La continencia urinaria esta considera como una función básica, que en el anciano sano se debe de mantener, independientemente de su edad. Por ello, la pérdida de esta función debe interpretarse como un síntoma de disfunción, bien del tracto urinario inferior o de algún otro sistema integrado en el mantenimiento de la continencia urinaria.

1. Libia Zulema Heras Méndez

2. • La continencia urinaria esta considera como una función básica, que
en el anciano sano se debe de mantener, independientemente de su
edad. Por ello, la pérdida de esta función debe interpretarse como un
síntoma de disfunción, bien del tracto urinario inferior o de algún otro
sistema integrado en el mantenimiento de la continencia urinaria.

3. • En el anciano, se reconocen distintos requisitos para que se
mantenga la continencia urinaria. Alguno de ellos.

4. Definición
• Incontinencia urinaria: es cualquier escape de
orina que provoque molestias al paciente.

5. Repercusiones de la incontinencia urinaria

6. Epidemiologia
• La incontinencia urinaria, es muy frecuente en ancianos, sobre todo
en mujeres, y tiene un impacto negativo profundo en la calidad de
vida.
• Cerca del 50% de las mujeres norteamericanas sufre alguna forma
de incontinencia urinaria en algún momento.

7. Epidemiologia
• Se considera que entre un 10 y 15 de los sujetos mayores de 65
años que viven en la comunidad sufren incontinencia, frente al 30 -
40 % en caso de ingreso hospitalario por un proceso agudo,
alcanzando su máxima prevalencia (50-60%) en los pacientes
institucionalizados.
• Pese a estas cifras de prevalencia y el deterioro que la incontinencia
genera sobre la calidad de vida, es sorprendente el bajo índice de
consulta, ya que sólo un tercio de los ancianos incontinentes
consultan al médico sobre este problema, influyendo en ello factores
individuales, socioculturales y puramente asistenciales.

8. • Papel del envejecimiento sobre
la continencia urinaria:
• El envejecimiento fisiológico
genera una serie de
alteraciones en distintas
estructuras de nuestro
organismo (tracto urinario
inferior, próstata, vejiga,
sistema nervioso), que
condicionan una elevada
vulnerabilidad del anciano para
sufrir incontinencia.

9. Factores de riesgo
• La edad avanzada, la raza blanca, partos, obesidad
y enfermedades concomitantes.

10. Incontinencia urinaria como síntoma
1) incontinencia de esfuerzo: que es la incapacidad del mecanismo
esfintérico para mantenerse cerrado ante un aumento súbito en la
presión intraabdominal, como al toser o estornudar. En las mujeres,
ese trastorno se debe a la fuerza insuficiente en los músculos del
piso pélvico, mientras que en los varones casi siempre es
secundario a cirugía prostática.
2) incontinencia de urgencia: es la fuga de orina acompañada de
una sensación súbita de necesidad de orinar; se debe a una
hiperactividad del músculo detrusor (falta de inhibición) por la
perdida del control neurológico o por irritación local.
3) incontinencia por sobrereflujo: se caracteriza por goteo urinario,
ya se constante o durante cierto tiempo después de la micción.
Este trastorno se debe a la contractibilidad alterada del detrusor
(denervación, como en la diabetes) u obstrucción en la salida
vesical (hipertrofia prostática en varones, cistocele en las mujeres).

11. Clasificación clínica de la incontinencia
Incontinencia transitoria o aguda: esta situación hace
referencia a los casos de incontinencia de corta
evolución (menos de 4 semanas), englobando a
aquellas situaciones en las que la perdida de la
continencia urinaria se considera funcional, sin que
necesariamente tenga que existir una alteración
estructural responsable de la misma.
Incontinencia establecida o crónica: existe otro grupo
de procesos etiopatogenicos de incontinencia urinaria,
en los que ya habría alteraciones estructurales, bien
localizadas a nivel del tracto urinario o fuera de él. La
duración de la incontinencia suele ser superior a las
cuatro semanas.

13. Mecanismos responsables de la incontinencia
establecida son
• a) hiperactividad vesical
• b) estrés
• c) rebosamiento
• d) funcional

14. Mecanismos responsables de la incontinencia
establecida son
• a) hiperactividad vesical: es el tipo más común de incontinencia
urinaria establecida en el anciano. Se produce cuando la vejiga
escapa del control inhibitorio que ejerce el sistema nervioso central,
y aparecen contracciones involuntarias del detrusor, que son
inhibidas y provocan las pérdidas de orina. Las causas más
frecuentes son: patología neurológica (parkinson, demencia,
tumores); patología vesical (litiasis, neoplasias, infección) y la
obstrucción al tracto urinario inferior (hiperplasia prostática).

15. Mecanismos responsables de la incontinencia
establecida son
• b) estrés: es más común en las mujeres ancianas e infrecuente
en varones, excepto cuando el esfínter ha sido dañado durante
la cirugía prostática. Las causas suelen estar relacionadas con
una debilidad del suelo pélvico y con cirugía pélvica previa.
Clínicamente se produce escapes, de pequeño volumen de
orina, cuando la presión intravesical supera la presión uretral
(tos, esfuerzo, risa, maniobras de vasalva, etc.).

16. Mecanismos responsables de la incontinencia
establecida son
• c) rebosamiento: aparece en situaciones de sobredistensión vesical,
diferenciándose dos mecanismos etiológicos diferentes: la
obstrucción del tracto urinario de salida (hipertrofia prostática) y
alteración contráctil vesical (lesiones medulares, nefropatía
periférica). Los sintomas clínicos son dificultad para iniciar la
micción, sensación de micción incompleta, episodios de retención
urinaria y en ocasiones la ausencia de deseo miccional. Los escapes
de orina son de escaso volumen, y en ocasiones se produce la
micción gracias a la prensa abdominal, permaneciendo un residuo
vesical postmiccional elevado.

17. Mecanismos responsables de la incontinencia
establecida son
• d) funcional: determinadas situaciones, como
la demencia o la incapacidad física severa, así
como las barreras arquitectónicas o la falta de
cuidadores.

18. Valoración diagnostica de la incontinencia
urinaria
Componentes de la valoración básica:
• Historia médica general:
-antecedentes personales: historia ginecológica; cirugía pélvica
previa; patología neurológica; patología osteoarticular visual.
-antecedentes consumo de fármacos: diuréticos,
benzodiacepinas, hipnoticos, narcóticos y anticolinergicos.

19. Valoración diagnostica de la incontinencia urinaria
• Valoración funcional básica: interesa
conocer como se encuentra la movilidad;
por lo cual es suficiente ver como
deambula mientras entra en la consulta o
la habilidad que tiene para levantase de
una silla. Asimismo, es importante valorar
la función mental (Mini Mental State;
Pfeiffer).
• Exploración física: realizar examen de
abdominal (masas abdominales, globo
vesical); un examen rectal (tono del
esfínter anal, ocupación de la ampolla
rectal por heces o masas, volumen y
características de la próstata); un examen
vaginal (vaginitis atrófica, cistocele); un
examen neurológico (marcha, focalidad
neurológica, sensibilidad perineal).
• Estudio analítico básico: incluye
realización de una bioquímica
hemática (glucosa, iones, calcio,
función renal) y de un sedimento de
orina.

20. 2. valoración ampliada o por el especialista
• puede ser necesaria la participación de otro especialista,
fundamentalmente el urólogo, para llegar a conocer la etiología de la
incontinencia.

21. Tratamiento de la incontinencia urinaria
Medidas generales:
• Medidas higiénico dietéticas: tipo de
ropa a utilizar con sistemas de
apertura y cierre sencillos; reducir el
consumo de sustancias excitantes
(alcohol, café, té); modificar el patrón
de ingesta liquida por las tardes-
noches.
• Reducción o cambios de los
fármacos potencialmente implicados
en la aparición de la incontinencia
urinaria.
• Modificación del hábitat del anciano,
disminuyendo las barreras
arquitectónicas, tratando de
conseguir que el retrete sea los más
accesible posible.
Técnicas de modificación de la
conducta:
• persigue el restablecimiento de un
patrón normal del vaciamiento vesical,
considerándose altamente eficaces en
el manejo de la incontinencia urinaria.
-ejercicios del suelo pélvico (kegel)
realización de contracciones repetidas
de los músculos del suelo pélvico
(unas 25-30 casa sección) debiendo
efectuar unas tres o cuatro secciones
diarios.
-reentrenamiento vesical: restablecer el
hábitat miccional mediante un
esquema variable de vaciamiento
vesical. Para ello, basándonos en la
hoja de registro miccional de cada
paciente.

22. Tratamiento de la incontinencia urinaria
7. Tratamiento de la incontinencia por
rebosamiento:
— Obstrucción al tracto urinario de
salida: se debe plantear una
corrección quirúrgica de la
obstrucción (hiperplasia prostática,
estenosis uretral, prolapso uterino).
— Alteración contráctil: la técnica de
elección es el cateterismo vesical
intermitente, recurriendo sólo al
cateterismo permanente cuando la
situación funcional del paciente, o
bien la falta de apoyo familiar o
social, impidan la realización de esta
técnica.
8. Tratamiento de la incontinencia
funcional
• Se debe intentar mejorar las
condiciones físicas y mentales del
anciano, así como tratar de reforzar a
los cuidadores para establecer un
programa de micciones programadas
(cada dos horas). De forma
complementaria, se puede utilizar
alguna de las medidas paliativas.

23. 9. Medidas paliativas
• En pacientes con deterioro funcional o con una incontinencia severa, se
pueden utilizar de forma adicional una serie de medidas que pueden
ofrecer alivio o bienestar al anciano, sin perseguir la recuperación de la
continencia. Las medidas más comunes son los absorbentes, los colectores
(en varones sin obstrucción al tracto de salida), los sistemas oclusivos
uretrales (en varones con incontinencia de estrés) y los tapones uretrales
para las mujeres.

24. Incontinencia fecal
• La continencia anal se define como la capacidad de retener el
contenido intestinal, se de la consistencia que sea, hasta que el
individuo considera que es el momento y el lugar adecuado para su
evacuación.
• La incontinencia fecal no forma parte del envejecimiento normal,
representado uno de los síndromes geriátricos que repercute más en
la calidad de vida del anciano y que más sobrecarga al cuidador, con
gran impacto, no solo físico.

25. Epidemiología
• Estudios recientes describen prevalencias mayores del 10% en
mayores de 65 años que viven en la comunidad, y de
aproximadamente un 50% en los ancianos institucionalizados.
• En jóvenes es más frecuente en mujeres, no existiendo diferencias
entre sexos a partir de los 70 años.

26. Etiología
• La incontinencia fecal aparece ante
alteraciones severas de algunos de los
factores implicados en la continencia y,
sobre todo, ante la coexistencia de
fallos parciales en varios de ellos.
• La causa más frecuente de
incontinencia fecal es la diarrea severa.
• En la mayoría de los casos la etiología
es multifactorial.
• Existen dos tipos de incontinencia fecal
con diversas etiologías: incontinencia
fecal menor (tabla 3) e incontinencia
fecal mayor (tabla 4).

27. Factores de riesgo
• incontinencia urinaria, inmovilidad, enfermedades neurológicas previas,
alteraciones cognitivas edad mayor de 70 años.
• La impactación fecal es probablemente el mayor factor favorecedor de
incontinencia fecal, y es muy frecuente en el anciano (prevalencias de hasta el 42%
en institucionalizados).
• En los pacientes estreñidos se producen heces duras, que pueden terminar
ocasionando la formación de una impactación fecal (en distintos tramos del
intestino), con irritación secundaria del recto y producción de mucosidad y flujo,
facilitando su consistencia líquida su paso alrededor de las heces compactas y
produciendo una incontinencia fecal «paradójica» o «por rebosamiento».
• Asimismo existe una amplia lista de fármacos, además de los laxantes, que se
asocian a incontinencia fecal: diversos antibióticos, antiácidos, antihipertensivos,
tiroxina, digital, propranolol, quinidina, colchicina, sales de potasio, etc.

28. Diagnóstico
Objetivos.
• Establecer la severidad de la incontinencia y entender la
fisiopatología de la misma para decidir el tratamiento.
Clasificación de Parks
• Grado I: continencia normal.
• Grado II: dificultad en el control de gases y líquidos.
• Grado III: incontinencia total para líquidos.
• Grado IV: incontinencia a heces sólidas.

29. Diagnóstico
Historia clínica: se hará especial énfasis en los siguientes aspectos
• Enfermedades de base.
• Cirugías previas en la región anorrectal (hemorroidectomía, esfinterectomía,
fisuras, prostatectomía, resección de colon, etc.).
• Circunstancias en las que se inició la incontinencia(p. ej., tras una cirugía o un
ictus). Características de las deposiciones. Existencia de productos patológicos en
las heces. Síntomas anales, sensación de aviso del paso de las heces, dolor
abdominal, sensación de urgencia. Predominio nocturno o relación con algún tipo
de comidas. Situación funcional (movilidad, deterioro cognitivo), presencia de
barreras arquitectónicas que dificulten el acceso al baño.
• En pacientes con diarrea intentar profundizar en la causa, teniendo en cuenta la
posibilidad de infección por Clostridium difficile, cuando hay toma previa de
antibióticos.
• Antecedentes de irradiación de la zona (cáncer de próstata, cáncer de cérvix).
• Historial obstétrico.
• Fármacos

30. Diagnóstico
Exploración física: será especialmente minuciosa en las siguientes áreas:
• Exploración general: abdomen, hidratación, movilidad, estado mental, exploración neurológica.
• Tacto rectal. Imprescindible. Valorar el tono del esfínter anal, tanto en reposo como en la contracción
voluntaria, la presencia de masas, heces impactadas, cicatrices, prolapsos.
Pruebas complementarias
• Rx abdomen. Es básico descartar la impactación fecal, incluso en pacientes con ampolla rectal vacía
(impactación alta).noscopia. Permite valorar la existencia de masas, hemorroides, fisuras, papilitis e
incluso descubrir sangre, moco o pus.
• Enema opaco. Encaminado a detectar causas mecánicas.
• Rectosigmoidoscopia. Valoración del estado de la ampolla rectal y de las alteraciones en su coloración,
descartando enfermedades estructurales, como pólipos, neoplasias o divertículos.
• Defecografía. Registro radiológico en «videograbación » de la defecación. Útil en el conocimiento de los
factores anatómicos implicados y en la visualización del prolapso rectal.
• Ecografía endoanal. Permite ver el aparato esfinteriano y el músculo puborrectalis de forma no invasiva.
• Estudio funcional:
• Manometría. Permite conocer los cambios de presión en distintos niveles rectales y del canal anal
durante el proceso defecatorio. Útil para valorar traumatismos esfinterianos.
• Electromiografía anal. Para localizar alteraciones del pudendo y de los esfínteres.
• Técnicas de sensibilidad rectal.

31. Tratamiento
Medidas conservadoras:
• estéticas: programar las defecaciones,
aumentar la ingesta hídrica y de fibra,
ejercicio físico, etc.
Tratamiento del malestar perianal:
• evitar el jabón, el papel higiénico, los
paños y las toallas; realizar un lavado
suave con agua tibia y algodón
absorbente después de cada defecación,
seguido de secado suave con otro
algodón absorbente.
Tratamiento de la impactación fecal
(desimpactación manual o con enemas) y
del estreñimiento crónico.
• Modificar el hábitat o de las barreras
arquitectónicas; retrete accesible.
Tratamiento farmacológico:
• codeína (30 mg/8 h) y loperamida (4-8
mg/día; mantenimiento según respuesta),
que reducen la defecación imperiosa, la
frecuencia de los movimientos
intestinales y el volumen de las heces. En
ocasiones se puede asociar fibra, para
incrementar el bolo fecal y conseguir
unas deposiciones más formadas que
permitan programar las defecaciones.
Tratamiento de la incontinencia anorrectal:
• seleccionar a los candidatos a
reconstrucción quirúrgica
(esfinteroplastias, cirugía de hemorroides,
prolapsos rectales, colostomías, creación
de un nuevo esfínter, etc.) o biofeedback
(con dispositivos electrónicos o metálicos
se observa el resultado de los ejercicios
musculares; éxito en el 70%
aproximadamente de los que pueden
comprender órdenes y con algún grado
de sensación rectal).

32. Bibliografía
• Tratado de Geriatría para Residentes. Sociedad Española de
Geriatría y Gerontología. Año 2005.