Guia de recomendaciones de incontinencia urinaria de esfuerzo y demas patologias de stub femenino como fistulas, nocturia, diverticulos, etc

1. Incontinencia Urinaria
de Esfuerzo, Vejiga
Hipoactiva y otros
Navarro Cerna Kevin José

2. Manejo de
la IUE
Complicada
El manejo de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE)
complicada sólo deberá ser ofrecido en centros con experiencia
apropiada.
La elección quirúrgica de la IUE recurrente será según factores
del paciente individual y evaluaciones que incluyan cistoscopía y
urodinamia multicanal como sea apropiado.
Considerar el cabestrillo sintético, agentes abultantes,
colposuspensión cabestrillo autólogo o esfínter urinario artificial
(EUA) como opciones para mujeres con IUE complicada.
Cirugía de IUE en grupo de pacientes especiales: Informar a las
mujeres obesas y de edad avanzada con incontinencia urinaria
de esfuerzo (IUE) sobre el aumento en los riesgos asociados con
cirugía, junto con la menor probabilidad de beneficio.

3. Seguimiento
El seguimiento de los pacientes con IUE deberá depender del
tratamiento brindado.
Para las terapias físicas y conservadoras se deberá dar tiempo
suficiente para demostrar un efecto del tratamiento.
Para el tratamiento farmacológico se recomienda un
seguimiento temprano.
Para la mayoría de las intervenciones quirúrgicas se deberá
arreglar un seguimiento a corto plazo para evaluar la eficacia así
como identificar cualquier complicación quirúrgica en la fase
postoperatoria temprana.

4. Incontinencia
Urinaria Mixta
• El término ‘incontinencia urinaria mixta’
(IUM) es extremadamente amplio porque se
puede referir a síntomas iguales de esfuerzo
y urgencia, predominantes de esfuerzo,
predominantes de urgencia, IUE por
urodinamia (IUEU o IEU) con hiperactividad
del detrusor (HAD), o IUEU con síntomas de
urgencia clínica pero sin HAD.

5. Evaluación Diagnostica
Completar una historia clínica y exploración física completa como parte de la evaluación de la incontinencia
urinaria mixta (IUM).
Utilizar diarios miccionales y urodinamia como parte de la evaluación multimodal de la IUM para informar la
estrategia de manejo más apropiada.
Ofrecer entrenamiento vesical como la primera línea de tratamiento para adultos con IUM.
Ofrecer entrenamiento de los músculos del piso pélvico (EMPP) intensivo supervisado, que dure al
menos tres meses, como terapia de primera línea a todas las mujeres con IUM (incluyendo mujeres de
mayor edad y postnatales).
Manejo Conservador

6. Manejo Farmacológico
Ofrecer fármacos anticolinérgicos o beta-3 agonistas a pacientes con IUM predominante de urgencia.
Advertir a los pacientes con IUM que la cirugía tiene menor probabilidad de éxito que la cirugía exclusiva para
la incontinencia urinaria de esfuerzo.
Informar a las mujeres con IUM que un solo tratamiento podría no curar la incontinencia urinaria; podría ser
necesario tratar otros componentes del problema de la incontinencia así como el síntoma más molesto.
Manejo Quirúrgico

7. Vejiga
Hipoactiva
• La vejiga hipoactiva se define por la ICS
como ‘un complejo de síntomas
caracterizado por un chorro de orina lento,
retardo en el inicio de la micción y pujo para
la micción con o sin una sensación de
vaciamiento incompleto a veces con
síntomas de almacenamiento’

8. Manejo de
la vejiga
hipoactiva
Utilizar cateterismo limpio intermitente (CLI) como un
tratamiento estándar a pacientes quienes sean incapaces de
vaciar la vejiga.
Dar instrucciones completas a pacientes sobre la técnica y
riesgos de CLI.
Ofrecer alfa bloqueadores antes de otras técnicas más
invasivas.
Ofrecer estimulación del nervio sacro a mujeres con UAB
resistente a medidas conservadoras.
Ofrecer sondeo implantado y cistostomía suprapúbica sólo
cuando hayan fallado otras modalidades para drenaje
urinario o no sean adecuadas.

9. Seguimiento
La historia natural y evolución clínica en
el seguimiento a largo plazo en las
mujeres con detrusor hipoactivo (DHA)
no es bien conocida.
El intervalo entre las visitas de
seguimiento dependerá de las
características del paciente,
tratamientos dados y la frecuencia de
las complicaciones urinarias.

10. Obstrucción del
tracto de salida
vesical
• La obstrucción del tracto de salida vesical se
define por la ICS como ‘obstrucción durante
la micción, caracterizada por aumento de la
presión del detrusor y reducción del flujo de
orina’

11. Evaluación
diagnostica
de la OTSV
Obtener una historia clínica completa y completar una
exploración física exhaustiva en mujeres con sospecha
de obstrucción del tracto de salida vesical (OTSV).
No depender únicamente de las mediciones de los
estudios de flujo de orina para diagnosticar la OTSV
femenina.
Realizar cistouretroscopía a mujeres con sospecha de
OTSV anatómica.
Realizar evaluación urodinámica a mujeres con
sospecha de OTSV.

12. Tratamiento
conservador
de la OTSV
Ofrecer entrenamiento de los músculos del piso
pélvico (EMPP) con enfoque en la relajación de
músculos pélvicos para mujeres con obstrucción
del tracto de salida vesical (OTSV) funcional.
Ofrecer cateterismo limpio intermitente a
mujeres con estenosis uretrales o post-cirugías de
incontinencia urinaria para OTSV.
No ofrecer un dispositivo intrauretral para
mujeres con OTSV.

13. Tratamiento
farmacológico
de la OTSV
Sólo ofrecer Sildenafil a mujeres con OTSV como parte de
un ensayo clínico bien regulado.
Ofrecer alfa bloqueadores uroselectivos, como una
opción no oficial, a mujeres con obstrucción del tracto de
salida vesical (OTSV) funcional después de comentar los
beneficios y eventos adversos potenciales
No ofrecer hormona liberadora de tirotropina a mujeres
con OTSV.

14. Tratamiento
quirúrgico de
la OTSV
Ofrecer incisión del cuello vesical
a mujeres con OTSV secundaria a
la obstrucción primaria del cuello
vesical.
Ofrecer revisión del cabestrillo
(liberación, incisión, remoción
parcial o total) a mujeres que
desarrollen retención urinaria o
dificultad miccional significativa
después de la cirugía de malla
para la IU.
Ofrecer inyección intraesfintérica
de toxina botulínica a mujeres con
obstrucción del tracto de salida
vesical (OTSV) funcional.
Ofrecer neuromodulación sacra a
mujeres con OTSV funcional.
Ofrecer uretroplastía a mujeres
con OTSV secundaria a estenosis
uretral recurrente después del
tratamiento primario fallido.
Ofrecer uretrolisis a mujeres que
hayan tenido dificultades
miccionales después de la cirugía
para IU.

15. Seguimiento
Las mujeres con OTSV deberán recibir seguimiento
y monitorización regular debido al riesgo de
deterioro subsiguiente de la función renal o
miccional en caso de persistencia y progresión de la
obstrucción. Para aquellas quienes recibieron
tratamiento, el monitoreo deberá ser llevado a
cabo para la recurrencia de la OTSV.
Se necesita monitorear la recurrencia de la
estenosis a mujeres que se sometieron a dilatación
uretral, uretrotomía o uretroplastía.

16. Nocturia
• La nocturia se definió en 2002 por la ICS
como ‘la queja en la que el individuo se
tiene que levantar en la noche una o más
veces para miccionar’ y se cuantificó en un
documento actualizado en 2019 como ‘el
número de veces que un individuo realiza la
micción durante su periodo de sueño
principal, desde que conciliaron el sueño
hasta la intención de levantarse de ese
periodo’

17. Evaluación diagnostica de la nocturia
Obtener una historia clínica completa a mujeres con
nocturia.
Utilizar un diario miccional de tres días para evaluar la
nocturia en las mujeres.
Manejo conservador de la nocturia
Ofrecer consejos de estilo de vida a mujeres con STUB antes de o al
mismo tiempo del tratamiento.
Ofrecer entrenamiento de músculos del piso pélvico para nocturia (de
manera individual o en grupos) a mujeres con incontinencia urinaria u
otros STUB de almacenamiento.
Ofrecer a las mujeres con nocturia y antecedentes que sugieran apnea
obstructiva del sueño una interconsulta con una clínica del sueño para
evaluar si es apropiado el tratamiento con presión positiva.

18. Manejo
farmacológico
de la nocturia
Ofrecer tratamiento con desmopresina para el tratamiento de la
nocturia secundaria a poliuria nocturna a mujeres después de
orientación apropiada sobre los beneficios y riesgos asociados
potenciales, incluyendo hiponatremia.
Ofrecer tratamiento con un anticolinérgico para la nocturia a
mujeres con incontinencia urinaria de urgencia u otros STUB de
almacenamiento después de orientación apropiada sobre los
riesgos y beneficios potenciales asociados.
Ofrecer tratamiento con estrógenos vaginales a mujeres con
nocturia después de orientación apropiada sobre los beneficios
y riesgos potenciales asociados.
Ofrecer un diurético programado a mujeres con nocturia
secundaria a poliuria después de brindar orientación apropiada
sobre sus riesgos y beneficios potenciales.

19. Prolapso de
órgano pélvico
y STUB
• Detección de IUE en mujeres con prolapso
de órgano pélvico:
• Realizar una prueba de reducción de
prolapso de órgano pélvico (POP) a mujeres
continentes para identificar aquellas con
incontinencia urinaria de esfuerzo oculta y
orientar sobre pros y contras de cirugía anti-
incontinencia adicional al momento de la
cirugía de POP.

20. Tratamiento
conservador
de POP y
STUB
Informar a las mujeres con prolapso de
órgano pélvico (POP) que no necesiten un
pesario vaginal o intervención quirúrgica
sobre el potencial alivio de los STUB con
entrenamiento de los músculos del piso
pélvico (EMPP).
No ofrecer EMPP preoperatorios para
mejorar el resultado de los STUB si se
indica terapia con pesario o intervención
quirúrgica.

21. Cirugía
para el POP
molesto
Recomendaciones para mujeres que necesiten cirugía
para prolapso de órgano pélvico (POP) molesto
quienes tengan IUE sintomática u oculta:
Ofrecer cirugía simultánea para POP e incontinencia
urinaria de esfuerzo sólo después de comentar de
manera completa los riesgos y beneficios potenciales
de la cirugía combinada vs cirugía exclusiva para POP.
Informar a las mujeres sobre los riesgos añadidos de
eventos adversos con cirugía de prolapso combinada
con cirugía contra incontinencia comparados con la
cirugía de prolapso exclusiva.

22. Cirugía
para el POP
molesto
Recomendaciones para las mujeres que necesiten
cirugía para POP molesto quienes no tengan IUE
sintomática u oculta:
Informar a las mujeres que hay riesgo de desarrollar
IUE de novo después de la cirugía de prolapso.
Advertir a las mujeres que el beneficio de combinar
la cirugía para POP e IUE puede ser contrapesado
por el riesgo aumentado de eventos adversos
comparado con la cirugía de prolapso exclusiva.

23. Fistula Urinaria
• Epidemiología, etiología y fisiopatología de
la fístula urinaria:
• El riesgo de daño al tracto urinario y
formación subsiguiente de fístula es mayor
en las mujeres con enfermedad maligna que
se sometan a cirugía radical que aquellas
mujeres con enfermedad benigna que se
sometan a cirugías simples.

24. Clasificación adaptada de la OMS para fístulas

25. Manejo de
fistula
urinaria
General:
Utilizar técnicas de imagen tridimensionales para diagnosticar y
localizar fístulas urinarias, particularmente en casos con inspección
visual directa negativa o cistoscopía.
Manejar la fístula del tracto urinario alto de manera inicial a través
de técnicas conservadoras o endoscópicas cuando existan las
instalaciones y personal experimentado.
No utilizar catéteres ureterales de rutina como profilaxis contra daño
durante la cirugía ginecológica de rutina.
Sospechar daño ureteral o fístula en pacientes después de la cirugía
pélvica si hay una fuga de líquido o dilatación pielocalicial
postoperatoria, o si los drenajes tienen niveles altos de creatinina.

26. Manejo de
fistula
urinaria
Principios quirúrgicos:
Las fístulas uretrovaginales deberán ser abordadas de preferencia a través de un
abordaje vaginal.
Reparar fístulas ureterovaginales persistentes a través de un abordaje abdominal
utilizando técnicas laparoscópicas, robóticas o abiertas según disponibilidad y
competencia.
Utilizar un injerto interpuesto cuando se lleve a cabo la reparación de fístulas
asociadas a radiación.
Asegurar que la vejiga esté continuamente drenada después de la reparación de la
fístula hasta que se confirme la cicatrización adecuada (la opinión del experto
sugiere: diez a catorce días para la fístula simple y/o postquirúrgica; catorce a
veintiún días para la fístula post radiación o compleja.

27. Divertículos
uretrales
• Los divertículos uretrales femeninos son una
protrusión sacular compuesta de la pared
uretral entera o sólo la mucosa, encontrados
entre los tejidos periuretrales y la pared
vaginal anterior.

28. Clasificación

29. Manejo del
divertículo
uretral
Cuestionar e investigar pacientes de manera
cauta para disfunción miccional e
incontinencia urinaria (IU) coexistentes.
Orientar a los pacientes sobre la posibilidad
de STUB persistentes o de novo incluyendo IU
a pesar de una diverticulectomía uretral
exitosa.
Ofrecer extirpación quirúrgica de los
divertículos uretrales sintomáticos.