1. FISTULAS
R2CG Ana Lilia Pacheco Carrillo

2. Fistula
• Comunicación anormal y bien establecida entre dos
superficies epitelizadas.
• 4-6 dias
Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

3. Antecedentes
• Mediados del S. XX  30-35% cierre
espontaneo
• Mortalidad 65-70%
• 30% Reintervención Qx
• 10-l5% Exito
• Mortalidad Actual  20-25%
Tratado de Cirugia General. AMCG. Fistulas Enterocutaneas. Cap 91. 729-36

4. Epidemiología
• Centros Medicos de Tercer  70 por año.
• 2 y el 5% de todas las cirugías realizadas en el aparato
digestivo.
• La mortalidad por fístulas del aparato digestivo en nuestro
medio oscila entre el 20 y el 30%.
• Entre 85% y 90% de las fístulas son postoperatorias.
• Un 10% son espontáneas.
Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Núm. 3 - 2000

5. Obstrucción intestinal
Cáncer
Necrosis pancreática infectada
Manejo de abdomen abierto
Anastomosis del tubo digestivo
Radiación
Postoperatoriodecirugía
secundariaafactores
como:
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6. Factoresde
Riesgo
Factores
Generales
•Hospedero
•Desnutrición
•Hipoperfusión
tisular
Factores
locales.
•Tejidos sujetos a
intervención
quirúrgica
•Inflamación
•Infección
•Respuesta a los
materiales de
sutura
Factores
externos
•Iatrogénicos
•Técnicas
•Criterios qx
inadecuados
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7. Fisiopatología
Fuga del contenido del
aparato digestivo
Contenerse
No Contenerse
Limitarse
Formar un
trayecto
Inflamación
Isquemia
Solución de
continuidad
Mecanismo de lesión
Tamaño
Reacción inflamatoria
peritoneal
Lesión
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8. Clasificación
• Externas
• Internas
• Esta clasificación depende del sitio hacia donde el gasto
drene.
Anatómica
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9. • Esófago
• Estómago
• Duodeno
• Intestino delgado
• Colon
• Páncreas
• Biliares
Organica
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10. • • Gasto alto:
• + 500 ml en 24 hrs
• • Gasto moderado:
• entre 200 y 500 ml en 24 hrs
• • Gasto bajo:
• - 200 ml en 24hrs
Fisiológica
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Fístulas pancreáticas
• gasto alto: +200 ml en 24 horas
• gasto bajo: - 200 ml en 24 horas

11. Sitges-Serra
Tipo I: Esofagicas, gastricas y duodenales
Tipo II: Intestino Delgado
Tipo III: Intestino Grueso
Tipo IV: Drenan a través de un defecto mayor de 20cm
AnatómicayFisiologica
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12. Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

13. Clasificación de Fistulas
Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

14. Fistulas
Gastricas y
Duodenales
………………...
• Resultan de perforaciones que
comunican con organos adyacentes o
pared abdominal.
Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

15. Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux

16. Fistulas
Gastricas
• Iatrogénicas en 80% de los casos.
• Secundarias a cáncer, radiación, isquemia
(Kozell y Martins, 2001).
• Cuando ocurren por cáncer residual su
mortalidad asciende hasta 75%.
Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

17. Endoscopia
Laparotomía
Laparoscopia
• Polipectomía  cauterio lesión termica
• Gastrostomia percutanea
• Pickleman et al
• Serie de 318 gastrectomias parciales
• 1.3% Fuga anastomitica Gastroyeyunostomia
• 1.4% Gastrectomía Total + Esofagoyeyunostomia en Y
de Roux
• 1.5% Banda Gastrica
• 6% By Pass
• Funduplicatura
• Perdikis et al 2,453 procedimientos
• 0.3 a 1.9%
• Incidencia global del 1 %
•
Zuidema: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed

18. • Dehiscencia de Anastomosis
• Anastomosis a tensión
• Vascularización insuficiente
• Mala preparación de bordes
• Anastomosis sobre tubo digestivo
patológico.
Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux

19. Fistulas
Duodenales
• Postquirúrgica en 85% de los casos.
• Mortalidad puede llegar al 30% (Chapman
y Dunphy, 1964).
Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

20. Endoscopia
Laparotomía
Laparoscopia
• CPRE
• Uso de engrapadoras 13.2%
• Sutura 2.3%
• Colecistectomía
Zuidema: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed

21. Mortalidad
Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

22. Clínica
• Ileo persistente
• Dolor Abdominal
• Intolerancia Oral
• Fiebre
• Taquicardia
• Inflamación en hxqx o sitio de drenajes
• Gasto intestinal o gas
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23. Clínica
• Esofago Saliva
• Estomago  Mucoso, quemadura
de la piel
• DuodenoDorado / Amarilllo-
Verdoso
• Yeyuno Verdodo con grumos
• Ileon terminal  Semiliquido, color
mostaza o café.
• Colon Fecaliode
Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

24. Clinica
• Flujo Valor pronostico
• Fuga Líquidos, ES, Proteinas, Lípidos, Vitaminas.
• Mala digestión, falta de enzimas pancreaticas,
malabsorción, anorexia.
• Aumento gasto energetico
• Trayecto fistuloso
• Toxicidad de líquido
• Septicidad
Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux

25. Exploración
• Fuga mínima  asintomática
• Anastomosis  estenosis
• Sutura esofagica:
• intratoracica  4%
• Gastricas  2.7%
• Fuga abundante y precoz  Peritonitis  Mortalidad
50%
Gravedad–EvoluciónClínica
Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux

26. AbordajeDx
• Labs
• Fistulografía Gold standar
• Esofagograma
• SEGD
• Transito intestinal
• Colon por enema
• TAC
• USG
Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

27. Dx
Ecografia
Absceso
SEG
Fistula
Azul
Metileno
Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux

28. Absceso subhepatico secundario a Fistula en muñon duodenal
Punción del absceso
Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux

29. • Origen de la fístula
• Definición del trayecto como único o múltiple y si éste es largo o corto
• El tamaño de la solución de continuidad
• Si está comunicada o no con un absceso o con otro órgano
• Si la fístula es lateral o terminal
• El estado del intestino adyacente a la fístula
• La presencia de obstrucción, con base en el seguimiento de material
de contraste hacia la parte distal de la fístula
Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

30. Tratamiento
Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
Chapman: “la clave del manejo exitoso es:
1) controlar la fístula
2) combatir la sepsis
3) desde el comienzo, mantener un
adecuado aporte nutricional”.

31. Manejo de las Fistulas
intestinales
Chapman et al
1964
Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

32. Principios
Generales
• 1. Diagnóstico y reconocimiento
• 2. Estabilización
• 3. Tratamiento y cuidado definitivo
Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

33. Estabilización Líquidos y los electrólitos
Equilibrio hemodinámico
Corregir alteraciones
hidroelectrolíticas como ácido-base.
Ayuno, SNG, Foley, un catéter
venoso central
Corregir la anemia y mantener una
oxigenación óptima
a) Restitución:
- Condicionado a la
evaluación inicial
del paciente
- Manejo
interdisciplinario
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34. Drenaje apropiado.
AMB
10 dias
Cultivo
Absceso y/o
colecciones
intraabdominales
Punción
percutánea,
canalización al
exterior.
Drenaje abierto
Peritonitis generalizada  reintervención
control de la fuente de la infección.
Fugas anastomóticas no
deberán ser reparadas.
Exteriorización o la desfuncionalización de los
segmentos del aparato digestivo afectados.
Toma de cultivos de
exudados abdominales y
el lavado exhaustivo de
la cavidad.
Se manejará
cerrado o abierto.
b) Sepsis:
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35. Tx.Medico
• Prolongación de la duración del drenaje
• Somatostatina 6mg/día
• Reposo de tubo digestivo
• Cuidados de la piel
Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux

36. • Gasto alto  nutrición parenteral total
• Fístulas de esófago, íleo (de bajo gasto) y colon  enteral desde su
inicio
• Fístulas biliares dieta normal
• Fístulas + infección e inmunosupresión dietas por vía enteral,
Inmunomoduladoras
• Pacientes estables  dietas poliméricas estándar.
•
• Requerimientos calóricos 25 a 30 kcal por kg/ dia
• Los pacientes con fístulas del aparato digestivo que requieren nutrición
artificial deberán ser manejados por un equipo multidisciplinario con
experiencia, que realice un manejo seguro y efectivo de la nutrición
artificial
c) Nutrición:
Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Núm. 3 - 2000

37. d) Octreotide
Gastrointestinal:
Disminuye las secreciones
Flujo sanguíneo mesentérico
Resistencia vascular
Flujo hepático
Cir Gen 2000;22:221-225

38. Cir Gen 2000;22:221-225

39. Cir Gen 2000;22:221-225

40. Cir Gen 2000;22:221-225

41. Tx.Qx
• Reinterveción Quirurgica
• Drenaje externo de fugas
• Exclusión temporal o definitiva de los
segmentos patologicos.
Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux

42. Fistulademuñon
duodenal
• 3 semanas
• Reintervención
• LAPE
• Revisión abdominal
completa.
• Sutura
• Fistulización
dirigida
Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux

43. Fistula de
anastomosis
gastroduodenal
Reintervención
Revisión abdominal
Desmontaje de anastomosis
dehiscente
Cierre de muñon duodenal
Gastrectomía
Anastomosis gastroyeyunal
 Cierre primario
Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux