2. Fisiopatología
• El cuerpo humano es capaz de mantener la temperatura corporal
central alrededor de 37 ºC (98,6 ºF), a pesar de estar expuesto a una
amplia gama de condiciones ambientales, a través de respuestas
fisiológicas que sirven para balancear la producción y la disipación del
calor.
• La primera respuesta a una elevación de la temperatura central es la
vasodilatación periférica, incrementando la pérdida por radiación. Sin
embargo, si la temperatura ambiental es mayor que la corporal, la
hipertermia se exacerbará. Para disipar calor, cuando la temperatura
ambiental excede los 37 ºC, se recurre a la sudoración.
3. • A nivel celular, la exposición a calor excesivo puede dar lugar a
desnaturalización de las proteínas, fosfolípidos, lipoproteínas y
licuefacción de lípidos de membrana, que desemboca en colapso
cardiovascular, falla multiorgánica y, finalmente, muerte.
• Una reacción inflamatoria coordinada al calor involucra células
endoteliales, leucocitos y células epiteliales, en un intento por evitar
lesión tisular y promover la cicatrización. Una variedad de citoquinas
se produce como respuesta al calor endógeno o ambiental. Las
citoquinas son mediadoras de fiebre y leucocitosis, e incrementan la
síntesis de proteínas de fase aguda
4. Quemaduras
• La diferencia más significativa entre quemaduras y otras lesiones es
que las consecuencias de la lesión por quemaduras están
directamente relacionadas con el alcance de la respuesta
inflamatoria a la lesión.
• Los principios más importantes del manejo de los pacientes con
lesiones térmicas incluyen un alto índice de sospecha del compromiso
de la vía aérea.
• También se deben tomar medidas para prevenir y tratar las
potenciales complicaciones de las lesiones térmicas específicas.
5. Lesiones especificas por quemaduras:
QUEMADURAS QUÍMICAS
QUEMADURAS ELÉCTRICAS
QUEMADURAS POR ALQUITRÁN
QUEMADURAS TERMICAS
6. QUEMADURAS QUÍMICAS
• Pueden ser causadas por exposición a ácidos, a álcalis y a derivados
del petróleo.
En las quemaduras químicas influye la
duración del contacto, la concentración y la
cantidad del químico. Si el polvo seco aún
está presente en la piel, cepíllelo primero y
luego lávelo con grandes cantidades de agua
tibia por lo menos durante 20 a 30 minutos,
usando la ducha o manguera.
Las quemaduras por álcali requieren un
lavado más prolongado.
7. QUEMADURAS ELÉCTRICAS
• Se producen por una fuente de energía
eléctrica que hace contacto con el cuerpo
del paciente y la corriente es transmitida a
través del cuerpo. El cuerpo puede servir
como volumen conductor de energía, y el
calor generado causa una lesión térmica a
los tejidos.
• Las lesiones eléctricas severas suelen causar
contractura de la extremidad afectada. Un
puño cerrado con una entrada eléctrica
pequeña debe alertar al médico que una
lesión del tejido blando profundo es
probablemente más extensa de lo que
parece
8. • El tratamiento inmediato de los pacientes con quemaduras eléctricas
significativas incluye prestar atención a la vía aérea y la ventilación,
establecer una vía endovenosa en la extremidad no afectada,
monitorización del ECG y colocación de una sonda vesical. La
electricidad puede producir arritmias cardíacas que pueden causar un
paro cardíaco.
• Como la electricidad causa contracción forzada de los músculos los
médicos deben examinar al paciente en busca de daño esquelético o
muscular asociados, incluyendo la posibilidad de fractura de la
columna.
9. QUEMADURAS POR ALQUITRÁN
• En el ambiente industrial, los individuos pueden lesionarse con
alquitrán o asfalto caliente. La temperatura del alquitrán fundido
puede ser muy alta, hasta 232 °C (450 °F) al salir del crisol. Otro factor
que complica su atención es la alta adherencia del alquitrán y su
infiltración en la ropa, que causa una transferencia continua de calor.
• El tratamiento incluye enfriar rápidamente el alquitrán y tener los
cuidados para evitar causar más trauma al retirar el alquitrán. el más
simple es el uso de aceite mineral para disolver el alquitrán.
10. Revisión primaria y reanimación del paciente
quemado
Las medidas para salvar la vida en pacientes con lesiones por
quemadura incluyen:
• detener el proceso de quemadura
• asegurar la vía aérea
• y que la ventilación sea adecuada, y el manejo de la circulación al
obtener accesos intravenosos.
11. DETENER EL PROCESO DE QUEMADURA
• Quite por completo la ropa del paciente para detener el proceso de
quemadura, pero no debe arrancar la ropa adherida.
• Al mismo tiempo debe cuidar la sobreexposición e hipotermia.
• Tenga cuidado al remover cualquier ropa contaminada por productos
químicos. Cepille los polvos químicos secos de la herida.
• Después de remover el polvo, descontamine el área de la quemadura
con una cantidad abundante de solución salina tibia
12. ESTABLECER EL
CONTROL DE LA
VÍA AÉREA
• La vía aérea puede
obstruirse no solo por
lesión directa (por
ejemplo, lesión por
inhalación), sino
también por edema
masivo por la
quemadura. El edema
típicamente no se
presenta de forma
inmediata.
13. Las indicaciones de la American Burn Life Support (ABLS) para intubar
tempranamente incluyen:
• Signos de obstrucción de la vía aérea (ronquera, estridor, uso de
músculos respiratorios accesorios, retracción esternal)
• Extensión de la quemadura (superficie corporal total quemada >
40%–50%)
• Quemaduras extensas y profundas de cara
• Quemaduras dentro de la boca
• Dificultad para deglutir
• Signos de compromiso respiratorio: imposibilidad para expulsar las
secreciones, fatiga respiratoria, oxigenación o ventilación deficientes
14. ASEGURAR UNA VENTILACIÓN ADECUADA
• Es rara la lesión directa a la vía aérea inferior y esencialmente ocurre
solo después de una exposición a vapor muy caliente o inhalación de
gases inflamables.
Los problemas respiratorios surgen de tres causas generales:
1) Hipoxia
2) envenenamiento por monóxido de carbono
3) lesión por inhalación de humo.
15. ÁREA DE SUPERFICIE CORPORAL
• La regla de los nueves es una guía práctica para determinar la
extensión de la quemadura usando un cálculo basado en áreas de
quemadura de espesor parcial o total. La configuración del cuerpo del
adulto está dividido en regiones anatómicas que representan
múltiplos de 9%.
16.
17. PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
• Es importante evaluar la profundidad y severidad de la quemadura,
planificar el cuidado de la herida y predecir su funcionalidad y
resultado cosmético.
• Las quemaduras superficiales (primer grado) (por ejemplo,
quemaduras solares) se caracterizan por tener eritema y dolor sin
ampollas. Esta quemadura no pone en peligro la vida y generalmente
no requiere líquidos intravenosos, ya que la epidermis se encuentra
intacta.
18. • Las quemaduras de espesor parcial se clasifican como espesor parcial
superficial o espesor parcial profundo.
Las quemaduras de espesor parcial superficial son húmedas, dolorosas
e hipersensibles (aún al aire), posiblemente ampolladas, rosadas
homogéneas y palidecen al tocarlas. Las quemaduras de espesor
parcial profundo son más secas y menos dolorosas, posiblemente
ulceradas, en apariencia rojizas o moteadas y no palidecen al tocarlas .
• Las quemaduras de espesor total habitualmente tienen un aspecto de
cuero
19. • Desde el punto de vista clínico, las de primer grado son dolorosas y no
forman vesículas;
• las de segundo grado tienen afectación térmica, son muy dolorosas,
forman ampollas y presentan exudado; y las quemaduras de tercer
grado son duras, indoloras y no palidecen a la presión.
Jackson describió tres zonas de lesión quística después de una quemadura.
La zona de coagulación es la porción con quemadura más grave y las más de las
veces se encuentra en el centro de la herida.
la zona de estasis, la cual presenta respuesta local de vasoconstricción con
isquemia resultante, muy similar a una quemadura de segundo grado.
La última área de la quemadura se denomina zona de hiperemia, en la cual la
cicatrización es mínima o no se presenta y se asemeja más a una lesión superficial o
de primer grado.
20.
21.
22. Los aspectos clave de la revisión secundaria y sus anexos incluyen:
1. documentación
2. análisis de sangre iniciales incluyendo niveles de carboxihemoglobina
3. radiografías
4. mantener la circulación periférica de las extremidades con quemaduras
circunferenciales
5. inserción de la sonda gástrica
6. analgesia con narcóticos y sedantes
7. cuidado de las heridas e inmunización contra el tétanos.
23. Reanimacion
• Las fórmulas más utilizadas, las de Parkland o Baxter, consisten en la
administración de 3 a 4 ml/kg por porcentaje de superficie quemada
de solución de Ringer con lactato, de la cual la mitad se administra en
las primeras 8 h después de la quemadura y la mitad restante en las
siguientes 16 h.
La quemadura, las lesiones por inhalación o ambas estimulan una
respuesta inflamatoria que implica fuga capilar; conforme el plasma
sale hacia el espacio extravascular, la administración de soluciones
cristaloides mantiene el volumen intravascular.
24. TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS
• Existen múltiples tratamientos tópicos para las quemaduras. De éstos, la
sulfadiazina de plata se utiliza con mayor frecuencia en la práctica clínica;
tiene actividad microbicida amplia, sobre todo como profilaxis contra las
infecciones de herida por quemadura, más que para el tratamiento de las
infecciones existentes; además, es poco costosa, se aplica con facilidad y
posee ciertas cualidades calmantes.
• El nitrato de plata es otro fármaco tópico con actividad anti biótica de
amplio espectro
• Para las quemaduras que están casi cicatrizadas, grandes o pequeñas,
puede emplearse la administración tópica de ungüentos como bacitracina,
neomicina y polimixina B
25. COMPLICACIONES EN LA ATENCIÓN
DE LAS QUEMADURAS
• La neumonía vinculada con el respirador, al igual que
• En todo enfermo en estado crítico, es un problema significativo en
sujetos quemados. Sin embargo, es muy común en individuos con
lesiones por inhalación y por lo tanto una mejor nomenclatura sería
neumonía posterior a lesión
26. • La reanimación masiva de pacientes quemados puede precipitar el
síndrome compartimental intraabdominal, que se caracteriza por
elevación de la presión en las vías respiratorias con hipoventilación,
reducción de la diuresis y compromiso hemodinámico. La laparotomía
de descompresión es el método terapéutico regular para el síndrome
compartimental intraabdominal resistente al tratamiento, pero posee
un pronóstico en especial letal en pacientes quemados.
27. • Las quemaduras de espesor total con escara rígida pueden crear un
efecto de torniquete conforme progresa el edema, lo que ocasiona
compromiso del flujo venoso y por último de la circulación arterial.
• El síndrome compartimental resultante es más común en quemadu-
ras circunferenciales de las extremidades, pero también se observan
los síndromes compartimentales abdominal y torácico
28. Los signos de alarma del síndrome compartimental inminente pueden
incluir
• Parestesias
• dolor
• disminución del llenado capilar
• progresión a la ausencia de pulsos distales;
En sujetos intubados, el cirujano debe anticipar el síndrome
compartimental y efectuar valoraciones vasculares frecuentes.
La vasodilatación cutánea puede incrementar el flujo sanguíneo periférico de 5% hasta un 20% del gasto cardíaco total.
La información eferente enviada a las neuronas sensibles a la temperatura en el hipotálamo preóptico anterior da como resultado la respuesta termorreguladora. Esta respuesta no solo incluye cambios autonómicos, tales como aumento del flujo sanguíneo cutáneo y sudoración, sino también cambios del comportamiento, como desvestirse o trasladarse a un área más fresca. Una termorregulación correcta depende de una hidratación adecuada
En el caso de inhalación de humo y edema por quemadura, identificar y manejar las lesiones mecánicas asociadas, mantener la
estabilidad hemodinámica a través de la reanimación con volumen, controlar la temperatura y alejar al paciente de un ambiente perjudicial.
Entre ellas están la rabdomiólisis y las arritmias cardíacas, que pueden asociarse a quemaduras eléctricas, síndrome
compartimental del tronco o extremidades, los cuales pueden ocurrir en la reanimación de amplias quemaduras, y lesiones oculares causadas por fuego o explosión.
Las primeras consisten en lesiones por flama, contacto o escaldadura. Las ocasionadas por flama son la causa más común de hospitalización por quemaduras y también poseen la tasa más alta de mortalidad. Se relacionan en particular con fuegos a estructuras y lesiones por inhalación acompañante, así como envenenamiento por CO.
Son menos comunes pero potencialmente graves.
Las quemaduras por ácidos causan necrosis por coagulación del tejido adyacente, lo que impide la penetración del ácido hasta cierto
punto.
Las quemaduras por álcali son generalmente más graves que aquellas por ácido, porque los álcalis penetran más profundamente por la licuefacción del tejido necrótico.
El ácido fórmico provoca hemólisis y hemoglobinuria, mientras que el ácido fluorhídrico causa hipocalcemia.
La diferente tasa de disipación térmica entre los tejidos superficiales y los profundos permite que una piel relativamente sana
coexista con una necrosis muscular profunda. Por eso, las quemaduras eléctricas son más serias de lo que aparentan en la superficie del cuerpo, y las extremidades, en especial los dedos, son muy vulnerables a estas lesiones. Además, el paso de corriente a través de los vasos sanguíneos y los nervios puede causar trombosis local y lesión nerviosa.
Debe mantenerse la vigilancia en busca de compromiso neurológico o vascular; debe realizarse fasciotomía incluso en casos de sospecha clínica moderada. Los síntomas visuales y neurológicos de largo plazo son frecuentes con lesiones eléctricas de alto voltaje, por lo cual debe solicitarse la valoración por un oftalmólogo y un neurólogo para definir la función inicial de la persona
La rabdomiólisis causada por electricidad que viaja a través de los músculos provoca la liberación de mioglobina, la que puede causar falla renal aguda. No hay que esperar la confirmación del laboratorio para iniciar el tratamiento de la mioglobinuria. Si la orina del paciente es rojo-oscura, hay que suponer la presencia de hemocromógenos en orina.
Las guías de la American Burn Association indican que la administración de líquidos debe incrementarse a 4 ml/kg/% SCQ para asegurar un gasto urinario de 100 ml/h en adultos o 1–1,5 ml/kg/h en niños menores de 30 kg. Una vez que la orina sea clara de pigmentación, ajustar la infusión de líquidos intravenosos para asegurar un gasto urinario estándar de 0,5 ml/kg/h
Cuando se ha detenido el proceso de quemadura, cubra
al paciente con cobertores limpios y secos para prevenir
la hipotermia.
Las manifestaciones clínicas de una lesión por inhalación pueden ser sutiles y no aparecer en las primeras 24 horas.
Si se espera a tener evidencia radiológica de lesión pulmonar o cambios en los gases arteriales, el edema de la vía aérea
imposibilitará la intubación y requerirá una vía aérea quirúrgica
La hipoxia se asocia a lesión por inhalación, a baja elasticidad por quemaduras circunferenciales del tórax
o a trauma torácico no relacionado con quemaduras. En estas situaciones administre oxígeno suplementario con o sin intubación.
2) Siempre sospeche exposición a monóxido de carbono (CO) en pacientes quemados en lugares cerrados. El diagnóstico
de envenenamiento por CO se hace por una historia de exposición o medición directa de la carboxihemoglobina (HbCO). Pacientes con niveles de CO menores al 20% suelen no tener síntomas.
Con niveles mayores de CO suelen tener: • cefalea y náusea (20%–30%) • confusión (30%–40%) • coma (40%–60%) • muerte (>60%)
La distribución del área de superficie corporal (ASC) difiere considerablemente del niño, porque la cabeza del niño tiene
una proporción mayor de superficie, y las extremidades una proporción menor que la del cuerpo del adulto.
La regla de los nueves ayuda a estimar la extensión de la quemadura de contornos irregulares o su distribución, y es la herramienta preferida para calcular y documentar la extensión de la lesión.
Con base en la clasificación original de la profundidad de las quemaduras que Dupuytren propuso en 1832, las quemaduras se clasifican por lo regular como superficiales (primer grado),
Espesor parcial (segundo grado) . Las quemaduras de espesor parcial se subdividen en superficiales o profundas, según sea la profundidad de la dermis afectada.
Quemadura de espesor total (tercer grado) y de cuarto grado, el cual afecta a los tejidos blandos subyacentes
A. Esquema de lesión por quemadura de espesor parcial superficial. B. Esquema de quemadura de espesor parcial profundo.
C. Fotografía de quemadura de espesor parcial profundo. D. Fotografía de quemadura de espesor total.
Existe una gran cantidad de fórmulas para calcular las necesidades de líquidos durante la reanimación por quemaduras, lo que sugiere que ninguna fórmula beneficia a todos los pacientes.
Por lo tanto, si un sujeto recibe grandes cantidades de líquidos durante la atención prehospitalaria o en la sala de urgencias, es probable que dicho líquido se desplace al intersticio y el paciente necesite reanimación continua para la quemadura, con base en los cálculos. La continuación de los volúmenes de líquidos depende del tiempo
transcurrido desde la lesión, la diuresis y la presión arterial media.
A medida que se reduce la fuga de líquidos, el paciente necesita menos volumen para mantener estos dos objetivos terapéuticos de la reanimación. Los niños con pesos < 20 kg tienen necesidades adicionales, dado que carecen de suficientes reservas de glucógeno para mantener una concentración adecuada de glucosa para atender las necesidades de la respuesta inflamatoria.
Debe sospecharse síndrome compartimental intraabdominal ante la presencia de disminución de la diuresis, elevación de las presiones
del respirador en la vía respiratoria e hipotensión. El síndrome compartimental torácico puede identificarse por la presencia de hipoventilación, aumento de la presión de las vías respiratorias e hipotensión.
