1. HOSPITAL MILITAR CENTRAL
PROTOCOLOS DE ATENCIÓN
EN URGENCIAS,
EMERGENCIAS Y SISTEMAS
PREHOSPITALARIOS
ACCESO VASCULAR DE
EMERGENCIA EN PEDIATRÍA

2. ACCESO INTRAÓSEO
EN PEDIATRÍA
Dr. LINCOLN BLÁCIDO
TRUJILLO
PEDIATRA HMC
AGOSTO 2006

3. INTRODUCCIÓN
• Cuando el clínico se enfrenta a una
situación de emergencia, el
establecer un adecuado acceso
vascular es tan importante como los
otros principios básicos de atención
del paciente crítico.
American Academy of Pediatrics and American Heart Association. PALS: Provider manual. 2002

4. Generalidades
• Conjuntamente con la permeabilización de
la vía aérea, aseguramiento de la misma
y verificación de la situación
cardiovascular el tener disponible una vía
para la administración de
medicamentos, líquidos ó hemoderivados
es prioritario para obtener resultados
óptimos ante estas situaciones difíciles.
American Heart Association and American Academy of Pediatrics. Reanimación Avanzada
Pediátrica. 1997-99

5. Generalidades
• Los departamentos de urgencia y cuidado
crítico deben contar con personal
altamente adiestrado en las técnicas de
accesos vasculares porque son los
procedimientos invasivos más
frecuentemente utilizados en las
emergencias pediátricas.
• La colocación de accesos vasculares en
niños puede ser difícil, tardío y
frustrante.
American Heart Association. Circulation 2000;102 (suppl I): I-1 – 241

6. Generalidades
• Existen ciertos aspectos
importantes a tener en cuenta
cuando se decide colocar un acceso
vascular en pediatría:
Bonh Desmon. Intraosseous vascular access: From the archives to the ABC. 1999;27:1054-58

7. Generalidades
• Las proporciones corporales cambian
con la edad.
– En los lactantes la cabeza representa
cerca de la cuarta parte de la talla
mientras que en el adulto es cerca de
la octava parte.
– Esto hace que el cuello de los niños sea
más corto dificultando los accesos a
este nivel.
Atkins D, Chameides L. Resuscitation sciencies of pediatrics. Ann Emerg Med. 2001;37:S41-S48

8. Generalidades
• La profundidad de las capas de
tejido graso cambian con la edad.
– Los lactantes tienen proporcionalmente
más grasa subcutánea que músculo, lo
que hace difícil la localización de las
venas periféricas de las extremidades.
Brown K, Bocok J. Update in Pediatric resuscitation. Emerg Clin Nort Am 2002;20: 393-410

9. Generalidades
• En situaciones de urgencias, como en
casos de arresto cardíaco, existe una
vasoconstricción periférica intensa en
búsqueda de aumentar las resistencias
vasculares sistémicas y así tratar de
mantener el gasto cardíaco.
• Esto hace que sea mucho más difícil
obtener un acceso venoso periférico.
Zimmerman JJ. Brahm Golstein. Critical care of Pediatric Schok. New Horizons 1998;6:120-234

10. Generalidades
• En este orden de ideas y bajo estas
premisas cuando nos enfrentamos a
situaciones de emergencia debemos tener
accesos que sean rápidos y seguros.
• Es por estas y otras razones que surgió
la búsqueda de otras alternativas de
accesos vasculares como es el acceso
intraóseo.
Zimmerman JJ, Strauss RH. History and current application of intravenous therapy in
children. Pediatr Emerg Care 1989;2:120.

11. Antecedentes Históricos
• En 1922 Drinker y cols describieron la
anatomía de la médula ósea y su importancia en
la administración de medicamentos en animales
de experimentación.
• Fue utilizado por primera vez en humanos en
1934 por Josefson para tratar anemia
perniciosa, administrando preparados de hígado
a través del esternón.
• Posteriormente, en la década del cuarenta, se
utilizó para transfundir sangre en el tratamiento
de la granulocitopenia.
Guy J, Haley K, Zuspan SJ. Use of intraosseous infusion in the pediatric trauma patient. J Pediatr Surg.
1993;28:158–61.
Kanter RK, Zimmerman JJ, Strauss RH, Stocke KA. Pediatric emergency intravenous access: Evaluation of
a protocol. Am J Dis Child 1986;140:132-4.

12. Antecedentes Históricos
• Fue en 1941, cuando Tocantis, O´Neil y
cols presentaron el primer informe
extenso del uso de la técnica intraósea
en adultos y niños.
• En 1946 Heinild y cols describieron la
administración de líquidos, bicarbonato
de sodio, glucosa, calcio y hemoderivados
a través de esta ruta.
Chameides L (ed). Textbook of Pediatric Advanced Life Support. Dallas, American Heart
Association, 1988;p 37.

13. Antecedentes Históricos
• Hacia 1950 y en la década de 1960 se
emplearon otras vías de infusión.
• El uso cada vez más frecuente de cánulas
venosas de plástico y polifluoroetileno facilitó
las infusiones intravenosas prolongadas y las
nuevas técnicas de acceso intravenoso:
– central,
– intratecal,
– intraperitoneal y
– sublingual
se volvieron populares, lo que hizo disminuir y
casi desaparecer el interés por la vía
intraósea.
Rosetti V, Thompson BM, Miller J. Intraossoeus infusion: An alternative route of pediatric
intravascular access. Ann Emerg Med 1985;14:885.

14. Antecedentes Históricos
• En 1984 Rosetti y colaboradores publicaron un
estudio retrospectivo de tres años sobre vías de
acceso venosas en niños bajo reanimación
cardiopulmonar.
• Observaron que aun dos reanimadores
experimentados no lograron el acceso venoso en
6% de los casos.
• El tiempo promedio para lograrlo en el resto fue
de 7.8 minutos y en casi 25% de pacientes se
requirieron 10 minutos o más.
Rosetti V, Thompson BM, Arahaiman C. Difficulty and delay in intravascular access in pediatric
arrest. Ann Emmerg Med 1984;13:406.

15. Antecedentes Históricos
• En 1985 estos mismos autores revisaron 30
estudios sobre la vía intraósea que incluyó
4,359 intentos:
– con 2.1% de fallas y
– 0.6% de casos de osteomielitis, cifra baja si
se tiene en cuenta que, en muchos casos,
esta vía de acceso se usó por tiempo
prolongado.
Rosetti V, Thompson BM, Miller J. Intraossoeus infusion: An alternative route of pediatric
intravascular access. Ann Emerg Med 1985;14:885.

16. Antecedentes Históricos
• Varios estudios han confirmado la utilidad de la
vía intraósea, su seguridad y eficacia.
• La médula permite una entrega rápida y
completa de líquidos y medicamentos,
comparable a la que se obtiene con un catéter
intravenoso de igual calibre en posición similar;
la medula ósea puede considerarse como una
vena rígida que no se colapsa durante el choque.
Orlowsky JP, Porembka DT, Gallagher JM, Van Lente F. Comparison study of intraosseous, central
intravenous and peripheral intravenous infusión of emergency drugs. Am J Dis Child 1990; 144:112

17. Aspectos Fisiológicos
• La cavidad medular se compone
de médula ósea y sinusoides
venosos que drenan en un canal
venoso central. Este último se
comunica con la circulación
venosa central a través de
venas emisarias .
• La velocidad máxima de
infusión varía desde 11 ml/min
con gravedad usando una aguja
calibre 20 ,hasta 41 ml/min
utilizando una aguja calibre 13
bajo 300 mmHg de presión.
Brickman KR, Rega P, Schoolfield L, Harkins K, Weisbrode SE, Reynolds G. Investigation of bone
developmental and histopathologic changes from intraosseous infusion. Ann Emerg Med. 1996;28:430–5.

18. Indicaciones
• La recomendación de la Asociación
Americana del Corazón (AHA) y de la
Fundación interamericana del corazón
(FIC) hasta 1998:
– Esta técnica se utilizara solamente en niños
menores de 6 años y, si luego de 90 segundos
ó tres intentos por el personal más
adiestrado no se lograba un acceso venoso
periférico en reanimación, se intentara la
ruta intraósea.
Chameides L (ed). Textbook of Pediatric Advanced Life Support. Dallas, American Heart
Association, 1988;p 37.

19. Indicaciones
• Desde el año 2000 esta
recomendación se modificó y
actualmente debe utilizarse en
casos de:
– paro cardio-respiratorio,
– choque descompensado ó
– convulsiones intratables
si luego de un primer intento es fallido
el acceso venoso periférico.
American Academy of Pediatrics and American Heart Association. PALS: Instructors manual. 2002
American Heart Association. Circulation 2000;102 (suppl I): I-1 – 241

20. Indicaciones
• Igualmente la AHA y la FIC
recomiendan utilizarlo en todos los
grupos etáreos, desde recién nacidos
hasta adultos.
American Academy of Pediatrics and American Heart Association. PALS: Provider manual. 2002

21. Indicaciones
• Una pregunta habitual es ¿qué tipo
de medicamentos pueden
administrarse por esta ruta?
• Se ha reportado la administración de
todo tipo de fármacos, líquidos, así
como hemoderivados por esta ruta.
Berg RA. Emergency infusion of catecholamines into bone marrow. Am J Dis Child
1984;138:810.

22. Medicamentos por Vía
Intraósea
• ADRENALINA ANTIBIÓTICOS
• ANTITOXINAS ATRACURIO
• ATROPINA BICARBONATO DE SODIO
• CALCIO (GLUCONATO, CLORURO)
• DEXAMETASONA DEXTRAN 40
• DIAZOXIDO DOPAMINA
• DOBUTAMINA HEPARINA
• ISOPROTERENOL LIDOCAÍNA
• LORAZEPAM LACTATO RINGER
• FENITOÍNA NORADRENALINA
• PROPANOLOL PENTOTAL
• SUCCINILCOLINA SANGRE TOTAL
• SS 3%
Spivey WH, Lathers CM, Malone DR. Comparison of intraosseous central and peripheral routes of
sodium bicarbonate administration during CPR in pigs. Ann Emerg Med 1984;13:405.
Prete MR, Hannan CJ, Burkle FM. Plasma atropine concentration via intraosseous, endotracheal and
intravenous administration. Am J Emerg Med 1987;5:101.

23. Sitios anatómicos Técnicas
de Inserción
• Se han descrito diferentes sitios para la
colocación de la aguja intraósea.
• La superficie plana antero-interna de la
tibia aproximadamente 1-3 cm por debajo
de la tuberosidad tibial es el sitio
preferido para lactantes y menores de 6
años, porque la cavidad medular en esa
localización es grande y la posibilidad de
lesión de tejidos adyacentes es mínima.
Birckman KR, Rega P, Koltz M. Analysis of growth plate abnormalities following intraosseous infusion
through the proximal tibia epiphysis in pigs. Ann Emerg Med 1988;17:121.

24. Sitios anatómicos Técnicas
de Inserción
• Los sitios alternos incluyen el fémur
distal, maléolo medial y espina ilíaca
antero-superior.
• En niños mayores y adultos se puede
insertar, además de la tibia
proximal, en la distal, radio y
cúbito distal y espina ilíaca antero-
superior.
Fiser RT, Walker WM, Seibert JJ, McCarthy R, Fiser DH. Tibial length following intraosseous
infusion: a prospective, radiographic analysis. Pediatr Emerg Care. 1997;13:186–8.

25. Sitios anatómicos Técnicas
de Inserción
• Cuando se describió inicialmente
este acceso, se usó el esternón
como alternativa.
• Sin embargo, dado su localización y
la posibilidad de lesionar
estructuras adyacentes vitales, es
solamente una ruta considerada hoy
en día histórica.
Turkel H. Deaths following sternal puncture. JAMA 1954;156:992.
Ravitch MM. Suppurative anterior mediastinitis in an infant following intrasternal blood transfusion:
Operation and recovery. Arch Surg 1943;47:250-7.

26. Sitios anatómicos Técnicas
de Inserción
• No sobra recordar que cuando se va
a insertar deben en lo posible
respetarse las normas universales
de asepsia y antisepsia.
• Se recomienda seguir los siguientes
pasos:
American Heart Association. Circulation 2000;102 (suppl I): I-1 – 241

27. Sitios anatómicos Técnicas
de Inserción
• 1. Localización del sitio de inserción. Si
es en la tibia proximal debe localizarse
1-3 cm debajo de la tuberosidad, en la
superficie interna (aproximadamente 1
través de dedo por debajo e
inmediatamente por dentro de la
tuberosidad tibial) en donde se encuentra
el hueso inmediatamente por debajo de la
superficie cutánea.

28. Sitios anatómicos Técnicas
de Inserción

29. Sitios anatómicos Técnicas
de Inserción

30. Sitios anatómicos Técnicas
de Inserción
• 2. Lavarse las manos
• 3. Colocarse guantes y limpiar la piel con
solución antiséptica
• 4. Apoyar la pierna sobre una superficie firme
• 5. Sujetar el muslo y la rodilla por fuera y por
arriba del sitio de inserción con la mano no
dominante.
• 6. Identificar nuevamente la superficie plana de
la tibia.

31. Sitios anatómicos Técnicas
de Inserción
• 7. Introducir la aguja a través de la piel que
cubre la superficie plana anterointerna de la
tibia ya identificada.
• 8. Hacer avanzar la aguja a través de la
cortical ósea del segmento proximal de la
tibia orientándola 90 grados con respecto al
eje del hueso ó con esta angulación dirigida en
forma discreta hacia los pies para evitar la
placa epifisiaria, aplicando un movimiento
rotacional ó como taladro suave pero firme.

32. Sitios anatómicos Técnicas
de Inserción

33. Sitios anatómicos Técnicas
de Inserción

34. Sitios anatómicos Técnicas
de Inserción
• 9. Avanzar la aguja hasta cuando se sienta una
pérdida súbita de la resistencia al movimiento
de la aguja. Habitualmente esto indica el
ingreso a la cavidad de la médula ósea.
• 10.Desenroscar el extremo posterior de la
aguja y retirar el estilete.

35. Sitios anatómicos Técnicas
de Inserción
• 11.Aspirar y comprobar la extracción de médula
ósea. Este material obtenido no debe ser
desechado porque es útil para análisis de gases
sanguíneos, química, cultivos etc.
• 12.Estabilizar la aguja e inyectar 10 cc de
solución fisiológica. Evaluar cualquier signo de
aumento de la resistencia a la
inyección, aumento del perímetro de la
extremidad.
Johnson L, Kissoon N, Fiallos M, et al: Use of intraosseous blood to assess blood chemistries and
hemoglobin during cardiopulmonary resuscitation with drug infusions. Crit Care Med 1999; 27:1147-1152

36. Sitios anatómicos Técnicas
de Inserción

37. Sitios anatómicos Técnicas
de Inserción
• 13. Si es exitoso el procedimiento, conectar la
extensión preparada y unir el equipo de infusión
a la aguja.
• 14.Si la inyección de prueba muestra que no es
exitosa debe retirarse la aguja e intentar el
procedimiento en la otra pierna.
• 15. Retirar la aguja intraósea tan pronto como
se logre un acceso intravenoso seguro para la
situación que motivó esta ruta. (acceso venoso
central ó periférico).

38. Sitios anatómicos Técnicas
de Inserción

39. Sitios anatómicos Técnicas
de Inserción

40. Sitios anatómicos Técnicas
de Inserción
• La administración
de medicamentos
debe ser seguido
de un bolo a
presión de por lo
menos 5 mL de
solución salina
para asegurar su
llegada a la
circulación
sistémica.

41. Sitios anatómicos Técnicas
de Inserción
• Para el fémur distal, la inserción se
efectúa en la línea media, 2 a 3 cm por
arriba de los cóndilos femorales; la aguja
se dirige en sentido cefálico para evitar
lesionar el cartílago de crecimiento

42. Sitios anatómicos Técnicas
de Inserción
• Se considera que la introducción es
exitosa y la aguja esta en la cavidad
medular si se observan las siguientes
condiciones:
• 1. Hay pérdida súbita de la resistencia cuando la aguja
atraviesa la cortical del hueso hacia la médula.
• 2. La aguja permanece fija sin ayuda.
• 3. Es posible aspirar médula ósea hacia una jeringa (aunque esto
no siempre se consigue).
• 4. El líquido fluye libremente sin evidencia de infiltración
subcutánea (aumento del perímetro de la extremidad, edema
etc.).

43. Sitios anatómicos Técnicas
de Inserción

44. • Las agujas ideales son aquellas diseñadas para
uso intraóseo.
• No se recomiendan las agujas de punción lumbar
cortas de gran calibre con estilete para uso
intraóseo porque tienen paredes delgadas y se
doblan con facilidad.
• Igualmente las agujas hipodérmicas estándares
suelen obstruirse con hueso y médula ósea.
• Sin embargo, en situaciones de emergencia si no
hay otras alternativas podrían llegar a
utilizarse.
Avellaneda F, Diosque M, Yedlin P. Vía intraósea: empleo de agujas comunes en niños de una unidad de
cuidados intensivos pediátricos. Arch arg pediat 1999; 97 (6).401-3

45. Complicaciones
• La frecuencia de complicaciones de esta técnica
es baja.
• De manera global, menos del 1% de los
pacientes presentan complicaciones.
• La más frecuentemente descrita es la
extravasación de líquidos y medicamentos que
hace que debe abandonarse la extremidad y
utilizar otra.
Goldsein B, Doody D, Briggs S. Emergency intraosseous infusion in severely burned children. Pediatr
Emerg Care 1990;6:195-7.
LaSpada J, Kisson N, Melker R, Murphy S, Miller G, Peterson R. Extravasation rates and complications
of intraosseous needles during gravity and pressure infusion. Crit Care Med 1995;23:2023-8.

46. Complicaciones
• Estudios en animales han mostrado
que los efectos locales de la
infusión intraósea sobre la médula
ósea y el efecto a largo plazo sobre
el crecimiento óseo es mínimo.
Pollack CV Jr, Pender ES, Woodall BN, Tubbs RC, Iyer RV, Miller HW. Long-term local effects of
intraosseous infusion on tibial bone marrow in the weanling pig model. Am J Emerg Med. 1992;10:27–31.
.

47. Complicaciones
• La celulitis localizada con ó sin
osteomielitis ha sido reportada en menos
del 1% de los casos.
• Se han comunicado émbolos pulmonares
microscópicos de grasa y médula ósea
pero no parecen ser clínicamente
significativos.
Orlowsky JP, Julius CJ. The safety of intraosseous infusions: Risk of fat and bone marrow emboli to the
lungs. Ann Emerg Med 1989;18:1062-7.

48. Complicaciones
• Además de los anteriores se ha
comunicado:
• síndrome compartamental,
• necrosis de la piel.
• sepsis y
• lesión del cartílago de crecimiento.
Vidal R, Kissoon N, Gaylor M: Compartment syndrome following intraosseous infusion. Pediatrics 1993;
91:1201-1202
Simmons CM, Johnson EN, Perkin RM, Van Stralen D. Intraosseous extravasation complications reports.
Ann Emerg Med 1994;23:363-6.

49. Complicaciones
• Aunque infrecuentes estas complicaciones
son más serias que las asociadas con
infusiones venosas periféricas y por eso
debe reservarse la infusión intraósea
para el tratamiento de lactantes y niños
en estado crítico y como medida
transitoria hasta disponer de otros sitios
de acceso venoso.
Fiser RT, Walker WM, Seibert JJ, McCarthy R, Fiser DH. Tibial length following intraosseous infusion:
a prospective, radiographic analysis. Pediatr Emerg Care. 1997;13:186–8.
Ushay M, Notterman D. New fronters in pediatric drug therapy. Ped Clin Nort Am 1997;44:207-231

50. Contraindicaciones
• Evaluando riesgo beneficio realmente son
pocas las limitantes de la ruta intraósea.
– 1.Celulitis u osteomielitis en el sitio de
aplicación,
– 2.Fractura en la extremidad,
– 3.Osteopetrosis u osteogénesis
imperfecta.
(Estas últimas porque tienen mayor riesgo de
fracturas iatrogénicas).
Rosetti VA, Thompson BM, Miller J. Intraosseous infusion: An alternative route of pediatric
intravascular access. Ann Emerg Med 1985;14:885-8.

51. CONCLUSIÓN
• Como se ha descrito, el lograr este tipo
de acceso no es complicado y en muchas
oportunidades es una medida salvadora.
• Es importante conocer claramente sus
indicaciones, rutas alternativas y
potenciales complicaciones para que pueda
ser aplicada en pacientes en estado
crítico.

52. PREGUNTAS
• A un paciente de 4 años que sufre una
caída desde una escalera, usted
decide reanimarlo con cristaloides.
¿Cuál es la vía primaria de elección?
a) Una vía periférica
b) Una vía central
c) Vía femoral
d) Vía intraósea