esneña eñ proceso enfermero paso a paso

1. Proceso Enfermero
Facultad de Salud / Carrera de Enfermería
Universidad Santo Tomás
Revisado el 31-07-2020

2. Elaborado para
internos que lleven a
cabo su examen de
título en 2020

3. ETAPAS DEL
PROCESO
ENFERMERO
Valoración
Planificación
(diagnósticos, objetivos,
intervenciones -
actividades)
Ejecución
Evaluación

4. Necesidades vitales de Virginia
Henderson
1. Respirar normalmente.
2. Comer y beber
adecuadamente.
3. Eliminar por todas las
vías corporales
4. Moverse y mantener
posturas adecuadas.
5. Dormir y descansar.
6. Escoger la ropa
adecuada, vestirse y
desvestirse.
7. Mantener la
temperatura corporal
dentro de los límites
normales, adecuando la
ropa y modificando el
ambiente.
8. Mantener la higiene
corporal y la integridad
de la piel.
9. Evitar peligros
ambientales y evitar
lesionar a otras personas.
10. Comunicarse con los
demás expresando
emociones, necesidades,
temores u opiniones.
11. Vivir de acuerdo con
los propios valores y
creencias.
12. Ocuparse en algo de
tal forma que su labor
tenga un sentido de
realización personal.
13. Participar en
actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir o
satisfacer la curiosidad
que conduce a un
desarrollo normal y a usar
los recursos disponibles.

5. ¿QUÉ
EVALUAR EN
CADA CASO?
• Patrón respiratorio (capacidad para respirar, toser,
frecuencia respiratoria, vitalidad distal, etc.).
• Tensión arterial: cifras, regulación y control.
• Circunstancias que influyen en su respiración:
tabaquismo, disnea, fatiga
• Exámenes que se pueden ver a nivel sanguíneo y
patologías que tienen una causa netamente circulatoria
Respirar
normalmente
• Talla y peso, así como oscilaciones de este.
• Hábitos alimenticios (características y adherencia a esta)
• Circunstancias que influyen en su
alimentación/hidratación: estado de dientes y mucosa
bucal, náuseas, vómitos y anorexia.
• Patologías que tengan una causa asociada a esta
necesidad vital (VERBALIZADA)
Comer y beber
adecuadamente
• Patrón de eliminación y dificultad miccional y fecal:
cantidad, frecuencia, descripción del producto: color, olor,
consistencia.
• Menstruación.
• Circunstancias que influyen en su eliminación: dolor,
estreñimiento, diarrea,
Eliminar por
todas las vías
corporales

6. ¿QUÉ
EVALUAR EN
CADA CASO?
• Examen neurológico, actividad física que
realiza (tipo, frecuencia, duración), equilibrio,
dificultad para realizar algunos movimientos y
circunstancias que influyen en su actividad
habitual: hormigueo, dolor, fatiga, problemas
podológicos, restricciones a la movilidad.
Moverse y
mantener
posturas
adecuadas
• Hábitos de sueño, circunstancias que influyen
en su descanso (problemas, insomnio,
somnolencia diurna), recursos que utiliza para
mejorar el sueño o descanso.
Dormir y
descansar
• Facilidad/dificultad para el vestido y arreglo,
circunstancias que influyen en su forma de
vestirse, recursos que utiliza para mantener un
aspecto cuidado y manifestaciones de
dependencia y causa de dificultad.
Escoger la
ropa
adecuada,
vestirse y
desvestirse

7. ¿QUÉ
EVALUAR EN
CADA CASO?
• Temperatura, sensación de calor/frío de acuerdo con los cambios
de la temperatura ambiente, condiciones ambientales de su hogar,
circunstancias que influyen en su temperatura corporal y
manifestaciones de dependencia y causa de dificultad.
Mantener la
temperatura
corporal dentro de
los límites normales,
adecuando la ropa y
modificando el
ambiente
• Estado de la piel, lesiones, limpieza, eliminación microorganismos,
secreciones y excreciones corporales, autoimagen y prácticas
higiénicas del usuario.
Mantener la higiene
corporal y la
integridad de la piel
• Medidas de salud que lleva a cabo: vacunaciones, chequeos,
autoexploraciones, controles, signos de disminución de la alerta,
consciencia, desorientación, disminución de la memoria, errores de
percepción, depresión, ansiedad, delirios o coma.
• Antecedentes familiares y si ha habido cambios recientes en su
vida: pérdidas, cambios de residencia, enfermedades asociadas,
complicaciones
• Escalas de riesgo (UPP, caídas)
Evitar peligros
ambientales y evitar
lesionar a otras
personas

8. ¿QUÉ
EVALUAR EN
CADA CASO?
• Déficits sensoriales, núcleo de convivencia,
capacidad para expresar y vivir su sexualidad,
pertenencia a grupo social, presencia / ausencia
de grupo de apoyo
Comunicarse con los
demás expresando
emociones,
necesidades,
temores u opiniones
• Percepción actual de su situación de salud y
bienestar, importancia de la religiosidad /
espiritualidad en su vida, actitud ante la muerte,
circunstancias que influyen en su filosofía de vida
(prohibiciones, rol en función de su sexo,
prácticas religiosas o alternativas comunitarias)
Vivir de acuerdo con
los propios valores y
creencias
• Actividad/trabajo, repercusión de su actual
situación de salud en las diferentes áreas de su
vida y en las de su núcleo familiar, participación
en decisiones que le afectan y valoración del
índice de Barthel y de depresión geriátrica de
Yesavage.
Ocuparse en algo de
tal forma que su
labor tenga un
sentido de
realización personal

9. ¿QUÉ
EVALUAR EN
CADA CASO?
• Hábitos culturales y de ocio y
recursos comunitarios a su alcance y
el uso que hace de ellos
Participar en
actividades
recreativas
• Interés por su entorno
sociosanitario, comportamientos
indicativos de interés por aprender y
resolver problemas, circunstancias
que influyen en su aprendizaje: nivel
de instrucción, limitaciones
verbalizaciones de desconocimiento
respecto de un tema en específico
Aprender,
descubrir o
satisfacer la
curiosidad que
conduce a un
desarrollo
normal y a usar
los recursos
disponibles

10. Priorización
de
necesidades
Problemas pesquisados
Agudeza
del
problema

11. Planificación:
Diagnóstico
de enfermería
Reales
Potenciales
R/C
R/C
Etiquetas
NANDA

12. Etiqueta Diagnóstica (NANDA)
1. Estado (real o
de riesgo)
2. Núcleo (la
etiqueta)
3. Juicio (ineficaz,
deterioro, etc.)
4. Temporalidad
(crónico o agudo)
5. Localización
(lugar del
problema)
6. Sujeto ( a quien
le está pasando
este problema)
7. Edad
La etiqueta debe considerar 7 ejes:

13. Relacionado con:
El relacionado con será la etiología de la problemática, se puede obtener de
los factores relacionados que aparecen en NANDA. Pueden ser:

14. ¿Qué hacer cuando no se encuentra una
etiqueta NANDA que se ajuste al
problema del usuario?
Complicaciones
potenciales
(CP)
Se trabajan con
otros
profesionales
Permiten dar
diagnósticos
médicos
Estructura ->
CP: Diagnóstico
médico
secundario a…
No lleva
objetivo, solo
intervenciones
y actividades
Generamos diagnósticos bifocales (CP):

15. Planificación:
Objetivos
Etiqueta Objetivo

16. Planificación:
Intervenciones
Etiología (causa) Intervenciones
Intervenciones
4 áreas de
desempeño de
la enfermería
Asistencial
Educación
Gestión
Investigación

17. Intervenciones asistenciales
Asistenciales
Independientes
Exclusivo de
enfermería
Prochaska,
educaciones,
familia, etc.
Interdependientes
Enfermería + otro
profesional
Gestiones y
derivaciones a
otros profesionales
Dependientes
Exclusivo de otro
profesional
Indicaciones
médicas o de otro
profesional

18. Intervenciones
de educación Educación
A partir de una
necesidad educativa
indicada en el caso
clínico.
Debe considerar
Grupo objetivo Objetivo general Contenidos a tratar Metodología.
Instrumento de
evaluación.
Aprendizaje
esperado.

19. Intervenciones de gestión
Gestión
A partir de un
problema de
gestión
Debe considerar
Herramienta de
gestión (Excel, REM,
Carta Gantt, etc.)
Intervención de
gestión (interna y/o
externa)
Indicador de
monitoreo

20. Intervenciones de investigación
Investigación
A raíz de un tema
posible de investigación
Relevante para la
disciplina

21. Planificación:
Evaluación
Evaluación
Igual al objetivo pero con
el verbo en PASADO

22. Pongamos en
práctica

23.  Caso extrahospitalario
Usted recibe a un usuario de 54 años en control
cardiovascular. Tiene antecedentes personales de diabetes
mellitus hace 4 años y antecedentes familiares de
hipertensión arterial por parte de su padre. Respecto a sus
hábitos destaca que no tiene un régimen específico (ya que
le cuesta mucho seguir indicaciones), no realiza actividad
física (por tiempo), no fuma y no bebe. Lo que más destaca
dentro de su atención fue lo siguiente:
• PA: 138/94 mmHg
• Peso: 98 kg
• Talla: 1,65 mts
• IMC: 35,9
• CC: 128 cms

24. • Al examen físico destaca lesión Wagner 2 en primer
dedo de pie derecho sin signos de infección (paciente
indica que no sabe como cuidar su pie)
• Exámenes:
• Glicemia: 110 mg/dl
• Hemoglobina glicosilada: 7%
• Col total 208 mg/dl
• Col LDL 70 mg/dl

25. Primero
Valoremos…
• Alterada por presencia de patología de DM, PA alterada, exámenes alterados
1. Respirar normalmente.
• Alterada por peso, IMC y CC
2. Comer y beber adecuadamente.
• Sin alteración
3. Eliminar por todas las vías corporales
• No realiza actividad física
4. Moverse y mantener posturas adecuadas.
• Sin alteración
5. Dormir y descansar.
• Sin alteración
6. Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse.
• Sin alteraciones
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales,
adecuando la ropa y modificando el ambiente.

26. Primero
Valoremos…
• Alterada porque presenta lesión Wagner 2 en primer dedo de pie derecho sin signos de
infección
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
• Antecedentes familiares de HTA por parte del padre y riesgo de infección en lesión
9. Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
• Sin alteración
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades,
temores u opiniones.
• Sin alteración
11. Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.
• Sin alteración
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de
realización personal.
• Sin alteración
13. Participar en actividades recreativas.
• Alterada porque el paciente refiere que le cuesta seguir indicaciones y no sabe como cuidar su
pie
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un
desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

27. Veamos la
priorización
Problemas pesquisados
Agudeza
del
problema
Riesgos presentes
(Riesgo de infección, PA
y exámenes)
Malnutrición por exceso
Lesión Wagner 2 en
dedo 1 del pie derecho
Dificultad para seguir
indicaciones
Patología de base (DM)

28. ¿Por qué priorizamos así?
Riesgos presentes (Riesgo de
infección, PA y exámenes de
colesterol)
Malnutrición por exceso
Lesión Wagner 2 en dedo 1 de pie
derecho
Dificultad para seguir indicaciones
Patología de base (DM)
Nec. De comer y beber
Nec. De evitar peligros
Nec. Respiración y circulación o
comer y beber
Nec. De aprender
Nec. De higiene y proteger
tegumentos
Si no curamos la lesión, puede
infectarse y, posteriormente,
amputarse
Si el paciente no cambia hábitos, se
mantendrán los riesgos
Riesgos de infección, HTA y DLP
Puede llevar al paciente a presentar
otras complicaciones
No se están siguiendo las
indicaciones por lo que se requiere
educación

29. Problemática 1:
Necesidad de
higiene y
proteger
tegumentos
• Pérdida de la integridad cutánea crónica del
primer dedo del pie derecho del adulto R/C
desconocimiento sobre cuidados de los pies,
alteraciones metabólicas y deterioro de la
circulación secundario a descompensación de
patología de base
Diagnóstico (considerando los 7 ejes)
• El paciente recuperará su integridad cutánea en
4 meses E/P integridad tisular y curación de la
herida: por segunda intención
Objetivo

30. Problemática 1:
Necesidad de
higiene y
proteger
tegumentos
• Independientes
• Valorar características de la lesión
• Aplicar diagrama de valoración úlcera de pie diabético
• Determinar apósitos a utilizar
• Determinar periodicidad de la curación
• Educar al usuario respecto del cuidado del pie (control metabólico,
reposo, no manipular apósitos, etc.)
• Interdependiente
• En el caso de que la lesión se clasifique como grado III, IV o V,
derivar a nivel secundario para evaluación y tratamiento
• Dependiente
• En nivel secundario se le entregan las prestaciones necesarias a su
caso
Asistenciales

31. Problemática 1:
Necesidad de
higiene y
proteger
tegumentos
• El paciente recuperó su integridad cutánea
en 4 meses E/P integridad tisular y curación
de la herida: por segunda intención
Evaluación

32. Problemática 2:
Evitar peligros
del entorno
• Riesgo de infección aguda del primer dedo del
pie derecho del adulto R/C probable
proliferación de bacterias en lesión cutánea
Diagnóstico (considerando los 7 ejes)
• El paciente evitará infección en los 4 meses (que
estará en curaciones) E/P ausencia de drenaje
purulento, fiebre, dolor, necrosis, olor en la
lesión e inflamación de la lesión
Objetivo

33. Problemática 2:
Evitar peligros
del entorno
• Independientes
• Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada
• Monitorizar las características de la lesión, incluyendo drenaje, color,
tamaño y olor.
• Obtener muestras para cultivo, si es necesario.
• Administrar cuidados de la úlcera cutánea (irrigación, protección
periulceral, apósitos bacteriostáticos + interactivo+ pasivo).
• Mantener una técnica de vendaje aséptico al realizar los cuidados de
la lesión.
• Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
• Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en
la lesión.
• Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.
• Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de
leucocitos y la fórmula leucocitaria.
• Interdependiente
• Derivación a médico para inicio de tratamiento antibiótico en caso
de ser necesario
• Dependiente
• Médico indica tratamiento antibiótico en caso de ser necesario
Asistenciales

34. Problemática 2:
Evitar peligros
del entorno • El paciente evitó infección en los 4 meses (que estará
en curaciones) E/P ausencia de drenaje purulento,
fiebre, dolor, necrosis, olor en la lesión e inflamación
de la lesión
Evaluación

35. Problemática 3:
Comer y beber
• Obesidad crónica del adulto R/C desmotivación
del usuario, el gasto de energía se encuentra por
debajo del consumo de energía basado en
estándares de evaluación y la actividad física
diaria promedio es menor a la recomendada por
sexo y edad
Diagnóstico (considerando los 7 ejes)
• El paciente disminuirá la obesidad en el periodo
de 6 meses E/P la conducta de pérdida de peso,
se compromete con un plan para comer de forma
saludable, selecciona alimentos y líquidos
nutritivos, Controla la ración de alimentos y
establece una rutina de ejercicio acorde a sus
capacidades
Objetivo

36. Problemática 3:
Comer y beber
• Independientes
• Obtener medidas antropométricas de la composición corporal.
• Identificar los cambios recientes del peso corporal.
• Identificar los cambios recientes de apetito y actividad.
• Identificar las anomalías del sistema musculoesquelético (p. ej., emaciación
muscular, artralgias, fracturas óseas y postura inadecuada).
• Determinar el deseo y la motivación del paciente para reducir el peso o grasa
corporal.
• Determinar con el usuario la cantidad de pérdida de peso deseada.
• Colocar la meta semanal escrita en un sitio estratégico.
• Representar en una gráfica el progreso para llegar a la meta final y colocarla
en un sitio estratégico.
• Ayudar al usuario a identificar la motivación para comer y las señales
externas e internas asociadas con el comer. (s)
• Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos favorables.
• Acordar visita domiciliaria integral para evaluar dinámicas familiares,
costumbres y hábitos del grupo familiar.
• Fomentar cambio de hábito a nivel familiar
• Interdependiente
• Derivación a nutricionista
• Dependiente
• Nutricionista evalúa y entrega régimen alimenticio
Asistenciales

37. Problemática 3:
Comer y beber • El paciente disminuyó la obesidad en el periodo de 6 meses
E/P la conducta de pérdida de peso, se compromete con un
plan para comer de forma saludable, selecciona alimentos y
líquidos nutritivos, Controla la ración de alimentos y
establece una rutina de ejercicio acorde a sus capacidades
Evaluación

38. Área de educación
• Tema: Cuidado del pie diabético
• Grupo objetivo: usuarios diabéticos pertenecientes al CESFAM X
• Objetivo general: Prevenir complicaciones microvasculares (pie diabético) población diabética del
CESFAM X
• Contenidos:
• ¿Qué es la diabetes y cuáles son sus complicaciones?
• ¿Cómo reconocer los signos del riesgo de ulceración del pie diabético?
• Cuidados del pie en personas diabéticas
• Metodología: Se llevará a cabo una educación expositiva activo – participativa
• Evaluación: se llevará a cabo una ronda de 10 preguntas de las cuáles se obtendrá:
• 8 o más respuestas correctas: completamente logrado
• 5 a 7 respuestas correctas: medianamente logrado
• 4 o menos respuestas correctas: no logrado
Educación : Usuario indica desconocer cómo cuidar su pie

39. Área de Gestión
• Problema: Aumento de la incidencia de complicaciones microvasculares en la población diabética
• Gestión interna: Coordinar con referente del programa cardiovascular y jefe de SOME la protección de
horas de médico, enfermera y podóloga para que los usuarios que tengan factores de riesgo de presentar
estas complicaciones sean atendidos oportunamente (así evitamos que los pacientes no asistan a controles
por falta de horas)
• Gestión externa: coordinar con la junta de vecinos la comunicación oportuna y derivación de casos que
presenten factores de riesgo de estas complicaciones y coordinar con ellos también la instauración de un
taller mensual (en la junta de vecinos) sobre la prevención de estas complicaciones
• Herramienta de Gestión: Excel para contabilizar, por sector, a los usuarios diabéticos con los respectivos
factores de riesgo que presenten y carta Gantt para organizar los talleres a la comunidad
• Evaluación: pacientes diabéticos con factores de riesgo de complicación microvascular x100/ total de
pacientes diabéticos del CESFAM X
Gestión

40. Área de Investigación
Investigación
Tema posible de investigación: Comparación de
protocolos de curación de úlceras de pie diabético
infectado de la población adulta del CESFAM X,
Iquique, 2020
Relevancia para la disciplina: Al comparar los
protocolos de curación se podrá determinar la
efectividad de ellos en la recuperación de las úlceras
de pie diabético y así prevenir complicaciones
mayores.

41. ¡Gracias por
su atención!