuidados el tratamiento postural y de recuperación funcional.

38. Lesiones por Agentes Químicos
Agentes químicos:
1. ÁLCALIS: incluyen los hidróxidos, carbonatos o sodas causticas como las de sodio, potasio, amonio, litio, borio y calcio.
La mayoría s encuentran en líquidos limpiadores y cementos.
2. ACIDOS: el hidro clorhídrico forma parte de casi todos los elementos de limpieza para el baño. El ácido oxálico se usa
como removedor. El ácido muriático se usa como acidificado en las piletas de natación. El ácido sulfúrico se usa como
purificador en la industria.
3. COMPUESTOS ORGANICOS: incluyen los fenoles; cerosota y derivados del petróleo; producen lesiones por contacto y
tienen efectos sistémicos. Los fenoles se usan como desinfectantes; los cresoles y derivados del petróleo se utilizan en
la casa e industria. Agentes biológicos: Algunos seres vivos, en contacto con los tejidos, provocan lesiones irritativas.
insectos medusas peces eléctricos batracios

39. 1. Edad: menos de 5 años y mayor de 35.
2. Extensión de la quemadura: a mayor % de SCQ, mayor morbimortalidad.
3. Profundidad de la lesión: a mayor % de lesión de IIIº mayor morbimortalidad.
4. Desnutrición previa.
5. Quemaduras infectadas 6. Infección sistémica concomitante
6. Enfermedad crónica subyacente
7. Quemadura de vía aérea
8. Enfermedades preexistentes
Incrementan la incidencia de morbi-mortalidad:
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Lesiones por Agentes Químicos

40. Lesiones por Agentes Químicos
1. Cerebro: Alteración del sensorio, presencia de convulsiones
2. Corazón: taquicardia
3. Riñón: oliguria, retención nitrogenada, hiponatremia, hipercalcemia
4. Pulmón: injuria pulmonar
5. Piel: quemaduras circulares
6. Ojos: visión borrosa
SIGNOS DE ALARMA

41. Quemaduras en Zonas Especiales
1. Quemaduras faciales: debe ser considerada la posibilidad de lesión inhalatoria. Lavar con
solución fisiológica. Aplicar terramicina oftálmica, no cubrir; el mismo procedimiento se realiza
en caso de quemadura de los pabellones auriculares
2. Quemaduras oculares: lavar permanentemente con solución fisiológica. Aplicar ungüentos
oculares con antibiótico. Debe ser evaluado por el oftalmólogo.
3. Quemaduras de genitales y periné: colocar una sonda Foley. Cura abierta.

42. Quemaduras Químicas Especificas
 Lesiones oculares por álcalis
Los álcalis se unen a las proteínas de los tejidos y requieres una irrigación prolongada para ser diluidos y detener la progresión de la lesión.
Puede efectuarse con agua o solución fisiología. El paciente puede presentar edema y espasmos palpebrales.
De ser necesario, forzar la apertura para hacer una efectiva irrigación. Debe dejarse una tubuladura en el ángulo externo del ojo con un goteo
de solución fisiológica continuo hasta derivar al paciente a una unidad de quemados. (dispositivos oculares de Morgan para irrigación
continua)
 Lesiones por petróleo o sus derivados
Las naftas y los Diesel son productos derivados del petróleo que causan lesiones en los tejidos, el contacto prolongado con estos productos,
por el proceso conocido como de lapidación pueden producir una quemadura química de diferentes grados de profundidad.
Si se absorben en forma exagerada, estos hidrocarburos puedes producir falla multiorgánica e incluso la muerte.
Se manifiesta esta falla entre las 6 y 24 hrs, con signos de insuficiencias respiratoria; hepática y finalmente renal. Las enzimas hepáticas y
finalmente renal. Las enzimas hepáticas se elevan después de las 24 hrs puede producirse también una intoxicación por plomo si el compuesto
contiene plomo tetraetilico.

43. • Es el ácido inorgánico más reactivo en los tejidos y causa las lesiones más profundas.
• Esta destrucción de tejidos se produce cuando el ion flor se combina con las proteínas.
• Las lesiones con este acido, frecuentemente ocurren en las manos y dedos.
 El tratamiento consiste un abundante lavado con agua o agua con cloruro de benzalconio. Se debe aplicar gel
de gluconato el calcio y una solución de gluconato del calcio al 10%, infectada en forma subcutánea e
intralesional. Esto calma el dolor en forma inmediata.
Acido fluorhídrico

44. Acido fluorhídrico
COMPLICACIONES:
7. HEMORRAGIA DIGESTIVA
8. BALANCE NITROGENADO NEGATIVO
9. CICATRIZACION CORNEAL
10. CATARATAS
11. CONDRITIS
12. CICATRICES HIPERTROFICAS
13. COLECISTITIS ALITIASICA
1. INFECCION Y SEPSIS
2. SHOCK HIPOVOLEMICO
3. ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS
4. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO – BASICO
5. NEUMOPATIAS INFECCIOSAS
6. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

45. Tratamientos
Todo personal que tome contacto con un paciente con quemaduras por químicos, debe estar
protegido usando ropas impermeables y guantes.
El tratamiento inicial consiste en removerá las ropas saturadas del agente, incluida ropa interior,
medias y calzado.
Cepillar en seco la piel del paciente si el agente es polvo y luego irrigar con gran cantidad de agua)
baño de ducha) nunca por inmersión. No existe otro agente superior al agua. No se debe tratar de
neutralizar al químico, pue este genera una reacción exotérmica con aumento de la temperatura local
que contribuye a profundizar la lesión, la irrigación debe continuar hasta que el paciente tenga
sensación de alivio.

48. Bibliografía
• Intervenciones de enfermería para la atención del adulto gran
quemado en el tercer nivel de atención. Secretaría de Salud,
Ciudad de México, 09/03/2017
• Manejo médico inicial del paciente quemado. LUISA
FERNANDA DURANGO GUTIÉRREZ, FRANCISCO VARGAS
GRAJALES. 2004