Asma - Crisis Asmàtica - Status Asmàtico

1. HOSPITAL MILITAR
CENTRAL
Día Mundial del Asma 2016
Dr. Lincoln F.Blácido TrujilloDr. Lincoln F.Blácido Trujillo
Tutor de PediatríaTutor de Pediatría

3. ASMA EN LA INFANCIAASMA EN LA INFANCIA
INTRODUCCIÓN:INTRODUCCIÓN:
 AsmaAsma es una de las enfermedades respiratoriases una de las enfermedades respiratorias
crónicascrónicas más frecuentesmás frecuentes en la edad pediátricaen la edad pediátrica
a nivel mundial.a nivel mundial.
 El etiquetar como asmático a un niño, resultaEl etiquetar como asmático a un niño, resulta
alarmantealarmante para muchos padres de familia.para muchos padres de familia.
 Asma es un término que aún genera muchaAsma es un término que aún genera mucha
ansiedad.ansiedad.

4. ASMA EN LA INFANCIAASMA EN LA INFANCIA
PREVALENCIA:PREVALENCIA:
 Desde el 1% hasta más del 30% en lasDesde el 1% hasta más del 30% en las
diferentes poblaciones.diferentes poblaciones.
 El aumento de la prevalencia y mortalidad no seEl aumento de la prevalencia y mortalidad no se
han aclaradohan aclarado
Mayor exposición a los alergenos y patógenosMayor exposición a los alergenos y patógenos
respiratoriosrespiratorios
Contaminación del aire (zona urbana)Contaminación del aire (zona urbana)
Mayor concientización de la enfermedadMayor concientización de la enfermedad
Centers for Disease Control and Prevention;1995. DHHS publication No.PHS 95-1782Centers for Disease Control and Prevention;1995. DHHS publication No.PHS 95-1782

5. – 2889 casos
– 2142 (74%) casos tuvieron Atención de tipo Médico.
– 747 (26%) casos tuvieron Atención de tipo Quirúrgico

6. • Los casos fueron distribuidos en 4 grupos de edad:
– Menor de 1 año: 371 casos (13%)
– 1 a 4 años: 1212 casos (42%)
– 5 a 10 años: 1028 casos (36%)
– Mayor de 10 años: 279 casos (10%)
Fuente: Ficha de recolección de datos del estudio: causas de morbilidad y mortalidad en la
unidad de Hospitalización Pediátrica del HMC. Enero 2000 – Diciembre 2009
36%
42%
Distribución de pacientes atendidos por Grupos de
Edad

7. Fuente: Ficha de recolección de datos del estudio: Causas de
morbilidad y mortalidad en la unidad de hospitalización pediátrica del
HMC Enero 2000 – Diciembre 2009.

8. Colombia
14.1%
Cuernavaca
6.6%
Costa Rica
23.7%
Panamá
17.6%
LimaLima
26.0%26.0%
Santiago Central
11.7%
Santiago Sur
11.1%
Valdivia
11.5%
Punta Arenas
6.8%
Recife
19.7%
Salvador
27.0%
São Paulo 23.3%
Asunción
19.4%
Montevideo 19.0%
Curitiba 18.4%
Porto Alegre 24.7%Rosario
11.8%
Buenos Aires
9.9%
La PrevalenciaLa Prevalencia
de Asma ende Asma en
Lima, esLima, es
una de lasuna de las
masmas
importantesimportantes
de lade la
regiónregión..
Mallol et al.Mallol et al.
PediatrPediatr
Pulmonol 2000;Pulmonol 2000;
439-444.439-444.
Asma en el Perú y ALAsma en el Perú y AL

9. Definición de ASMA : InstitutoDefinición de ASMA : Instituto
Nacional del Corazón, Pulmón yNacional del Corazón, Pulmón y
Sangre (NHLBI) 1997Sangre (NHLBI) 1997
 Trastorno Inflamatorio de las vías aéreas
(mastocitos, eosinófilos, linfocitos T, macrófagos,
neutrófilos y células epiteliales).
 Episodios recurrentes o persistentes de sibilancias,
disnea, opresión torácica y tos, particularmente en
la noche o temprano en la mañana.
 Obstrucción diseminada pero variablevariable de las vías
respiratorias, reversible espontáneamente o con
tratamiento.
 Incremento asociado de hiperreactividad bronquial
a una variedad de estímulos.

10. ASMA
• Resultado de una interacciónResultado de una interacción
genético ambientalgenético ambiental que regula aque regula a
corto y largo plazo la fisiología decorto y largo plazo la fisiología de
lala vía aéreavía aérea y dispara unay dispara una respuestarespuesta
inflamatoria alérgica crónicainflamatoria alérgica crónica que seque se
manifiesta clínicamente como asmamanifiesta clínicamente como asma
Clinical phenotypes of asthma Elisabeth H. Bel J
Allergy Clin Immunol 2002:109 (Supl.6): S521-
S524

12. Patogénesis del AsmaPatogénesis del Asma
Factores de Riesgo AmbientalesFactores de Riesgo Ambientales
(Causas)(Causas)
InflamaciónInflamación
HiperreactividadHiperreactividad
de las Vías Aéreasde las Vías Aéreas
Limitación delLimitación del
flujo de aireflujo de aire
SíntomasSíntomasDesencadenanteDesencadenante
(s)(s)
De:De: Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management ofExpert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management of
Asthma.Asthma. National Institutes of Health, Bethesda, MD, 1997National Institutes of Health, Bethesda, MD, 1997

13. FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA
Broncoespasmo
tardío
NormalNormal Broncoespasmo
precoz
InflamaciónInflamación
crónicacrónica
RemodeladoRemodeladoInflamaciónInflamación agudaaguda
• •
•
EjercicioEjercicio
InfecciónInfección
IrritantesIrritantes
AlergenosAlergenos
Etc.Etc.
EjercicioEjercicio
InfecciónInfección
IrritantesIrritantes
AlergenosAlergenos
Etc.Etc.
Mastocito
Susceptibilidad
Genética
Leucotrienos
Prostaglandina
s
Tromboxanos
Citoquinas y quimioquinas
EosinófilosEosinófilos
NeutrófilosNeutrófilos
MonocitosMonocitos
Neutrófilo
s
Cél epitelial y mucosa
Fibroblasto
Matriz extracelular
Mastocitos
Macrófagos
Otras céls.
inflamatorias
Célula múscular lisa
Vascularización
Histamina
Tos, Sibilancias,
Disnea Hiperreactividad
bronquial
Disminución de la
capacidad pulmonar

14. Factores de Riesgo en el Desarrollo delFactores de Riesgo en el Desarrollo del
AsmaAsma
Hizawa N, Freidhoff LR, Chiu YF,etal. Genetic of Chromosomes 5,11. Collaborative Study on the Genetics ofHizawa N, Freidhoff LR, Chiu YF,etal. Genetic of Chromosomes 5,11. Collaborative Study on the Genetics of
Asthma (CSGA). J Allergy Clin Immunol. 1998; 102:449-53Asthma (CSGA). J Allergy Clin Immunol. 1998; 102:449-53
Genética : no mendelianaGenética : no mendeliana
Cromosoma 5 : IL-3, -4, -5, -9, -13, Polimorfismo delCromosoma 5 : IL-3, -4, -5, -9, -13, Polimorfismo del
Receptor B2Receptor B2
Cromosoma 6 : HLACromosoma 6 : HLA
Cromosoma 11 : Cadena del receptor B IgECromosoma 11 : Cadena del receptor B IgE
Cromosoma 12 : Factor de célula madre e IFN-gamaCromosoma 12 : Factor de célula madre e IFN-gama
Cromosoma 16 : Receptor IL-4Cromosoma 16 : Receptor IL-4

15. Desencadenantes de Ataques deDesencadenantes de Ataques de
AsmaAsma
ASMAASMA
Bleecker ER Jr, Liu MC: En:Bleecker ER Jr, Liu MC: En: Principles of Ambulatory MedicinePrinciples of Ambulatory Medicine. Williams & Williams, Baltimore, 1991, pp. Williams & Williams, Baltimore, 1991, pp
604-635; McFaddenER Jr: En:604-635; McFaddenER Jr: En: Harrison’s Principles of Internal Medicine.Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw- Hill, New York 1991, ppMcGraw- Hill, New York 1991, pp
1047-10531047-1053
AlergenosAlergenos
ocupacionalesocupacionales
(ej. agentes(ej. agentes
sulfuradossulfurados))
Ciertos alimentos,Ciertos alimentos,
aditivos (ej.aditivos (ej.
sulfitos) y drogassulfitos) y drogas
(ej. aspirina)(ej. aspirina)
Cambios climatológicosCambios climatológicos
(ej. temperatura,(ej. temperatura,
humedadhumedad))
Expresión emocionalExpresión emocional
extrema (ej. llanto,extrema (ej. llanto,
risa)risa)
Alergenos intra y extraAlergenos intra y extra
domiciliarios (ácaros,domiciliarios (ácaros,
esporas, mascotas,esporas, mascotas,
cucarachas, polen, humo)cucarachas, polen, humo)
ContaminantesContaminantes
ambientales (ej.ambientales (ej.
ozono, dióxido deozono, dióxido de
azufre)azufre)
InfeccionesInfecciones
respiratoriasrespiratorias
virales (rinovirus,virales (rinovirus,
VRS,VRS,
parainfluenzaparainfluenza))
Ejercicio eEjercicio e
hiperventilaciónhiperventilación

16. Papadopoulos, N. G. et al. Viruses and bacteria in acute asthma exacerbations – a
GA2LEN DARE systematic review. Allergy 66, 458–468 (2010).‑

17. Clasificación del Asma porClasificación del Asma por
Niveles de ControlNiveles de Control
Controlado No
Controlado
Síntomás
diurnos
Limitación
actividades
Tres o másTres o más
Características delCaracterísticas del
asmaasma
ParcialmenteParcialmente
controladacontrolada
presentespresentes
cualquiercualquier
semanasemana
Parcialmente
Controlado
No ( 2 o menos /No ( 2 o menos /
semana )semana )
AlgunaAlguna
Más de 2 vecesMás de 2 veces
/semana/semana
Síntomas
nocturnos /
Despiertan
paciente
Necesidad de
med rescate
NoNo
NoNo
No ( 2 o menosNo ( 2 o menos
/semana )/semana )
AlgunaAlguna
Más de 2 veces /Más de 2 veces /
semanasemana
Función
Pulmonar PEF/
FEV1
Exacerbaciones
NormalNormal
NoNo
<80% valor<80% valor
Predictivo o mejorPredictivo o mejor
Valor personalValor personal
Una o más / añoUna o más / año Una vez / semanaUna vez / semana
Tres o másTres o más
Características delCaracterísticas del
asmaasma
ParcialmenteParcialmente
controladacontrolada
presentespresentes
cualquiercualquier
semanasemana

18. Clasificación clínica delClasificación clínica del
Asma por su severidadAsma por su severidad
Exacerbaciones
Función
pulmonar
Persistente
Severa
Persistente
Moderada
FEVFEV11 < 70%< 70%
Variabilidad PEFVariabilidad PEF
>30%>30%
Síntomas
con ejercicio
InfrecuentesInfrecuentes
1cada 4-61cada 4-6
semanassemanas
FEVFEV11 70-80%70-80%
Variabilidad PEF 20-Variabilidad PEF 20-
30%30%
FEVFEV11 80%80%
Variabilidad PEF <20%Variabilidad PEF <20%
Prueba ejercicio positivaPrueba ejercicio positiva
FEVFEV11 80%80%
Variabilidad PEF <20%Variabilidad PEF <20%
Sibilancias >1 vez a laSibilancias >1 vez a la
semana tras ejerciciosemana tras ejercicio
mínimomínimo
SibilanciasSibilancias
frecuentes antefrecuentes ante
esfuerzo mínimoesfuerzo mínimo
Persistente
Leve
Intermitente
Leve
FrecuentesFrecuentes
> 1cada 4-6 semanas> 1cada 4-6 semanas
Frecuentes.Frecuentes.
Intercrisis afectanIntercrisis afectan
actividad diaria yactividad diaria y
sueñosueño
Frecuentes.Frecuentes.
Síntomas continuos.Síntomas continuos.
Actividad diaria yActividad diaria y
sueño muy alteradossueño muy alterados
Sibilancias >1 vez a laSibilancias >1 vez a la
semana tras ejerciciosemana tras ejercicio
moderadomoderado
Sibilancias levesSibilancias leves
ocasionales trasocasionales tras
ejercicio intensoejercicio intenso

19. HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL
Una gran proporción de asmáticos presentan susUna gran proporción de asmáticos presentan sus
primeros síntomas en los primeros años de la vidaprimeros síntomas en los primeros años de la vida
Estudio TucsonEstudio Tucson: 1246 niños (RN-20 años)1246 niños (RN-20 años)
34% niños: sibilancias precoces (primeros 3 años)34% niños: sibilancias precoces (primeros 3 años)
14% siguió presentándolas a los 6 años.14% siguió presentándolas a los 6 años.
Sibiladores transitoriosSibiladores transitorios:: Factor dominante= InfecciónFactor dominante= Infección
Sibiladores persistentes: Factor relevante= AtopiaSibiladores persistentes: Factor relevante= Atopia
¿Influencia del tratamiento?¿Influencia del tratamiento?
¿FACTORES PREDICTIVOS O DE RIESGO?
Martinez FD.Development of Wheezing disorder and asthma in preschool children. Pediatrics 2002; 109:362-367Martinez FD.Development of Wheezing disorder and asthma in preschool children. Pediatrics 2002; 109:362-367

20. 0 3 6 11Años
Prevalencia
Sibilancias
Transitorias
Sibilante persistente
No Atópico
Asma: Atópica/HRB
Fenotipos de Sibilancia en el Niño
Martinez FD Pediatrics 2002; 109:361-66

22. Asma de la
Infancia de
Comienzo
Tardío
0 3 6 11Años
Prevalencia
Sibilancias
Transitorias
Sibilante
persistente
No Atópico
Asma: Atópica/HRB
Fenotipos de Sibilancia en el Niño
Martinez FD Pediatrics 2002; 109:361-66

23. Indice de Predicción de DesarrolloIndice de Predicción de Desarrollo
de Asma futurade Asma futura
Castro-Rodriguez y Col. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2000;162:1403-6Castro-Rodriguez y Col. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2000;162:1403-6
 Criterios mayores:Criterios mayores:
 Antecedentes de asma en los padres
 Dermatitis atópica
 Criterios menores:Criterios menores:
 Eosinofilia en muestra de sangre periférica
(>4%)
 Sibilancias fuera de las asociadas a períodos de
gripe
 Rinitis alérgica
 Cualquier niño con antecedentes de 3 episodios de3 episodios de
sibilanciassibilancias en el último año y, al menos, 1 criterio
mayor o 2 menores, tenía un 66% de posibilidades
de desarrollar asma a largo plazo

24. Indice Predictor de Asma

25. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Vía de administraciónVía de administración
ORALORAL INHALATORIAINHALATORIA PARENTERALPARENTERAL
Dosis menoresDosis menores
Efecto más precozEfecto más precoz
Menores efectos secundariosMenores efectos secundarios

26. MDIMDI
Precisa coordinación presión-inspiraciónPrecisa coordinación presión-inspiración
Sólo el 10% alcanza vía aéreaSólo el 10% alcanza vía aérea
Propelentes irritantesPropelentes irritantes

27. CÁMARAS CONCÁMARAS CON
MASCARILLAMASCARILLA
No requiere coordinaciónNo requiere coordinación
Menores de 4 añosMenores de 4 años
Mejora depósito pulmonarMejora depósito pulmonar
Evaporación propelentesEvaporación propelentes

28. CÁMARASCÁMARAS INHALADORESINHALADORES
CON BOQUILLACON BOQUILLA POLVO SECOPOLVO SECO
Niños mayoresNiños mayores
No requieren coordinaciónNo requieren coordinación
Mejoran depósito pulmonarMejoran depósito pulmonar
No contienen propelentes irritantesNo contienen propelentes irritantes

29. NEBULIZACIÓNNEBULIZACIÓN
Requieren aparatos flujo continuo ORequieren aparatos flujo continuo O22
(6-8L/m)(6-8L/m)
Sólo en asma moderada a graveSólo en asma moderada a grave

30. Abordaje, tratamiento y monitoreo delAbordaje, tratamiento y monitoreo del
control en el paciente asmático.control en el paciente asmático.
GINA Guía para el manejo y prevención del asma en niños. Revisión 2010.GINA Guía para el manejo y prevención del asma en niños. Revisión 2010.
PASOS - TRATAMIENTO
RESCATE B 2 AGONISTAS AC PRN
PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5
SELECIONE UNO SELECCIONE UNO AGREGUE UNO O
MÁS
AGREGUE UNO O MÁS
ESTEROIDES
INHALADOS
BAJAS DOSIS
ESTEROIDES
INHALADOS BAJAS
DOSIS + LABA
ESTEROIDES
INHALADOS A
DOSIS MODERADAS
– ALTAS + LABA
GLUCOCORTICOIDES
VO, BAJAS DOSIS
MODIFICADORES
DE
LEUCOTRIENOS
ICS DOSIS MEDIAS O
ALTAS
ICS DOSIS BAJAS +
MODIFICADORES DE
LEOCOTRIENOS
ICS DOSIS BAJAS +
TEOFILINA AP
MODIFICADORES
DE LEUCOTRIENOS
TEOFILINA AP
ANTI Ig E
OPCIONES
DE
CONTROL

33. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
de mantenimientode mantenimiento
Modificado García-Marcos. An Esp Pediatr, 2000
AsmaAsma
IntermitenteIntermitente
AsmaAsma
PersistentePersistente
LeveLeve
AsmaAsma
PersistentePersistente
ModeradaModerada
AsmaAsma
PersistentePersistente
SeveraSevera
Broncodilatadores B2 de acción corta a demanda
Corticoides inhalados
400 mcg/12h BUD
200 mcg/12 h FP
≥≥400-800 mcg/12h BUD400-800 mcg/12h BUD
≥≥ 200-400 mcg/12 h FP200-400 mcg/12 h FP
BB22- acción prolongada- acción prolongada
Cromoglicato/nedocromilCromoglicato/nedocromil
o Teofilina retardada oo Teofilina retardada o
AntileucotrienosAntileucotrienos
Teofilina retardada oTeofilina retardada o
AntileucotrienosAntileucotrienos
Cs oralesCs orales
Salmeterol/FluticasonaSalmeterol/Fluticasona
Formoterol/BudesonidaFormoterol/Budesonida

34. Dosis diaria comparativa por edad para
Glucocorticoesteroides (GCI) inhalados
Droga Dosis diaria baja (µg) Dosis diaria media (µg) Dosis diaria alta (µg)
> 5 Edad < 5 > 5 Edad < 5 > 5 Edad < 5
BeclometasonaBeclometasona 200-500 100-200 >500-1000 >200-400>500-1000 >200-400 >1000 >400
BudesonidaBudesonida 200-600 100-200 600-1000 >200-400600-1000 >200-400 >1000 >400
Budesonida-Neb
Suspensión xa
Inhalación
250-500 >500-1000>500-1000 >1000
Ciclesonida 80 – 160 80-160 >160-320 >160-320>160-320 >160-320 >320-1280 >320
Flunisolida 500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250>1000-2000 >750-1250 >2000 >1250
FluticasonaFluticasona 100-250 100-200 >250-500 >200-500>250-500 >200-500 >500 >500
Mometasona furoato 200-400 100-200 > 400-800 >200-400> 400-800 >200-400 >800-1200 >400
Triamcinolona acetonida 400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200>1000-2000 >800-1200 >2000 >1200

35. Manejo de las exacerbaciones.Manejo de las exacerbaciones.
GINA Guía para el manejo y prevención del asma en niños. Revisión 2010.GINA Guía para el manejo y prevención del asma en niños. Revisión 2010.
Las excaderbaciones de asma (ataques de asma
o crisis asmáticas) son episodios de un aumento
progresivo de:
falta de aire,
tos,
sibilancias, y
Opresión torácica o una
combinación de estos síntomas.

36. CRISIS ASMÁTICACRISIS ASMÁTICA
De acuerdo a la intensidad y gradoDe acuerdo a la intensidad y grado
de dificultad respiratoria puede serde dificultad respiratoria puede ser
leve, moderada o severa.leve, moderada o severa.

38. PUNTAJE BIERMAN PIERSONPUNTAJE BIERMAN PIERSON
PuntajPuntaj
ee
FRECUENCIAFRECUENCIA
RESPIRATORIA (xRESPIRATORIA (x
min.)min.)
Menor 6 m MayorMenor 6 m Mayor
6m6m
SIBILANCIASIBILANCIA
SS
CIANOSISCIANOSIS RETRACCIONERETRACCIONE
SS
0 Menor
40
Menor 30 No No No
1 41 a 55 31 a 45
Espiratoria
con
estetoscopio
Perioral al
llanto
Leve (1 paq
musc.)
Subcostal
2 56 a 70 46 a 60
Espiratoria e
inspiratoria
con
estetoscopio
Perioral en
reposo
Moderada
(2 paquet musc)
Subcostal-
Intercostal
3 Mayor
70
Mayor
61
Espiratoria e
inspiratoria
sin
estetoscopio o
tórax silente
Generalizad
a en reposo
Severa
(3 paquet musc)
Subcostal-
Intercostal -
supraesternal
GRADOS: Leve 1-5, Moderado: 6-9, Severo: 10-12GRADOS: Leve 1-5, Moderado: 6-9, Severo: 10-12

39. Becker AB, Nelson NA, Simons FE. The pulmonary index Assessment of
a clinical score for asthma. Am J Dis Child.1984;138:574–6.

41. Crisis asmática:
valoración de la gravedad

42. CUANDO SOLICITAR GASES ENCUANDO SOLICITAR GASES EN
SANGRESANGRE
• Silencio auscultatorioSilencio auscultatorio
• Disnea en reposo o que interrumpeDisnea en reposo o que interrumpe
el hablael habla
• SatOSatO22 menor del 92%menor del 92%

44. CUANDO SOLICITARCUANDO SOLICITAR
RADIOGRAFÍARADIOGRAFÍA
• Evidencia al exámen físico deEvidencia al exámen físico de
neumotórax o enfisema subcutáneo.neumotórax o enfisema subcutáneo.
• Evidencia al exámen físico deEvidencia al exámen físico de
neumoníaneumonía
• Ante la primera crisis deAnte la primera crisis de
broncoespasmo.broncoespasmo.
• Casos severos a internarse o sinCasos severos a internarse o sin
respuesta inicial al tratamientorespuesta inicial al tratamiento

45. Radiographic Abnormalities in AcuteRadiographic Abnormalities in Acute
Asthma in ChildrenAsthma in Children
PEDIATRICS 1974; 54; 442-449

46. Asma complicada : neumonía
Crisis asmática en niño de
8 años
Broncoespasmo y fiebre
Rx PA tórax:
- consolidación en língula
- obliteración del seno
costofrénico lateral
izquierdo

47. Asma complicada : Atelectasia
Status Asmático niña de
6 años
Dif Resp Sat 89%
Rx PA tórax: Junio 2011
- Atelectasia HTDcho

48. Asma complicada : Atelectasia
Asma niña de 6 años
HMC Ped.
No Dif Resp Sat 95%
Rx PA tórax:
Atelectasia HTDcho en
Resolución 48 horas de
TTO.

49. Asma complicada : Atelectasia
Neumomediastino
Nña de 6 años
Dif Resp Sat O2 89%
Fiebre
Status Asmático
31 Oct 2012
Rx PA tórax:
Atelectasia HTDcho
Neumomediastino HTIzdo

50. Asma complicada : Atelectasia
Neumomediastino
Nña de 6 años HMC Ped.
FI 31 Oct 2012
Status Asmático
60 horas Tto.
Sat O2 98%
Máscara Reservorio O2 8 lts x
min
Rx PA tórax: 3 Nov 2012
Atelectasia HTDcho resolución
Neumomediastino HTIzdo.

51. TRATAMIENTO crisis asmáticaTRATAMIENTO crisis asmática
 ββ22 agonistas de rescate inhalados a dosisagonistas de rescate inhalados a dosis
adecuadasadecuadas
 Corticosteroides orales de introducciónCorticosteroides orales de introducción
precozprecoz
 OxígenoOxígeno
DE ELECCIÓNDE ELECCIÓN
NO RECOMENDADOSNO RECOMENDADOS
 SedantesSedantes
 MucolíticosMucolíticos
 Hidratación con grandes volúmenesHidratación con grandes volúmenes

52. Crisis asmática: tratamientoCrisis asmática: tratamiento

54. TERAPIA CON CORTICOIDESTERAPIA CON CORTICOIDES
Betametasona oBetametasona o DexametasonaDexametasona: 0.3-0.6mgKg: 0.3-0.6mgKg
max. 8m/dosis.max. 8m/dosis.
Deflazacort: 1.2mgKg/día.Deflazacort: 1.2mgKg/día.
Hidrocortisona: 5 a 10 mg/Kg/dosis, max.Hidrocortisona: 5 a 10 mg/Kg/dosis, max.
250mg.250mg.
MetilprednisolonaMetilprednisolona: 1 a 2 mg/Kg/dosis max.: 1 a 2 mg/Kg/dosis max.
125mg.125mg.
Prednisona: 1 a 2 mg/Kg/día. Max. 40mg.Prednisona: 1 a 2 mg/Kg/día. Max. 40mg.
Triamcinolona: 1mg/Kg/día. Max. 40mg.Triamcinolona: 1mg/Kg/día. Max. 40mg.
Consenso Peruano 1997Consenso Peruano 1997

55. TERAPIA CON CORTICOIDESTERAPIA CON CORTICOIDES
MANTENIMIENTOMANTENIMIENTO
Betametasona oBetametasona o DexametasonaDexametasona: 0.15mgKg dosis: 0.15mgKg dosis
cada 6 horas . Dosis Máxima 4 mg/dosiscada 6 horas . Dosis Máxima 4 mg/dosis
Hidrocortisona: 4 mg/Kg/dosis, cada 6 horasHidrocortisona: 4 mg/Kg/dosis, cada 6 horas
max. 250mg/dosis.max. 250mg/dosis.
MetilprednisolonaMetilprednisolona: 1-2 mg/Kg/dosis cada 6 horas: 1-2 mg/Kg/dosis cada 6 horas
por 48 a 72 horas . Dosis max. 125mg/dosis.por 48 a 72 horas . Dosis max. 125mg/dosis.

56. TERAPIA CONTERAPIA CON
NEBULIZACIÓNNEBULIZACIÓN
FenoterolFenoterol en solución para nebulizar al 0.5%en solución para nebulizar al 0.5%
(5mg/ml): 0.02 a 0.05 mg/Kg/dosis, 1 gota de la(5mg/ml): 0.02 a 0.05 mg/Kg/dosis, 1 gota de la
solución cada 5 Kg. Max. 2.5mg = 10 gotas.solución cada 5 Kg. Max. 2.5mg = 10 gotas.
SalbutamolSalbutamol en solución para nebulizar al 0.5%en solución para nebulizar al 0.5%
(5mg/ml): 0.1 a 0.15 mg/Kg/dosis, mínimo 1.25(5mg/ml): 0.1 a 0.15 mg/Kg/dosis, mínimo 1.25
mg y max. 5mg.mg y max. 5mg.
Para nebulización continua 0.5mg/Kg/hora,Para nebulización continua 0.5mg/Kg/hora,
max. 15mg horamax. 15mg hora
Consenso Peruano 1997Consenso Peruano 1997

57. CRISIS ASMATICACRISIS ASMATICA
CRITERIOS DE EGRESOCRITERIOS DE EGRESO
HOSPITALARIOHOSPITALARIO
Paciente estable conPaciente estable con ßß22 agonistasagonistas cada 4cada 4
horas.horas.
Sa OSa O22 > 94 %> 94 % en aire ambiente.en aire ambiente.
Posibilidad de mantener tratamientoPosibilidad de mantener tratamiento
ambulatorio conambulatorio con ßß22 agonistasagonistas yy
corticoidescorticoides..
Posibilidad de control médico en 24-48Posibilidad de control médico en 24-48
horas.horas.

58. • La mortalidad es rara después de que un niño
llega a la atención médica, pero la morbilidad
puede ser alta con algunos niños que requieren días
o semanas de hospitalización y recuperación.
• Carroll CL, Schramm CM, Zucker AR. Severe exacerbations in
children with mild asthma. J Asthma 2008;45:513–7.

59. • Varios factores de riesgo han sido identificados, pero
ninguna combinación pueden predecir suficientemente
la probabilidad de que un niño en particular el
desarrollo de una exacerbación más grave.
• Carroll CL, Schramm CM, Zucker AR. Severe exacerbations in
children with mild asthma. J Asthma 2008;45:513–7.

60. STATUS ASMATICUSSTATUS ASMATICUS
(Estado de mal asmático)(Estado de mal asmático)
•Crisis asmática que no responde al tratamientoCrisis asmática que no responde al tratamiento
inicial con drogas broncodilatadoras.inicial con drogas broncodilatadoras.
••Asma severo que no responde al tratamientoAsma severo que no responde al tratamiento
convencional.convencional.
••Crisis asmática que lleva al enfermo a un cuadroCrisis asmática que lleva al enfermo a un cuadro
de insuficiencia respiratoria con requerimiento dede insuficiencia respiratoria con requerimiento de
asistencia respiratoria mecánica.asistencia respiratoria mecánica.
Rotta A, AckermanV, Eigen H; Pediatric Critical Care,Rotta A, AckermanV, Eigen H; Pediatric Critical Care,
Elsevier, 4th Edition; 45: 575; 2011Elsevier, 4th Edition; 45: 575; 2011

62. Van Wonderen KE, Van Der Mark LB, Mohrs J, Bindels PJ, Van Aalderen WM,
Ter Riet G. Different definitions in childhood asthma: how dependable is the
dependent variable? Eur Respir J 2010;36:48-56.
Definiciones de asma severa
122 publicaciones produjeron 60 definiciones
operativas diferentes de asma
(1) El asma es una sola enfermedad con un espectro diverso de
inflamación,
(2) No hay concordancia entre la inflamación y los síntomas, y
(3) La naturaleza de la inflamación es sensible al tratamiento con
corticosteroides.

63. Factores de riesgo para Crisis
Asmática severa o Status
 Antecedentes de asma persistente severa, aguda
severa, status o casi fatal.
 Intubación traqueal previa.
 Estancia previa en UCI por asma.
 ≥2 hospitalizaciones por asma previas.
 ≥3 admisiones a servicio de emergencia /año.
 Acudir a servicio de emergencia por asma los
últimos 30 días.
 Chest 2003; 123: 1018-1025
 Allergol Immunopathol (Madr) 2000; 28: 290-1.

64. Factores de riesgo para Crisis
Asmática severa o Status
 Uso de ≥2 canister de β2 agonistas de acción
rápida y corta los últimos 30 días.
 Uso de ≥3 medicaciones antiasmáticas para
mantenimiento del asma.
 Uso de Corticoide sistémico recientemente o más
de tres cursos-año o abandono brusco de
medicación antiinflamatoria.
 Comorbilidades: Infecciones respiratorias,
Bronquiectasias, Tabaco, Cardiopatías, Obesidad,
etc.
 Chest 2003; 123: 1018-1025
 Allergol Immunopathol (Madr) 2000; 28: 290-1

65. Factores de riesgo para Crisis
Asmática severa o Status Polimorfismo genético: receptores B2 con poca
respuesta a los broncodilatadores, aumento de
la expresión de sustancias pro inflamatorias y
disminución de mediadores reguladores o
antiinflamatorios.
 Resistencia a la acción antiinflamatoria de los
corticoides «asma refractaria o de difícil
manejo», por alteración de la actividad de
receptores nucleares.
 Paciente con antecedentes psiquiátricos o de
mala adherencia al tratamiento del asma.
 Chest 2003; 123: 1018-1025
 Allergol Immunopathol (Madr) 2000; 28: 290-1

66. Factores de riesgo para Crisis
Asmática severa o Status
 Usuario de drogas ilícitas.
 Paciente con pruebas funcionales respiratorias
«inestables» (variabilidad del VEF1 o PEF>40% o
Brittle Asma) o respuesta exagerada a SABAs.
 Fenotipos: Neutrofilica de la mucosa respiratoria.
 Chest 2003; 123: 1018-1025
 Allergol Immunopathol (Madr) 2000; 28: 290-1

68. La heterogeneidad del asma grave en niñosLa heterogeneidad del asma grave en niños
Se reconoce cada vez más que el asma grave es un
trastorno muy heterogéneo asociado con una serie
de Fenotipos Clínicos e Inflamatorios que puede ser
evaluado a través de un análisis detallado de la
1. Inducción de esputo,
2. Lavado broncoalveolar, o
3. Biopsia endobronquial.
1.Wenzel SE, Schwartz LB, Langmack EL, Halliday JL, Trudeau JB, Gibbs RL, et al. Evidence that severe asthma
can be divided pathologically into two inflammatory subtypes with distinct physiologic and clinical characteristics. Am
J Respir Crit Care Med 1999;160:1001-8.
2.Wenzel SE. Asthma: defining of the persistent adult phenotypes. Lancet 2006;368:804-13.
3.Payne D, Bush A. Phenotype-specific treatment of difficult asthma in children.Paediatr Respir Rev 2004;5:116-23.
4.Gibson PG, Simpson JL, Saltos N. Heterogeneity of airway inflammation in persistent asthma: evidence of
neutrophilic inflammation and increased sputum interleukin-8. Chest 2001;119:1329-36

69. La heterogeneidad del asma grave en niñosLa heterogeneidad del asma grave en niños
Aunque esta investigación es incompleta, sobre todo
en los niños con asma grave, 3 fenotipos de la
inflamación de las vías respiratorias se han descrito:
(1)La inflamación eosinofílica,
(2)Inflamación paucigranulocytic, y
(3)La inflamación neutrofílica.
1. Gibson PG, Henry RL, Thomas P. Noninvasive assessment of airway inflammation in children: induced
sputum, exhaled nitric oxide, and breath condensate. Eur Respir J 2000;16:1008-15.
2. Gibson PG, Simpson JL, Hankin R, Powell H, Henry RL. Relationship between induced sputum eosinophils
and the clinical pattern of childhood asthma. Thorax 2003;58:116-21.

70. Las ComorbilidadesLas Comorbilidades
El asma grave en niños se asocia con varias
comorbilidades, como la obesidad, el reflujo
gastroesofágico, la respiración disfuncional, y los
trastornos mentales, que pueden exacerbar la
gravedad de los síntomas del asma.
Evaluación para estos trastornos debe ser
considerados.
1. Sutherland ER, Goleva E, Strand M, Beuther DA, Leung DY. Body mass and glucocorticoid response in
asthma. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:682-7.
2. Havemann BD, Henderson CA, El-Serag HB. The association between gastrooesophageal reflux disease and
asthma: a systematic review. Gut 2007;56:1654-64
3. Male I, Richter H, Seddon P. Children’s perception of breathlessness in acute asthma. Arch Dis Child
2000;83:325-9
4. Wright RJ, Rodriguez M, Cohen S. Review of psychosocial stress and asthma: an integrated biopsychosocial
approach. Thorax 1998;53:1066-74.

71. 1.Global Initiative for Asthma. 2014 GINA report, global strategy for asthma
management and prevention 2014 [6/25/2014].
2.Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk PJ, et al. International
ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe
asthma. Eur Respir J 2014;43:343-73.
Tratamiento de asma severa
Controladores
En la actualidad, el tratamiento farmacológico basado en la directriz
de asma grave infantil se basa principalmente en datos extrapolados
de estudios de adultos.
La recomendación es que los niños con asma grave pueden tratar con
ICS de dosis más alta o corticosteroides orales combinados con
β-agonistas de acción prolongada (LABA).
Sin embargo, altas dosis de ICS están asociados con un mayor riesgo
de supresión suprarrenal y la supresión del crecimiento en los niños.
Corticosteroides orales
Antileucotrienos
Metilxantinas

72. 1.GCox G, Thomson NC, Rubin AS, Niven RM, Corris PA, Siersted HC, et al. Asthma
control during the year after bronchial thermoplasty. N Engl J Med 2007;356:1327-37.
2.Kostadima E, Tsiodras S, Alexopoulos EI, Kaditis AG, Mavrou I, Georgatou N, et al.
Clarithromycin reduces the severity of bronchial hyperresponsiveness in patients with
asthma. Eur Respir J 2004;23:714-7
Tratamiento de asma severa
Terapias Emergentes: Otros medicamentos nuevos para el asma se han
estudiado con los adultos, y la mayoría se considera experimental con los
niños.
Anticolinérgico de acción prolongada: El tiotropio.
Inmunomoduladores: Omalizumab Ac Monoclonal IgG1 humanizado
Ac.anti IgE.
Inmunosupresores: Ciclosporina A, Metotrexate o Azatioprina
TERMOPLASTÍA BRONQUIAL: implica la entrega de calor generado por
radiofrecuencia, el árbol de las vías respiratorias a través de un catéter
insertado en un broncoscopio flexible.
AntimicrobianosAntimicrobianos: ERS / ATS 2014 directrices sobre el asma grave
recomiendan el uso rutinario de la terapia de macrólidos para los niños

73. 1. Werner HA. Status asthmaticus in children. Chest 2001;119:1913–29.
2. Chipps BE, Murphy KR. Assessment and treatment of acute asthma in children. J Pediatr
2005;147:288–94.
3. Mannix R, Bachur R. Status asthmaticus in children. Curr Opin Pediatr 2007;19:281–7.
4. Kercsmar CM. Acute inpatient care of status asthmaticus. Respir Care Clin N Am 2000;6:155–70.
5. Smith SR, Strunk RC. Acute asthma in the pediatric emergency department.Pediatr Clin North Am
1999;46:1145–65.aa

74. 1. Werner HA. Status asthmaticus in children. Chest 2001;119:1913–29.
2. Chipps BE, Murphy KR. Assessment and treatment of acute asthma in children. J Pediatr
2005;147:288–94.
3. Mannix R, Bachur R. Status asthmaticus in children. Curr Opin Pediatr 2007;19:281–7.
4. Kercsmar CM. Acute inpatient care of status asthmaticus. Respir Care Clin N Am 2000;6:155–70.
5. Smith SR, Strunk RC. Acute asthma in the pediatric emergency department.Pediatr Clin North Am
1999;46:1145–65.aa

76. Paciente 10 años 22/11/14 Emerg.
7 dias. Tacna.
Tos
Vómitos
Fiebre
Dificultad respiratoria
Antecedentes Asma desde 4 años Tto.
Irregular de B2 y CIS (Budesonida)
Ex.Clínico: T°36.5 Peso 32 kg FR 26 x
min FC 136 x min sat 89%
desidratado, politirajes aleteo nasal
sibilantes audibles.
Análisis
H: Leu 16030 Ab/seg
03/86 Eos 6% Na+ 142 K+
3.6
TGO 27 TGP 14
Dx. Crisis Asmática
Severa-Status Asmático
Neumomediastino d/c NAC
Atípica
Tto.
NBL 3 veces
Hidratación
Oxigenoterapia
B2 (salbutamol)
BIP
CIS/LABA sameterol +
fluticasona 125
CS Hidrocortisona
ATB Ceftriaxona
Claritromicina
Fisioterapia

77. Paciente 6 años
21/11/14 Emerg.
5 dias
Tos
Fiebre
Dificultad respiratoria
Antecedentes 1er
episodio
Ex.Clínico: T°37.5
Peso 24 kg FR 25 x
min FC 100 x min sat
90% tirajes
Roncantes y sibilantes
Análisis
H: Leu 14430 Ab/se 0/75 Eos
0%
PCR 21.4
Dx. Status Asmático d/c NAC
Tto.
NBL 3 veces Hidratación
Oxigenoterapia
B2 (salbutamol)
CS Hidrocortisona
ATB Ceftriaxona
Fisioterapia

78. ASMAASMA
MORTALIDADMORTALIDAD
Rackemann FM, Edwards MC. N Engl J MedRackemann FM, Edwards MC. N Engl J Med
1952; 246:8151952; 246:815
648 niños, seguimiento durante 20 años648 niños, seguimiento durante 20 años
10 muertes por asma:10 muertes por asma: 1.5%1.5%
Blahir H. Arch Dis Child 1977; 52:613Blahir H. Arch Dis Child 1977; 52:613
267 niños, seguimiento mayor a 20 años267 niños, seguimiento mayor a 20 años
3 muertes por asma:3 muertes por asma: 1.1%1.1%

79. El asma infantil es una patología complejaEl asma infantil es una patología compleja
que no sólo involucra los bronquios, sinoque no sólo involucra los bronquios, sino
que tiene repercusiones sistémicas en elque tiene repercusiones sistémicas en el
cuerpo del niño, su mente y en el entornocuerpo del niño, su mente y en el entorno
familiar.familiar.
Por tal motivo quien pretenda controlar el
asma solamente con medicamentos, logrará
un efecto muy limitado en el manejo de la
enfermedad .
ConclusiónConclusión