lunes 09.pptx

• DEFINICIÓN:
– Periodo que inicia con actividad uterina regular
hasta la expulsión de la placenta.
Williams Obstetrics: 23rd Edition. F. Cunningham,Kenneth Leveno,Steven Bloom,John Hauth,Dwight Rouse,Catherine Spong

MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO
• Movimientos que debe realizar el feto para
pasar a través del canal vaginal.

• SITUACIÓN:
– Relación entre el eje
longitudinal fetal y el materno.
• Longitudinal (99%)
• Transversa  factores
predisponentes.
• Oblicua  no definitiva

• PRESENTACIÓN:
– Parte anatómica del producto que se aboca al
estrecho superior de la pelvis.
• Cefálica
• Pélvica

VÉRTICE OCCIPUCIO 9.5cm Suboccipitobregmático
MILITAR SINCIPUCIO 12.5cm Occipitofrontal
FRENTE NASAL 13.5cm Occipitomentoniano
CARA MENTÓN 9.5cm Submentrobregmático

• ACTITUD O POSTURA
– Relación que guardan las distintas partes fetales
entre sí.
FLEXIONADA
DEFLEXIONADA
INDIFERENTE

• POSICIÓN:
– Relación arbitraria entre el punto toconómico con
el canal del parto.
– Con cada presentación hay 2 posiciones, derecha
e izquierda.

• VARIEDAD DE POSICIÓN
– Existen 6 posiciones de cada presentación,
dependiendo si cada posición esta orientada hacia
anterior, posterior o transverso.

MANIOBRAS DE LEOPOLD
• Primera maniobra:
– Identificación del
polo fetal que ocupa
el FU.
– Presentación.

• Segunda maniobra:
– Determinación de la
posición del dorso.

• Tercera maniobra:
– Confirmar
presentación.
– Determinar si el
producto se
encuentra libre o
encajado.

• Cuarta maniobra:
– Cambio de posición
de examinador.
– Confirma
encajamiento.

Tacto vaginal
• Durante el trabajo de parto, determina
progresión del mismo a través de la dilatación
y borramiento cervical.
• Pueden determinarse las posiciones de las
diferentes presentaciones por las estructuras
fetales palpadas.

1. Insertar dos dedos a través de vagina y
palpar la presentación.
2. Delinear la trayectoria de la sutura sagital de
cabeza fetal

4. Palpación de ambas fontanelas, diferenciadas
por su forma, para determinar posición.
5. Localización del descenso en planos de
Hodge.

Movimientos cardinales del trabajo de
parto
• Rotación interna
• Extensión
• Rotación externa
• Expulsión
• Encajamiento
• Descenso
• Flexión
Estos movimientos se presentan
de manera secuencial y pueden
presentarse simultáneamente.

• ENCAJAMIENTO:
– Mecanismo por el que el diámetro biparietal pasa
a través del estrecho superior de la pelvis
Asinclitismo
Anterior
Sutura sagital se
aproxima a
promontorio
Posterior
Sutura sagital se
aproxima a
sínfisis del pubis

• DESCENSO:
– Presión del LA
– Contracciones uterinas
– Pujo
– Extensión del cuerpo fetal
Encajamiento
Descenso
Primípara
Descenso y
encajamiento
Multípara

• FLEXIÓN

• ROTACIÓN INTERNA

• EXTENSIÓN
Resistencia del piso pélvico
+ Contracciones uterinas

• ROTACIÓN EXTERNA
RESTITUCIÓN
Corresponde a la rotación
del cuerpo fetal para que
diámetro biacromial pase
por diámetro AP de pelvis.

• EXPULSIÓN

Características del Trabajo de Parto
• Contracciones uterinas que producen
borramiento y dilatación cervical.
Inicia:
1. Contracciones dolorosas se vuelven regulares.
2. Contracciones uterinas dolorosas + ruptura de
membranas ó expulsión de tapón mucoso ó borramiento
completo.
3. Contracciones uterinas dolorosas + dilatación de >3cm +
borramiento >50%, con o sin RM

Características
Trabajo de parto
verdadero
Trabajo de parto falso
Contracciones
- Ritmo
- Intervalos
- Intensidad
Regular
Acortan gradualmente
Incrementan gradualmente
Irregular
Sin cambios
Sin cambios
Incomodidad
- Localización
- Sedación
Región lumbar y abdomen
Sin efecto
Parte baja de abdomen
Alivio
Dilatación cervical Si No

• División preparatoria
Mínima dilatación
cervical, cambios en tejido
conectivo. Se afecta con
analgesia obstétrica.
• División de dilatación
Tasa máxima de
dilatación. No se afecta
con AO.
• División pélvica
Mecanismos de trabajo de
parto

• Fase latente  división preparatoria.
• Fase activa  división de dilatación.
 Aceleración.
 Máxima velocidad
 Desaceleración

FASE LATENTE
1 a 4cm
FASE ACTIVA
4 a 10cm
PRIMIPARA 12 a 20 horas
Aprox 6 horas
1 – 1.2 cm/hr
MULTIPARA 8 a 12 horas
Aprox 4 horas
1.5 a 2 cm/hr

• Comienza con la dilatación completa y termina
con la salida del feto.
• P: 50min
• M: 20 min
Puede agregarse una hora a esta
fase en caso de haberse
administrado analgesia obstétrica.

• Expulsión de placenta y membranas.
• Duración aproximada de 30 minutos.
• Espontáneo
• Dirigido
• Manual
Tipos
• Schultze (80%)
• Duncan (20%)
Mecanismos
https://www.youtube.com/watch?v=NqxZi1IW
7V8&list=PL8TJ7oha3COXsmS0Rl9zU7kGeXXh_

Duncan
Schultze
¿Qué es el mecanismo de Schultze?
Mecanismo de desprendimiento
placentario que consiste en la
producción del hematoma
retroplacentario en la parte media de la
placenta. Es el mecanismo más frecuente
de desprendimiento placentario.
formación del coágulo retroplacentario
en una zona marginal o lateral, donde
en consecuencia se inicia el
despegamiento placentario, y desde el
cual se extiende hacia toda la periferia.
El hecho se expresa primero con la salida
de sangre y más tarde con la expulsión de
la placenta por la cara fetal.
https://www.youtube.com/watch?v=hf1ju0y6-
WU

 Es el período en el que se producen,
transformaciones progresivas de orden
anatómico y funcional, que hacen regresar
paulatinamente, todas las modificaciones
gravídicas, esto se logra mediante un
proceso involutivo, que tiene como fin
restituir estas modificaciones a su estado
pregravido.

Puerperio inmediato: comprende las
primeras 24 horas
Puerperio mediato: desde
el anterior hasta 7 días
Puerperio tardío: 8vo. día hasta el
final del periodo (42 días)

CAMBIOS UTERINOS
 Vasos uterinos:
Los vasos extrauterinos disminuyen hasta alcanzar el
tamaño que tenían antes del embarazo.

 Los vasos uterinos se cierran por cambios hialinos. Se
reabsorben de manera gradual y son sustituidos por
vasos mas pequeños
 Algunos vestigios de los vasos grandes persiten durante
varios años

 Cuello uterino y segmento inferior:
 El orificio cervical se contrae lentamente y durante varios
días es permeable a dos dedos. Al final de la semana 1ra
reduce su diámetro.
 El cuello aumenta su espesor y se forma nuevamente un
canal.
 Continua siendo más ancho y aparecen depresiones
bilaterales en los sitios de las laceraciones (cambios
permanentes)

 Segmento uterino inferior:
 Se contrae y se retrae pero no con tanta energía como el
cuerpo uterino.
 El segmento uterino se convierte en istmo

 Involución del cuerpo uterino:
 Inmediatamente después de la expulsión de la placenta,
el fondo del útero es contraido ubicandose casi al nivel de
la cicatriz umbilical.
 Consta básicamente de miometrio cubierto de serosa y
revestido de decidua basal.
 Aspecto isquémico

 Durante el puerperio inmediato, el útero pesa aprox. 1000g.
 1 semana después 500g
 Final de la 2da semana 300g
 100g
 El # de células musculares no disminuye, su tamaño si.
 El tejido conjuntivo también disminuye

Entuertos
 El útero puerperal en la primípara tiende a la contracción
tónica.
 En la multípara suele contraerse de manera vigorosa a
determinados intervalos.
 Aumentan conforme a la paridad y cuando el recién
nacido succiona el seno materno.
 al 3er día

Loquios
 Desprendimiento del tejido decidual que
origina una secreción vaginal en cantidad
variable.
 Consta de eritrocitos, decidua desprendida,
células epiteliales y bacterias.

 Loquia rubra: (primeros 2-3 días) formados por
decidua necrótica, sangre, tejidos de granulación y
restos de membrana.
 Loquia serosa: (final de la primera semana)
disminuye el sangrado y aumenta el exudado
 Loquia alba: (3ra-6ta semanas) aumenta la
secreción mucosa y la eliminación de leucocitos.

Regeneración endometrial
 Durante los primeros dos o tres días después del parto, la
decidua restante forma dos capas.
La capa superficial se necrosa y se desprende en forma
de loquios
La capa basal permanece íntegra y da origen al
endometrio nuevo.
Es rápida, excepto en el sitio de inserción placentaria.




 A la semana la superficie libre se cubre de epitelio
 El endometrio completamente se restablece durante la
3ra semana.
 La endometritis fisiológica forma parte de la reparación
normal

Involución del sitio de la
inserción placentaria
 Tarda hasta 6 semanas
 Su imperfección causa hemorragia puerperal
tardía.

VAGINA
Es blanda y fácilmente distensible
Recupera su estado normal en las tres
semanas siguientes
El introito permanece parcialmente abierto,
destacando las carúnculas mirtiformes.

Vias urinarias
 La vejiga tiene mayor capacidad y es relativamente
insensible a la presión intravesical.
 La dilatación de la pelvis renal y los uréteres remite
durante el puerperio tardío
 Alto filtrado glomerular en la primera semana del
puerperio (diuresis de 3 L/día en el puerperio precoz)

Peritoneo y pared abdominal
 La pared abdominal permanece flácida y blanda.
 Con excepción de algunas estrías, la pared abdominal
vuelve al aspecto que tenía antes del embarazo
 Los músculos permanecen atónicos.
 Diastasis de los rectos

Cambios de la sangre y los
líquidos
 Leucocitosis (30,000 l)
La concentración de Hb y Hto varían en forma moderada.
Si desciende la cifra por debajo de la cifra previa al T.
parto es posible que se haya perdido mucha sangre
A la 2da semana se normalizan
El fribrinógeno plasmático y la VSG se normaliza a la
semana





 Después del parto, la mujer baja entre 5 y 6 kg
por la evacuación uterina y la hemorragia normal
 2-3kg adicionales por la diuresis.
 La mayoría de las mujeres alcanza su peso previo a los 6
meses después del parto con un excedente de 1.4 kg

 Aparato digestivo
 Normalización del peristaltismo intestinal
estreñimiento, facilitado por hemorroides, dolor de
la episiotomía y la analgesia del parto.
 Aparato respiratorio

 Aumento del volumen residual sin modificar la
capacidad vital
Aumento de la ventilación en reposo y consumo de
oxígeno en las primeras semanas postparto

Normalización hormonal:
 Los estrógenos cuya concentración plasmática
había aumentado unas mil veces en la gestación,
se normalizan a los 3 – 4 días del parto,
La progesterona a los 10 días,
La gonadotropina y el lactógeno placentario son
indetectables a los 8 – 10 días.
La hormona tiroidea y el cortisol se vuelven
normales a los 6 – 8 días.




Ingurgitación mamaria:
 Las mamas aumentan su tamaño y su temperatura, esto
va seguido de una reacción febril que no puede superar
los 38° C ni las 24 horas en tiempo.
 La ingurgitación se debe a la gran vasodilatación
producida en los vasos mamarios, y en los conductos
linfáticos que se llenan de sangre entre el segundo y
cuarto día.

Calostro
 Secreción expulsada a través del pezón rica en
minerales, proteínas e inmunoglobulinas y pobre
en lactosa y ácidos grasos, dura
aproximadamente los cinco primeros días.
 Las hormonas que intervienen en la lactancia
son:
 La prolactina, que favorece la producción de leche
que se queda en el alveolo mamario.
 La oxitocina, que produce eyección de leche
estimulada por la succión del niño.

Ciclo menstrual
 La actividad del ovario se mantiene en espectativa,
durante la lactancia por espacio de varios meses
Sin embargo el restablecimiento del ciclo hipofisiario
ovárico tiene lugar antes del destete.
De forma que antes del advenimiento de un flujo
menstrual puede tener lugar otra concepcion.



Objetivos
 Identificar y prevenir las complicaciones
maternas.
 Ayudar y apoyar a la paciente para que
recupere su estado previo al embarazo.
 Enseñar a la paciente a atenderse a si
misma y al recién nacido

Puerperio inmediato:
 Es un periodo crítico con un alto riesgo de
complicaciones. La madre permanecerá en la sala de
recuperación, se valorará profilaxis farmacológica de la
hemorragia.
 Las complicaciones más frecuentes son hemorragia y
shock, por lo que deberemos valorar signos y síntomas.
 Una vez estabilizada pasa a la sala de hospitalización
general.

Signos y síntomas a controlar en
el puerperio inmediato:
 Nivel de consciencia.
Tensión arterial.
Frecuencia cardiaca.
Temperatura.
Frecuencia respiratoria.
Diuresis.
Valoración hemorragia genital.
Características uterinas.
Estado de la episiotomía









Signos y síntomas a controlar
en el puerperio tardío










Estado general.
Tensión arterial.
Frecuencia cardiaca.
Temperatura.
Dolor (localización y características).
Involución uterina .
Características de los loquios (olor, color).
Estado episiotomía.
Función urinaria e intestinal.
Estado de las mamas.

POSIBLES COMPLICACIONES
PUERPERALES
 HEMORRAGIA POSPARTO
La hemorragia puede ser temprana (primeras 24 horas) y
tardía (después de las primeras 24 horas hasta 6
semanas tras el parto).

 El riesgo aumenta si se presenta en las primeras 24
horas, porque una región venosa extensa se encuentra
expuesta tras la separación de la placenta.

 La pérdida de sangre de 500 a 600 ml en el parto es
normal, de 1000 ml es normal en cesárea.
 El cuerpo responde a la hipovolemia aumentando la
frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria.
 La disminución del volumen de sangre hace que la piel y
las membranas mucosas palidezcan, se enfríen y
humedezcan.
 A medida que continúa la pérdida de sangre se reduce el
flujo cerebral y la paciente se muestra inquieta, confusa,
ansiosa y letárgica

 Cuidados inmediatos


Identificar la causa específica.
Administración de líquidos intravenosos para mantener el
volumen circulante.
Proporcionar oxígeno para aumentar la saturación,
valoración de la misma.
Introducir sonda Foley para valorar el funcionamiento
renal



Causas
 Atonía uterina
 Desgarros del canal de parto
 Retención de restos placentarios
 Hematomas.

Fiebre puerperal
 Es la elevación térmica de 38ºC o superior,
que se objetive en al menos 2 ocasiones,
controlando a las pacientes al menos 4 veces
al día y que acontezca pasadas las 24
primeras horas, en los 10 primeros días del
puerperio.

Fiebre puerperal
 Aparece en el 1-5% de los partos con una
frecuencia más elevada en las cesáreas que en
el parto vaginal

Etiología
 Suele ser polimicrobiana con mezcla de
gérmenes aerobios y anaerobios, que residen
normalmente en el intestino, periné, vagina y
cuello uterino.

Etiología
 Los aerobios más frecuentemente implicados
son E.Coli, Klebsiella, Proteus sp,
 Pseudomonas

Etiología
 Entre los anaerobios Peptoestreptococos sp,
Peptococos sp, Bacteriodes sp, Clostridium
 El streoptococo Beta hemolítico del grupo A
suele ser de origen exógeno causando graves
infecciones

Patogenia
 Las fuentes de contacto pueden ser:
 Exógena: heteroinfección por medio de
instrumentos, ropa o manos de personal
sanitario. Es la más grave y responsable de las
“epidemias” de fiebre puerperal

Patogenia
 Endógena: auto infección por gérmenes
habituales del canal genital y áreas cercanas,
es la más frecuente.
 La forma anatomoclínica más frecuente es la
Endometritis

Fiebre puerperal
 El diagnóstico de infección puerperal
es de exclusión ante un paciente con
fiebre puerperal por lo que habrá que
considerar otras causas de fiebre
frecuentes en el puerperio tales como:

Fiebre puerperal
 -Infección de la herida quirúrgica o
episiotomía.
- Patologías respiratorias: neumonías,
atelectasia pulmonar y embolia pulmonar
 -Infecciones del tracto urinario: uretritis
cistitis y pielonefritis

Fiebre puerperal
 -Tromboflebitis en extremidades inferiores
 -Crisis hipertiroidea
 -Fiebre de origen medicamentoso

Fiebre puerperal
 -Infusiones iv. contaminadas
 -Alojamiento de cuerpos extraños: gasas
o compresas en vagína o útero
 -Procesos abdominales agudos o
subagudos: apendicitis

INFECCIONES PUERPERALES
 ENDOMETRITIS
 HERIDA QUIRÚRGICA
 MASTITIS
 TROMBOFLEBITIS

Endometritis
 La Endometritis es una inflamación y/o irritación del
endometrio (recubrimiento del útero). Es la infección
puerperal más común.
 Los síntomas surgen del 1º al 5º día del puerperio.
Aparece más frecuentemente en mujeres a las que se
practica cesárea

 Signos y síntomas
 Aparición a las 24-48 horas tras el
alumbramiento.
 Dolor y tumefacción del útero.
 Olor pútrido o loquios purulentos.
 Malestar, fatiga y taquicardia.
 Aumento de la temperatura

 Tratamiento
 Antibióticos por vía parenteral (algunos
médicos los ponen por profilaxis).
 Antipiréticos.
 Se suelen poner oxitócicos para el drenaje
de los loquios.
 Mantener a la paciente en Fowler para el
drenaje de los loquios y tratamiento del dolor.

Tratamiento
 La pauta mas utilizada es la de
Clindamicina 600 mg/6-8 horas junto con
Gentamicina 80 mg/8 hora
 Suele ser efectiva en el 90- 95% de los casos
 La duración del tratamiento se extiende 24-48
horas hasta que la puérpera esté afebril.

 Complicaciones
 Propagación de la infección fuera de la
cavidad uterina, a las trompas de Falopio o a
los ovarios.
 Infección pélvica : se debe a que la infección
llega a los vasos linfáticos, al tejido conectivo
y al ligamento ancho.
 Peritonitis o íleo paralítico

Herida quirúrgica
 El sitio más común es el perineo, donde se encuentran
las episiotomías y las laceraciones y la incisión quirúrgica
de una cesárea.
 El riesgo de infección aumenta cuando se llevan a cabo
varios exámenes vaginales.

 Valoración:
 Enrojecimiento.
 Edema.
 Equimosis.
 Secreciones


Tratamiento
Se obtendrán cultivos
para identificar los
microorganismos
ofensores.
 Se precisa: tratamiento
antibiótico, analgesia,
drenaje del área,
irrigación y desinfección
de la zona y
desbridamiento si es
preciso.
La infección de la episiotomía puede llegar a la
dehiscencia de la herida y a la incontinencia de heces

Mastitis
 Infección de las mamas que se presenta dos
o tres semanas después del parto, aunque
también puede presentarse a partir de la
primera semana.
 Los factores que influyen son:
Éxtasis lácteo. Traumatismo
en el pezón.
Técnica equivocada para amamantar.

 La paciente se queja de dolor o sensibilidad
en una masa dura, localizada y enrojecida
casi siempre en un solo seno.
 La infección va acompañada de fiebre,
escalofríos y malestar general, y si no se
trata adecuadamente puede dar lugar a un
absceso.

 Tratamiento





 Antibióticos.
Drenaje quirúrgico si precisa.
Analgesia.
Usar sostén ajustado que proporcione un buen soporte.
Hielo para aliviar las molestias.
Calor para ayudar a la circulación.

Tromboflebitis
 Es la inflamación de la pared de un vaso con un coágulo de
sangre adherido a ella.
 Puede ser superficial (en la vena safena o en venas más
superficiales) o trombosis venosa profunda (del sistema
venoso profundo desde los pies hasta la región
ileofemoral).
 Después del alumbramiento se corre un riesgo elevado de
trombosis debido a la hipercoagulabilidad normal de la
sangre durante el parto.



Signos y síntomas
Dolor a la palpación de
las pantorrillas (signo de
Homan positivo).
Aumento de la
temperatura.
Hipersensibilidad.
Aumento de diámetro.
Disminución del flujo
sanguíneo en la
extremidad afectada a
la comparación de
pulsos.




 Tratamiento
 Anticoagulante
(heparina en infusión
continua).
Analgesia


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