Descargado 938 veces
Subido porAzusalud Azuqueca
ASMA
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que causa episodios recurrentes de sibilancias, tos y dificultad respiratoria debido a la hiperreactividad bronquial y la obstrucción variable del flujo aéreo, generalmente reversible con tratamiento. La inflamación crónica involucra diversas células y mediadores que conducen a esta obstrucción.
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
ASMA
- 1.
- 2. El asma esuna enfermedad inflamatoria crónica deEl asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en la cual diversas células ylas vías respiratorias, en la cual diversas células y elementos celulares desempeñan un papelelementos celulares desempeñan un papel importante. La inflamación crónica causaimportante. La inflamación crónica causa hiperreactividad bronquial, que provoca los episodioshiperreactividad bronquial, que provoca los episodios recurrentes de sibilancias, disnea, dificultadrecurrentes de sibilancias, disnea, dificultad respiratoria y tos, particularmente por la noche o derespiratoria y tos, particularmente por la noche o de madrugada. Estos episodios se asocianmadrugada. Estos episodios se asocian generalmente a una obstrucción extensa y variablegeneralmente a una obstrucción extensa y variable del flujo aéreo pulmonar, a menudo reversible, ya seadel flujo aéreo pulmonar, a menudo reversible, ya sea espontáneamente o con el tratamiento.espontáneamente o con el tratamiento. GINA 2006GINA 2006
- 3. Enfermedad inflamatoria respiratoriacrónica en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos, y que cursa con una hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o de forma espontánea DefiniciónDefinición
- 4. Características del asmaCaracterísticasdel asma • Obstrucción intermitente y reversible al flujo aéreo • Hiperreactividad bronquial • Inflamación bronquial consistente en un infiltrado por: eosinófilos, linfocitos, mastocitos, neutrófilos – Liberación de mediadores en el microambiente local – Liberación de citoquinas y quimiocinas que provocan el reclutamiento de más células inflamatorias, la modificación de las células residentes y de los componentes no celulares (matriz) de la vía aérea.
- 5. Datos epidemiológicos delDatosepidemiológicos del asma en Españaasma en España Prevalencia – Adultos: 4-5% – Niños: 6-15% Mortalidad – Hombres 10,1 tasa estandarizada por millón habitantes – Mujeres 13,2 tasa estandarizada por millón habitantes Sin diagnosticar: 52% Sin tratamiento: 26%
- 6.
- 7. AMBIENTE GENES TABACO ambiental VIRUS ALÉRGENOS Th2 Th2 ATOPIA VÍA AÉREA SÍNTOMAS DEASMA ASMA INTRÍNSECA ASMA EXTRÍNSECA Etapas tempranas de la vida Agentesquímicos laborales EMTU TGF-β VEGF VasosMúsculo liso Miofibroblastos Epitelio
- 8. Hipersecreción mucosa Hiperplasia Eosinófilo Mastocito Alérgeno Linfocito Th2 Vasodilatación Vasos nuevos Exudación plasmática Edema Neutrófilo Tapónmucoso Macrófago Célula dendrítica Broncoconstricción Hipertrofia / hiperplasia Reflejo colinérgico Alteración epitelial Fibrosis subepitelial Activación de nervios sensoriales Activación nervios Patogenia del asmaPatogenia del asma Barnes PJ
- 9. Ejercicio, aire frío, SO2, partículas Inflamaciónbronquial (predominantemente eosinofílica) Hiperrespuesta bronquial Respuesta asmática tardía Respuesta asmática inmediata Alérgenos Th2 IL-5 IL-4Mastocito INDUCTORES (alérgenos, sensibilizantes químicos, infecciones virales) DESENCA- DENANTES IgE
- 10. • Estrechamiento dela vía aérea (obstrucción bronquial): – Contracción del músculo liso – Edema de la pared bronquial – Hipersecreción mucosa – Cambios estructurales de la vía aérea FisiopatologíaFisiopatología
- 11. Hiperrespuesta bronquialHiperrespuesta bronquial Broncoconstrictor CaídadelFEV1% asmagrave asma moderada en los límites de referencia PC20 PD20 0 20
- 12. Inflamación aguda ycrónica Inflamación crónica Cambios estructurales Inflamación aguda Respuesta a CI Tiempo Inflamación en el asmaInflamación en el asma Barnes PJ Epidemiology / pathology
- 13. • Engrosamiento membranabasal (Lamina reticularis) • Fibrosis subepitelial • Hipertrofia e hiperplasia del músculo liso • Proliferación y dilatación de vasos • Hiperplasia de glándulas mucosas • Hipersecreción mucosa Remodelación en el asmaRemodelación en el asma
- 14. Una vía aéreamás rígida y menos distensible Obstrucción del lumen Vía respiratoria remodelada Consecuencias sobre la mecánica y el funcionalismo pulmonar: Aumento de la HRB Obstrucción fija al flujo aéreo Disminución progresiva de la función pulmonar
- 15. Disminución acelerada delFEVDisminución acelerada del FEV11en el asmaen el asma Lange P et al, NEJM 1998 No asma (n= 5480) Asma (n= 314) Edad (años) FEV1(L) Hombres no fumadores P <0.001
- 16. Inflamación aguda Inflamación crónica Remodelación bronquial Síntomas de broncoespasmo Exacerbaciones Hiperrespuesta bronquial Obstrucción crónica alflujo aéreo Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000 Relación entre los hallazgos histopatológicosRelación entre los hallazgos histopatológicos y las manifestaciones clínicas en el asmay las manifestaciones clínicas en el asma
- 17. Gravedad del asma (basadaen las necesidades de tratamiento) Actividad de la enfermedad Control del asma Control clínico actual Riesgo futuro Fenotipos del asma Factores genéticos y ambientales Tratamiento Taylor et al. Eur Respir J 2008;32:545-54
- 18. Principales fenotipos delasmaPrincipales fenotipos del asma • Fenotipos clínicos y fisiopatológicos Basados en la gravedad Proclives a las exacerbaciones Con obstrucción crónica al flujo aéreo Resistentes al tratamiento Definidos por la edad de comienzo • Fenotipos definidos por los desencadenantes Aspirina y AINEs Alérgenos ambientales Alérgenos ocupacionales Ejercicio Menstruación • Fenotipos inflamatorios Eosinofílico Neutrofílico Paucigranulocítico Wenzel SE. Lancet 2006;368:804-13
- 19. ClínicaClínica • Viriasis • Alérgenos •Tabaco • Ejercicio… SÍNTOMAS DESENCADENANTES VARIABLES PREDOMINIO NOCTURNO HISTORIA ATÓPICA • Disnea • Tos • Sibilancias • Opresión torácica
- 20. ALTERACIONES FUNCIONALES Obstrucción al flujo aéreo Reversibilidad VariabilidadHiperrespuesta ESPIROMETRÍA PRUEBA BRONCODILATADORA PEF TEST HRB Función pulmonarFunción pulmonar
- 21. Diagnóstico del asmaDiagnósticodel asma
- 22. Algoritmo diagnósticoAlgoritmo diagnóstico <30 ppb www.gemasma.com
- 23.
- 24. Estudio alergológicoEstudio alergológico •Historia clínica • Antecedentes: – Personales – Familiares • Pruebas cutáneas (prick) • IgE específica sérica • Pruebas de provocación bronquial (en casos seleccionados y en asma ocupacional)
- 25. Batería de aeroalérgenosBateríade aeroalérgenos www.gemasma.com
- 26. Prick testPrick test •Detecta IgE específica unida a los mastocitos cutáneos • Método de elección • Buena sensibilidad • Alto valor predictivo negativo • Determina sensibilización, no enfermedad • Considerar las variables que afectan a su valoración • Interpretar siempre junto a la historia clínica
- 27. Determinación de IgEespecíficaDeterminación de IgE específica séricasérica • Menor sensibilidad pero mayor especificidad que el prick • No tiene relación con la gravedad del asma • IgE elevada de forma mantenida: mayor probabilidad de síntomas persistentes • Detecta sensibilización, no necesariamente clínica Alérgeno IgE Anti-IgE marcada
- 28. Irritantes (concentraciones moderadas/altas) Alérgenos/ sensibilizantes Latencia Asma exacerbada en eltrabajo Asma ocupacional no alérgica Asma relacionada con el trabajoAsma relacionada con el trabajo Irritantes (conc. tóxicas) Sin latencia InductoresDesencadenantes Asma ocupacional alérgica
- 29. Diagnóstico de asmaocupacionalDiagnóstico de asma ocupacional • Debe considerarse el diagnóstico en todos los pacientes cuyo asma haya comenzado o empeore en el trabajo • El asma debe confirmarse fehacientemente • Demostrar de forma objetiva la relación del asma con la exposición laboral • Identificar a la/s sustancia/s responsables • El diagnóstico precoz es muy importante
- 30. Gravedad y controlGravedady control • Determinar la gravedad antes de comenzar el tratamiento • Evaluar el control para ajustar el tratamiento www.gemasma.com
- 31. Buen control Mal control Leve Grave AdecuadoInadecuado Gravedad Osborne et al. Chest 1999;115:85-91 Tratamiento Control e idoneidad terapéuticaControl e idoneidad terapéutica
- 32. Bateman et al.J Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8. Componentes del controlComponentes del control
- 33. Parcialmente controlada Asma controlada Asmano controlada Grado de Control del AsmaGrado de Control del Asma
- 34. BIEN controlada (Todos lossiguientes) PARCIALMENTE controlada (Cualquier medida en cualquier semana) MAL controlada Síntomas diurnos Ninguno o ≤ 2 días a la semana > 2 días a la semana Si ≥ 3 características de asma parcialmente controlada Limitación de actividades Ninguna Cualquiera Síntomas nocturnos/ despertares Ninguno Cualquiera Necesidad de medicación de alivio (rescate) Ninguna o ≤ 2 días a la semana > 2 días a la semana Función pulmonar: − FEV1 − PEF > 80% del valor teórico > 80% del mejor valor personal < 80% del valor teórico < 80% del mejor valor personal Cuestionarios validados de síntomas: − ACT − ACQ ≥ 20 < 0,5 16 – 19 0,5-1 ≤ 15 >1 Exacerbaciones Ninguna ≥ 1/año ≥ 1 en cualquier semana Clasificación. ControlClasificación. Control
- 35. Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistentegrave Los mejores resultados posiblesLos mejores resultados posibles Control del asmaControl del asma Clasificación del asma según gravedadClasificación del asma según gravedad
- 36. Clasificación. GravedadClasificación. Gravedad Doso más al añoDos o más al año Una o ninguna al año NingunaExacerbaciones ≤ 60%> 60% - < 80%> 80%> 80% Función pulmonar (FEV1 o PEF) % teórico MuchaBastanteAlgoNinguna Limitación de la actividad Frecuentes Más de una vez a la semana Más de 2 veces al mes No más de 2 veces al mes Síntomas nocturnos Varias veces al díaTodos los días Más de dos días a la semana pero no a diario No (2 días o menos/ semana) Medicación de alivio (agonista β2 adrenérgico acción corta) Síntomas continuos (varias veces al día) Síntomas a diario Más de dos días a la semana No (2 días o menos a la semana) Síntomas diurnos Persistente grave Persistente moderada Persistente leve Intermitente
- 37. Persistente GRAVEDAD IntermitenteLeve Moderada Grave Necesidades mínimas de tratamiento para mantener el control Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 o Escalón 4 Escalón 5 o Escalón 6 Gravedad según el nivelGravedad según el nivel de tratamientode tratamiento
- 38. Vollmer et al.Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93:409-14. Grado de control Gravedad Tratamiento farmacológico Autocuidados Exposición ambiental Otros factores personales: genéticos, comorbilidades Utilización de servicios sanitarios Calidad de vida Estado funcional
- 39. Control del Asmaen 5 paísesControl del Asma en 5 países Europeos: Resultados de 2008Europeos: Resultados de 2008 Resultados del European National Health and Wellness Survey –NHWS- 2006, que determinó el nivel de control (mediante cuestionario ACT) a 2.337 pacientes provenientes de 5 países europeos. Demoly P et al. European Respiratory Review 2010;19:150-7
- 40. Motivos para unmal controlMotivos para un mal control • Bajas expectativas • Mala percepción de los síntomas • Tratamiento inadecuado o insuficiente • Falta de información y educación • Mala adherencia al tratamiento • Persistencia de los agentes etiológicos • Tabaquismo, nivel socio-económico • Rinosinusitis, RGE, tr. psicopatológicos Quirce S. Am Fam Phys 2004
- 41. Tratamiento del asmaTratamientodel asma
- 42. 1975 1980 19851990 1995 2000 Broncoespasmo Inflamació n Temor abuso agonistas ß2 Utilización de agonistas ß2 de acción corta Tratamiento combinado con agonistas ß2 de AP (LABA) y CI Greening et al, Lancet 1992 1992 EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO DEL ASMAEVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO DEL ASMA Bousquet J. Clin Exp Allergy 2000;30:2-5 Treatment Remodelació n
- 43. Objetivos del tratamientoObjetivosdel tratamiento • En el dominio control actual: – Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio – Uso de agonista β2 adrenérgico de acción corta no más de 2 días a la semana – Mantener una función pulmonar normal o casi normal – Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio físico – Cumplir las expectativas de los pacientes (y sus familias) • En el dominio riesgo futuro: – Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad – Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar – Evitar los efectos adversos del tratamiento
- 44. Ajuste del tratamientoAjustedel tratamiento Valorar el controlValorar el control Tratar para alcanzar el control Tratar para alcanzar el control Monitorizar para mantener el control Monitorizar para mantener el control
- 45. Tratamiento de mantenimientoTratamientode mantenimiento • Prevención de las exacerbaciones y control diario del asma: – Escalones terapéuticos – Inhaladores y nebulizadores – Otros tratamientos: • Control ambiental • Inmunoterapia con alérgenos • Vacuna antigripal y antineumocócica – Educación
- 46. Tratamiento del asmaTratamientodel asma www.gemasma.com
- 47. Tratamiento escalonado Agudización Tratarcomo exacerbación Mal controlada Subir hasta controlar Parcialmente controlada Considerar subir para alcanzar control Controlada Mantener Buscar mínima dosis Grado de control Acción terapéutica ReducirIncrementa Incrementar o reducir el tratamientoIncrementar o reducir el tratamiento para mantener el controlpara mantener el control
- 48. El tratamiento deelección en el asma persistente leve (escalón 2) es un glucocorticoide inhalado a dosis bajas utilizado de forma regular. Se pueden considerar como tratamiento alternativo los antagonistas de los receptores de los leucotrienos R1 En el asma persistente moderada se recomienda como tratamiento de elección la combinación de un glucocorticoide a dosis bajas (escalón 3) o medias (escalón 4) con un agonista β2 adrenérgico de acción larga inhalados R1 En el asma persistente moderada puede considerarse, como alternativa, un glucocorticoide inhalado a dosis bajas (escalón 3) o medias (escalón 4) asociado a un antagonista de los receptores de los leucotrienos R1 Panel de recomendacionesPanel de recomendaciones
- 49. La combinación budesónida/formoterolpuede utilizarse como tratamiento de mantenimiento y a demanda. Con esta forma de tratamiento se consigue una reducción de las exacerbaciones y una mejoría de los síntomas diarios, incluso con una dosis menor de glucocorticoides R1 En el asma persistente grave (escalón 5) se recomienda como tratamiento de elección un glucocorticoide inhalado a dosis altas en combinación con un agonista β2 adrenérgico de acción larga R1 En pacientes con asma alérgica grave mal controlada, considerar la utilización de omalizumab R1 Panel de recomendacionesPanel de recomendaciones
- 50. La adición deLABA a losLa adición de LABA a los corticosteroides inhalados resulta encorticosteroides inhalados resulta en una mejoría más pronunciada en:una mejoría más pronunciada en: • Síntomas • Calidad de vida • Función pulmonar • Tasa de exacerbaciones • Control global de asma C I LABA
- 51. Estrategia terapéutica deEstrategiaterapéutica de mantenimiento y de aliviomantenimiento y de alivio (SMART*)(SMART*) www.gemasma.com *SMART (Symbicort® Maintenance and Reliever Therapy): Terapia de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas con Symbicort.® * 114. Scicchitano R, Aalbers R, Ukena D,Manjra A, Fouquert L, Centanni S, et al.Efficacy and safety of budesonide/formoterol single inhaler therapy versus a higher dose of budesonide in moderate to severe asthma. Curr Med Res Opin. 2004; 20: 1403-18. 115. O´Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y, et al. Budsonide/formoterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: 129-36. 116. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, Larsson P, Jorup C, Lalloo UG. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. Lancet. 2006; 368(9537): 744-53. 117. Rabe KF, Pizzichini E, Ställberg B, Romero S, Balanzat AM, Atienza T, et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler for maintenance and relief in mild-to-moderate asthma: a randomized, double-blind trial. Chest. 2006; 129: 246-56. 118. Vogelmeier C, D’ Urzo A, Pauwels R, Merino JM, Jaspal M, Boutet S, et al.Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy: an effective asthma treatment option? Eur Respir J. 2005; 26: 819-28. 119. Bousquet J, Boulet LP, Peters MJ, Magnussen H, Quiralte J, Martínez- Aguilar NE, et al. Budesonide/formoterol for maintenance and relief in uncontrolled asthma vs. high-dose salmeterol/fluticasone. Respir Med. 2007; 101: 2437-46. 120. Kuna P, Peters MJ, Manjra AI, Jorup C, Naya IP, Martínez-Jiménez NE, et al. Effect of budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy on asthma exacerbations. Int J Clin Pract. 2007; 61: 725-36.
- 52. Tratamiento regularcon Budesónida/Formoterol • Para alcanzar y mantener el control Uso adicional a demanda del mismo inhalador de Bud/For • En respuesta a los síntomas • Eficacia debida a la rapidez del formoterol y a las dosis extras de budesónida al administrarlos a demanda Estrategia eficaz sobre • Tasa de exacerbaciones graves • Control diario y FEV1 Asma bronquial: Estrategia terapéutica deAsma bronquial: Estrategia terapéutica de mantenimiento y de alivio (SMART*)mantenimiento y de alivio (SMART*) *SMART (Symbicort® Maintenance and Reliever Therapy): Terapia de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas con Symbicort.®
- 53. Formoterol • Rápida mejoríade síntomas/ broncoprotección (estabilización mastocitos) • Reduce neutrófilos (asma vírica) • Reduce edema • Previene exacerbaciones tanto como terapia de mantenimiento o de alivio Bud/For SMART*: ¿Cómo funciona?Bud/For SMART*: ¿Cómo funciona? NeutrófilosNeutrófilos MastocitosMastocitos C. epitelialesC. epiteliales EosinófilosEosinófilos Th2 cel.Th2 cel. Budesónida • Vasoconstricción en 30 min • Aumento función receptor β2 en 2h • Reduce eosinófilos y niveles de óxido nítrico en 6h • Previene exacerbaciones tanto como medicación de mantenimiento o de alivio Barnes PJ Eur Respir J 2007 (Review) Bud/For SMART* *SMART (Symbicort® Maintenance and Reliever Therapy): Terapia de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas con Symbicort.®
- 54. Control ambientalControl ambiental •Abandono del tabaquismo activo • Evitar tabaquismo pasivo y otros contaminantes ambientales • Recomendaciones específicas en casos de asma alérgica • Intervenciones específicas combinadas • Medidas individuales aisladas son ineficaces • Diagnóstico de la intolerancia a AINE www.gemasma.com
- 55. Inmunoterapia con alérgenosInmunoterapiacon alérgenos • IT subcutánea: – Eficaz en el asma alérgica bien controlada, indicada en los escalones terapéuticos 2-4 – Sensibilización mediada por IgE frente a alérgenos clínicamente relevantes – Extractos alergénicos bien caracterizados – No mezclas complejas de extractos • IT sublingual: – Niños y adolescentes con asma alérgica – Buen perfil de seguridad www.gemasma.com
- 56. Compalati et al.Ann Allergy Asthma Immunol 2009;102:22–28. Eficacia de la IT en Rinitis y Asma alérgicaEficacia de la IT en Rinitis y Asma alérgica
- 57. Plan de educaciónPlande educación • Características del asma y su tratamiento • Cómo utilizar los medicamentos • Conocer y aplicar medidas de evitación ante los desencadenantes • Desarrollar las habilidades necesarias para la monitorización y el autocontrol • Reconocer y saber actuar ante las agudizaciones • Elaborar, con el paciente, un plan de acción www.gemasma.com
- 58. Educación: Aspectos esencialesEducación:Aspectos esenciales • Conocer que el asma es una enfermedad crónica y necesita tratamiento continuo aunque no tenga molestias • Saber las diferencias que existen entre inflamación y broncoconstricción • Diferenciar fármacos “controladores” de la inflamación de “aliviadores” de la obstrucción • Reconocer los síntomas de la enfermedad • Usar correctamente los inhaladores • Identificar y evitar en lo posible los desencadenantes • Monitorizar síntomas y flujo espiratorio máximo (PEF) • Reconocer los signos y síntomas de agravamiento de la enfermedad (pérdida del control) • Actuar ante un deterioro de su enfermedad para prevenir la crisis o exacerbación www.gemasma.com
Notas del editor
- #2 El asma es un síndrome respiratorio complejo, definido por sus características clínicas, funcionales e histopatológicas. Se estima que afecta a unos 300 millones de personas en todo el mundo, y la prevalencia global varía entre el 1% y el 18% en los diferentes países. El asma, considerada una enfermedad prevenible, es responsable de 1 de cada 250 muertes en todo el mundo. Masoli M et al. Allergy 2004;59:469-78.
- #4 El asma es un síndrome que incluye diversos fenotipos clínicos que comparten manifestaciones clínicas similares pero de etiologías probablemente diferentes. Ello condiciona la propuesta de una definición precisa; las habitualmente utilizadas son meramente descriptivas de sus características clínicas y fisiopatológicas. Desde un punto de vista pragmático, se podría definir como una “enfermedad inflamatoria respiratoria crónica en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con una hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente”.
- #5 Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways, in which many cells and cellular elements play a role, in particular, mast cells, eosinophils, T lymphocytes, neutrophils and epithelial cells. In susceptible individuals, this inflammation causes recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness and cough, particularly at night and in the early morning. These episodes are usually associated with widespread but variable airflow obstruction that is often reversible either spontaneously or with treatment. The inflammation also causes an associated increase in the existing bronchial hyperresponsiveness to a variety of stimuli. NHLBI 1997
- #7 El asma se produce como consecuencia de la interacción de factores genéticos y ambientales, que actúan sobre el sistema inmunitario favoreciendo una polarización de la respuesta inmunitaria hacia el patrón Th2, y sobre las estructuras respiratorias promoviendo el desarrollo de hiperrespuesta bronquial.
- #8 Representación esquemática de cómo el daño del epitelio bronquial y la reparación aberrante interactúan con los componentes de la inflamación en el asma crónica. El paradigma actual de la patogenia del asma otorga gran importancia a la interacción entre los genes y el ambiente. Según este modelo, existen factores lesivos para el epitelio (tabaco, virus, sustancias químicas...) y de susceptibilidad local de la vía aérea que ponen en marcha mecanismos de lesión-reparación que tienden a perpetuarse en la EMTU (Unidad trófica epitelial mesenquimal). La exposición a aeroalérgenos y la atopia inducen una respuesta Th2 con gran capacidad para favorecer y amplificar las alteraciones inflamatorias y de remodelación de la vía aérea, predisponiendo al fenotipo asmático. Esta hipótesis global explicaría cómo la atopia puede darse sin asma y cómo el asma puede ocurrir en presencia (asma extrínseca) o ausencia de atopia (asma intrínseca), en función de la intensidad de la agresión y de diferencias en la susceptibilidad epitelial individual (según Holgate y Davies, JACI 2007;120:1233-44 ). Hipótesis sobre la interrelación entre la Unidad trófica mesénquimo-epitelial (EMTU) y la inflamación con patrón Th2 en el asma. La mayor susceptibilidad epitelial a las agresiones tendría bases genéticas y ambientales y conduciría a un proceso de daño y reparación que se vería perpetuado por las interacciones de distintas células residentes e inflamatorias dentro de la EMTU. Esto llevaría a la estimulación de los miofibroblastos y a la propagación de las respuestas de remodelación a la submucosa. La respuesta inflamatoria Th2, dirigida por un mecanismo alérgico (atópico) o no, puede interactuar con la EMTU a diferentes niveles, amplificando la respuesta y favoreciendo la cronificación del proceso (según Holgate y Davies).
- #9 Asthma is a complex disease involving many different cells Current thinking on the pathophysiology of asthma regards it as a specific type of inflammatory condition, involving, in particular, mast cells, eosinophils and T lymphocytes, which release a wide range of inflammatory mediators These mediators act on cells in the airway, leading to contraction of smooth muscle, oedema due to plasma leakage and mucus plugging, all of which contribute to the narrowing of the airways Activation of the sensory nerves in the airway wall is thought to be an important factor in triggering episodes of coughing
- #10 El asma es una enfermedad inflamatoria de las vías respiratorias con una participación relevante de los linfocitos Th2, que estimulan la síntesis de IgE a través de la producción de IL-4 y la infiltración eosinofílica mediante la IL-5. Esta inflamación predominantemente eosinofílica se considera cómo la principal alteración del asma y se piensa que da lugar a broncoconstricción (asociación evidente en la respuesta asmática tardía) y a hiperrespuesta bronquial. Hay que diferenciar entre los estímulos inductores o causantes del asma como los alérgenos (que reproducen todas las características fisiopatológicas), y los factores desencadenantes de las crisis de broncoespasmo, incluyendo estímulos inespecíficos (como el aire frío, irritantes, etc), que provocan respuestas asmáticas inmediatas, y a los propios alérgenos que dan lugar a respuestas asmáticas inmediatas que a veces van seguidas de respuestas tardías.
- #11 Fisiopatología Contracción del músculo liso bronquial: es el mecanismo predominante del estrechamiento de la vía aérea que revierte con los broncodilatadores. Edema de la vía aérea: debido al exudado microvascular en respuesta a mediadores inflamatorios. Hipersecreción de moco: por aumento en el número de las células caliciformes en el epitelio y aumento en el tamaño de las glándulas submucosas. Además, se acumulan exudados inflamatorios que pueden formar tapones mucosos. Cambios estructurales de la vía aérea: fibrosis subepitelial por depósito de fibras de colágeno y proteinglucanos por debajo de la membrana basal; hipertrofia e hiperplasia del músculo liso y aumento de circulación en los vasos sanguíneos de la pared bronquial, con mayor permeabilidad. Explicación El hecho fisiológico principal de la exacerbación asmática es el estrechamiento de la vía aérea y la subsiguiente obstrucción al flujo aéreo, que de forma característica es reversible. Se produce por contracción del músculo liso bronquial, edema e hipersecreción mucosa. Conforme la enfermedad se hace más persistente y la inflamación más progresiva, otros factores contribuyen a la limitación del flujo de aire: el edema de la vía aérea , la hipersecreción de moco y la formación de tapones espesos compuestos por exudados celulares y restos mucosos. Es un hecho universal del asma, aunque no exclusivo, el fenómeno de la hiperrespuesta bronquial (HRB): una respuesta broncoconstrictora exagerada a una variedad de estímulos físicos, químicos o biológicos. La inflamación es un factor fundamental para determinar el grado de HRB, pero no es el único. El grado de HRB se correlaciona con la gravedad clínica del asma y con marcadores de inflamación, aunque no de forma muy estrecha. Influyen también los cambios estructurales, la disfunción neurorreguladora y factores hereditarios. El tratamiento antiinflamatorio mejora el control del asma y reduce la HRB, pero no la elimina del todo.
- #13 CI: Corticosteroides inhalados
- #14 Es frecuente constatar en algunos pacientes un engrosamiento de la membrana basal, fibrosis subepitelial, hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa de la vía aérea, proliferación y dilatación de los vasos e hiperplasia de las glándulas mucosas e hipersecreción, que se asocian con una progresiva pérdida de la función pulmonar que no se previene o no es del todo reversible mediante la terapia actual. Este fenómeno, conocido como “remodelación”, ocasiona que el paciente responda parcialmente al tratamiento.
- #15 Consecuencias sobre la mecánica y el funcionalismo pulmonar: algunas beneficiosas la mayoría perjudiciales
- #17 The links between the pathological findings and clinical consequences in asthma are difficult to establish. Eosinophilic infiltration of the airway remains a consistent feature of acute inflammation and also is found in many patients with chronic, persistent asthma. The development of airway wall remodeling is also a characteristic feature of asthma that may result from chronic eosinophilic inflammation. The extent to which airway inflammation and airway hyperresponsiveness are related to one another in patients with asthma remains controversial.
- #18 Relación entre el fenotipo del asma, la gravedad y el control. El grado de control del asma resulta de la interacción entre el fenotipo subyacente, el ambiente (genético y externo) y la respuesta al tratamiento. Adaptado de Taylor et al. Eur Respir J 2008;32:545-54
- #20 El diagnóstico de asma se debe considerar ante síntomas y signos clínicos característicos como disnea, tos, sibilancias y opresión torácica. Estos son habitualmente variables, de predominio nocturno o de madrugada, provocados por diferentes desencadenantes (infecciones víricas, alérgenos, humo del tabaco, ejercicio…). Las variaciones estacionales y los antecedentes familiares y personales de atopia son aspectos importantes que hay que considerar. Ninguno de estos síntomas y signos son específicos de asma, de ahí la necesidad de incorporar alguna prueba objetiva diagnóstica, habitualmente pruebas funcionales respiratorias. La exploración física puede ser normal, siendo las sibilancias el signo más característico, si bien no son específicas de asma e incluso pueden estar ausentes en las crisis graves.
- #21 Las principales alteraciones funcionales del asma son la obstrucción del flujo aéreo, su reversibilidad, la variabilidad y la hiperrespuesta bronquial. La prueba indicada para medir la existencia y el grado de obstrucción al flujo aéreo es la espirometría. La prueba indicada para medir la existencia y el grado de reversibilidad bronquial es la realización de un test broncodilatador. La prueba indicada para medir la existencia de variabilidad bronquial es el PEF (peak flow meter). Por último, la hiperrespuesta bronquial se determina mediante diferentes test de provocación con agentes directos (metacolina) o indirectos (adenosina, manitol).
- #23 Algoritmo diagnóstico del asma que resumen los pasos que se han ido comentado en las diapositivas precedentes. *En niños un incremento del 12% es suficiente para considerarla positiva, aunque éste sea inferior a 200 ml. **En los casos en los que la prueba de broncoconstricción sea negativa, debe considerarse el diagnóstico de bronquitis eosinofílica. ***Como alternativa pueden utilizarse glucocorticoides inhalados a dosis muy altas, 1.500-2.000 µg de fluticasona, en 3 o 4 tomas diarias, durante 2-8 semanas.
- #24 La espirometría es la prueba diagnóstica de primera elección. Los principales parámetros que hay que determinar son la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV 1 ). La obstrucción se define como un “cociente FEV 1 /FVC por debajo del límite inferior de los valores de referencia, que arbitrariamente se sitúa en 0,7. Un FEV 1 reducido confirma la obstrucción y ayuda a establecer su gravedad e indica un mayor riesgo de exacerbaciones. No obstante, muchos enfermos con asma pueden tener una espirometría con valores en el margen de referencia o incluso con un patrón no obstructivo (restrictivo) por atrapamiento aéreo.
- #25 El objetivo del estudio alergológico es determinar la existencia de alérgenos que influyan en el desarrollo del asma o de sus exacerbaciones y debería realizarse en todo paciente asmático con síntomas persistentes. Mediante la historia clínica se valora la exposición a aeroalérgenos, la estacionalidad de los síntomas, su aparición (domicilio, trabajo/escuela, tiempo libre), junto con los antecedentes personales (sobre todo rinitis) o familiares de atopia (asma, rinitis, eccema y alergia alimentaria). La selección de los aeroalérgenos sospechosos (pólenes, ácaros, hongos, epitelios de animales o alérgenos ocupacionales) varía según la historia clínica y la zona geográfica.
- #26 Batería de aeroalérgenos comunes para la realización de las pruebas cutáneas en prick. Puede adaptarse y completarse según la zona geográfica y las fuentes de exposición alergénica (animales, ácaros de almacenamiento, pólenes locales…).
- #27 La realización de pruebas cutáneas de punción epidérmica o prick es el método diagnóstico de elección, incluso en niños pequeños. Tienen un alto valor predictivo y muestran una buena correlación con otras pruebas diagnósticas in vitro o de provocación. Para su correcta interpretación es necesario conocer las variables que afectan tanto a sus resultados (fármacos, edad, variaciones estacionales, dermografismo, etc.) como a su valoración (reactividad cruzada entre alérgenos, panalérgenos, etc.).
- #28 La medición de IgE específica sérica frente a alérgenos individuales tiene la misma significación clínica que el prick , con menor sensibilidad y mayor especificidad. Aunque su titulación no guarda relación con la gravedad, existe mayor probabilidad de que los síntomas sean persistentes, con niveles de IgE específica incrementados a lo largo del tiempo. La determinación de IgE frente a diferentes alérgenos en un mismo ensayo, aunque con buen valor predictivo, dado su coste/efectividad, solo está justificada como cribado de enfermedad alérgica. Los resultados de las pruebas cutáneas en prick o la medición de IgE específica circulante determinan la existencia de sensibilización a los alérgenos, pero no predicen su importancia clínica, de la misma forma que en algunos pacientes asintomáticos se pueden encontrar resultados positivos. Es por ello que, en última instancia, es preciso evaluar el grado de relevancia clínica de las sensibilizaciones a alérgenos encontradas. Así mismo, la provocación bronquial específica se puede realizar cuando hay discrepancia entre la historia clínica y los resultados de sensibilización obtenidos, así como en el asma ocupacional.
- #29 El asma relacionada con el medio laboral se divide en dos grandes grupos: 1) Asma ocupacional propiamente dicha, causada por agentes específicos que se encuentran en el lugar de trabajo. 2) Asma exacerbada en el trabajo, que es el asma preexistente que empeora por la exposición a diversos estímulos que ocurren en el trabajo. La diferenciación de ambos tipos es muy importante porque el tratamiento, el pronóstico y las repercusiones médico-legales son distintas.
- #31 Los conceptos de gravedad y control se utilizan de la siguiente forma en el tratamiento del asma: Determinación de la gravedad antes de comenzar el tratamiento En la presentación inicial de la enfermedad, si el paciente no está recibiendo tratamiento de mantenimiento se debe valorar la gravedad (ver clasificación previa) y utilizarla como guía para elegir el tratamiento farmacológico y tomar otras decisiones terapéuticas. Una vez que el paciente está siendo tratado del asma, la gravedad se determina en función de los requerimientos mínimos de medicación para mantener el control. Así, los pacientes controlados en el escalón terapéutico 1 tendrían asma intermitente, en el escalón 2 asma persistente leve, en los escalones 3 y 4 asma persistente moderada y en los escalones 5 y 6 asma persistente grave (ver siguiente diapositiva). Evaluar el control para ajustar el tratamiento Una vez que se inicia el tratamiento del asma, el manejo clínico y terapéutico de la enfermedad debe dirigirse a lograr y mantener el control. Por lo tanto, el grado de control determinará las decisiones sobre el tratamiento de mantenimiento y el ajuste de dosis, según los pasos o escalones terapéuticos que se muestran en el apartado correspondiente.
- #32 Relación entre la gravedad y el control en el asma. El nivel de control refleja en gran medida la adecuación del tratamiento.
- #33 Dominios que conforman y determinan el grado de control Al tratar de minimizar la expresión clínica del asma deben tenerse en cuenta dos aspectos fundamentales (NAEPP-EP3 2007): Las manifestaciones de la enfermedad presentes en el día a día del paciente (control actual). Las consecuencias futuras (riesgo futuro). Dentro del dominio control actual , el control quedaría definido por la capacidad de prevenir la presencia de los síntomas diurnos o nocturnos y el uso frecuente de medicación de rescate para el alivio de esos síntomas; el mantenimiento de una función pulmonar dentro o cerca de los límites normales; la ausencia de limitaciones en la vida diaria, incluyendo tanto la actividad familiar, social, laboral o escolar y el ejercicio físico; y, por último, satisfacer las expectativas del paciente y su familia con respecto a los cuidados que recibe. Con respecto al dominio riesgo futuro , el control incluye la ausencia de exacerbaciones graves y evita las visitas a los Servicios de Urgencia y las hospitalizaciones; la prevención de la aparición de una pérdida progresiva de función pulmonar o, en el caso de los niños, de un desarrollo pulmonar anómalo, y, por último, prescribir una farmacoterapia óptima con mínimos o nulos efectos adversos.
- #35 Clasificación del control del asma en adultos FEV 1 : volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo; ACT: test de control del asma; ACQ: cuestionario de control del asma. El control del asma es el grado en el que las manifestaciones del asma están ausentes o se ven reducidas al máximo por las intervenciones terapéuticas y se cumplen los objetivos del tratamiento. El control refleja en buena medida la idoneidad del tratamiento para el asma (ver siguiente diapositiva). No obstante, hay que tener en cuenta otro factor, que difiere de un paciente a otro, y es la respuesta al tratamiento o la facilidad y la rapidez con las que se alcanza el control. Aunque el término “control” es amplio y puede englobar todos los aspectos clínicos y fisiopatológicos del asma, a efectos prácticos incluye las características clínicas de la enfermedad (síntomas y exacerbaciones) y las pruebas de función pulmonar. El asma se ha dividido en función del grado de control, de forma arbitraria, en asma bien controlada, asma parcialmente controlada y asma no controlada, según los criterios que se muestran en esta diapositiva (GINA2006). No obstante, esta clasificación no ha sido validada desde el punto de vista clínico. Algunos pacientes con asma pueden tener un buen control de los síntomas y de la función pulmonar y al mismo tiempo presentar exacerbaciones frecuentes; por el contrario, otros pacientes presentan síntomas diarios y muy pocas exacerbaciones. Cuando se valoran la gravedad o el control deben tenerse en cuenta estos factores.
- #36 Clasificación del asma según su gravedad y objetivo de alcanzar y mantener el control.
- #37 Niveles de gravedad del asma en adultos El asma se ha clasificado habitualmente en función de la gravedad (GINA2002, NAEPP2002, GEMA2003), aunque esta característica es difícil de valorar, especialmente cuando el paciente ya está recibiendo tratamiento antiinflamatorio. La gravedad del asma es una propiedad intrínseca de la enfermedad que refleja la intensidad de las anomalías fisiopatológicas. Hay que tener en cuenta que la gravedad del asma implica tanto la intensidad del proceso como la respuesta al tratamiento. La clasificación del asma en función de la gravedad es útil en la evaluación inicial de un paciente con asma porque la elección del tratamiento, las dosis y la pauta de tratamiento dependen de la gravedad de la enfermedad. Tradicionalmente se divide en cuatro categorías: intermitente, persistente leve, persistente moderada y persistente grave (GEMA2003). La clasificación del asma en función de la gravedad es útil en la evaluación inicial de un paciente con asma porque la elección del tratamiento, las dosis y la pauta de tratamiento dependen de la gravedad de la enfermedad (GINA2002, NAEPP2002, GEMA2003). La gravedad no es una característica del asma necesariamente constante, sino que puede variar a lo largo del tiempo (en meses o años), por lo que es necesario reevaluarla periódicamente. Es más fácil de establecer en un paciente que no está recibiendo tratamiento de mantenimiento o preventivo. No obstante, la gravedad también puede determinarse en un paciente que esté controlado según el escalón terapéutico en que se encuentre, es decir, basándose en la cantidad de medicación que es necesaria para mantener el control de la enfermedad. La gravedad del asma viene determinada por el parámetro más afectado.
- #38 Clasificación de la gravedad del asma cuando está bien controlada con el tratamiento (distribuida en escalones).
- #39 Factores que influyen en el grado de control del asma
- #40 Update on asthma control in five European countries: results of a 2008 survey. The 2006 European National Health and Wellness Survey (NHWS) showed that a large proportion of asthmatics had uncontrolled asthma. The current analysis estimated the prevalence of asthma and asthma control (Asthma Control Test™ (ACT); QualityMetric Inc., Lincoln, RI, USA) in five European countries using the 2008 NHWS. Health-related quality of life (HRQoL), using the Short Form-12 (SF-12) health survey, and work productivity/activity impairment were assessed. Of 3,619 respondents aged ≥18 yrs, the prevalence of self-reported physician diagnosis of asthma was 6.1% (15 million people); 56.6% of treated asthmatics were not well-controlled (NWC; ACT score ≤19). Individual components of the ACT showed that, compared with at least well-controlled patients (ALWC; ACT score ≥20), NWC patients had activity limitations at least some of the time (40.8% versus 1.5%, p<0.001), were breathless ≥3 times per week (72.5% versus 5.4%, p<0.001), suffered sleep difficulties due to asthma at least once per week (60.3% versus 4.6%, p<0.001) and required rescue medication ≥2-3 times per week (77.4% versus 15.9%, p<0.001). NWC patients had also received more healthcare contact in the past 6 ;months, including hospitalisation (17.4% versus 9.9%, p<0.001). The SF-12 physical and mental summary scores were 7.46 and 4.73 points higher, respectively, for ALWC patients compared with NWC patients (p<0.001). ALWC patients reported less absenteeism (5.5% versus 12.2%) and work impairment (15.4% versus 30.0%) than NWC patients (both p<0.001). The proportion of asthmatics with NWC asthma has not improved since 2006. ALWC asthma is associated with a significant positive impact on healthcare resource use, HRQoL and work productivity.
- #44 El objetivo principal del tratamiento del asma es lograr y mantener el control de la enfermedad lo antes posible, además de prevenir las exacerbaciones y la obstrucción crónica al flujo aéreo y reducir su mortalidad. Los objetivos del tratamiento, tanto en su vertiente de controlar los síntomas diarios (dominio control actual) como para prevenir las exacerbaciones y la pérdida progresiva de función pulmonar (dominio riesgo futuro), pueden alcanzarse en una gran mayoría de pacientes con un tratamiento adecuado. Para conseguirlos se seguirá una estrategia global e individualizada a largo plazo, basada en el tratamiento farmacológico óptimo ajustado y medidas de supervisión, control ambiental y de educación en asma. El tratamiento farmacológico debe ajustarse según el nivel de control del paciente, sin olvidar las opciones terapéuticas más efectivas, la seguridad y el coste de las distintas alternativas, teniendo en cuenta la satisfacción del paciente con el nivel de control alcanzado. Es necesaria una evaluación periódica del enfermo para determinar si se cumplen los objetivos. Existen cuestionarios validados que evalúan de forma objetiva el nivel de control de la enfermedad.
- #46 El tratamiento del asma debe seguir un plan global, consensuado entre el médico y el paciente (y eventualmente su familia), en el que deben quedar claros los objetivos, los medios para lograrlos y las pautas para su modificación o adaptación a las circunstancias cambiantes de la enfermedad. La diferenciación de los dominios control actual y riesgo futuro en el control es importante, porque se ha documentado que pueden responder de forma distinta al tratamiento. Por ejemplo, algunos pacientes pueden tener un buen control diario del asma y sin embargo sufrir exacerbaciones.
- #53 Optimal treatment strategy for asthma 09/02/05
- #54 There is good evidence that both components of Symbicort when used as maintenance therapy contribute to the efficacy of Symbicort SMART and there is good evidence that both components when used as reliever therapy contribute to fine tuning overall asthma control/inflammatory control thus preventing asthma exacerbations. Both formoterol & budesonide have both long-lasting and rapid effects that make them well suited to be given for both mainteance and relief. This is not the case for other ICS/LABA combinations.
- #55 Los asmáticos fumadores presentan síntomas más graves, una respuesta peor al tratamiento con glucocorticoides y una pérdida acelerada de la función pulmonar. La proporción de asmáticos fumadores es elevada y similar a la de la población general, siendo por tanto el primer objetivo del control ambiental conseguir que el paciente abandone el tabaquismo. Para ello se debe informar al paciente sobre los métodos adecuados para conseguir la deshabituación. La exposición a contaminantes ambientales y la exposición pasiva al humo de tabaco, por un lado, empeoran el curso del asma, y por otro son un factor de riesgo para desarrollar asma en la infancia. En el asma alérgica se deben considerar recomendaciones específicas una vez que se hayan confirmado las sensibilizaciones a los distintos alérgenos en cada paciente. Las medidas más eficaces son aquellas que permiten disminuir drásticamente los niveles de exposición, como las que se pueden aplicar en muchos casos de asma laboral (cambio de puesto de trabajo) o asma por epitelios (retirar los animales del domicilio) y cuando éstas se instauran de forma precoz en la evolución de la enfermedad (ver asma ocupacional). Las medidas individuales aisladas, como por ejemplo el uso de fundas de colchón o el de acaricidas, no son efectivas ni siquiera para reducir los niveles de exposición. La aplicación de intervenciones específicas combinadas ha proporcionado una reducción significativa del grado de exposición alergénica y, en consecuencia, de eficacia clínica. Un ensayo aleatorizado, con 937 pacientes con asma moderada-grave no controlada y sensibilizados al menos a un alérgeno doméstico, en el que se aplicaron un conjunto de medidas (fundas impermeables, aspiradores y purificadores de aire en el dormitorio ambos con filtro HEPA y planes de desinfectación de cucarachas) asociadas a un programa general de educación, durante un año, obtuvo una reducción significativa de los síntomas y de las visitas médicas no programadas. Por el contrario, dos revisiones sistemáticas con metaanálisis concluyen que la eficacia de las medidas de control ambiental frente a ácaros es escasa en los pacientes con rinitis y nula para los pacientes con asma. No obstante, este metaanálisis ha sido cuestionado por la inapropiada selección de los estudios incluidos en el mismo. Diversos factores como las condiciones climáticas, el tipo de construcción, de mobiliario y ajuar o los hábitos de vida pueden tener una notable influencia en la efectividad de estas medidas. Por tanto, la generalización de los resultados de un programa determinado puede ser cuestionable. Algunos pacientes asmáticos, en especial los que cursan con poliposis nasosinusal, pueden presentar broncoespasmo cuando se les administra aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Muchas de estas reacciones son graves o incluso mortales, por lo cual es necesario que los pacientes estén correctamente diagnosticados, bien por una historia clínica evidente (varias reacciones a distintos AINE) o mediante provocación oral, que puede ser sustituida en los casos graves por la provocación inhalatoria bronquial o nasal. La mejor alternativa como analgésico para estos pacientes es el paracetamol , administrado en dosis inferiores a 650 mg por toma, puesto que algunos pacientes pueden presentar crisis de broncoespasmo, con mayor frecuencia si se utilizan dosis elevadas. Los opiáceos, como el tramadol o la codeína , también se consideran analgésicos alternativos seguros. Como fármacos antiinflamatorios se pueden emplear los glucocorticoides . Los inhibidores selectivos (meloxicam) o específicos ( celecoxib , etoricoxib ) de la COX-2 pueden ser otra alternativa, si bien antes de recomendarlos es conveniente confirmar la tolerancia a los mismos. Este tipo de estudios deben ser realizados en centros con experiencia.
- #56 La inmunoterapia por vía subcutánea con vacunas de alérgenos es un tratamiento eficaz para el asma alérgica bien controlada con niveles bajos o medios de tratamiento (escalones terapéuticos 2-4) siempre que se haya demostrado una sensibilización mediada por IgE frente a aeroalérgenos comunes que sea clínicamente relevante, se utilicen extractos bien caracterizados y estandarizados y se evite el uso de mezclas complejas. La inmunoterapia no debe prescribirse a pacientes con asma grave o no controlada, por ineficaz y por el elevado riesgo de reacciones adversas graves, incluso mortales. Por ello, la inmunoterapia subcutánea debería ser prescrita por médicos especialistas con experiencia en este tratamiento y administrada en centros que dispongan de las medidas básicas para el tratamiento inmediato de una posible reacción. La búsqueda de alternativas más seguras y convenientes para el paciente ha estimulado el estudio de la eficacia de la inmunoterapia sublingual . Dos revisiones sistemáticas concluyen que es capaz de reducir significativamente las manifestaciones bronquiales en niños y adolescentes con asma alérgica. La mayoría de los ensayos clínicos que han demostrado eficacia clínica lo han hecho con extractos bien caracterizados y a dosis muy superiores a las habitualmente utilizadas en la inmunoterapia subcutánea. El perfil de tolerancia de la inmunoterapia sublingual es óptimo y no se han descrito reacciones mortales. Por el momento no existen estudios comparativos coste-efectividad de la inmunoterapia frente a la farmacoterapia convencional, y además es previsible que no los haya, puesto que la complejidad de su diseño los hace poco viables. No obstante, la inmunoterapia, además del control de las manifestaciones de la enfermedad, aporta como ventajas adicionales sobre la farmacoterapia el mantenimiento de los beneficios clínicos obtenidos hasta varios años después de la retirada del tratamiento, el freno de la progresión de la rinoconjuntivitis alérgica por pólenes al desarrollo de asma o la aparición de nuevas sensibilizaciones en pacientes monosensibles.
- #57 Meta-análisis que muestran la eficacia de la inmunoterapia subcutánea (SCIT) y sublingual (SLIT) en la rinitis y asma alérgicas.
- #58 Los componentes que han evidenciado mayor efectividad, y que deberían incluirse en un programa educativo, se resumen en esta diapositiva. Desde un punto de vista práctico, la educación debe contemplar dos grandes aspectos: transmisión de conocimientos y adquisición de habilidades. Respecto a la información que el paciente debe recibir sobre el asma, se deben considerar sus necesidades, sus conocimientos previos, sus creencias, su edad, la gravedad del asma que padece y el grado de implicación necesario en su autocontrol y tratamiento. En relación con las habilidades que hay que desarrollar, se les adiestrará y monitorizará, siempre que sea posible, en la toma de la medicación prescrita y el grado de cumplimiento posterior, la técnica de los dispositivos de inhalación que utilice, el reconocimiento de las agudizaciones y su actuación y la evitación de los desencadenantes alergénicos.
- #59 Información y habilidades básicas que debe aprender un paciente con asma.