Fístula enterocutánea: Caso Clínico

Fístula enterocutánea de evolución crónica:
Presentación de un caso
Turizo, Jesús¹; Merlano, Lina¹; Navarro, José¹; Suárez, José¹; Rivas, Laura¹
¹Estudiante del programa de Medicina de la Universidad de Sucre del curso Salud del adulto II
Universidad de Sucre
Facultad de Ciencias de la Salud
Programa de Medicina

Turizo, Jesús; Merlano, Lina; Navarro, José; Suárez, José; Rivas, Laura
Introducción
• Las fístulas enterocutáneas representan una complicación mayor en el paciente
sometido a cirugía del tubo digestivo.
• Se relacionan con una mortalidad de 10% a 35%, con mayor estancia hospitalaria,
costos y discapacidad.
• Los principios generales de manejo implican control de la sepsis, adecuado drenaje,
nutrición, corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas, cuidado de las heridas y
protección de la piel.
• Con este manejo, dos terceras partes de los pacientes responden adecuadamente;
sin embargo, el 27% restante puede requerir manejo quirúrgico definitivo.
DOMÍNGUEZ, Luis Carlos; SANABRIA, Álvaro Enrique; VEGA, Neil Valentín and OSORIO, Camilo. ¿Son útiles la somatostatina y sus análogos (octreótido y lanreótido)
en el manejo del paciente con fístula enterocutánea?: Revisión sistemática de la literatura. Rev. Colomb. Cir. [online]. 2010, vol.25, n.3, pp. 202-211. ISSN 2011-7582.

Identificación y motivo de consulta
Masculino de 70 años de edad, proveniente de Ovejas – Sucre, que asiste al servicio de
consulta externa del Hospital Universitario de Sincelejo por presentar tumoración
abdominal y drenaje de secreción en herida quirúrgica crónica actualmente en
tratamiento médico.
Enfermedad actual
Paciente con cuadro clínico de evolución crónica consistente en tumoración
mesogástrica de tamaño considerable sobre herida quirúrgica, asociado a dolor de
intensidad leve que aparece con las maniobras de esfuerzo. Además, presenta drenaje
de secreción en la porción inferior de la cicatriz quirúrgica que ha requerido
hospitalizaciones previas relacionadas con cuadros abdominales agudos.
Anamnesis Marzo 30
2015
Presentación del caso

Antecedentes y revisión por sistemas
No existe diagnóstico previo de enfermedades crónicas. Sin embargo, hace 35 años
presentó perforación intestinal por fiebre tifoidea y fue laparatomizado realizándose
resección más anastomosis intestinal. Posterior, fue relaparatomizado por dehiscencia
de anastomosis.
Consecuentemente, desde hace 3 años, ha presentado cuadros abdominales agudos
recurrentes relacionados con el drenaje de secreciones por herida quirúrgica optándose
por el manejo médico.
No existen otros antecedentes personales y/o familiares relevantes.
Anamnesis Marzo 30
2015

Apariencia general y signos vitales
Paciente en buenas condiciones generales y musculo-nutricionales, con signos vitales
estables.
Examen físico
A la inspección abdominal, presenta herniación incisional grande umbilical y
supraumbilical, fístula cutánea activa en el tercio inferior de la herida quirúrgica con
drenaje escaso de secreción.
Examen físico Marzo 30
2015

Diagnóstico
1. Eventración.
2. Fístula enterocutánea.
Plan
1. Continuar manejo médico.
2. Cita en 30 días.
Diagnóstico y plan Marzo 30
2015

Plan
1. Eventrorrafia.
2. Sección de adherencias peritoneales.
3. Resección intestinal.
4. Anastomosis intestinal.
5. Corrección de fístula intestinal.
Hallazgos de importancia
Hace 6 días presentó secreción oscura por el orificio fistuloso hasta el día de ayer.
Plan
1. Cita abierta.
Hace 12 días expulsó cuerpo extraño por orificio fistuloso similar a material de sutura,
desde entonces no ha habido secreción.
Plan
A razón de que a que no hay cierre espontáneo de la fístula se ofrece laparotomía para
corregir eventración gigante, aplicación de prótesis y corrección de fístula con probable
resección intestinal.
Diagnóstico
1. Eventración gigante.
2. Adherencias peritoneales.
Fistulografía reporta fístula a asas delgadas. La secreción por el orificio fistuloso ha
disminuido. Se continúa manejo expectante. Se explica que a razón de que la fístula
enterocutánea es de bajo gasto no se ha precedido a manejo quirúrgico.
Plan
1. Fistulografía.
Tránsito intestinal reporta tránsito retardado, llegó a 4 horas al colon ascendente. Sin
otros datos relevantes.
Plan
1. Fistulografía.
Se recolecta muestra del material expulsado por el orificio fistuloso, el cual se asemeja a
contenido fecal sólido.
Plan
1. Tránsito intestinal.
Evolución
Abril 27
2015
Mayo 8
2015
Mayo 11
2015
Junio 18
2015
Julio 23
2015
Septiembre 27
2015

Diagnóstico prequirúrgico
1. Eventración.
Diagnóstico postquirúrgico
1. Eventración.
4. Lesión inflamatoria del epiplón.
Reporte quirúrgico

Cirugías realizadas
1. Laparotomía.
2. Sección de adherencias peritoneales.
3. Corrección de fístula intestinal.
4. Resección intestinal.
5. Anastomosis intestinal.
6. Resección parcial del epiplón.
7. Eventrorrafia.
Hallazgos quirúrgicos
Severo proceso adherencial, gran hernia incisional en línea media, fístula ileocutánea,
lesión inflamatoria del epiplón mayor, fibrosis de pared abdominal.
Reporte quirúrgico

Descripción quirúrgica
Resección de cicatriz de línea media, se expone cavidad peritoneal, sección del severo
proceso adherencial de peritoneo parietal con visceral, resección completa del trayecto
fistuloso (ileocutáneo), resección de 12cm de íleon terminal (sitio de la fístula),
anastomosis termino terminal del íleon en un plano, anastomosis a 50cm de la válvula
ileocecal, resección parcial del omento mayor, corrección de la herniación incisional,
cierre.
Reporte quirúrgico

Revisión de bibliografía
• Se define fístula enterocutánea a la comunicación anormal entre el aparato
gastrointestinal y la piel, con salida del contenido intestinal a través de la misma por
un periodo mayor de 24 horas.
• Las fístulas enterocutáneas son una complicación infrecuente pero catastrófica para
el paciente quirúrgico. Hasta el 90% de los casos se desarrollan después de una
cirugía.
MARTÍNEZ ORDAZ, José Luis; LUQUE DE LEÓN, Enrique; SUÁREZ MORENO, Roberto Manuel; BLANCO BENAVIDES, Roberto. Fístulas enterocutáneas postoperatorias.
Gac Med Mex [online] 2003; 139 (2).
Definición

I. De acuerdo con el trayecto:
1. Simples.
2. Complejas.
a) Múltiples
b) Recurrentes
c) Con pérdida de pared
II. De acuerdo con el tiempo de aparición:
1. Precoces.
2. Tardías.
III. De acuerdo con su ubicación en
relación con la pared del asa intestinal:
1. Terminales.
2. Laterales.
Clasificación

IV. De acuerdo con el gasto:
1. Gasto alto mayor de 500mL
2. Gasto bajo mayor de 500mL
V. De acuerdo con su etiología:
1. Congénitas (persistencia del conducto
onfalomesentérico [umbilical]).
2. Adquiridas.
a) Espontáneas.
• Inflamatorias
• Enteritis regional
• Diverticulitis
• Apendicitis
• Hernia estrangulada
• Osteomielitis de cadera
• Parasitarias
• Amibiasis
• Ascardiasis
• Bacterianas
• Actinomicosis
• Tifoidea
• Tuberculosis
• Tumorales
Clasificación

b) Provocadas
• Posterior a radiaciones
• Traumáticas
• Quirúrgicas
VI. De acuerdo con la ubicación
anatómica:
1. Esofágicas
a) Cervical
b) Torácica
c) Abdominal
2. Gástricas
a) Curvatura mayor
(posesplenectomía)
b) Curvatura menor
(posvagotomía)
c) Cierre de úlcera
d) Gastrostomía persistente
3. Dehiscencia (posgastrectomías).
Duodenales
a) Dehiscencia de suturas
b) Traumatismos
• Accidentales
Clasificación

4. Quirúrgicos. Intestino delgado
a) Reintervenciones
b) Peritonitis
c) Oclusión
d) Evisceración
e) Ostomías
5. Colon
a) Diverticulitis
b) Apendicitis
c) Neoplasia
d) Trauma
e) Enfermedad inflamatoria intestinal
VII. De acuerdo con sus
características anatómicas:
1. Con trayecto fistuloso
2. Con cavidad intermedia
3. Labiadas
4. Asociadas con defectos de la pared
abdominal
Clasificación

Dehiscencias de anastomosis o suturas
Traumatismo intraoperatorio
• Necrosis por electrocoagulación
• Incarceración en sutura parietal
• Operación de Noble
Isquemia intraoperatoria
• Desvitalización de asa intestinal
Decúbito
• Tubos de drenaje
• Cuerpos extraños
Etiología

• El diagnóstico de las fistulas enterocutáneas se basa generalmente en la historia
clínica del paciente y en el examen físico.
• El primer signo de una complicación es la recuperación tórpida postoperatoria; el
paciente puede presentar dolor abdominal desproporcionado, irritación peritoneal,
leucocitosis y/o fiebre.
• Paralelamente puede presentarse alteraciones en la herida quirúrgica como la
apariencia de piel de naranja, exceso de material de drenaje o incluso la formación de
un absceso.
Foster CE III, Lefore AT. General management of gastrointestinal fistulas. Recognition, stabilization, and correction of fluid and electrolyte imbalances. 1996, Surg Clin
North Am , Vol. 76, págs. 1019–33.
Diagnóstico

• Cuando se observan cambios cutáneos alrededor de la herida quirúrgica usualmente
se acompaña de la aparición de contenido entérico en la herida o en el apósito dentro
de un periodo de 24 a 48 horas.
• Las características del exudado pueden dar indicios del origen de la fistula como por
ejemplo el olor, color, consistencia y cantidad.
• Puede ser de utilidad una prueba con azul de metileno. Las fistulas que se presentan
durante los 7 a 10 días postoperatorios son generalmente atribuibles a la falla
anastomótica.
Foster CE III, Lefore AT. General management of gastrointestinal fistulas. Recognition, stabilization, and correction of fluid and electrolyte imbalances. 1996, Surg Clin
North Am , Vol. 76, págs. 1019–33.
Diagnóstico

• Fistulografía: se utiliza material de contraste hidrosoluble y bajo control
radioscópico, con este estudio se puede determinar: sitio de origen, continuidad
intestinal, presencia o no de obstrucción distal, estado del intestino peri fistuloso
y la presencia de cavidad abscesada.
• Tránsito intestinal y colon por enema: brindan información complementaria a
la fistulografía y muestra el resto del tubo digestivo.
• Estudios endoscopios: permiten completar la información anatómica y
etiológica.
Draus JM Jr, Huss SA, Harty NJ, Cheadle WG, Larson GM. Enterocutaneous fistula: are treatments improving? Surgery 2006; 140: 570-576; discussion 576-578
Ayudas diagnósticas

• Fistuloscopía: completa la información requerida, se han publicado
experiencias en las que se ha logrado la obturación del trayecto de fístulas
gástricas y duodenales con inyección de pegamentos biológicos
• Ecografía: para detectar cavidades abscedadas. Es un método no invasivo, poco
costoso y fácil de repetir. Puede ser útil para punción y drenaje de absceso.
• TAC: es un estudio diagnóstico y terapéutico y brinda la posibilidad del
drenaje percútanlo de focos sépticos.
Rabago LR, Ventosa N, Castro JL, Merdo J, Herrera N, Gen F. Endoscopio Treatment of Postoperative Fístulae Resistant to Conservative Management Using
Biological Fibrin Blue. Endoscopy 2002; 34(8):632-8.
Ayudas diagnósticas

• El tratamiento quirúrgico de principio estará indicado solo en situaciones
particulares, fuera de los cuales, el tratamiento inicial debe ser conservador.
• La estrategia terapéutica debe:
a) Controlar el flujo de la fístula y proteger la piel.
b) Corregir el desequilibrio metabólico.
c) Combatir la sepsis.
d) Mejorar el estado nutricional.
e) Completar los estudios diagnósticos.
f) Aguardar el cierre espontáneo o realizar tratamientos quirúrgicos.
Rabago LR, Ventosa N, Castro JL, Merdo J, Herrera N, Gen F. Endoscopio Treatment of Postoperative Fístulae Resistant to Conservative Management Using
Biological Fibrin Blue. Endoscopy 2002; 34(8):632-8.
Tratamiento

• El propósito del tratamiento médico es el cierre espontáneo de la fístula o la
preparación del paciente para cirugía.
• Hasta el 70% de los pacientes con adecuada nutrición tendrán cierre espontáneo de
sus fístulas.
• Los fármacos utilizados en el manejo médico de los pacientes con fístulas
enterocutáneas son los análogos de la somatostatina: el octreótido y lanreótido.
• El octreótido debe suspenderse si en 48 horas no hay disminución del gasto de la
fístula o si a las dos o tres semanas de tratamiento no hay respuesta.
Castañón GJA, Miranda RR, Arias E, Fuentes PE, Zarate A. El análogo de somatostatina SMS (201-995) como tratamiento adyuvante en pacientes con fístulas externas
del aparato digestivo. Gac Med Mex 1992; 128:285-288
Tratamiento

• La principal indicación para el tratamiento quirúrgico es el control de la sepsis
(generalmente drenaje de abscesos).
• Otras indicaciones incluyen a los factores de mal pronóstico para el cierre
espontáneo: trayecto corto o epitelizado, oclusión distal, eversión de la mucosa.
• La cirugía de elección en los pacientes con fístulas enterocutáneas persistentes, si es
posible, debe ser radical y agresiva.
• La mayoría de los cirujanos aborda al enfermo a través de una incisión que dista 5cm
de la cicatriz quirúrgica original.
Edmunds Jr LH, Williams GM, Welch CE. External fistulas arising from the gastrointestinal tract. Ann Surg 1960; 1 52:445-471.
Tratamiento

• Se debe liberar todo el intestino proximal y distal para asegurar que no esté ocluido.
• La resección del segmento afectado brinda mejores resultados y a pesar de que está
expuesta a mayores complicaciones es más segura.
• Otros procedimientos incluyen la realización de ostomías, desfuncionalización del
segmento intestinal que presenta la fístula, cierre con colocación de sondas
intraluminales y cierre primario (este último tiene una falla reportada del 40 al 80%).
Edmunds Jr LH, Williams GM, Welch CE. External fistulas arising from the gastrointestinal tract. Ann Surg 1960; 1 52:445-471.
Tratamiento

Turizo, Jesús; Merlano, Lina; Navarro, José; Suárez, José,; Rivas, Laura
Conclusiones
• Las fístulas enterocutáneas son una complicación grave y con elevada mortalidad y
su tratamiento es principalmente conservador, multidisciplinario y requiere de un
centro hospitalario de alta complejidad.
• Los puntos clave del tratamiento médico son: el cuidado de la piel, el control del
débito fistuloso, la nutrición y el manejo adecuado de la sepsis.
• El tratamiento quirúrgico se planteará cuando se haya intentado previamente el
tratamiento conservador, con el enfermo recuperado y en ausencia de focos sépticos.

Universidad de Sucre
Facultad de Ciencias de la Salud
Programa de Medicina
La Cirugía es la Medicina Interna con bisturí
Alfonso Palmieri Luna
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