Las escalas de valoración de enfermería son herramientas que permiten evaluar de manera sistemática y objetiva diversos aspectos del estado de salud de un paciente. La escala de Barthel y el índice de Barthel miden el grado de independencia del paciente en actividades de la vida diaria, mientras que la escala de Glasgow modificada evalúa el nivel de conciencia en lactantes. Estas escalas son útiles para el diagnóstico, comunicación entre profesionales y para guiar el tratamiento.

1. Escalas de valoración de
enfermería
Mtra. Keren Ortiz Méndez

2. ¿Que es una escala de valoración?
• Consisten en una serie de categorías ante cada una de las cuales el
observador debe emitir un juicio, indicando el grado en el cual se
haya presente una característica en la actuación del alumno o la
frecuencia con que ocurre determinada conducta.
• La escala exige una evaluación cualitativa de determinados aspectos
de una actividad o producto, vistos en forma parcial o en conjunto.

3. ¿Qué es la valoración?
Es la primera fase por la
que se
inicia la relación
terapéutica con
el paciente.
Primer paso para
determinar el estado de
salud
Planificada Sistemático
Continuo Deliberado

4. Conocer en un
momento
determinado la
situación de salud
real y sentida por la
persona y su
respuesta ante tal
situación
Objetivos valoración

5. Contribuir al desarrollo profesional de la enfermería en
urgencias, ayudando a los profesionales a considerar al paciente
de forma holística.
Desarrollar y protocolizar el trabajo autónomo de
enfermería.
Crear un documento dinámico, flexible, que construyamos
entre todos mediante el consenso.
Asegurar la continuidad de la atención a los pacientes
objetivos

6. Criterios de uso
Ayuda al diagnóstico.
Apoyo al umbral de tratamiento.
Comunicación con otros
profesionales.
Investigación clínica.

7. Escala Barthel
“Medida genérica que valora el nivel de independencia del
paciente con respecto a la realización de algunas actividades
de la vida diaria (AVD), mediante la cual se asignan diferentes
puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto
examinado para llevar a cabo estas actividades.”

8. Índice de Barthel
• 10 actividades
• Comer
• Lavarse
• Vestirse
• Arreglarse
• Control de deposiciones
• Control de micción
• Uso del retrete
• Trasladarse
• Deambular
• Subir y bajar escalones.
• Posee 2, 3 o 4 niveles de puntuación (según la actividad).
• Intervalos de 5 en 5 puntos.
• Rango de puntaje: 0 a 100.

9. Parámetros
Comer
“Habilidad para mantener y manipular comida o líquido en la boca y tragarlo”.
“Procesode llevar la comida a la boca desde el plato o taza”.
• 10 puntos: Independiente. Capaz de comer por sí sólo en un tiempo razonable. La comida
puede ser cocinada y servida por otra persona.
• 5 puntos: Necesita ayuda para cortar la carne, extender la mantequilla,
pero es capaz de comer sólo.
• 0 puntos: Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona.

10. “Bañarse o ducharse. Tomar y usar objetos con este
fin. Enjabonado y secado de las partes del cuerpo.
Mantenimiento de la posición para el baño y
transferencias desde y hacia la tina o ducha”.
• 5 puntos: Independiente. Capaz de lavarse
entero, de entrar y salir del baño sin ayuda y
de hacerlo sin que una persona supervise.
• 0 puntos: Dependiente. Necesita algún tipo de
ayuda o supervisión.
Parámetros bañarse

11. Parámetros Vestirse
“Selecciónde ropa y accesorios apropiados para elmomento deldía, clima y
ocasión. Vestido y desvestido deforma secuencial.Abrochado y ajustede
ropa y zapatos.Poner y quitarsedispositivos personales como prótesis”.
• 10 puntos: Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin
ayuda.
• 5 puntos: Necesita ayuda. Realiza más de la mitad de estas tareas
en un
tiempo razonable.
• 0 puntos: Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda.

12. Parámetros arreglarse
“Tomary usar los objetos para estefin.Afeitado.Quitar y poner maquillaje. Lavar,secar,combinar,
cepillar o arreglarse el pelo. Cuidado delas uñasde manos y pies. Cuidadodela piel, orejas, ojos y
nariz. Aplicarsedesodorante. Cepilladodental.
• 5 puntos: Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna,
los complementos necesarios pueden ser provistos por alguna persona.
• 0 puntos: Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda.

13. Parámetros deposiciones
“Completocontrol voluntario de los movimientos intestinales.Uso de
equipamientoo agentes para elcontrol delintestino. Lograr limpiarse”.
• 10 puntos: Continente. No presenta episodios de incontinencia.
• 5 puntos: Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o
necesita ayuda para colocar enemas o supositorios.
• 0 puntos: Incontinente. Más de un episodio semanal.

14. Parámetros micción
“Completocontrol voluntario de la vejiga.Uso de equipamiento o agentes
para el control vesical. Lograrlimpiarse.
• 10 puntos: Continente. No presenta episodios de incontinencia.
Capaz de
utilizar cualquier dispositivo por sí solo (botella, sonda, orinal).
• 5 puntos: Accidente ocasional. Presenta un máximo de un
episodio en 24 horas o requiere ayuda para la manipulación de
sondas o de otros dispositivos.
• 0 puntos: Incontinente. Más de un episodio en 24 horas.

15. Parámetros Usar el retrete
“Tomary usar los objetos para estefin.Muda. Mantenimiento de la posición en elinodoro. Transferirse
hacia y desde la posición delinodoro”.
• 10 puntos: Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna
por parte de otra persona.
• 5 puntos: Necesita ayuda. Capaz de manejarse con una pequeña ayuda;
es capaz de usar el cuarto de baño. Puede limpiarse solo.
• 0 puntos: Dependiente. Incapaz de acceder al inodoro o de utiizarlo son ayuda mayor.

16. Parámetros Trasladarse
“Moverse de una posición o lugar a otra, durante el desempeño de cualquier
actividad. Movilidad en la cama, en la silla de ruedas. Trasferencias, cambios
funcionales”.
• 15 puntos: Independiente. No requiere ayuda para sentarse o
levantarse
de una silla ni para entrar o salir de la cama.
• 10 puntos: Mínima ayuda. Incluye una supervisión o una
pequeña ayuda física.
• 5 puntos: Gran ayuda. Precisa ayuda de una persona fuerte o
entrenada.
• 0 puntos: Dependiente. Necesita una grúa o el alzamiento por dos
personas. Es incapaz de permanecer sentado.

17. Parámetros Deambular
“Deambulación y transporte deobjetos. Caminar”.
• 15 puntos: Independiente. Puede andar 50 metros o su
equivalente en casa sin ayuda o supervisión. Puede utilizar
cualquier ayuda mecánica excepto un andador. Si utiliza una
prótesis, puede ponérsela y quitársela solo.
• 10 puntos: Necesita ayuda. Necesita supervisión o una
pequeña ayuda física por parte de otra persona o utiliza
andador.
• 5 puntos: Independiente en silla de ruedas. No requiere
ayuda ni supervisión.
• 0 puntos: Dependiente.

18. Parámetros Escalones
“Comprende subir y bajarescaleras”.
• 10 puntos: Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin
ayuda ni supervisión de otra persona.
• 5 puntos: Necesita ayuda o supervisión.
• 0 puntos: Dependiente. Es incapaz de salvar escalones.

19. Interpretación
Máxima puntuación 100 puntos (90 en silla de
ruedas).
Resultado Grado de dependencia
< 20 Total
20-35 Grave
40-55 Moderado
≥ 60 Leve
100 Independiente

21. VALORACIÓN
• LA EXPLORACIÓN CLÍNICA QUE SE REALIZA EN EL RECIÉN NACIDO.
• MÉDICOS Y ENFERMERAS QUE ATIENDEN AL RECIÉN NACIDO, SON DE
INESTIMABLE VALOR.
• LA PULCRITUD DEL PERSONAL MÉDICO Y DEL PARAMÉDICO DEBE SER
ESCRUPULOSA.
• USAR GORRO ADECUADO, CUBRE NASO-BUCAL Y NARIZ, Y BOTAS.
• LA LIMPIEZA DE MANOS Y ANTEBRAZOS, CON JABÓN DESINFECTANTE, DEBE SER
CUIDADOSA; ASIMISMO, EL MÉDICO DEBE PONERSE BATA ESTÉRIL Y GUANTES.
• LA INSPECCIÓN ESTÁTICA
• SUS RESPUESTAS REFLEJAS
• LA PALPACIÓN DEBE SER METÓDICA Y SUTIL
• CON LAS PUNTAS DE LOS DEDOS ÍNDICE Y CORDIAL.

23. • COLORACIÓN DE LA PIEL: CIANOSIS O PALIDEZ ACENTUADAS Y
GENERALIZADAS (O); PIEL DE TÓRAX Y ABDOMEN SONROSADA Y
EXTREMIDADES CIANÓTICAS (1); COLORACIÓN ROSADA NORMAL (2).
• LATIDOS CARDIACOS: AUSENTES (O); CON FRECUENCIA MENOR DE 100
POR MINUTO (1); FRECUENCIA MAYOR DE 100 (2).
• REFLEJO NASAL, PROVOCADO POR EL ESTÍMULO DE UN CATÉTER BLANDO:
AUSENTE (O); SÓLO ALGUNOS GESTOS FACIALES (1); TOS Y ESTORNUDOS
(2).
• TONO MUSCULAR: FLACCIDEZ (O); SÓLO ALGUNAS FLEXIONES EN
MIEMBROS (1); MOVIMIENTOS ACTIVOS NORMALES (2).
• ESFUERZO RESPIRATORIO: AUSENTE (O); DEPRIMIDO (1); NORMAL (2).

24. PUNTUACIÓN
• LOS NÚMEROS ENTRE PARÉNTESIS SIGNIFICAN: (O) LAS PEORES
CONDICIONES; (1) MODERADAS ALTERACIONES Y (2) NORMALIDAD.
POR TANTO, CADA UNO DE LOS SIGNOS SE PUEDE CALIFICAR; LA
CALIFICACIÓN DE 10 CORRESPONDE, EN CONSECUENCIA, A LOS
RECIÉN NACIDOS EN CONDICIONES DE COMPLETA NORMALIDAD.

26. • EL PUNTAJE IDEAL ES DE CERO (AUSENCIA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA), MIENTRAS QUE EL PEOR ES DE 10 (DIFICULTAD
RESPIRATORIA GRAVE).
• UNA CALIFICACIÓN DE 3 INDICARÁ LA PRESENCIA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA LEVE, ENTRE 4 Y 6 INDICARÁ DIFICULTAD
RESPIRATORIA MODERADA, MIENTRAS QUE UN PUNTAJE MAYOR DE 6 INDICARÁ DIFICULTAD RESPIRATORIA GRAVE.
• ES RECOMENDABLE QUE LA PRIMERA VALORACIÓN SE REALICE DENTRO DE LOS PRIMEROS 10 A 20 MINUTOS DE VIDA
EXTRAUTERINA SOBRE TODO EN AQUEL RECIÉN NACIDO (RN) CON RIESGO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA (PREMATUROS,
MECONIO EN LÍQUIDO AMNIÓTICO, ENTRE OTROS).

28. • A CONTINUACIÓN SE SUMAN LAS PUNTUACIONES OBTENIDAS
(PUNTAJE PARCIAL)
• POSTERIORMENTE SE SUMA 204 (CONSTANTE) + EL PUNTAJE
OBTENIDO Y SE DIVIDE ENTRE 7
• DEBIDO A QUE ESTE TEST TIENE IMPLICANCIAS SUBJETIVAS, ES SOLO
UNA ESTIMACIÓN, Y TIENE ERROR DE +/- 18 DÍAS.

32. Escala Glasgow modificada para lactantes
• Determinar el nivel de
conciencia del lactante

33. EVA ESCALA DEL DOLOR
• Conocer etiología, intensidad, localización, tipo, comienzo,
duración y alivio del dolor que presenta el paciente.

34. Aspectos a tener en cuenta para valorar el dolor en niños:
1. Etapa preverbal (0-3 años): el llanto es el principal indicador, las
expresiones faciales como muecas, frente arrugada, ojos cerrados muy
prietos, etc. Movimientos corporales significativos, apertura de manos, puños
muy apretados, rigidez muscular, alteraciones del patrón del sueño( letargia o
irritabilidad), rechazo a los alimentos.
2. En niños de 4-8 años se valorará la intensidad del dolor con la Escala de
Wong y BaKer (dibujitos de caras).
3. En niños de 9-14 años se utiliza la misma escala que en los adultos.

35. Quemaduras
• Térmicas
• Calor , escaldadura,
• fuego directo, frío
• Eléctricas
• Químicas
• Otros

40. FÓRMULAS REPOSICIÓN BASAL
QUEMADOS

41. FÓRMULAS
*SCQ -superficie corporal
quemada
*SCT - porcentaje de la
superficie corporal total

42. * SCQ -superficie corporal quemada
Fórmula de Parkland.
NIÑOS:
→ Primeras 24 horas: Ringer lactado (RL) en
cantidad de 3 mL/kg/% SCQ
→ Para mantenimiento con Ringer lactado, como
sigue:
• De 0 a 10 kg: 4 mL/kg/h
• Entre 10 y 20 kg: 40 mL/h + 2 mL/kg/h
• Mayor a 20 kg: 60 mL/h + 1 mL/kg/h