1° Congreso Internacional Ibero Panamericano de Medicina.pptx

1° Congreso Internacional Ibero Panamericano de Medicina Interna
"Tratamiento Coadyuvante: Todo a
Todos?"
Dr. Adrián Charask
Prosecretario Sociedad Argentina de Cardiología

IECA/AT2
Receptores de aldosterona
Beta bloqueantes
Estatinas
¿Todo a todos?
Tratamiento del IAM con Elevación del ST

Infarto Agudo de Miocardio: ecg

Infarto Agudo de Miocardio: angiografía

Tercera Versión de la Definición Universal de IAM (EHJ 2012)

Infarto Agudo de Miocardio: anatomía patológica
Base
Punta
Anteroseptal

Sustratos en diferentes momentos
evolutivos del IAM

Expansión y Remodelación del IAM
American College of Cardiology, J Am Coll
Cardiol 1992; 19:1136.

Angiotensinógeno
Renina
(Regula Presión Arterial)
Angiotensina I Angiotensina I I
Bloqueantes ATII
Aparato Yuxtaglomerular
(Sensible al NA)
ECA (Enzima Convertidora Angiotensina)
IECA
ALISKIREN
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Aldosterona
Espironolactona/Eplerenona
Fisiológico
NA++
Fisiopatología
HTA
Fibrosis
Inflamación
ATII

20 40 70
10
20
-30% ( 15,3 )
30-39 ( 8,5 )
40-49 ( 2,2)
+60 ( 1,1 )
Fracción de eyección por ECO
%
Mortalidad (%) a 6 meses de acuerdo a la FEY prealta. Estudio GISSI-2
Sub-análisis. n: 2800p

Inhibición del Sistema
Renina-Angiotensina-Aldosterona
• IECA
• ATII
• Aldosterona-Espironolactona/Eplerenona

• IECA
Selectivos (FE < 40% y/o IC, Primera semana)
No Selectivos (Todos los Infartos de ingreso)
Los estudios Selectivos y No Selectivos brindan información complementaria

SAVE: Survival And Ventricular Enlargement study
-RESULTADOS-
0
0
1 2 4
3
0.3
0.2
0.1
Mortalidad e Infarto Recurrente
Years after randomization
Mortality rate Event rate
All-cause mortality
Risk reduction 19%
P=0.014
Death from
CV causes
Risk reduction 21%
P=0.014
Recurrent MI
Risk reduction 25%
P=0.015
Pfeffer et al. N Engl J Med 1992;327:669–77.
0 1 2 4
3
Placebo
Captopril
2231 patients, aged 21–80 years, with left ventricular dysfunction (ejection fraction
<40%), but no overt heart failure or symptoms of myocardial ischemia, 3–16 days
after MI

AIRE: Acute Infarction Ramipril Efficacy study
- RESULTADOS-
Months after randomization
0
0
1004
982
Ramipril
Placebo
No. at risk
889
845
592
575
290
287
123
98
45
44
6 12 18 24 30
15
10
5
35
30
25
20
Mortalidad
Placebo
Ramipril
Cumulative
mortality
(%)
Relative hazard 0.73 (95% CI 0.60 –0.89)
P=0.002
AIRE Study Investigators. Lancet 1993; 342 :821 –8.
2006 patients, aged >18 years, with evidence of heart failure
3–10 days after MI; patients with severe heart failure (usually
NYHA class IV) or ongoing ischemia excluded

TRACE: TRandolapril Cardiac Evaluation
- RESULTADOS -
Mortality
(%)
0
0
1 2 3 4
876
873
Trandolapril
Placebo
No. at risk
677
647
613
562
319
280
20
22
20
10
40
30
50
Mortalidad
Relative risk 0.78
P = 0.001
Køber et al. N Engl J Med 1995;333:1670–6.
Placebo
Trandolapril
1749 patients with left ventricular systolic dysfunction (wall-motion index
<1.2, ejection fraction <35%) <7 days after MI

SMILE: Zofenopril Cardiac Evaluation
- RESULTADOS -
Mortality
(%)
0
0
1 2 3 4
876
873
Trandolapril
Placebo
No. at risk
677
647
613
562
319
280
20
22
20
10
40
30
50
P = 0.001
N Engl J Med
Placebo
Trandolapril
1556 patients with acute anterior myocardial infarction for six weeks
Mortalidad y/o IC

SMILE: Zofenopril Cardiac Evaluation
- RESULTADOS -
Mortality
(%)
0
0
1 2 3 4
876
873
Trandolapril
Placebo
No. at risk
677
647
613
562
319
280
20
22
20
10
40
30
50
P = 0.001
N Engl J Med
Placebo
Trandolapril
1556 patients with acute anterior myocardial infarction for six weeks
Mortalidad y/o IC
Mortalidad
Suspensión

GISSI-3: Gruppo Italiano per lo Studio della
Sopravvivenza nell’Infarcto Miocardico
- RESULTADOS-
Time after acute MI (days)
Cumulative
survival
(%)
0 14 28 42
92
96
94
98
100
Survival at 6 weeks
GISSI. Lancet1994; 343:1115–22.
0 14 28 42
92
96
94
98
100
Control
Lisinopril
Control
Nitrate
P (log-rank) = 0.27
P (log-rank) = 0.03
Patients: 18,895 patients within 24h of onset of acute MI

GISSI-3: Gruppo Italiano per lo Studio della
Sopravvivenza nell’Infarcto Miocardico
- RESULTADOS-
2P*
No of deaths (%)
Combined endpoint events
(%)
Deaths
Clinical heart failure
Ejection fraction <35%
0.88 (0.79–0.99)
0.90 (0.84–0.98)
0.03
0.009
6-week mortality and combined endpoints in lisinopril
and control groups
Controls
(n=9460)
Lisinopril
(n=9435)
GISSI. Lancet1994; 343:1115–22.
673 (7.1)
1609 (17.0)
673 (7.1)
354 (3.7)
530 (5.3)
597 (6.3)
1473 (15.6)
597 (6.3)
366 (3.9)
451 (4.8)
* Two-tailed P value for difference between groups
Odds ratio
(95% CI)

GISSI-3 Pacientes diabéticos
Reducción de mortalidad
The GISSI-3 trial enrolled 18,131 patients of whom 2790 were diabetics.
Zuanetti G, Latini R, Maggioni AP, et al, for the GISSI-3
Investigators. Circulation 1997; 96:4239.
29,8%
Reducción
37 Vidas salvadas por cada 1000 p tratados

ISIS-4: Fourth International Study of Infarct
Survival
- RESULTADOS -
Days after randomization
Deaths
Mortality in days 0–35
0 7 14 21 28 35
0
2500
2000
1500
1000
500
Placebo
(n=29,022)
Captopril
(n=29,028)
ISIS-4 Collaborative Group. Lancet 1995; 345: 669–85.
0 7 14 21 28 35 0 7 14 21 28 35
Mononitrate
(n=29,018)
Placebo
(n=29,032)
Magnesium
(n=29,011)
Control
(n=29,039)
P=0.02
better
NS
better
NS
worse
58,050 patients hospitalized within 24h of suspected acute MI;
patients with cardiogenic shock or persistent severe hypertension
excluded

ISIS-4: Fourth International Study of Infarct
Survival
- RESULTADOS -
2P
Deaths/n
Mortality (%)
Deaths/n
Mortality (%)
Deaths/n
Mortality (%)
Captopril
Mononitrate
Magnesium
2088/29,028
7.19
2129/29,018
7.34
2216/29,011
7.64
2231/29,022
7.69
2190/29,032
7.54
2103/29,039
7.24
0.02
NS
NS
7% odds
reduction
3% odds
reduction
6% odds
increase
Mortality and odds reduction in days 0–35
Placebo Treatment
Odds ratio
and
95% CI
Odds
reduction or
increase
ISIS-4 Collaborative Group. Lancet 1995; 345: 669–85.
0.75 1.0 1.25
58,050 patients hospitalized within 24h of suspected acute MI;
patients with cardiogenic shock or persistent severe hypertension
excluded

GISSI-3 e ISIS-4
Reducción de Mortalidad de Acuerdo al Tiempo
de Comenzar a Utilizar los IECA
Latini R, Maggioni AP, Flather M, et al. Circulation 1995; 92:3132.

Número de Pacientes a Tratar para Prevenir
un Evento en Estudios Selectivos
18
28
15
0
5
10
15
20
25
30
Mortalidad Internacion IC Muerte o Int.
NNT
N° pacientes
GEDIC 2002

Número de Pacientes a Tratar para Evitar una
Muerte en Estudios No Selectivos
177
18
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Mortalidad
NNT
IAM No selectivo (GISSI-3+ISIS-4)
IAM selectivo (SAVE+TRACE+AIRE)
GEDIC 2002
N° pacientes
Se salvan 5 vidas por cada 1000 p tratados si se tratan todos los
infartos versus 60 vidas salvadas cada 1000 p si tienen disfunción
ventricular y/o IC
Los dos son significativos pero el impacto clínico y epidemiológico
es mucho menor

Valsartan monotherapy
 Titrated to 160 mg
2x/d
 n=4,909
Endpoints (follow-up mean 24.7 months):
 Primary – Death from any cause during follow-up
 Secondary – Death from cardiovascular causes, reinfarction, or
hospitalization for heart failure
VALIANT Trial
N Engl J Med 2003;349:1893-906
14,703 post-MI patients with left ventricular
systolic dysfunction, heart failure, or both
Randomized, double-blind, multicenter
Valsartan + captopril
 Valsartan titrated to 80 mg
2x/d
 Captopril titrated to 50 mg
3x/d
 n=4,885
Captopril
monotherapy
 Titrated to 50 mg
3x/d
 n=4,909

VALIANT Trial
19,9% 19,3% 19,5%
0%
10%
20%
30%
Valsartan Combo Captopril
All-cause Mortality*
Valsartan vs captopril
HR 1.00, 97.5% CI 0.90-1.11, p=0.98
Combo vs captopril
HR 0.98, 97.5% CI 0.89-1.09, p=0.73
CV Death, re-MI,
or hospitalization for HF*
Valsartan vs captopril HR 0.95, p=0.20
Combo vs captopril HR 0.97, p=0.37
N Engl J Med 2003;349:1893-906
31,1% 31,9% 31,1%
0%
10%
20%
30%
40%
* Met criteria for non-inferiority of valsartan vs captopril

VALIANT Trial
Adverse events
Valsartan vs captopril, p=NS
Combo vs captopril, p<0.05
N Engl J Med 2003;349:1893-906
29,4%
34,8%
28,4%
0%
10%
20%
30%
40%
• In the valsartan group,
hypotension and renal
dysfunction occurred more
frequently
• In the captopril group,
cough, rash, and taste
disturbance occurred more
frequently

Renin-Angiotensin-Aldosterone System
Inhibitors
An ACE inhibitor should be administered within the first 24 hours
to all patients with STEMI with anterior location, HF, or EF less
than or equal to 0.40, unless contraindicated.
An ARB should be given to patients with STEMI who have
indications for but are intolerant of ACE inhibitors.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
ACE inhibitors are reasonable for all patients with STEMI and no
contraindications to their use.
I IIa IIb III

Conclusiones
Indicación y Contraindicaciones de IECA/ATII en IAM con elevación del ST
• Insuficiencia cardíaca o FE < 40%
• Diabéticos
• Localización anterior
• Indicar lo antes posible (24 horas)
• Suspender al mes si la función cardíaca es normal y sin diabetes
• Clase IB (ATII) siempre que no pueda recibir IECA (IA)
• Efecto de clase
• Dosis blanco (Enalapril 20 mg/día)
• Hipotensión arterial ≤100 mmHG
• Estenosis renal bilateral
• Daño renal que empeora con IECA/ATII

• Antagonistas de los Mineralocorticoides
• Plerenona (Ephesus Trial) (único en IAM)
Inhibe el efecto Mineralocorticoide
pero NO los receptores Glucocorticoide, Progesterona o Androgénico.
Kairos 27/10/2014 Plerenona 25 mg=$160 50 mg=$234 x 30 comp.
Espironolactona 25 mg=$154 50 mg=$198 x 30 comp.
(7 laboratorios lo venden en Argentina)

Eplerenone Post-AMI Heart Failure
Efficacy and Survival Study
N Engl J Med 2003;348:1309-21
EPHESUS Trial

Eplerenone
(n = 3,313)
Placebo
(n = 3,319)
Endpoints (at mean of 16 month follow-up):
 Primary – 1) death from any cause and 2) death or
hospitalization from CV causes
EPHESUS Trial
N Engl J Med 2003;348:1309-21
Optimal medical therapy
(ACE inhibitors, angiotensin-receptor blockers, diuretics, and beta-blockers,
coronary reperfusion therapy)
6,632 patients with acute MI complicated
by heart failure and systolic left
ventricular dysfunction
 Acute MI in prior 3-14 days
 Left ventricular dysfunction (EF <40%)
 Heart failure (in non-diabetics but not required for diabetics)

14,4%
16,7%
0%
5%
10%
15%
20%
All-cause Mortality
RR 0.85
p=0.008
EPHESUS Trial: Primary Endpoints
26,7%
30,0%
0%
10%
20%
30%
40%
CV Death or Hospitalization
RR 0.83
p=0.005
Eplerenone Placebo
N Engl J Med 2003;348:1309-21
Eplerenone Placebo

N Engl J Med 2003;348:1309-21
All-cause Mortality
RR 0.85
p=0.008
14,4%
16,7%
0%
5%
10%
15%
20%
13,6%
11,8%

N Engl J Med 2003;348:1309-21
26,7%
30,0%
0%
10%
20%
30%
40%
CV Death or Hospitalization
RR 0.83
p=0.005
Por cada 33 pacientes tratados se salva 1 vida o 1 reinternación

EPHESUS Trial
N Engl J Med 2003;348:1309-21
REDUCCIÓN DE MUERTE
SÚBITA

5,5%
3,9%
0%
2%
4%
6%
8%
Serious hyperkalemia
(≥6,0)
p=0.002
EPHESUS Trial: Serious Adverse Events
0,5%
0,6%
0,0%
0,5%
1,0%
1,5%
Gynecomastia
p=0.70
Eplerenone Placebo
N Engl J Med 2003;348:1309-21
Eplerenone Placebo

Renin-Angiotensin-Aldosterone System
Inhibitors
An aldosterone antagonist should be given to patients with
STEMI and no contraindications who are already receiving an
ACE inhibitor and beta blocker and who have an EF less than or
equal to 0.40 and either symptomatic HF or diabetes mellitus.
ACE inhibitors are reasonable for all patients with STEMI and no
I IIa IIb III
I IIa IIb III

• Disminuye las demandas de O2 (▼TA, FC y
Contractilidad)
• Aumenta el umbral fibrilatorio (▼MS)
• Bradicardia (mejora la perfusión miocárdica-Diástole-)
• Reduce el remodelado y mejora la función hemodinámica
• Mejora la función diastólica
• Disminuye la progresión de la aterosclerosis
• Inhibe la agregación plaquetaria y síntesis de Tromboxano
• Puede contribuir a reducir la injuria por reperfusión
Efectos beneficiosos de los Beta Bloqueantes

Beneficio del Propanolol luego del IAM
Chadda K. y Col. Circulation 1986; 73:503

5.4
6.5
0
1
2
3
4
5
6
7
Mortalidad
B.Bloq. (26.973p)
Control (26.295p)
Metaánalisis: Beta Bloqueantes en
Estudios Aleatorizados en IAM. Reducción Mortalidad
(55 estudios, 53.268 p)
Teo KK, Yusuf S y Fuberg Cd. Jama 1993; 270(13):1589
0,81
IC95% 0,75-0,87)
P=0,0001
11 vidas salvadas por cada 1000 p tratados

2.3
4.4
15
21
0
5
10
15
20
25
REIAM A.recurrente
B.Bloq. (695p)
Control (695p)
Estudio TIMI (tPA Metoprolol 15 mg IV + oral Vs. Oral en 6°
ReIAM y A.recurrente
TIMI. NEJM 1989
P=0,02
P=0,005

• Inclusión: SCA con ST ( o BCRI agudo ) dentro de las 24 hs
de evolución
• Exclusión: Shock, TAS < 100 mmHg, FC < 50 lat/min o BAV II
o III grado
• Tratamiento: Metoprolol 15mg IV en 15 min., luego 200 mg
oral vs placebo
• Objetivos 1º : Muerte ; Muerte, reinfarto o FV / paro cardíaco
hasta 4 semanas o alta hospitalaria
Tiempo ( promedio ) de tratamiento y seguimiento: 16 días
Lancet, 2005.
Estudio COMMIT/CSS-2. Metoprolol
(45.851 pacientes)

Población
Metoprolol %
( 22.928 )
Placebo %
( 22.923 )
Edad > 70a 26 26
Evolución < 6 hs 34 33,5
TAS < 120 mmhg 33,7 33,5
Local. anterior 48,8 49,6
KK II 20 19,8
KK III 4,1 4,2
Fibrinolítico 49,8 49,7
Lancet, 2005.

Metoprolol: 7,7
Placebo: 7,8
2p=0,7
Metoprolol
(22.927)
Placebo
(22.922)
p
Mortalidad % 7,75 7,84 NS
Reinfarto % 2,04 2,48 <0,01
Muerte Arritmica % 1,7 2,2 < 0,01
Shock % 5 3,9 < 0,01
Muerte Shock % 2,16 1,68 <0,01
Mortalidad total (%)
Seguimiento (d)
Lancet, 2005.

• La administración de betabloqueantes IV en la fase aguda de infarto no
redujo la mortalidad total.
• El beneficio demostrado sobre la reducción de arritmias letales (5/1000)
fue neutralizado en la misma magnitud por el shock cardiogénico.
• Por lo tanto, se sugiere iniciar en forma diferida los BB (24-48hs) una
vez que el paciente se halle estable.
Conclusiones

Effect of Early Metoprolol on Infarct Size in ST-
Segment–Elevation Myocardial Infarction Patients
Undergoing Primary Percutaneous Coronary
InterventionClinical Perspective
by Borja Ibanez, Carlos Macaya, Vicente Sánchez-Brunete, Gonzalo Pizarro, Leticia
Fernández-Friera, Alonso Mateos, Antonio Fernández-Ortiz, José M. García-Ruiz, Ana
García-Álvarez, Andrés Iñiguez, Jesús Jiménez-Borreguero, Pedro López-Romero,
Rodrigo Fernández-Jiménez, Javier Goicolea, Borja Ruiz-Mateos, Teresa Bastante,
Mercedes Arias, José A. Iglesias-Vázquez, Maite D. Rodriguez, Noemí Escalera,
Carlos Acebal, José A. Cabrera, Juan Valenciano, Armando Pérez de Prado, María J.
Fernández-Campos, Isabel Casado, Juan C. García-Rubira, Jaime García-Prieto,
David Sanz-Rosa, Carlos Cuellas, Rosana Hernández-Antolín, Agustín Albarrán,
Felipe Fernández-Vázquez, José M. de la Torre-Hernández, Stuart Pocock, Ginés
Sanz, and Valentin Fuster
Circulation
Volume 128(14):1495-1503
October 1, 2013
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Effect of early pre-reperfusion intravenous metoprolol administration on infarct size
evaluated by magnetic resonance imaging (MRI) 5 to 7 days after infarction.
Ibanez B et al. Circulation. 2013;128:1495-1503

Effect of early pre-reperfusion intravenous metoprolol administration on infarct size
estimated by peak and area under the curve (AUC) creatine kinase (CK) release.
Ibanez B et al. Circulation. 2013;128:1495-1503

17
18.6
16
16.5
17
17.5
18
18.5
19
Mortalidad
BB
Control
Beta Bloqueantes
REACH (Registry Investigator)
Propensity Score (14.043 infarto previo)
JAMA 2012, 308:1340
0,90
IC95% 0,70-1,03)
P=NS
Beneficio en Infartos menos 1 año
33% reducción Muerte, ReIAM o ACV

Inclusión:
• 3 a 21 días posinfarto.
• FE ≤ 40%
• IECA por 48 hs. en forma estable
• IC en la fase aguda pero sin requerimiento intravenoso.
Exclusión:
• AI
• <90 mmHg sistólica
• Bradicardia < 60 mmHg
• HTA no controlada o DBT no controlada
Lancet, 2001
Estudio CAPRICORN. Carvedilol
(17 países-163 centros-1959 p)
Dosis inicial 6,25 mg. progresando hasta 25 mg. cada 12 hs en forma gradual
Dosis blanco 50 mg. por día (> 50 x´ y > 80 mmHg se incrementaba la dosis)

Lancet, 2001.
(17 países-163 centros-1959 p)

Mortalidad
Dr. Henry Dargie y col. The Lancet 2001

12
11
3
15
14
6
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Mortalidad Mortalidad CV Reinfarto
Carvedilol
Control
(940 p 692 (74% Blanco 50 mg)
Dr. Henry Dargie y col. The Lancet 2001
0,77
IC95% 0,77-0,98)
P=0,03
0,75
IC95% 0,58-0,96)
P=0,024
0,59
IC95% 0,39-0,90)
P=0,014

Study Name
Treatment Groups
(# of patients)
Hazard ratio for
mortality (95% CI):
All Patients
Hazard ratio for
mortality (95% CI):
Prior MI
CIBIS II
Placebo (n=1320)
Bisoprolol (n=1327)
0.66 (0.54-0.81)
P < 0.001
0.60 (0.45-0.80)
MERIT-HF
Placebo (n=2001)
Metoprolol (n=1990)
0.66 (0.53-0.81)
P < 0.001
0.60 (0.45-0.80)
COPERNICUS
Placebo (n=1133)
Carvedilol (n=1156)
0.65 (0.52-0.81)
P < 0.001
0.61 (0.45-0.83)
BEST
Placebo (n=1354)
Bucindolol (n=1354)
0.90 (0.78-1.02)
P = 0.13
0.95 (0.80-1.10)
Xamoterol Severe
Heart Failure Study
Placebo (n=164)
Xamoterol (n=352)
2.54 (1.04-6.18)
P = 0.02
Not evaluated
Beta Bloqueantes: Sobrevida en Insuficiencia
Cardíaca Crónica

Beta Blockers
Oral beta blockers should be initiated in the first 24 hours in
patients with STEMI who do not have any of the following: signs
of HF, evidence of a low output state, increased risk for
cardiogenic shock,* or other contraindications to use of oral beta
blockers (PR interval >0.24 seconds, second- or third-degree
heart block, active asthma, or reactive airways disease).
Beta blockers should be continued during and after
hospitalization for all patients with STEMI and with no
I IIa IIb III
I IIa IIb III
*Risk factors for cardiogenic shock (the greater the number of risk factors present, the higher the
risk of developing cardiogenic shock) are age >70 years, systolic BP <120 mm Hg, sinus
tachycardia >110 bpm or heart rate <60 bpm, and increased time since onset of symptoms of
STEMI.

Beta Blockers
Patients with initial contraindications to the use of beta blockers
in the first 24 hours after STEMI should be reevaluated to
determine their subsequent eligibility.
It is reasonable to administer intravenous beta blockers at the
time of presentation to patients with STEMI and no
contraindications to their use who are hypertensive or have
ongoing ischemia.
I IIa IIb III
I IIa IIb III

Metaanálisis CTT de estatinas
(Prevención Secundaria. 90.056 pacientes – 14 ECR)
Lancet 2005
10%
7,5%

Metaanálisis CTT de estatinas (90.056p)
(Reducción de muerte a 1 año x cada 39 mg/% disminución colesterol LDL)
Lancet 2005
Seguridad

Metaanálisis CTT de estatinas (90.056p)
(Reducción de Puntos Finales a 5 años x cada 39 mg/% disminución colesterol LDL)
Lancet 2005

(Efecto Comparado en Prevención Primaria VS. Secundaria)
Lancet 2005

Riesgo de Cancer
Lancet 2005

Riesgo de Cancer: sin relación a la disminución del colesterol
Lancet 2005

0.23
0.15
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
Estatinas
Control
Lancet 2005
P=0,4
Incidencia de Rabdomiolisis x 1000 p tratados
Riesgo Absoluto 1/10.000 p por año
(Dolor muscular, Debilidad y Orina Oscura –mioglobinuria-)

Estatinas: ¿Es Independiente del nivel de LDL?

Estudio CARE
(Pravastatina vs. Placebo 4159p Posinfarto-3 y 20 meses- y col<240 mg/%)
Dr. Frank M. Sacks y col. NEJM 1996
13,2%
10,2%
Importancia del estudio: Hipótesis de pacientes con colesterol normal

Estudio CARE
(Pravastatina 40 mg/día vs. Placebo 4159p Posinfarto y col<240 mg/%)
Dr. Frank M. Sacks y col. NEJM 1996
10%
7,5%

(Reducción de eventos de acuerdo al nivel de reducción de LDL)
Lancet 2005

Prevención Secundaria
• Los estudios con Estatinas han demostrado reducir los
eventos CV y Mortalidad Total.
• Los estudios con otras drogas no han demostrado reducir la
Mortalidad Total.
• Todo paciente con Enfermedad Coronaria debe recibir
tratamiento a largo plazo con estatinas independiente del nivel
de colesterol (CARE).

Dosis de Estatinas: Tratamiento Intensivo

Dosis de Estatinas: Tratamiento Intensivo
• Compara dosis elevadas de estatinas con otra estatina.
• La más frecuente Atorvastatina 80 mg. por día.
• La frecuencia de suspensión en PROVED IT-TIMI22 fue <3%

Estudio PROVED IT -TIMI 22
(Diseño de No-Inferioridad y luego tradicional)
Infarto, Muerte o Angina
Dr. Christopher P. Cannon y col. NEJM 2004
26,3%
22,4%
Reducción 16% (5%-26%)
P=0,005

Tratamiento Intensivo
P<0,001
95mg/%
62 mg/%
El beneficio fue > en aquellos pacientes con colesterol > 125 mg/%
Reducción del Evento 34% vs. 7% (P=0,02)
PCR basal=12,3 mg/%
Pravastatina = 2,1 mg/% Atorvastatina = 1,3 mg/%
(P<0,001)

2.7
3.3
0
1
2
3
4
Mortalidad
Suspensión por Mialgias o Elevación de CK > 10 veces
Prav. 40 Ator.80
P=NS
%

LDL y PCR en estudios de fase aguda
de SCA con Tratamiento Intensivo
Dres. Doval H y Tajer C. Libro Evidencias en cardiología 2013.
A to Z PROVEIT-TIMI22 MIRACL
Sim.40 Sim.80 Para.40 Ato.80 Placebo Ator.80
LDL basal 111 112 106 106 124 124
LDL 4 m 124 62 95 62 124 72
PCR basal 20,4 20,1 12,3 12,3 11 11,5
PCR 4 m 1,8 1,5 2,1 1,3 2,9 1,9

Metaanálisis de Estudios con Estatinas a
Dosis Moderada vs. Alta
(27.548p seguidos a 2 años)
Dr. Christopher P. Cannon y col. JACC 2006

Metaanálisis de Estudios con Estatinas a
Dosis Moderada vs. Alta
Significativa Reducción del Colesterol
26 mg/%

Metaanálisis de Estudios con Estatinas a Dosis
Moderada vs. Alta
Reducción Muerte x EC o IAM o Evento Cardiovascular

Metaanálisis de Estudios con Estatinas a Dosis
Moderada vs. Alta
Seguridad del Tratamiento Intensivo versus Habitual
Rabdomiolisis CPK >10 TGO/TGP < 3
Dosis Dosis Dosis
Habitual Alta Habitual Alta Habitual Alta
PROVE IT 0 0 0,10 0,15 1,1 3,3
A-to-Z 0 0,13 0,04 0,4 0,36 0,84
TNT 0,06 0,04 0 0 0,18 1,2
IDEAL 0,07 0,05 0 0 0,16 1,37

Estudio IDEAL
(Atorvastatina 80 mg VS. Simvastatina 8.888 pacientes)
Dr. Terje R.Pedersen y col. JAMA 2005
(Muerte coronaria o IAM o Paro cardíaco)
9,3%
10,4% HR 0,89
0,78-1,01
P=0,07

Estudio IDEAL
(Atorvastatina 80 mg VS. Simvastatina 8.888 pacientes)
Dr. Terje R.Pedersen y col. JAMA 2005

Tratamiento Intensivo
• El estudio IDEAL no demostró reducir Mortalidad con dosis
intensivas de Atorvastatina pero SI eventos cardiovasculares.
• Existe el doble de riesgo de suspender la medicación ?

Medición del Colesterol
• Evaluar la adherencia del paciente
• Incrementar la intensidad de tratamiento en pacientes por
encima de 70 mg/% de colesterol LDL.
• Disminuir la intensidad con LDL < 25 mg/%

Lipid Management
High-intensity statin therapy should be initiated or continued in all
patients with STEMI and no contraindications to its use.
It is reasonable to obtain a fasting lipid profile in patients with
STEMI, preferably within 24 hours of presentation.
I IIa IIb III
I IIa IIb III

IECA/AT2
Receptores de aldosterona
Beta bloqueantes
Estatinas
A Todos Estatinas

• No
• IECA/ATII pacientes con disfunción ventricular o IC. Infartos en pacientes
diabéticos e infartos anteriores. (HTA). (IA- Americana y Europea)
• Bloqueantes Mineralocorticoides Pacientes con FE <40% + IC o DBT (IB)
• BB IV pequeño grupo de pacientes (Hiperreactivos). (IIIB y IIaB Europea IIaB
Americana)
• BB orales a todos los pacientes sin contraindicaciones, por lo menos durante 1
año. (IB Americana y IIaB Europea)
• BB orales a pacientes con IC o disfunción ventricular (indicación ídem IECA) en
forma indefinida. (IA Europea)
• Estatinas a todos los pacientes independiente del nivel de colesterol y Tratamiento
intensivo. (IB- Americana y IA-Europea)
Conclusiones Generales
¿Todo a Todos?

Muchas Gracias por su Atención!

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