1. HOSPITAL MILITAR CENTRAL
SERVICIO DE PEDIATRÍA
Dr. Lincoln Blácido Trujillo
TUTOR DE PEDIATRÌA
ABRIL 2015
ACTIVIDAD CIENT’IFICA
15 Pista 15.wma

2. ASMA EN LA INFANCIA
INTRODUCCIÓN:
 Asma es una de las enfermedades respiratorias
crónicas más frecuentes en la edad pediátrica a
nivel mundial.
 El etiquetar como asmático a un niño, resulta
alarmante para muchos padres de familia.
 Asma es un término que aún genera mucha
ansiedad.

3. ASMA EN LA INFANCIA
PREVALENCIA:
 Desde el 1% hasta más del 30% en las
diferentes poblaciones.
 El aumento de la prevalencia y mortalidad no se
han aclarado
Mayor exposición a los alergenos y patógenos
respiratorios
Contaminación del aire (zona urbana)
Mayor concientización de la enfermedad
Centers for Disease Control and Prevention;1995. DHHS publication No.PHS 95-1782

4. Colombia
14.1%
Cuernavaca
6.6%
Costa Rica
23.7%
Panamá
17.6%
Lima
26.0%
Santiago Central
11.7%
Santiago Sur
11.1%
Valdivia
11.5%
Punta Arenas
6.8%
Recife
19.7%
Salvador
27.0%
São Paulo 23.3%
Asunción
19.4%
Montevideo 19.0%
Curitiba 18.4%
Porto Alegre 24.7%Rosario
11.8%
Buenos Aires
9.9%
La Prevalencia
de Asma en
Lima, es
una de las
mas
importantes
de la
región.
Mallol et al.
Pediatr
Pulmonol 2000;
439-444.
Asma en el Perú y AL

5.  Los casos fueron distribuidos en 4 grupos de edad:
– Menor de 1 año: 371 casos (13%)
– 1 a 4 años: 1212 casos (42%)
– 5 a 10 años: 1028 casos (36%)
– Mayor de 10 años: 279 casos (10%)
< 1 año 1 - 4 añ 5 - 10 a > 10 año
371
1212
1028
279
Grafico Nº3: Distribución de pacientes
atendidos por Grupos de Edad en el Servicio de
Pediatría del Hospital Militar Central
13
%
10
%
Fuente: Ficha de recolección de datos del estudio: causas de morbilidad y mortalidad en la
unidad de Hospitalización Pediátrica del HMC. Enero 2000 – Diciembre 2009
36
%
42
%
Distribución de pacientes atendidos por Grupos de
Edad

6. – 2889 casos
– 2142 (74%) casos tuvieron Atención de tipo Médico.
– 747 (26%) casos tuvieron Atención de tipo Quirúrgico
74%
26%
GRÁFICO Nº2: Distribución de Pacientes según Tipo
de Atencion en el Hospital Militar Central
MEDICO QUIRURGICO
n=2142
n=747
Fuente: Ficha de recolección de datos del estudio: Causas de Morbilidad y
Mortalidad en la Unidad de Hospitalización Pediátrica del HMC Enero 2000 -
Diciembre 2009

7. Enfermedades Congenitas
Infecciones varias
Infecciones Vias Urinarias
Otros - Varios
Traumatismo intoxicaciones y Accidentes
Enfermedades Obstructivas Respiratorias
Gastroenterocolitis
Patologia Quirurgica
Infecciones Respiratorias
28
75
115
192
271
365
458
462
923
GRAFICO Nº 4: PRINCIPALES ENFERMEDADES DIAGNOSTICADAS
EN EL SERVICIO DE PEDIATRIA - HMC
3%
4%
7%
9%
13%
16%
16%
32%
1%
Fuente: Ficha de recolección de datos del estudio: Causas de
morbilidad y mortalidad en la unidad de hospitalización pediátrica
del HMC Enero 2000 – Diciembre 2009.

8. Definición de ASMA : Instituto
Nacional del Corazón, Pulmón y
Sangre (NHLBI) 1997
 Trastorno Inflamatorio de las vías aéreas
(mastocitos, eosinófilos, linfocitos T, macrófagos,
neutrófilos y células epiteliales).
 Episodios recurrentes o persistentes de sibilancias,
disnea, opresión torácica y tos, particularmente en
la noche o temprano en la mañana.
 Obstrucción diseminada pero variable de las vías
respiratorias, reversible espontáneamente o con
tratamiento.
 Incremento asociado de hiperreactividad bronquial
a una variedad de estímulos.

9. ASMA
 Resultado de una interacción
genético ambiental que regula a
corto y largo plazo la fisiología de
la vía aérea y dispara una respuesta
inflamatoria alérgica crónica que se
manifiesta clínicamente como asma
Clinical phenotypes of asthma Elisabeth H. Bel J
Allergy Clin Immunol 2002:109 (Supl.6): S521-
S524

10. FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA
Broncoespasmo
tardío
Normal Broncoespasmo
precoz
Inflamación
crónica
RemodeladoInflamación aguda
• •
•
Ejercicio
Infección
Irritantes
Alergenos
Etc.
Mastocito
Susceptibilidad
Genética
Leucotrienos
Prostaglandina
s
Tromboxanos
Citoquinas y quimioquinas
Eosinófilos
Neutrófilos
Monocitos
Neutrófilo
s
Cél epitelial y mucosa
Fibroblasto
Matriz extracelular
Mastocitos
Macrófagos
Otras céls.
inflamatorias
Célula múscular lisa
Vascularización
Histamina
Tos, Sibilancias,
Disnea
Hiperreactividad
bronquial
Disminución de la
capacidad pulmonar

11. Factores de Riesgo en el Desarrollo del
Asma
Hizawa N, Freidhoff LR, Chiu YF,etal. Genetic of Chromosomes 5,11. Collaborative Study on the Genetics of
Asthma (CSGA). J Allergy Clin Immunol. 1998; 102:449-53
Genética : no mendeliana
 Cromosoma 5 : IL-3, -4, -5, -9, -13, Polimorfismo del
Receptor B2
 Cromosoma 6 : HLA
 Cromosoma 11 : Cadena del receptor B IgE
 Cromosoma 12 : Factor de célula madre e IFN-gama
 Cromosoma 16 : Receptor IL-4

12. Desencadenantes de Ataques de
Asma
ASMA
Bleecker ER Jr, Liu MC: En: Principles of Ambulatory Medicine. Williams & Williams, Baltimore, 1991, pp
604-635; McFaddenER Jr: En: Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw- Hill, New York 1991, pp
1047-1053
Alergenos
ocupacionales
(ej. agentes
sulfurados)
Ciertos alimentos,
aditivos (ej.
sulfitos) y drogas
(ej. aspirina)
Cambios climatológicos
(ej. temperatura,
humedad)
Expresión emocional
extrema (ej. llanto,
risa)
Alergenos intra y extra
domiciliarios (ácaros,
esporas, mascotas,
cucarachas, polen, humo)
Contaminantes
ambientales (ej.
ozono, dióxido de
azufre)
Infecciones
respiratorias
virales (rinovirus,
VRS,
parainfluenza)
Ejercicio e
hiperventilación

13. Clasificación del Asma por
Niveles de Control
Controlado No
Controlado
Síntomás
diurnos
Limitación
actividades
Tres o más
Características del
asma
Parcialmente
controlada
presentes
cualquier
semana
Parcialmente
Controlado
No ( 2 o menos /
semana )
Alguna
Más de 2 veces
/semana
Síntomas
nocturnos /
Despiertan
paciente
Necesidad de
med rescate
No
No
No ( 2 o menos
/semana )
Alguna
Más de 2 veces /
semana
Función
Pulmonar PEF/
FEV1
Exacerbaciones
Normal
No
<80% valor
Predictivo o mejor
Valor personal
Una o más / año Una vez / semana
Tres o más
Características del
asma
Parcialmente
controlada
presentes
cualquier
semana

14. 0 3 6 11Años
Prevalencia
Sibilancias
Transitorias
Sibilante persistente
No Atópico
Asma: Atópica/HRB
Fenotipos de Sibilancia en el Niño
Martinez FD Pediatrics 2002; 109:361-66

16. Asma de la
Infancia de
Inicio tardío
0 3 6 11Años
Prevalencia
Sibilancias
Transitorias
Sibilante
persistente
No Atópico
Asma: Atópica/HRB
Fenotipos de Sibilancia en el Niño
Martinez FD Pediatrics 2002; 109:361-66

17. Patogénesis del Asma
Factores de Riesgo Ambientales
(Causas)
Inflamación
Hiperreactividad
de las Vías Aéreas
Limitación del
flujo de aire
SíntomasDesencadenante
(s)
De: Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management of
Asthma. National Institutes of Health, Bethesda, MD, 1997

18. Índice Predictor de Asma

19. Exacerbación de ASMA.
GINA Guía para el manejo y prevención del asma en niños. Revisión 2010.
Las excaderbaciones de asma (ataques de asma
o crisis asmáticas) son episodios de un aumento
progresivo de:
falta de aire,
tos,
sibilancias, y
Opresión torácica o una
combinación de estos síntomas.

22. • EXACERBACIÓN AGUDA DEL ASMA.
• CRISIS ASMÁTICA.
• CRISIS DE BRONCOESPASMO.
• SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL.
• DESCOMPENSACIÓN ASMÁTICA.
LEVE MODERADA
AMBULATORIO - EMG
CASI FATALSEVERA Y
STATUS
EMG OBSERVACIÓN - UCI UCI

23.  Status asmático es una causa
importante de enfermedad aguda en
los niños y una de las principales
indicaciones para la admisión a una
unidad de cuidados intensivos
pediátricos (UCI).
 Mannix R, Bachur R. Status asthmaticus in children. Curr
Opin Pediatr 2007;19:281–7.

24.  La mortalidad es rara después de que un niño
llega a la atención médica, pero la morbilidad
puede ser alta con algunos niños que requieren
días o semanas de hospitalización y
recuperación.
 Carroll CL, Schramm CM, Zucker AR. Severe exacerbations
in children with mild asthma. J Asthma 2008;45:513–7.

25.  Además, incluso los niños con una situación basal
leve o intermitente asma pueden tener
exacerbaciones graves que requieren ingreso en
la UCI, por lo que predecir quién tendrá una
progresión a una exacerbación más grave es un
desafío.
 Carroll CL, Schramm CM, Zucker AR. Severe exacerbations
in children with mild asthma. J Asthma 2008;45:513–7..

26.  Varios factores de riesgo han sido
identificados, pero ninguna combinación pueden
predecir suficientemente la probabilidad de que
un niño en particular el desarrollo de una
exacerbación más grave.
 Carroll CL, Schramm CM, Zucker AR. Severe exacerbations
in children with mild asthma. J Asthma 2008;45:513–7.

27. STATUS ASMATICUS
(Estado de mal asmático)
•Crisis asmática que no responde al tratamiento
inicial con drogas broncodilatadoras.
•Asma severo que no responde al tratamiento
convencional.
•Crisis asmática que lleva al enfermo a un cuadro
de insuficiencia respiratoria con requerimiento de
asistencia respiratoria mecánica.
Rotta A, AckermanV, Eigen H; Pediatric Critical Care,
Elsevier, 4th Edition; 45: 575; 2011

29. Van Wonderen KE, Van Der Mark LB, Mohrs J, Bindels PJ, Van Aalderen WM,
Ter Riet G. Different definitions in childhood asthma: how dependable is the
dependent variable? Eur Respir J 2010;36:48-56.
Definiciones de asma severa
122 publicaciones produjeron 60 definiciones
operativas diferentes de asma
(1) el asma es una sola enfermedad con un espectro de
inflamación,
(2) no hay concordancia entre la inflamación y los síntomas, y
(3) la naturaleza de la inflamación es sensible al tratamiento con
corticosteroides.
GINA Global Initiative on Asma

30. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management
of Asthma-Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007;120(Suppl):
S94-138..
Definiciones de asma severa
Definición directriz NAEPP (National Asthma Education and
Prevention Program) antes del tratamiento
Criterios para el asma persistente grave en niños de 0-4 y 5-11:
(1) síntomas: durante todo el día;
(2) despertares nocturnos: más de 1 vez por semana;
(3) uso de β-agonistas de acción corta para el control de los síntomas:
varias veces al día;
(4) la interferencia con la actividad normal: extremadamente limitada;
(5) la función pulmonar: (0-4 y edad) N / A; (5-11 y edad) FEV 1 o de flujo
máximo (mejor marca personal) <60% predicho o FEV 1 / CVF <75%
predicho;
(6) riesgo: (0-4 Y de edad) ≥2 exacerbaciones en los 6 meses que requiere
corticosteroides sistémicos orales.
(7) factores de riesgo para el asma persistente; (5 a 11 años) s ≥2
exacerbaciones en los 12 meses que requieren corticosteroides sistémicos
orales o riesgo anual relativa pueden estar relacionados con el FEV 1

31. Global Initiative for Asthma. 2014 GINA report, global strategy for asthma management
and prevention 2014 [6/25/2014]. Available from:http://www.ginasthma.org/
2014-GINA-Report%2C-Global-Strategy-for-Asthma-Management-and-Prevention.
Accessed June 25, 2014.
Definiciones de asma severa
Definición guía GINA evaluada cuando el paciente ha estado en
tratamiento controlador regular por varios meses
Criterios para el asma severa (todas las edades):
Asma que requiere el paso 4 o 5 tratamientos (por ejemplo, dosis altas
de ICS / LABA) para evitar que se convierta no controlada o
el Asma No Controlada a pesar de que sigue este tratamiento.

32. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk PJ, et al. International
ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe
asthma. Eur Respir J 2014;43:343-73.
Definiciones de asma severa
Definición ERS (European Respiratory Society)/ ATS (American
Thoracic Society)t ((2014)
Criterios para el asma grave:
1. Asma que requiere tratamiento con corticosteroides inhalados a dosis
altas y por lo menos 1 medicamento de control adicional para el año
anterior (o corticosteroides sistémicos para> 50% del año anterior) y/o
2. Asma no controlada (debe tener uno de los siguientes:
1. Pobre control del asma [ACQ> 1,5, ACT <20], ACQ(Cuestionario de
control de asma) ACT (Test de control de Asma)
2. 2 o más CS sistémico en el año anterior,
3. Una o más hospitalizaciones en el año anterior,
4. Limitación del flujo aéreo con FEV 1 <80% después de
broncodilatador.
3. Asma controlada que empeora con broncoconstricciòn de altas dosis
de ICS o CS sistémica.

33. 1.-Espasmo bronquial del músculo liso
2.-Inflamación de las vías respiratorias
3.-Aumento de la producción de moco
Aumento dela
resistencia pulmonar
Colapso de la vía
aérea pequeña
Hiperinflación
dinámica
Alteración Ventilación-Perfusión=HIPOXEMIA

34. Hiperinsuflación
Dinámica
constituye el
rasgo distintivo
de la
Fisiopatología
Volúmen al final
de la espiración
que excede la
Capacidad
Residual
Funcional
predicha
Leatherma JW, Fluegel WL, Davis WS. Muscle weakness in mechanically ventilate patients with severe asthma.
Am J Resp Crit Care Med 1996;153:1686-9.

35. SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA

36. SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA

37. Cardiopulmonary
 Pulsus paradoxus
 P. paradoxus is the clinical correlate of
cardiopulmonary interaction during asthma.
 It is defined as exaggeration of the normal
inspiratory drop in systolic BP : normally < 5
mmHg, but > 10 mmHg in pulsus paradoxus.
Expir Inspir
Nl
P.
paradoxus
InspirExpir

38. Harter TV, Wheeler AP, Sheller JR. Use of oximetry to recognise severity of
airflow obstruction in obstructive airway disease: correlation with pulsus paradoxus.
Chest 1999; 115:475-481

39. SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA

40. n

42. PUNTAJE BIERMAN PIERSON
Puntaje FRECUENCIA
RESPIRATORIA (x min.)
Menor 6 m Mayor 6m
SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCIONES
0 Menor 40 Menor 30 No No No
1 41 a 55 31 a 45
Espiratoria con
estetoscopio
Perioral al
llanto
Leve (1 paq musc.)
Subcostal
2 56 a 70 46 a 60
Espiratoria e
inspiratoria con
estetoscopio
Perioral en
reposo
Moderada
(2 paquet musc)
Subcostal-
Intercostal
3 Mayor 70 Mayor 61
Espiratoria e
inspiratoria sin
estetoscopio o
tórax silente
Generalizada
en reposo
Severa
(3 paquet musc)
Subcostal-
Intercostal -
supraesternal
GRADOS: Leve 1-5, Moderado: 6-9, Severo: 10-12

43. Becker AB, Nelson NA, Simons FE. The pulmonary index Assessment of
a clinical score for asthma. Am J Dis Child.1984;138:574–6.

44. Crisis asmática:
valoración de la gravedad

45. GASES EN SANGRE
 Gases de la sangre se obtienen con
frecuencia en niños con estado asmático
y se utilizan para predecir la
insuficiencia respiratoria inminente en
esta población.
 Sin embargo, los hallazgos de gas en la
sangre no deben ser utilizados para
reemplazar el juicio clínico.
Werner HA. Status asthmaticus in children. Chest
2001;119:1913–29.

46.  U.S. Department of Health and Human Services. National Heart, Lung and Blood
Institute. National asthma education and prevention program expert panel report
3: guidelines for the diagnosis and management of asthma. Publication 08–4051.
Bethesda, MD: U.S. Department of Health and Human Services; 2007. Available
at: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf

47. RADIOGRAFÍA de TÓRAX
 Una radiografía de tórax se debe
obtener cuando:
 la causa de sibilancias no está clara;
 cuando hay focalización en el examen;
 cuando hay sospecha de neumonía o
barotrauma (neumotórax o neumomediastino).
1.Brooks LJ, Cloutier MM, Afshani D. Significance of reoentgenographic
Abnormalities in children hospitalized for asthma. Chest 1982;82:315–8
.
2.Hederos CA, Janson S, Andersson H, et al. Chest X-ray investigation
in newly discovered asthma. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:163–5.a

48. Radiographic Abnormalities in
Acute Asthma in Children
PEDIATRICS 1974; 54; 442-449

49. Asma complicada : neumonía
Crisis asmática en
niño de 8 años
Broncoespasmo y
fiebre
Rx PA tórax:
- consolidación en
língula
- obliteración del
seno costofrénico
lateral izquierdo

50. Asma complicada : Atelectasia
Status Asmático
niña de 6 años
Dif Resp Sat 89%
Rx PA tórax: Junio 2011
- Atelectasia HTDcho

51. Asma complicada : Atelectasia
Asma niña de 6 años
No Dif Resp Sat 95%
Rx PA tórax:
Atelectasia HTDcho en
Resolución 48 horas de
TTO.

52. Factores de riesgo para Crisis
Asmática severa o Status
 Antecedentes de asma persistente severa, aguda
severa, status o casi fatal.
 Intubación traqueal previa.
 Estancia previa en UCI por asma.
 ≥2 hospitalizaciones por asma previas.
 ≥3 admisiones a servicio de emergencia /año.
 Acudir a servicio de emergencia por asma los
últimos 30 días.
 Chest 2003; 123: 1018-1025
 Allergol Immunopathol (Madr) 2000; 28: 290-1.

53. Factores de riesgo para Crisis
Asmática severa o Status
 Uso de ≥2 canister de β2 agonistas de acción
rápida y corta los últimos 30 días.
 Uso de ≥3 medicaciones antiasmáticas para
mantenimiento del asma.
 Uso de Corticoide sistémico recientemente o
más de tres cursos-año o abandono brusco de
medicación antiinflamatoria.
 Comorbilidades: Infecciones respiratorias,
Bronquiectasias, Tabaco, Cardiopatías,
Obesidad, etc.
 Chest 2003; 123: 1018-1025
 Allergol Immunopathol (Madr) 2000; 28: 290-1

54. Factores de riesgo para Crisis
Asmática severa o Status
 Polimorfismo genético: receptores B2 con poca
respuesta a los broncodilatadores, aumento de
la expresión de sustancias pro inflamatorias y
disminución de mediadores reguladores o
antiinflamatorios.
 Resistencia a la acción antiinflamatoria de los
corticoides «asma refractaria o de difícil
manejo», por alteración de la actividad de
receptores nucleares.
 Paciente con antecedentes psiquiátricos o de
mala adherencia al tratamiento del asma.
 Chest 2003; 123: 1018-1025
 Allergol Immunopathol (Madr) 2000; 28: 290-1

55. Factores de riesgo para Crisis
Asmática severa o Status
 Usuario de drogas ilícitas.
 Paciente con pruebas funcionales respiratorias
«inestables» (variabilidad del VEF1 o PEF>40% o
Brittle Asma) o respuesta exagerada a SABAs.
 Fenotipos: Neutrofilica de la mucosa
respiratoria.
 Chest 2003; 123: 1018-1025
 Allergol Immunopathol (Madr) 2000; 28: 290-1

59. La heterogeneidad del asma grave en niños
Se reconoce cada vez más que el asma grave es un
trastorno muy heterogéneo asociado con una serie
de Fenotipos Clínicos e Inflamatorios que puede ser
evaluado a través de un análisis detallado de la
1. Inducción de esputo,
2. Lavado broncoalveolar, o
3. Biopsia endobronquial.
1.Wenzel SE, Schwartz LB, Langmack EL, Halliday JL, Trudeau JB, Gibbs RL, et al. Evidence that severe asthma
can be divided pathologically into two inflammatory subtypes with distinct physiologic and clinical characteristics. Am J
Respir Crit Care Med 1999;160:1001-8.
2.Wenzel SE. Asthma: defining of the persistent adult phenotypes. Lancet 2006;368:804-13.
3.Payne D, Bush A. Phenotype-specific treatment of difficult asthma in children.Paediatr Respir Rev 2004;5:116-23.
4.Gibson PG, Simpson JL, Saltos N. Heterogeneity of airway inflammation in persistent asthma: evidence of
neutrophilic inflammation and increased sputum interleukin-8. Chest 2001;119:1329-36

60. La heterogeneidad del asma grave en niños
Aunque esta investigación es incompleta, sobre todo
en los niños con asma grave, 3 fenotipos de la
inflamación de las vías respiratorias se han descrito:
(1) La inflamación eosinofílica,
(2) Inflamación paucigranulocytic, y
(3) La inflamación neutrofílica.
1. Gibson PG, Henry RL, Thomas P. Noninvasive assessment of airway inflammation in children: induced
sputum, exhaled nitric oxide, and breath condensate. Eur Respir J 2000;16:1008-15.
2. Gibson PG, Simpson JL, Hankin R, Powell H, Henry RL. Relationship between induced sputum eosinophils
and the clinical pattern of childhood asthma. Thorax 2003;58:116-21.

61. Las Comorbilidades
El asma grave en niños se asocia con varias
comorbilidades, como la obesidad, el reflujo
gastroesofágico, la respiración disfuncional, y los
trastornos mentales, que pueden exacerbar la
gravedad de los síntomas del asma.
Evaluación para estos trastornos debe ser
considerados.
1. Sutherland ER, Goleva E, Strand M, Beuther DA, Leung DY. Body mass and glucocorticoid response in
asthma. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:682-7.
2. Havemann BD, Henderson CA, El-Serag HB. The association between gastrooesophageal reflux disease and asthma:
a systematic review. Gut 2007;56:1654-64
3. Male I, Richter H, Seddon P. Children’s perception of breathlessness in acute asthma. Arch Dis Child
2000;83:325-9
4. Wright RJ, Rodriguez M, Cohen S. Review of psychosocial stress and asthma: an integrated biopsychosocial
approach. Thorax 1998;53:1066-74.

63. Importancia del Tratamiento Temprano de
las Exacerbaciones Agudas del Asma
El tratamiento temprano es vital en el manejo de un
episodio agudo.
De manera óptima, el tratamiento es iniciado antes de
que el paciente llegue al hospital.
Las metas de tratamiento incluyen:
• Oxigenación arterial.
• Alivio de la obstrucción de las vías aéreas.
• Reducción de la inflamación.
• Prevención de las recaídas.
National Asma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of
Asma, 2007. 2. Rodrigo GJ, et al. Chest. 2004;125:1081–1102.

65. 1.Global Initiative for Asthma. 2014 GINA report, global strategy for asthma
management and prevention 2014 [6/25/2014].
2.Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk PJ, et al. International
ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe
asthma. Eur Respir J 2014;43:343-73.
Tratamiento de asma severa
Controladores
En la actualidad, el tratamiento farmacológico basado en la directriz
de asma grave infantil se basa principalmente en datos extrapolados
de estudios de adultos.
La recomendación es que los niños con asma grave pueden tratar con
ICS de dosis más alta o corticosteroides orales combinados con
β-agonistas de acción prolongada (LABA) y otros add-on terapias.
Sin embargo, altas dosis de ICS están asociados con un mayor riesgo
de supresión suprarrenal y la supresión del crecimiento en los niños.
Corticosteroides orales
Antileucotrienos
Metilxantinas

69. 1.GCox G, Thomson NC, Rubin AS, Niven RM, Corris PA, Siersted HC, et al. Asthma
control during the year after bronchial thermoplasty. N Engl J Med 2007;356:1327-37.
2.Kostadima E, Tsiodras S, Alexopoulos EI, Kaditis AG, Mavrou I, Georgatou N, et al.
Clarithromycin reduces the severity of bronchial hyperresponsiveness in patients with
asthma. Eur Respir J 2004;23:714-7
Tratamiento de asma severa
Terapias Emergentes: Otros medicamentos nuevos para el asma se han
estudiado con los adultos, y la mayoría se considera experimental con los
niños.
Anticolinérgico de acción prolongada: El tiotropio.
Inmunomoduladores: Omalizumab Ac Monoclonal IgG1 humanizado
Ac.anti IgE.
Inmunosupresores: Ciclosporina A, Metotrexate o Azatioprina
TERMOPLASTÍA BRONQUIAL: implica la entrega de calor generado por
radiofrecuencia, el árbol de las vías respiratorias a través de un catéter
insertado en un broncoscopio flexible.
Antimicrobianos: ERS / ATS 2014 directrices sobre el asma grave
recomiendan el uso rutinario de la terapia de macrólidos para los niños

71. 1. Werner HA. Status asthmaticus in children. Chest 2001;119:1913–29.
2. Chipps BE, Murphy KR. Assessment and treatment of acute asthma in children. J Pediatr
2005;147:288–94.
3. Mannix R, Bachur R. Status asthmaticus in children. Curr Opin Pediatr 2007;19:281–7.
4. Kercsmar CM. Acute inpatient care of status asthmaticus. Respir Care Clin N Am 2000;6:155–70.
5. Smith SR, Strunk RC. Acute asthma in the pediatric emergency department.Pediatr Clin North Am
1999;46:1145–65.aa

72. 1. Werner HA. Status asthmaticus in children. Chest 2001;119:1913–29.
2. Chipps BE, Murphy KR. Assessment and treatment of acute asthma in children. J Pediatr
2005;147:288–94.
3. Mannix R, Bachur R. Status asthmaticus in children. Curr Opin Pediatr 2007;19:281–7.
4. Kercsmar CM. Acute inpatient care of status asthmaticus. Respir Care Clin N Am 2000;6:155–70.
5. Smith SR, Strunk RC. Acute asthma in the pediatric emergency department.Pediatr Clin North Am
1999;46:1145–65.aa

78. Crisis asmática: tratamiento

84. C 3 Abordaje, tratamiento y monitoreo
del control en el paciente asmático.
GINA Guía para el manejo y prevención del asma en niños. Revisión 2014.
PASOS - TRATAMIENTO
RESCATE B 2 AGONISTAS AC PRN
PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5
SELECIONE UNO SELECCIONE UNO AGREGUE UNO O
MÁS
AGREGUE UNO O MÁS
ESTEROIDES
INHALADOS
BAJAS DOSIS
ESTEROIDES
INHALADOS BAJAS
DOSIS + LABA
ESTEROIDES
INHALADOS A
DOSIS MODERADAS
– ALTAS + LABA
GLUCOCORTICOIDES
VO, BAJAS DOSIS
MODIFICADORES
DE
LEUCOTRIENOS
ICS DOSIS MEDIAS O
ALTAS
ICS DOSIS BAJAS +
MODIFICADORES DE
LEOCOTRIENOS
ICS DOSIS BAJAS +
TEOFILINAAP
MODIFICADORES
DE LEUCOTRIENOS
TEOFILINAAP
ANTI Ig E
OPCIONES
DE
CONTROL

87. TRATAMIENTO
de mantenimiento
Modificado García-Marcos. An Esp Pediatr, 2000
Asma
Intermitente
Asma
Persistente
Leve
Asma
Persistente
Moderada
Asma
Persistente
Severa
Broncodilatadores B2 de acción corta a demanda
Corticoides inhalados
400 mcg/12h BUD
200 mcg/12 h FP
400-800 mcg/12h BUD
 200-400 mcg/12 h FP
B2- acción prolongada
Cromoglicato/nedocromil
o Teofilina retardada o
Antileucotrienos
Teofilina retardada o
Antileucotrienos
Cs orales
Salmeterol/Fluticasona
Formoterol/Budesonida

89. Dosis diaria comparativa por edad para
Glucocorticoesteroides (GCI) inhalados
Droga Dosis diaria baja (g) Dosis diaria media (g) Dosis diaria alta (g)
> 5 Edad < 5 > 5 Edad < 5 > 5 Edad < 5
Beclometasona 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000 >400
Budesonida 200-600 100-200 600-1000 >200-400 >1000 >400
Budesonida-Neb
Suspensión xa
Inhalación
250-500 >500-1000 >1000
Ciclesonida 80 – 160 80-160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320
Flunisolida 500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250
Fluticasona 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500
Mometasona furoato 200-400 100-200 > 400-800 >200-400 >800-1200 >400
Triamcinolona acetonida 400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200

90. Paciente 10 años 22/11/14 Emerg.
7 dias. Tacna.
Tos
Vómitos
Fiebre
Dificultad respiratoria
Antecedentes Asma desde 4 años Tto.
Irregular de B2 y CIS (Budesonida)
Ex.Clínico: T°36.5 Peso 32 kg FR 26
x min FC 136 x min sat 89%
desidratado, politirajes aleteo nasal
sibilantes audibles.
Análisis
H: Leu 16030 Ab/seg
03/86 Eos 6% Na+ 142 K+
3.6
TGO 27 TGP 14
Dx. Crisis Asmática
Severa-Status Asmático
Neumomediastino d/c NAC
Atípica
Tto.
NBL 3 veces
Hidratación
Oxigenoterapia
B2 (salbutamol)
BIP
CIS/LABA sameterol +
fluticasona 125
CS Hidrocortisona
ATB Ceftriaxona
Claritromicina

91. Paciente 3 años Emerg
21/11/14
3 días
Tos
Fiebre
Dificultad respiratoria
Antecedentes
Neurofibromatosis
Ex.Clínico: T°38 Peso 15
kg FR 25 x min FC 128 x
min sat 99%
Roncantes y sibilantes
Análisis
H: Leu 7330 aba 0 n 50
Eos 3%
PCR 32.4
Dx. Crisis Asmática d/c
NAC
Tto.
Hidratación
B2 (salbutamol)
CS Hidrocortisona
ATB Ceftriaxona

92. Paciente 6 años
21/11/14 Emerg.
5 dias
Tos
Fiebre
Dificultad respiratoria
Antecedentes 1er
episodio
Ex.Clínico: T°37.5
Peso 24 kg FR 25 x
min FC 100 x min sat
90% tirajes
Roncantes y sibilantes
Análisis
H: Leu 14430 Ab/se 0/75 Eos
0%
PCR 21.4
Dx. Status Asmático d/c NAC
Tto.
NBL 3 veces Hidratación
Oxigenoterapia
B2 (salbutamol)
CS Hidrocortisona
ATB Ceftriaxona

93. CRITERIOS DE EGRESO
HOSPITALARIO
 Paciente estable con ß2 agonistas
cada 4 horas.
 Sa O2 > 94 % en aire ambiente.
 Posibilidad de mantener
tratamiento ambulatorio con ß2
agonistas y corticoides.
 Posibilidad de control médico en
24-48 horas.

94. Aunque el conocimiento del asma y sus
mecanismos asociados ha aumentado
considerablemente en las últimas décadas,
sigue habiendo lagunas importantes sobre los
factores determinantes de asma grave en
niños.
No está claro cómo los diferentes fenotipos
de asma grave cambian a través del tiempo, y
tampoco es claro si estos cambios son
modificables con el tratamiento adecuado.
CONCLUSIONES

95. Es importante identificar y tratar las
influencias que hacen que el asma sea de difícil
control, incluyendo la revisión del diagnóstico
y la eliminación de los factores causales o
agravantes.
Una mejor definición de los fenotipos y una
mejor orientación de la terapia basada en
fenotipos de pacientes individuales, puede
facilitar un mejor tratamiento individualizado
asma y la precisión en el futuro.
CONCLUSIONES

96. Por último, los ensayos de nuevas estrategias
terapéuticas para el asma grave en las
poblaciones infantiles son esenciales
para proporcionar la evidencia población
específica para guiar a los niños con asma
grave en lugar de la dependencia continua en la
extrapolación a partir de estudios realizados
con adultos.
CONCLUSIONES