apuntes trauma

3. Presentación
Me es grato presentarles la segunda edición de este texto, en el cual plasmo pautas
importantes tanto para la evaluación, clasificación y tratamiento de las distintas lesiones
dentro del fascinante mundo de la Ortopedia y la Traumatología.
Es evidente que con el transcurso del tiempo y el avance de nuevas técnicas estas posturas
tendrán que ser cambiadas y se irán adaptando a los nuevos materiales para osteosíntesis y
procedimientos que preserven la integridad de las diferentes regiones a ser sometidas al acto
quirúrgico y su posterior rehabilitación.
Esta nueva edición trata de contemplar los conceptos básicos que se deben manejar, las pruebas elementales para el
diagnóstico de las distintas lesiones, las mediciones radiográficas pertinentes a cada caso y la clasificación correspondiente
para tomar las decisiones terapéuticas adecuadas.
“La vida da oportunidades,
algunas visibles a simple vista,
otras difíciles de descubrir,
pero quien mantiene los ojos abiertos
y el espíritu con ansias de perseverar,
transformará los sueños en realidad
y logrará un éxito por cada oportunidad”
Dr. Luther C. Rosas Flores

5. Contenido
CONCEPTOS BÁSICOS ....................................................................................................................................................................1
Definiciones ...............................................................................................................................................................................1
Evaluación Básica.......................................................................................................................................................................1
Consolidación Ósea ...................................................................................................................................................................1
Consolidación Primaria..........................................................................................................................................................2
Consolidación Secundaria .....................................................................................................................................................2
Clasificación de Montoya ......................................................................................................................................................3
Injerto Óseo ...............................................................................................................................................................................3
Lesión de Nervios Periféricos ....................................................................................................................................................5
Fracturas Expuestas...................................................................................................................................................................6
Clasificación de Gustilo y Anderson......................................................................................................................................6
Clasificación AO de los Tejidos Blandos................................................................................................................................7
Criterios de Trueta.................................................................................................................................................................8
Criterios de Scully ..................................................................................................................................................................8
MESS (Mangled Extremity Severity Score) ...........................................................................................................................8

6. Profilaxis Antibiótica .................................................................................................................................................................9
Profilaxis Antitrombótica........................................................................................................................................................10
Manejo del Dolor ....................................................................................................................................................................11
INFECCIONES ...............................................................................................................................................................................15
Osteomielitis ...........................................................................................................................................................................15
Clasificación de Cierny y Mader..........................................................................................................................................15
Artritis Séptica.........................................................................................................................................................................16
COMPLICACIONES .......................................................................................................................................................................21
Tromboembolismo Pulmonar.................................................................................................................................................21
Triada de Wirchow..............................................................................................................................................................21
Criterios de Wells................................................................................................................................................................22
Síndrome de Embolia Grasa....................................................................................................................................................26
Criterios Diagnósticos .........................................................................................................................................................27
Síndrome Compartimental .....................................................................................................................................................30
Etiología...............................................................................................................................................................................30
Fisiopatología ......................................................................................................................................................................30
Diagnóstico..........................................................................................................................................................................31
Tratamiento.........................................................................................................................................................................31

7. Síndrome Doloroso Regional Complejo..................................................................................................................................32
Etiología ...............................................................................................................................................................................32
Estadios Clínicos ..................................................................................................................................................................32
Diagnóstico ..........................................................................................................................................................................33
Tratamiento.........................................................................................................................................................................34
Pseudoartrosis .........................................................................................................................................................................35
EXTREMIDAD SUPERIOR..............................................................................................................................................................39
Hombro....................................................................................................................................................................................39
Exploración Física ................................................................................................................................................................39
Pruebas Especiales ..............................................................................................................................................................40
Mediciones Radiográficas....................................................................................................................................................46
Clasificaciones y Lesiones Especiales..................................................................................................................................46
Codo.........................................................................................................................................................................................49
Exploración Física ................................................................................................................................................................49
Pruebas Especiales ..............................................................................................................................................................49
Mediciones Radiográficas....................................................................................................................................................51
Clasificaciones y Lesiones Especiales..................................................................................................................................53
Muñeca y Mano.......................................................................................................................................................................57

8. Exploración Física................................................................................................................................................................57
Pruebas Especiales..............................................................................................................................................................59
Mediciones Radiográficas...................................................................................................................................................62
Clasificaciones y Lesiones Especiales..................................................................................................................................63
EXTREMIDAD INFERIOR...............................................................................................................................................................69
Cadera......................................................................................................................................................................................69
Exploración Física................................................................................................................................................................69
Pruebas Especiales..............................................................................................................................................................70
Mediciones Radiográficas...................................................................................................................................................72
Clasificaciones y Lesiones Especiales..................................................................................................................................72
Rodilla......................................................................................................................................................................................85
Exploración Física................................................................................................................................................................85
Pruebas Especiales..............................................................................................................................................................86
Mediciones Radiográficas...................................................................................................................................................91
Clasificaciones y Lesiones Especiales..................................................................................................................................93
Tobillo y Pie .............................................................................................................................................................................96
Exploración Física................................................................................................................................................................96
Pruebas Especiales..............................................................................................................................................................97

9. Mediciones Radiográficas..................................................................................................................................................102
Clasificaciones y Lesiones Especiales................................................................................................................................105
COLUMNA VERTEBRAL ..............................................................................................................................................................111
Columna Cervical...................................................................................................................................................................111
Exploración Física ..............................................................................................................................................................111
Exploración Neurológica....................................................................................................................................................112
Pruebas Especiales ............................................................................................................................................................115
Clasificaciones y Lesiones Especiales................................................................................................................................117
Columna Lumbar ...................................................................................................................................................................119
Exploración Física ..............................................................................................................................................................119
Exploración Neurológica....................................................................................................................................................119
Pruebas Especiales ............................................................................................................................................................121
Clasificaciones y Lesiones Especiales................................................................................................................................124
ANILLO PÉLVICO.........................................................................................................................................................................127
Exploración Física...................................................................................................................................................................127
Estudio Imagenológico ..........................................................................................................................................................129
Clasificaciones y Lesiones Especiales ....................................................................................................................................134
ORTOPEDIA INFANTIL................................................................................................................................................................139

10. Displasia del Desarrollo de la Cadera ...................................................................................................................................139
Etiopatogenia ....................................................................................................................................................................140
Anatomía Patológica.........................................................................................................................................................141
Diagnóstico........................................................................................................................................................................142
Exámenes Complementarios............................................................................................................................................143
Tratamiento.......................................................................................................................................................................148
Complicaciones .................................................................................................................................................................152
Pie Equinovaro Congénito.....................................................................................................................................................156
Etiología.............................................................................................................................................................................156
Patología............................................................................................................................................................................156
Historia Natural.................................................................................................................................................................157
Rasgos Clínicos ..................................................................................................................................................................157
Clasificación.......................................................................................................................................................................158
Estudios de imagen...........................................................................................................................................................159
Método de Ponseti............................................................................................................................................................160
Tenotomía .........................................................................................................................................................................163
La Férula ............................................................................................................................................................................165
Clasificación de Salter y Harris..............................................................................................................................................166

11. TUMORES OSEOS.......................................................................................................................................................................167
Clasificación de los Tumores Óseos de la OMS ....................................................................................................................167
Clasificación de Enneking ......................................................................................................................................................169
Biopsia – Resección ...............................................................................................................................................................172
PRINCIPIOS Y CLASIFICACION DE LA AO....................................................................................................................................175
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................................................................211

13. CONCEPTOS BÁSICOS
1
CONCEPTOS BÁSICOS
Definiciones
Fractura: Es la solución de continuidad en el tejido óseo.
Esguince: Perdida de la congruencia articular de forma
temporal con lesión capsuloligamentaria.
Luxación: Perdida de la congruencia articular de forma
permanente con lesión capsuloligamentaria y que
requiere intervención para su reducción.
Evaluación Básica
Dentro de la evaluación de los pacientes con lesión en el
aparato osteoarticular es importante tener en cuenta las
funciones de dicha región y poder valorar 2 parámetros:
Estabilidad de segmento óseo y Movilidad articular.
Para ello existen dos maneras de evaluar, siendo a criterio
propio cual realizar primero, estas son:
• Movilización Pasiva: Es aquella en el que el
examinador realiza el movimiento de las
articulaciones a explorar sin participación del
paciente.
• Movilización Activa: Es aquella que realiza el
paciente sin ayuda del examinador.
Consolidación Ósea
El hueso es el único tejido en el organismo que se repara
mediante su replicación sin presentar una cicatriz
formada por otro tejido. El hueso sana de forma
espontánea, sin embargo es frecuente la falta de
consolidación. Las características mecánicas del hueso
son su rigidez (el hueso se deforma poco bajo carga) y
resistencia (el hueso tolera altas cargas sin rotura). Una
fractura es la consecuencia de una sobrecarga única o
múltiple sobre un hueso.
En osteosíntesis, se define como:
• Estabilidad absoluta: Cuando no existe movimiento
entre los fragmentos de una osteotomía o una
fractura. La estabilidad absoluta favorece la

14. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
2
consolidación primaria, por primera intención o sin
formación de callo óseo.
• Estabilidad relativa: Cuando existe movilidad entre
los fragmentos de una osteotomía o fractura hasta
de 5 micras. La estabilidad relativa favorece la
consolidación secundaria, por segunda intención o
con formación de callo óseo.
• Inestabilidad: Cuando existe movilidad entre los
fragmentos de una osteotomía o fractura mayor de 5
micras. La inestabilidad favorece la presencia de
retardo en la consolidación o Pseudoartrosis.
Consolidación Primaria
En la consolidación primaria para que se restablezca la
continuidad, la cortical de ambos extremos de la fractura
debe unirse. Esto sólo ocurre cuando hay estabilidad de
la fractura con restauración anatómica de los fragmentos
y fijación rígida interna, lo que crea un ambiente
mecánico con mínima movilidad entre los fragmentos. Se
produce la cicatrización sin los estadios intermedios de
tejido fibroso o cartilaginoso (sin formación de callo
óseo).
Consolidación Secundaria
Se distinguen 4 fases:
• Hematoma: Las células implicadas en esta fase son
las células inflamatorias, las plaquetas y las células
madres mesenquimales y los mediadores, las
citoquinas y los BMPs.
• Callo Blando: (+/- 3 semanas) Se caracteriza por un
aumento de la vascularización con crecimiento de
capilares en su interior y por un posterior incremento
de la proliferación celular (celularidad).
• Callo Duro: (3-4 meses) El callo blando se vuelve en
un tejido rígido calcificado x osificación endocondral
y formación ósea intramembranosa.
• Remodelación: El periodo de remodelación comienza
una vez que la fractura está sólidamente unida. El
proceso puede durar entre unos meses y varios años.
Las fracturas tratadas bajo estabilidad tienden a la
consolidación por varios factores:
1. La revascularización del área lesionada se presenta
más rápidamente.
2. Ante un abastecimiento sanguíneo adecuado, la
presión parcial de oxígeno en el área perifracturaria
es más elevada.

15. CONCEPTOS BÁSICOS
3
3. Las estirpes celulares precursoras de cartílago y
hueso se transforman en osteoblastos ante la
presencia de abastecimiento de oxígeno.
4. La buena irrigación sanguínea del área fracturaria
permite una osificación adecuada del hematoma
perifracturario.
5. La inestabilidad no permite la revascularización y por
ende el bajo aporte sanguíneo favorece la presencia
de tejido fibrocartilaginoso y así retardo de la
consolidación o la presencia de pseudoartrosis.
Tiempos de Consolidación Normales
Clavícula 6 sem Húmero 10 – 12
sem
Húmero Prox 6 sem Cúbito
Prox
6 sem
Húmero
Distal
8 sem Fémur Prox 8 – 10
sem
Cúbito y
Radio
16 – 20
sem
Fémur
Distal
14 – 17
sem
Fémur 13 – 19
sem
Tibia Prox 8 – 10
sem
Tibia 20 sem Tibia Distal 8 – 10
sem
Clasificación de Montoya
Grado Características Radiográficas
0
Presencia de fractura después del tratamiento sin
cambios radiográficos
I
Se observa reacción perióstica, pero sin formación
del callo óseo
II
Hay formación de callo óseo, pero persiste el trazo
de fractura
III
Hay callo óseo, se encuentra consolidación ósea en
3 corticales, pero aún se observa parte de la
fractura
IV Cuando el trazo de fractura ha desaparecido
Injerto Óseo
Los injertos de hueso cortical se emplean principalmente
como soporte estructural y los de hueso esponjoso para
la osteogénesis.
Indicaciones
• Rellenar cavidades o defectos resultantes de quistes,
tumores u otra causa.
• Establecer un puente en las articulaciones,
provocando así una artrodesis.

16. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
4
• Rellenar defectos importantes o establecer la
continuidad de hueso largo.
• Proporcionar bloques óseos para limitar la movilidad
articular (artrorrisis).
• Establecer la consolidación en una pseudoartrosis.
• Estimular la consolidación o llenar los defectos en los
retardos de consolidación, la consolidación viciosa,
las fx recientes y las osteotomías.
Clasificación según origen del injerto
• Injertos autólogos.
• Injertos alogénicos.
• Injertos Heterólogos.
• Sustitutos del hueso esponjoso.
Propiedades de los injertos óseos
• Osteogénesis: síntesis de hueso nuevo a partir de
células capaces de generar hueso.
• Osteoinducción: células madre mesenquimatosas
son reclutadas hacia la formación de condroblastos y
osteoblastos.
• Osteoconducción: Andamiaje para la formación de
hueso nuevo.
• Osteopromotor.
Incorporación del injerto óseo
• Fase temprana (1 a 3 semanas): osificación
membranosa.
• Fase intermedia (4 a 5 semanas): incorporación y
remodelación con una zona central cartilaginosa y
osificación endocondral.
• Fase tardía (6 a 10 semanas): mayor cantidad de
médula ósea en formación de hueso cortical
alrededor de la zona central.
Zonas donadoras de tejido óseo esponjoso
• Grandes injertos: cresta iliaca anterosuperior y cresta
iliaca posterior.
• Pequeños injertos: trocánter mayor del fémur,
cóndilo femoral, metáfisis tibial proximal, maléolo
medial de la tibia, olecranon y radio distal.
Tipo de injerto según magnitud de Defecto Óseo
• Defecto hasta 6cm aprox = Tejido óseo esponjoso.
• Defecto de 6 a 8cm aprox = Osteodistracción.
• Defecto mayor a 8cm aprox = Transporte óseo
(Injerto de peroné?).

17. CONCEPTOS BÁSICOS
5
Lesión de Nervios Periféricos
Cambios Histopatológicos Signo de Tinel
Grado de Lesión Mielina Axón Endoneuro Perineuro Epineuro Presente Progresa distalmente
Seddon Sunderland
Neurapraxia I +/- - -
Axonotmesis
II + + + +
III + + + + +
IV + + + + + -
Neurotmesis V + + + + + + -

18. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
6
Fracturas Expuestas
Principios que gobiernan el tratamiento de las fracturas
expuestas:
• Valoración del paciente y clasificación de la lesión
• Prevención de la infección
• Tratamiento de la herida y estabilización de la
fractura
Clasificación de Gustilo y Anderson
I II III
Tamaño de la Herida Puntiforme < ¼ de circunferencia > ¼ de circunferencia
Mecanismo de
producción
Adentro hacia
afuera
Adentro hacia afuera –
Afuera hacia adentro
Afuera hacia adentro
Transferencia de
energía
Baja transferencia Moderada transferencia Alta transferencia
Grado de
contaminación
Mínima Moderada Severa (infectada)
Tipo de fractura
Simple y/o tercer
fragmento
Con tercer fragmento y/o
multifragmentaria
Multifragmentaria y/o conminuta
Lesión de partes
blandas
Mínima Moderada
A: Con
cobertura
cutánea
B: Sin
cobertura
cutánea
C: Lesión arterial que
requiere reparación –
amputación traumática

19. CONCEPTOS BÁSICOS
7
Clasificación AO de los Tejidos Blandos
Lesión de piel IC
(Integument Closed)
Lesión de piel IO
(Integument Open)
Lesión Músculo/Tendón
(MT)
Lesión NeuroVascular (NV)
IC 1: Sin lesión de la piel
IO 1: Rotura de la piel de
dentro afuera
MT 1: Sin lesión muscular
NV 1: Sin lesión
neurovascular
IC 2: Sin laceración de la
piel, pero con contusión
IO 2: Rotura de la piel
desde fuera <5cm, bordes
contusos
MT 2: Lesión muscular
circunscrita, sólo un
compartimento
NV 2: Lesión nerviosa
aislada
IC 3: Despegamiento
circunscrito
IO 3: Rotura de la piel
desde fuera >5cm, mayor
contusión, bordes
desvitalizados
MT 3: Lesión muscular
considerable, dos
compartimentos
NV 3: Lesión vascular
localizada
IC 4: Despegamiento
cerrado, extenso
IO 4: Contusión
considerable de todo el
grosor de la piel, abrasión,
despegamiento extenso
abierto, pérdida de piel
MT 4: Defecto muscular,
laceración tendinosa,
contusión muscular extensa
NV 4: Lesión vascular
segmentaria extensa
IC 5: Necrosis por contusión
MT 5: Síndrome
compartimental o síndrome
de aplastamiento con
amplias zonas de lesión
NV 5: Lesión neurovascular
combinada, incluyendo
amputación total o subtotal

20. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
8
Criterios de Trueta
Secuencia que se debe seguir en el manejo de las
fracturas expuestas
Criterios de Scully
Parámetros para la evaluación de la viabilidad del tejido
muscular, la cual se realiza en la etapa de escisión.
MESS (Mangled Extremity Severity Score)
Una puntuación de 7 o más es indicación de amputación.
Incisión Escisión Irrigación Drenaje Estabilización
Color Consistencia Contractibilidad
Capacidad de
sangrado
Edad
<30 años (0) >30 y <50 años (1) >50 años (2)
Isquemía (x2 > 6 hrs)
No (0) Leve (1) Moderada (2) Avanzada (3)
Shock
Normotensión (0)
Hipotensión
transitoria (1)
Hipotensión
Prolongada (2)
Transferencia de Energía
Baja energía
(1)
Media energía
(2)
Alta energía
(3)
Aplastamiento
masivo (4)

21. CONCEPTOS BÁSICOS
9
Profilaxis Antibiótica
Lo mejor es su administración lo más cerca del momento
de la incisión. Cuando se utilice torniquete debe
administrarse por lo menos 10 minutos antes del inflado
del manguito neumático.
Procedimien
to
Esquema de
Elección
Duración
Total
Alternativas
Prótesis
articulares y
material de
osteosíntesis
Cefazolina 1
o 2g
preinducció
n luego 1g
c/8 x 24hrs
24hrs
(opción
monodosi
s)
Cefalotina 1 o 2g
preinducción, luego
1g c/6 x 24hrs
Alergia a B-
lactámicos:
Vancomicina 1g
preinducción, y
luego 1g c/12 x
24hrs
Fractura
expuesta I,
II, III A
Cefazolina 1
o 2g
preinducció
n luego 1g
c/8 x 24hrs
24hrs
Cefalotina 1 o 2g
preinducción, luego
1g c/6 x 24hrs.
Alergia B-
lactámicos:
Clindamicina
600mg
preinducción, luego
600mg c/8 x 24hrs.
En la fractura
expuesta lllA
agregar
Gentamicina
1.5mg/Kg
preinducción.
Fractura
expuesta IIIB
– IIIC
(tratamiento
precoz)
Cefazolina
1 o 2g +
Gentamicin
a 1.5mg/kg
preinducció
n. Luego
Cefazolina
1g c/ 8
horas +
Gentamicin
a 3mg /kg
c/24 x 72
hrs
72hrs
Cefalotina 1 o 2g +
Gentamicina
1.5mg/kg
preinducción.
Luego Cefalotina 1g
c/6 + Gentamicina
3mg/kg c/24 x
72hrs
Alergia B-
lactámicos:
Clindamicina
600mg +
Gentamicina 1.5
mg/Kg en
preinducción y
continuar con
Clindamicina
600mg c/8 +
Gentamicina
3mg/kg c/24 x
72hrs

22. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
10
Amputación
por
traumatismo
Clindamicina
600mg +
Gentamicina
1.5mg/kg
preinducció
n, luego
Clindamicina
600mg c/8
durante 24
hrs +
gentamicina
3 mg/Kg en
unadosis
24hrs
Cefazolina 1g +
Metronidazol
500mg
preinducción, luego
Cefazolina 1g c/8 +
Metronidazol
500mg c/8 x 24 hrs
o en lugar de
Metronidazol
utilizar Ornidazol 1g
en la inducción,
monodosis. (Otra
alternativa es
utilizar
Ampicilina/Sulbacta
m: 1,5g c/6 x 24
hrs)
Profilaxis Antitrombótica
Medios Mecánicos
• Medias de compresión
• Bombas mecánicas
• Filtros en la vena cava
Medios Químicos
• Warfarina
• Heparinas
• Aspirina
Grupo de riesgo Medidas Profilácticas
BAJO RIESGO:
Cirugía menor (<30 min) sin
más factores de riesgo que la
edad.
Cirugía mayor (>30 min) en
<40 años sin otros factores de
riesgo
Deambulación
temprana
RIESGO MODERADO:
Cirugía mayor en >40 años o
con factores de riesgo
Enfermos médicos encamados
más de 4 días por cáncer,
cardiopatía o enfermedad
crónica
Traumatismos importantes
Quemaduras graves
Cirugía y ortopedia menor o
enfermedad médica en
paciente con ETV previa o
hipercoagulabilidad
NO contraindicación de
anticoagulación: HBPM
a dosis de bajo riesgo
Enoxaparina 20mg/24h
Dalteparina
2.500UI/24h
Bemiparina 2.500UI/24h
Contraindicación:
Medidas mecánicas

23. CONCEPTOS BÁSICOS
11
ALTO RIESGO:
Cirugía general u ortopédica
en >40 años con ETV previa
Cirugía abdominal o pélvica
con cáncer
Cirugía ortopédica mayor
Fractura de cadera o de
extremidades inferiores
Parálisis de extremidades
inferiores
Amputación de extremidad
inferior
NO contraindicación de
anticoagulación: HBPM
a dosis de alto riesgo
Enoxaparina 40mg/24h
Dalteparina
5.000UI/24h
Bemiparina 3.500UI/24h
Contraindicación:
Medidas mecánicas,
valorar filtro de cava
Manejo del Dolor
El dolor es una experiencia sensitiva y emocional
desagradable que se asocia a una lesión tisular real o
posible, o que se describe como tal.
Puede hacerse una distinción entre dolor adaptativo e
inadaptativo.
El dolor agudo es útil o adaptativo porque se trata de una
sensación fisiológica vital que alerta a la persona que
debe evitarse algo perjudicial que hay en el entorno.
El dolor inadaptativo (neuropático) es el dolor como
enfermedad.
Escalera Analgésica de la OMS

24. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
12
La dosis de estos productos combinados puede
aumentarse hasta alcanzar la dosis máxima del analgésico
no opiáceo concomitante. Se debe acompañar de
Metoclopramida la utilización de opioides debido a sus
efectos colaterales (náuseas y constipación).
Un analgésico adyuvante se define como un fármaco que
presenta una indicación principal distinta del dolor, pero
que es analgésico en ciertas situaciones.
MEDICAMENTO DOSIS
DOSIS
MAXIMA
AINES
Ketorolaco
10mg c/4 – 6hrs
VO
30mg bolo + 10mg
c/4 – 6hrs EV
40mg VO
120mg EV
Ibuprofeno
400mg c/4 – 6hrs
VO
3200mg VO
Ketoprofeno
50 – 100mg c/6 –
8hrs VO
100mg EV
(infusión 20min)
300mg VO
o EV
Diclofenaco
25 – 75mg c/8hrs
VO
75mg EV (infusión
30min)
200mg VO
150mg EV
Meloxicam
15mg una vez al
día
15mg
Celecoxib
20mg una vez al
día
200mg
Metamizol
(Dipirona)
500 – 1000mg c/6
– 8hrs VO
500 – 1000mg c/6
– 8hrs EV
4000mg VO
o EV
OPIOIDES DEBILES
Tramadol
50 – 100mg c/4 –
6hrs
400mg
Codeína
30 – 60mg c/4 –
6hrs
360mg
OPIOIDES FUERTES
Morfina 10mg c/2 – 3hrs -
Oxicodona 10mg c/3 – 4hrs -
Los resultados del tratamiento insuficiente del dolor
postoperatorio comprenden una mayor
morbimortalidad, debida principalmente a

25. CONCEPTOS BÁSICOS
13
complicaciones respiratorias y tromboembólicas, una
mayor estancia hospitalaria, un deterioro de la calidad de
vida y aparición de dolor crónico.
Esquemas de muestra
Esquema 1
1. Sol fisiológica 1000cc + 300mg de tramadol EV
p/24hrs
2. Ketorolaco 30mg EV c/8hrs
3. Metoclopramida 10mg EV c/8hrs (para prevenir
efectos colaterales de los opioides!)
4. Ranitidina 50mg EV c/8hrs (siempre un protector
gástrico!)
Esquema 2
1. Sol. Fisiológica 1000cc + 90mg de ketorolaco EV
p/24hrs
2. Metamizol 1gr EV c/8hrs
3. Ranitidina 50mg EV c/8hrs (siempre un protector
gástrico!)

27. INFECCIONES
15
INFECCIONES
Osteomielitis
La osteomielitis es una infección del hueso y de la médula
ósea. Todo paciente con osteomielitis crónica es un
portador potencial de S. aureus meticilin – resistente.
Clasificación de Cierny y Mader
Criterios Anatómicos
• I – Medulares: Enfermedad endóstica.
• II – Superficial: Infección de la superficie cortical por
déficit de cobertura.
• III – Localizada: Secuestro cortical que se puede
resecar sin afectar la estabilidad.
• IV – Difusa: Hallazgos de I, II y III más inestabilidad
mecánica tras el desbridamiento.

28. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
16
Criterios Fisiológicos
• Huésped A – Normal: Inmunocompetente con buena
vascularización local
• Huésped B – Afectado: Factores locales o sistémicos
que afectan la inmunidad o la curación
• Huésped C – Prohibitivo: Mínima discapacidad,
morbilidad anticipada prohibitiva, y/o pronóstico de
curación escaso.
Principios del Tratamiento
• Erradicación de la infección con tratamiento
quirúrgico y antibióticoterapia asociada
• Creación de una cobertura de tejidos blandos viable
y estable
• Reconstrucción, alineación y estabilización del hueso
Artritis Séptica
Definición
La artritis séptica es la invasión del espacio articular por
microorganismos, que condiciona datos de inflamación
local y sistémica, el agente etiológico más frecuente a
cualquier edad es Staphylococcus aureus, el tratamiento
es médico-quirúrgico y se considera una urgencia por la
presencia de secuelas graves.
Factores de riesgo
• En pacientes con catéteres intravasculares y con
factores de riesgo y bacteriemia se debe vigilar la
presencia de artritis séptica.
• En pacientes sometidos a cirugía de rodilla se debe
buscar de forma intencionada datos de infección
articular.
• En pacientes con enfermedades crónicas que
condicionen inmunodeficiencia como neoplasias,
lupus eritematoso sistémico, alteraciones hepáticas
y en usuarios de drogas intravenosas, se debe vigilar

29. INFECCIONES
17
la presencia de datos clínicos relacionados con
artritis séptica.
• La infección en enfermedad de Charcot es poco
frecuente; sin embargo se sospecha de proceso
infeccioso articular cuando el paciente presente
fiebre, un cuadro doloroso no habitual, sin evidencia
de otro sitio infeccioso.
• Los pacientes con Hepatitis C, Hipotiroidismo,
Cirrosis y EPOC deben ser sometidos a una
evaluación clínica dirigida, ante la sospecha de
artritis séptica en extremidades superiores.
Etiología
El manejo antimicrobiano inicial del paciente con artritis
séptica debe considerar la etiología más frecuente como
es Staphylococcus aureus seguido de bacilos Gram
negativos. Cuando hay sintomatología agregada que
sugiera infección por Neisseria meningitidis, o Neisseria
gonorrhoeae, se debe dirigir el tratamiento. Por otra
parte en grupos de riesgo la participación de
Haemophilus influenzae y de Streptococcus pneumoniae
debe descartarse desde el inicio con el cuadro clínico, así
como de anaerobios cuando hay historia de trauma
reciente.
Diagnóstico
Clínico:
• Paciente con fiebre, incapacidad para el movimiento,
dolor, cambios de temperatura, aumento de
volumen, en una o varias articulaciones se deben
realizar estudios diagnósticos complementarios ante
la sospecha de artritis séptica.
• Para el diagnóstico de artritis séptica en neonatos y
lactantes se recomienda la búsqueda intencionada
de irritabilidad, fiebre, posición antiálgica y la
limitación del movimiento.
• En los neonatos y lactantes el clínico debe estar
alerta ante cualquier dato leve de inflamación,
limitación de movimiento articular fiebre moderada
o ausente.
• En los niños con riesgo de artritis séptica se
recomienda la búsqueda intencionada de datos de
inflamación articular principalmente en cadera,
rodilla, codo y hombro.
Laboratorio:
En el paciente con sospecha de artritis séptica se debe
realizar:
• Biometría hemática completa

30. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
18
• Velocidad de sedimentación globular
• Proteína C reactiva
Punción articular para:
• Citológico y bioquímica
• Tinción de Gram
• Cultivo
La muestra de líquido sinovial obtenida por punción debe
incluir tres tubos:
1. De 5 a 10 mL en tubo estéril para los cultivos y la
tinción de Gram.
2. Hasta 5 mL en tubo con anticoagulante (heparina o
EDTA) para citológico y bioquímica.
3. Hasta 1 mL en un tubo seco para observar
coagulación. (El líquido sinovial normal no coagula).
Liquido Articular Normal
Sépti
co
Inflama
torio
Traumá
tico
Color Claro Turbio +/- +/-
Leucocitos/mm3 <200 >50.000
20.000
–
50.000
10 –
25.000
Neutrófilos % <25 >90 50 – 80 10 – 30
Glucosa mg/ml
80 –
100
<20 20 – 50 >50
Formación de
coagulo
Bueno Pobre Pobre Bueno
En pacientes con sospecha de artritis séptica se sugiere la
toma de por lo menos dos hemocultivos. En pacientes con
sospecha de artritis séptica las radiografías de la
articulación afectada pueden mostrar alteraciones
sugerentes de problema infeccioso. Una imagen
radiográfica normal no excluye la presencia de artritis
séptica, sobre todo en etapas tempranas.
El ultrasonido es un estudio muy sensible para el
diagnóstico de artritis séptica en etapas tempranas, por
lo que debe ser usado cuando las radiografías son
normales. Cuando el diagnóstico es difícil por
presentación temprana, articulación de difícil acceso o en
pacientes obesos la TAC, la RMN o el Gamagrama, son

31. INFECCIONES
19
muy útiles. Sin embargo NO deben realizarse
rutinariamente.
Tratamiento Empírico
Grupo de pacientes Antibióticos
Bajo riesgo de SARM
Cloxacilina ± gentamicina.
Cefuroxima. Clindamicina en
alérgicos a betalactámicos
Alto riesgo de SARM
Vancomicina ± cefalosporina
de segunda o tercera
generación.
Estreptococos grupos
A o B
Penicilina o clindamicina en
alergia a betalactámicos
Gramnegativos
Ceftriaxona (excepto
Pseudomonas)
Sospecha de
gonococo o
meningococo
Ceftriaxona
• En todos los casos se debe realizar una artrotomía,
artroscopia, artroscopia más desbridación o
aspiración y lavado por punción, con buenos
resultados.
• En los casos de artritis séptica del hombro y otras
articulaciones se recomienda el tratamiento
antimicrobiano aunado al lavado artroscópico
articular ya que el resultado postoperatorio
funcional y estético es satisfactorio.
• Se recomienda, como tratamiento quirúrgico
resolutivo de un proceso de artritis séptica de cadera
y de otras articulaciones como rodilla, codo y
hombro, los procedimientos artroscópicos ya que
disminuyen la estancia hospitalaria prolongada, el
dolor y las heridas y cicatrices largas.
• La eliminación del material purulento y detritus
articulares es esencial para el tratamiento de la
artritis séptica. Se recomienda el procedimiento
quirúrgico que evacúe el exudado sin esperar los
resultados de laboratorio en caso de haber
efectuado punción articular previa.
• Cuando la artritis séptica es multifocal se debe
realizar procedimiento de drenaje abierto.
• Los mejores resultados se obtienen cuando el
procedimiento quirúrgico se realiza en forma
temprana sin esperar una larga evolución y en
ausencia de procedimiento infeccioso activo.
• El realizar un diagnóstico preciso y oportuno así
como drenaje articular y terapia antimicrobiana
específica; no sólo cura el evento articular sino que
previene la diseminación del proceso infeccioso.

33. COMPLICACIONES
21
COMPLICACIONES
Tromboembolismo Pulmonar
El tromboembolismo pulmonar es la oclusión súbita de
una o más arterias o arteriolas pulmonares por trombos
formados en la circulación venosa o en las cavidades
derechas del corazón y que migran al pulmón.
Triada de Wirchow
• Estasis Vascular.
• Hipercoagulabilidad.
• Lesión Endotelial.
Factores de Riesgo
• Demostrados
o Edad Avanzada
o TEP, TVP o venas varicosas previas
o Inmovilización >4 días
o Obesidad Importante
o Preparados estrogénicos. Anovulatorios
o Embarazo Parto y Puerperio
o Cáncer Primario o Metastásico
o Infarto Agudo de Miocardio
o Insuficiencia Cardiaca Congestiva
o Hipercoagulabilidad Primaria
o Politraumatismos
• Probables
o Parálisis de las Extremidades
o Accidente Vascular Cerebral
o Sepsis
o Enfermedades Crónicas debilitantes
o Quemaduras >20%
o EPOC
o Anestesia General o Epidural
o Viajes Prolongados

34. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
22
Cuadro Clínico
El cuadro clínico del TEP varía ampliamente y depende de:
• El tamaño (magnitud de la obstrucción vascular) y
localización del (los) embolo(s).
• La edad y la condición cardiorrespiratoria previa del
paciente.
Los síntomas más frecuentes son la disnea súbita o de
evolución rápida (horas), el dolor torácico pleurítico u
opresivo y la tos.
Menos frecuentes son la hemoptisis, el edema con o sin
dolor en una pierna (TVP), el sincope y las palpitaciones.
Los signos más frecuentes son la taquipnea, la
taquicardia, el galope y el reforzamiento del segundo
ruido pulmonar.
Menos frecuentes son la aparición de sibilancias o
estertores localizados, la disminución de los ruidos
respiratorios, la cianosis, la hipotensión y los signos
clínicos de TVP.
Criterios de Wells
Criterio Puntaje
Presencia o signos de TVP 3.0
No tener un Dx alternativo más
probable que TEP
3.0
Taquicardia con FC>100 min 1.5
Inmovilización o cirugía en las 4
semanas anteriores
1.5
TVP o TEP previo 1.5
Hemoptisis 1.0
Malignidad (conocida o tratada en los
últimos 6 meses)
1.0
Rango
Probabilidad media de
EP, %
Probabilidad
Clínica
2 puntos 3.6 Baja
2 – 6
puntos
20.5 Intermedia
≥ 7 puntos 66.7 Alta

35. COMPLICACIONES
23
Estudios Complementarios
Radiografía simple de Tórax
Puede ser normal, hecho que apoya el diagnostico de TEP
en un paciente con disnea súbita o de evolución rápida.
Las anormalidades más frecuentes son atelectasias
planas en las bases con elevación diafragmática (corazón
sumergido) y pequeño derrame pleural (uni o bilateral).
La anormalidad más sugestiva, aunque poco frecuente, es
una consolidación basal de base pleural sin broncograma
aéreo, con pérdida de volumen, elevación diafragmática
y derrame pleural (“Joroba de Hampton”). La oligohemia
regional con amputación de una rama lobar o
segmentaria es poco frecuente (“Signo de Westermark”).
Gases Arteriales
Deben tomarse al ingreso, antes de iniciar oxigeno
suplementario (a menos que exista inminencia de falla
respiratoria o choque), a todo paciente con sospecha de
TEP. Los gases arteriales pueden ser normales, hecho que
no descarta el diagnostico de TEP.
La hipoxemia con hipocapnia (PaCO2 < 28 mmHg)
(alcalosis o alcalemia respiratoria) y aumento de la P(A-
a)O2 es un hallazgo sugestivo pero no especifico de TEP.
La hipercapnia (hipoventilación) (PaCO2 > 34 mmHg) en
ausencia de condiciones asociadas que la expliquen es un
hallazgo sugestivo de TEP grave.
Electrocardiograma
Puede ser muy útil para el diagnóstico diferencial con la
enfermedad isquémica del corazón. Las anormalidades
más frecuentes son la taquicardia sinusal y los signos de
sobrecarga sistólica del ventrículo derecho (onda T
negativa y/o infradesnivel del segmento ST en las
precordiales derechas y la pared inferior). El patrón
S1Q3T3 es más específico pero es poco frecuente. El
bloqueo de rama derecha y la fibrilación auricular son
sugestivos de TEP pero son poco frecuentes.
Dímero D
Esta indicado en el paciente con probabilidad clínica baja
de TEP dado que un examen negativo prácticamente
excluye el diagnostico. No está indicado en el paciente

36. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
24
con probabilidad clínica intermedia o alta puesto que un
examen negativo no excluye la enfermedad y uno
positivo no la confirma. El dímero D no debe utilizarse en
pacientes hospitalizados que desarrollan un cuadro
clínico compatible con TEP.
Gammagrafía Pulmonar
La gammagrafía de perfusión pulmonar está indicada
como examen inicial en todo paciente con sospecha
clínica intermedia o alta de TEP si la radiografía de tórax
es normal o tiene anormalidades menores y si no existe
enfermedad pulmonar obstructiva severa concomitante,
especialmente EPOC severa.
Si se presentan las condiciones mencionadas debe
realizarse una gammagrafía de ventilación – perfusión o
una angioTAC, de acuerdo con la disponibilidad. La
gammagrafía debe leerse como normal (prácticamente
descarta TEP), anormal diagnostica (prácticamente
confirma TEP) o anormal no diagnostica (no confirma, ni
descarta TEP). Una gammagrafía anormal no diagnostica
obliga la realización de un estudio diagnostico adicional.
Tratamiento
Medidas Generales
• Reposo absoluto, en prevención del
desprendimiento de un nuevo trombo, durante unos
7 a 10 días, tiempo que tarda la resolución fisiológica
de los trombos por el propio sistema fibrinolítico, o
en el que comienzan a estar adheridos a la pared de
la vena. Si no se ha podido confirmar la existencia de
trombos en extremidades inferiores, este tiempo se
puede acortar. Si se ha confirmado la TVP, es
aconsejable mantener la pierna en alto sobre una
férula.
• Analgesia. Se recomiendan aquellos analgésicos que
no van a interferir posteriormente con la
anticoagulación oral. En caso de hipotensión se
deben evitar los opiáceos por su efecto
vasodilatador.
• Hipoxemia. Se debe administrar oxígeno en la
concentración adecuada a la severidad de la
hipoxemia. En casos de TEP masivos con insuficiencia
respiratoria severa y refractaria, puede estar
indicada la ventilación mecánica.

37. COMPLICACIONES
25
• Inestabilidad hemodinámica. En esta situación el
paciente debe ser ingresado en la UCI. En casos de
bajo gasto cardíaco es necesaria la administración de
líquidos y expansores del plasma. A veces esta
medida no es suficiente y hay que recurrir a fármacos
vasoactivos, como la dopamina o la dobutamina, que
además presenta efecto inotrópico positivo.
Anticoagulación
Detiene la progresión del trombo y previene las
recurrencias. Es el tratamiento de elección para los TEP
hemodinámicamente estables.
Se pueden usar la heparina no fraccionada (convencional)
o las fraccionadas, que han demostrado una eficacia
similar.
• Heparina no fraccionada (HNF). Actúa activando a la
antitrombina III a la que convierte en un inhibidor
rápido de varios factores de la coagulación como la
trombina, Xa, IXa, XIa y XIIa. La administración se
pone un bolo inicial de 5.000 UI, seguido de una
perfusión continua a dosis de 400-600 UI/Kg/día,
ajustando la dosis para conseguir un alargamiento
del tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPA)
de 1.5 a 2.5 veces el control.
• Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
(fraccionadas). Se obtienen por despolimerización
química o enzimática de la HNF, dejando solo el
fragmento que tiene actividad biológica
anticoagulante, por lo que tienen un peso molecular
mucho más bajo. Los niveles máximos en plasma se
obtienen a las 3 - 6 horas de la inyección subcutánea.
• Anticoagulantes orales. Son derivados de la cumarina
que actúan inhibiendo la síntesis de los factores de la
coagulación que son vitamina-K dependientes (II, VII,
IX y X). Tardan pocos días en conseguir su efecto

38. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
26
terapéutico debido al tiempo necesario para el
agotamiento de los factores que ya existen. En las
primeras horas de su administración tienen un cierto
efecto procoagulante, por lo que se debe continuar
con la heparina. La dosis se ajusta en función del
tiempo de protrombina (TP) hasta conseguir un INR
entre 2-3 veces el control.
Trombólisis
• Fibrinolíticos: Alteplase, Estreptoquinasa,
Uroquinasa
• Quirúrgicos: Interrupción de la vena cava,
embolectomía pulmonar, fragmentación de
trombos.
Síndrome de Embolia Grasa
La etiología es discutida aunque se acepta para que
aparezca el síndrome:
• Debe existir una fuente de liberación de grasa
circulante.
• Debe existir embolización de grasa en la circulación
pulmonar.
• Debe existir un factor precipitante que active los
émbolos de grasa.
Dentro de las teorías de la patogenia del síndrome se
consideran:
• Teoría mecánica: por aumento de la presión
intramedular que provoca por la fractura ósea, los
glóbulos de grasa mayores a 20µ penetran las venas
adyacentes, circulan por el torrente sanguíneo y se
impactan en el árbol vascular pulmonar o pasan a la
circulación general por el foramen oval abierto en el
15% de los adultos o virtual que se abra por la
hipertensión pulmonar.
• Teoría bioquímica: los quilomicrones circulantes de
un diámetro habitual de 1µ se aglutinan por la
proteína C reactiva aumentada. La lipasa sérica libera
los ácidos grasos de los triglicéridos embolizados en
los quilomicrones lesionando capilares y alveolos
explicando la presentación en diferido.

39. COMPLICACIONES
27
Cuadro Clínico
Insuficiencia Respiratoria
• Las manifestaciones respiratorias están siempre
presentes y son las primeras en aparecer.
Constituyen desde una taquipnea de reposo hasta
una insuficiencia respiratoria aguda severa con
hipoxemia e hipercapnia. Con estertores crepitantes
bilaterales y difusos acompañados a veces de
brocoespasmo.
• La gasometría muestra una hipoxemia menor de 60
mmHg de PO2 ventilando al aire.
• Aumento del trabajo respiratorio con cianosis
universal de piel y mucosas.
Manifestaciones Encefálicas
• Aparecen luego de las manifestaciones respiratorias
en un 86% de los casos. Son expresión del edema
encefálico difuso y petequias en la sustancia
reticulada. Constituyen una serie de síntomas como
cefaleas, letargo, irritabilidad, delirio, estupor,
convulsiones y coma.
• Pupilas arreactivas y depresión de los ROT mantenida
a pesar de la corrección de la oxemia sugieren daño
encefálico difuso.
• Signos neurológicos focales: son raros aunque
pueden aparecer en forma transitoria y reversible.
Petequias
• Aparecen en el 20 al 50% de los casos.
• En diferido con las otras manifestaciones
• Entre las 12 y 96 horas del accidente.
• Duran hasta 7 día
• Es el signo patognomónico de embolia grasa
• Se localizan en hemicuerpo superior.
• Cabeza y cuello.
• Cara anterosuperior del tórax.
• Huecos axilares y hombros.
• Mucosa oral en labios y encias.
• Conjuntivas oculares.
Criterios Diagnósticos
Criterios de Gurd y Wilson
Criterios Mayores
• Petequias
• Insuficiencia Respiratoria
• Compromiso neurológico

40. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
28
Criterios Menores
• Fiebre
• Taquicardia
• Cambios retinianos
• VES aumentada
• Macroglobulos de grasa circulante
Por lo menos un signo mayor de tres considerados y por
lo menos cuatro de cinco signos menores.
Criterios de Lindeque
Dado el subdiagnóstico con el score de Gurd y Wilson se
construyó un score con criterios gasométricos que
permite diagnóstico inmediato de embolia grasa en el
doble de pacientes.
• PO2<60 al aire
• PCO2>55 con, pH<7.3
• Frecuencia respiratoria > 35 aún bajo sedo-analgesia
• Aumento del trabajo respiratorio: disnea, uso de
músculos respiratorios accesorios, taquicardia,
ansiedad
Diagnostico con por lo menos un criterio presente en un
paciente con fractura de huesos largos.
Criterios de Vedriene
Los 7 criterios de Vedriene para el diagnóstico son:
• Infiltrados pulmonares, localizados o difusos
• Conciencia o EEG alterados moderado o intenso
• Petequias localizadas o difusas
• Plaquetas entre 200000 y 100000 o menores
• Cambios retinianos: hemorragias o exudados, ambos
• Colesterol menor a 2
• Fractura de huesos largos o pelvis
Se contabiliza 1 por la variable presente y 2 por la
expresión más grave. Un puntaje mínimo de 8 hace el
diagnóstico.
Rx de Tórax
Imagen radiológica característica de embolia grasa pero
inespecífica. Aumento difuso y homogéneo de las
densidades intersticiales y alveolares. Infiltrados
algodonosos bilaterales y simétricos involucrando los
hilios y bases. Ausencia de compromiso de los vértices y
el corazón izquierdo. Posible dilatación de cavidades
derechas si se desarrolla cor pulmonar agudo.

41. COMPLICACIONES
29
Tratamiento
Dado que la embolia grasa es una enfermedad
autolimitada las medidas fundamentales son de soporte
de las funciones vitales hasta que se supere la etapa
aguda.
Inmovilización con fijación precoz de la fractura
disminuye el riesgo de embolia. Las medidas de cuidado
básico como vía aérea, respiración y circulación son
prioritarias.
Corticoides como antinflamatorio pulmonar limitando el
daño endotelial por ácidos grasos para reducir la
incidencia y severidad de la hipoxemia 1.5 gr de
metilprenisolona al ingreso y repetido cada 8 horas en
seis veces evitó la embolia en 64 pacientes randomizados.
Corticoides (Metilprednisolona)
• 30mg/kg en 2 dosis separadas 4 horas entre si
• 20mg/kg al ingreso y 4 horas después.
• 1g/día por vía intravenosa durante 3 días
Infusión de albúmina para retirar absorbiendo en su
superficie los lípidos circulantes.
Etanol como inhibidor de la lipasa disminuyendo la lisis de
los triglicéridos embolisados y reducir el daño por ácidos
graso libres.
Infusión de heparina, dextranos de bajo peso molecular e
hiperhidratación con suero glucosado hipertónico no han
tenido respuesta clínica.

42. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
30
Síndrome Compartimental
Es una condición en el cual existe aumento de la presión
en un compartimento osteofibroso y/u osteofascicular
que compromete la perfusión, provocando isquemia.
Etiología
Extracompartimentales
• Vendaje o yeso compresivo
• Quemaduras y/o congelaciones
• Cierre a tensión de celdas aponeuróticas
• Aplastamiento
Intracompartimentales
• Edema post isquemia: lesión arterial,
tromboembolismo arterial, cateterismo arterial,
tiempo prolongado de torniquetes
• Hemorragias: hemofilia, tratamiento anticoagulante,
fracturas, osteotomías
• Edema y hemorragia combinados
• Contaminación por mordedura
Fisiopatología
El aumento del volumen o la disminución del espacio
compartimental, produce un aumento de presión
intracompartimental, lo cual produce disminución de la
presión capilar con la posterior isquemia muscular y
nerviosa, lo cual repercute en necrosis nerviosa con
parestesia y paresia, que luego se transforman en
anestesias y parálisis; por su lado la necrosis muscular
produce cambio del metabolismo celular de aerobio a
anaerobio, con la liberación de LDH, CK y mioglobina, lo
cual repercute con rabdomiolisis hasta la falla renal
aguda, además de fibrosis, contracturas y necrosis de la
extremidad.

43. COMPLICACIONES
31
Diagnóstico
Clínico
• Pain (Dolor)
• Parestesia
• Presión
• Palidez
• Parálisis
• Pulselessnes (Ausencia de pulsos)
Medición de la Presión Intracompartimental
• >30mmHG
• Presión ∆ (PAD – PIC) <30mmHg
Tratamiento
Indicaciones de fasciotomía
Absolutas Relativas
Síndrome compartimental
al ingreso
Isquemia >6hrs
Grave maceración de
tejidos o fracturas
Shock prolongado
Lesión combinada arterial
y venosa
Ligaduras venosas
Prevención de complicaciones
• Rabdomiolisis
• Hiperkalemia
• Lesión por reperfusión
• Shock hipovolémico
•Daño Tisular
2 horas
•Lesión
muscular
•Neuropraxia
4 horas
•Daño
mioneural
irreversible
6 - 8 horas

44. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
32
Síndrome Doloroso Regional Complejo
Variedad de condiciones dolorosas de localización
regional, posteriores a una lesión, que presentan
predominio distal de síntomas anormales, excediendo en
magnitud y duración al curso clínico esperado del
incidente inicial, ocasionando con frecuencia un
deterioro motor importante, con una progresión variable
en el tiempo.
El SDRC se subdivide en 2 tipos:
• SDRC I, antes conocido como Distrofia Simpático
Refleja (DSR).
• SDRC II, que se diferencia del tipo I por la presencia
de lesión de un nervio periférico, antes conocido
como Causalgia.
Etiología
La mayoría de los pacientes pueden identificar un factor
traumático de mayor o menor gravedad: fractura,
esfuerzo o torcedura, post cirugía, lesión por contusión o
aplastamiento, esguinces articulares de tobillo y muñeca,
inmovilizaciones prolongadas y reeducación inadecuada.
Otros posibles factores desencadenantes son: accidente
vascular cerebral e infarto de miocardio. A veces son
yatrogénicos: reumatismo gardenálico (hombro
congelado, síndrome hombro-mano), tratamiento con
fenobarbital, isoniacida, etionamida o yodo radiactivo.
Se han sugerido los siguientes factores de riesgo:
metabólicos (anomalías metabólicas, diabetes),
tabaquismo, y factores psicológicos (ansioso-depresivos,
emotivos, nerviosos e irritables). En el SDRC II se presenta
como antecedente obligado la lesión parcial o total de un
tronco nervioso periférico o una de sus ramas terminales.
Estadios Clínicos
Estadio I
Estadio “agudo” de hipersensibilidad locorregional
transitoria
Su duración es de varias semanas a 3 meses, pero algunos
pacientes pasan directamente al estadio II. El dolor se
inicia en la región del área traumatizada, aumenta
generalmente con la movilización, la presión, el calor y las

45. COMPLICACIONES
33
emociones. Los signos autónomos (modificaciones del
flujo sanguíneo, hiperhidrosis, edema) reflejan una
alteración localizada, intensa y durable del sistema
nervioso vegetativo. Inicio de la osteoporosis.
Estadio II
Estadio de distrofia
Comienza al final de la fase I y dura varios meses, a veces
un año o más. El dolor se agrava en extensión y en
intensidad, el frio más que el calor aumenta el dolor.
Existe hiperactividad simpática: disminución del flujo
vascular con cianosis, piel fría, trastornos de las faneras y
diaforesis. Inicio de la fibrosis. La osteoporosis se hace
más marcada. Inicio de la atrofia.
Estadio III
Estadio de atrofia
Comienza al final de la fase II y dura 2 años o más desde
el inicio de la enfermedad. El dolor puede ser importante
y posteriormente se atenúa. Aparición de daños tisulares
potencialmente irreversibles: en las extremidades, piel
brillante, fina y pálida y atrofia del tejido celular
subcutáneo. Desaparición de la tumefacción. Predominio
de la rigidez y la limitación de los movimientos. La
osteoporosis está presente de manera evidente en el
segmento de miembro o en todo el.
Diagnóstico
Criterios de Kozin
1. Dolor y sensibilidad de una extremidad
2. Síntomas o signos de inestabilidad vasomotora:
Fenómeno de Raynaud
Piel fría o pálida
Piel caliente o eritematosa
Hiperhidrosis
3. Tumefacción de la extremidad:
Edema con o sin fóvea
4. Cambios tróficos de la piel:
Atrofia
Hipertricosis
Pérdida de pelo
Cambios ungueales
Engrosamiento de aponeurosis palmar
Interpretación:
• Definida, si cumple los 4 criterios

46. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
34
• Probable, si cumple los criterios 1, 2 y 3
• Posible, si cumple los criterios 1 y 2
Tratamiento
Se basa en 3 pilares: rehabilitación, tratamiento del dolor
y terapia psicológica.
Entre los tratamientos practicados con cierta efectividad
se encuentran antiepilépticos, antidepresivos, calcitonina
vía nasal, bloqueantes de canales de calcio
,antiinflamatorios no esteroideos, corticosteroides,
clonidina en parches, lidocaína intravenosa,
dimetilsulfóxido en crema, bifosfonatos, ketamina
intravenosa y opioides. El bloqueo regional endovenoso;
el bloqueo epidural.
Otras técnicas que se han mostrado efectivas son
simpatectomía quirúrgica, estimulación eléctrica
transcutánea, estimulación eléctrica medular, fisioterapia
y terapia ocupacional.
Recomendaciones
1. Movilización temprana y rehabilitación precoz
2. DMSO (Dimetilsulfóxido) al 50% en crema de
aplicación tópica por 2 meses (Recomendación A,
Grado de evidencia I)
3. Vitamina C 500mg al día x 50 días
4. Amitriptilina 10 – 25mg/día (antidepresivos
tricíclicos) son útiles en todas las fases del SDRC

47. COMPLICACIONES
35
Pseudoartrosis
La pseudoartrosis es una complicación de las fracturas
que se enmarca dentro de las llamadas complicaciones
óseas tardías de las fracturas. Se denomina
pseudoartrosis a la falta absoluta de consolidación de una
fractura apareciendo una falsa articulación a nivel del
foco de fractura. Puede localizarse en epífisis, metáfisis o
diáfisis siendo estas las más frecuentes.
En los trastornos cronológicos de la consolidación de las
fracturas se diferencian desde el punto de vista teórico
dos cuadros, el retardo de consolidación de 3 a 6 meses y
la pseudoartrosis desde 6 u 8 meses.
Para poder considerarse como pseudoartrosis deben
aparecer los siguientes signos:
• En las fracturas diafisarias, cierre completo del canal
medular por un opérculo óseo.
• Esclerosis de los bordes de la fractura y
pseudocápsula periostal, apareciendo en su capa
celular más interna tejido de características similares
a una sinovial con producción de líquido y
fibrocartílago.
• Movilidad anómala indolora a nivel del foco.
En el desarrollo de una pseudoartrosis intervienen los
siguientes:
• Factores generales: Carencia nutricionales,
hepatopatías y alteraciones metabólicas múltiples, la
radiación, fármacos, tabaco.
• Factores locales: Fracturas abiertas,
multifragmentadas e infectadas.
• Factores debido al tratamiento: Fracturas con
tratamiento ortopédico inadecuado, reducción
abierta mal indicada, material de osteosíntesis
incorrectamente indicado y/o aplicado.
Las pseudoartrosis asépticas tienen un buen pronóstico
con la colocación de injerto óseo autólogo, a diferencia
de las pseudoartrosis sépticas que son de muy difícil
manejo y pronóstico sombrío.

48. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
36
Clasificación de Paley
Tipo A: Pérdida ósea <1 cm
• A1: Móvil
• A2: Rígida
o A2.1: Sin deformidad
o A2.2: Con deformidad
Tipo B: Pérdida ósea >1 cm
• B1: Defecto óseo – NO acortamiento
• B2: Acortamiento – NO defecto óseo
• B3: Defecto óseo y Acortamiento

49. COMPLICACIONES
37
Clasificación de Weber y Cech
Hipervascular
•Pseudoartrosis en pata de elefante
•Pseudoartrosis en casco de caballo
•Pseudoartrosis hipotróficas, oligotróficas
Avascular
•Pseudoartrosis en cuña de torsión
•Pseudoartrosis conminutas
•Pseudoartrosis con defecto óseo
•Pseudoartrosis atróficas

51. EXTREMIDAD SUPERIOR
39
EXTREMIDAD SUPERIOR
Hombro
El cíngulo del hombro está compuesto por tres
articulaciones verdaderas y dos falsas:
• Articulación esternoclavicular
• Articulación acromioclavicular
• Articulación glenohumeral (articulación del hombro)
• Articulación escapulotorácica
• Articulación subacromial
Exploración Física
Palpación de los Huesos
Escotadura supreaesternal, articulación
esternoclavicular, clavícula, apófisis coracoides,
articulación acromioclavicular, acromion, troquíter, surco
bicipital, espina del omóplato, borde vertebral del
omóplato.
Palpación de Tejidos Blandos
• Manguito rotatorio
• Bolsa subacromial y subdeltoidea
• Axila
• Músculos prominentes del cíngulo del hombro:
esternocleidomastoideo, pectoral mayor, bíceps,
deltoides, trapecio, romboides menor y mayor,
dorsal ancho, serrato mayor.
Arcos de Movilidad

52. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
40
Pruebas Especiales
Prueba del “Rascado” de Apley
Es la manera activa más rápida de valorar los arcos de
movilidad del sujeto.
Primero, para someter a prueba la abducción y rotación
externa, pídale que pase la mano por detrás de la cabeza
y que se toque el ángulo medial superior del omóplato
opuesto. A continuación, determine los límites de
rotación interna y aducción instruyendo al enfermo para
que se toque la parte frontal de la cabeza y el acromion
opuesto. En tercer lugar, para probar aún más la rotación
interna y la aducción, pídale que llegue por el dorso, con
la punta de los dedos, hasta el ángulo inferior del
omóplato opuesto.
Prueba de la Abducción
Colóquese detrás del sujeto y fije el omóplato sujetando
su ángulo inferior. Con la mano que le quede libre ponga
el brazo del enfermo en abducción. El omóplato no debe

53. EXTREMIDAD SUPERIOR
41
moverse hasta que el brazo sea colocado en abducción
aproximada de 20°. En ese punto, húmero y omóplato se
mueven juntos en una proporción de 2:1 hasta completar
la abducción. Si la articulación glenohumeral no se mueve
en sus límites normales con la articulación
escapulotorácica, sino que parece quedar fijo en
aducción, el paciente puede tener síndrome de hombro
congelado. Si es este el caso, puede ser capaz de encoger
el hombro casi a 90° de abducción usando movimientos
escapulotorácicos puros.
Arco Doloroso (Painful Arch)
Procedimiento. Con el brazo en posición anatómica, se
efectúa una abducción pasiva y activa.
Valoración. El dolor que aparece durante una abducción
entre 70° y 120° indica una lesión del tendón del músculo
supraespinoso, que durante esta fase se encuentra entre
el troquíter y el acromion, y sufre un estrechamiento
(impingement subacromial), a diferencia de la afección de
la articulación acromioclavicular, en cuyo caso el dolor
aparece primero durante una abducción de 140° a 180°.
Por encima de 120° la mayor parte de las veces no
aparece dolor.
Durante la comprobación de la movilidad activa y pasiva
a menudo puede pasarse por alto el arco doloroso, en el
que el brazo, en un movimiento de abducción, realiza una
rotación externa, con lo que amplía el espacio entre el
acromion y la parte tendinosa alterada del manguito de
los rotadores, lo que impide la aparición del impingement
en un ángulo de 70° y 120°.
Aparte las roturas, completas o incompletas, del
manguito de los rotadores, las causas de un impingement
son, la mayor parte de las veces. Las inflamaciones
(bursitis o cambios en el acromion), así como la artrosis
de la articulación acromioclavicular. Todas ellas producen
dolor y configuran un arco doloroso.

54. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
42
Prueba del Músculo Supraespinoso según Jobe
Procedimiento. Esta prueba puede efectuarse con el
paciente en sedestación o en bipedestación. Con el codo
en extensión se mantiene el brazo del paciente en
abducción de 90°, en flexión horizontal de 30° y en
rotación interna. Durante el movimiento de abducción y
de flexión horizontal, el clínico efectúa una presión sobre
el brazo de arriba hacia abajo.
Valoración. Si la prueba produce dolor más o menos
intenso y el paciente no es capaz de realizar una
abducción del brazo de 90° y mantenerlo levantado,
resistiendo una presión en sentido contrario, se considera
un «signo del brazo caído» positivo. Durante la rotación
interna (el dedo pulgar señala el suelo) se explora
especialmente la porción superior del manguito de los
rotadores (músculo supraespinoso), y durante la rotación
externa, la ventral. Una prueba complementaria consiste
en mantener el codo en extensión y la palma de las manos
hacia arriba (lo que significa rotación externa máxima) en
un ángulo de 90° a nivel escapular. Esta prueba iguala la
de Jobe, pero con una rotación del brazo inversa; si
aparece dolor y dificultad para mantener la posición
significa un trastorno del músculo subescapular, al menos
en su parte superior. Dado que tanto el músculo pectoral
mayor, el dorsal ancho y el subescapular son los
encargados de la rotación interna, la prueba no siempre
es muy específica, especialmente cuando existe una
alteración de los otros músculos.
Prueba del Músculo Infraespinoso
Procedimiento. La prueba puede llevarse a cabo con el
paciente en sedestación o en bipedestación. Es mejor

55. EXTREMIDAD SUPERIOR
43
efectuar la prueba comparativamente en ambos lados.
Los brazos del paciente deben estar relajados y en
posición anatómica; la articulación del codo se encuentra
flexionada 90°. El clínico coloca la palma de sus manos
sobre el dorso de las del paciente. Se le pide a éste que
efectúe una rotación externa del antebrazo, venciendo la
resistencia que ofrece el clínico.
Valoración. La aparición de dolor o de debilidad durante
la rotación externa indica una alteración del músculo
infraespinoso. Dado que la rotura de este músculo la
mayor parte de las veces no provoca dolor, la debilidad
que se observa durante la rotación indica, con gran
probabilidad, su rotura.
Prueba del Músculo Subescapular
Procedimiento. La prueba es inversa a la del músculo
infraespinoso. Con el codo sólo ligeramente separado del
cuerpo, se mide la capacidad de rotación externa pasiva
en comparación con la contralateral, así como la rotación
interna activa de la articulación glenohumeral (venciendo
una resistencia determinada).
Valoración. La rotación externa pasiva aumentada en
comparación con la contralateral indica rotura del
músculo subescapular, que puede ser mínima o afectar

56. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
44
solamente a la parte superior. En la mayoría de los casos,
la causa de un aumento de la rotación externa es la
inactividad del músculo subescapular y no su rotura. La
enfermedad del músculo subescapular se manifiesta por
la disminución de la capacidad de llevar a cabo una
rotación interna y por dolor. La debilidad (falta de fuerza)
junto a un dolor de poca intensidad sugiere rotura; si el
dolor es intenso, la mayoría de las veces no es fácil
distinguir si el músculo está roto o no. Para el músculo
subescapular resulta específica la rotación interna activa
por detrás de la espalda, donde el brazo doblado por la
articulación del codo a 90° es presionado hacia atrás por
la columna vertebral lumbar. Es posible medir la rotación
interna pasiva (como combinación del movimiento
glenohumeral y escapulotorácico) mediante el dedo
pulgar, que se coloca sobre las apófisis espinosas de las
vértebras lumbares y torácicas.
Prueba del Músculo Redondo
Procedimiento. El paciente se encuentra en
bipedestación y relajado. El clínico, situado detrás,
valorará la posición de las manos.
Valoración. El músculo redondo mayor produce una
rotación interna del brazo. Si existe una contractura
muscular, el brazo afectado se mantendrá en rotación
interna y la palma de las manos mirará hacia atrás. Si esto
sucede en posición de relajación, será indicativo de
contractura del músculo redondo mayor. La debilidad del
manguito de los rotadores o una lesión del plexo braquial
pueden ocasionar una posición asimétrica de la mano.
Prueba de Yergason
Determinación funcional del tendón de la porción larga
del bíceps.

57. EXTREMIDAD SUPERIOR
45
Procedimiento. El paciente sitúa el brazo paralelo al
cuerpo y flexionado por la articulación del codo. El clínico
apoya una mano en el hombro y palpa con el dedo índice
la corredera bicipital, y con la otra sujeta la mano del
enfermo (como en el saludo). Venciendo la resistencia
que ofrece el clínico, el paciente debe efectuar una
supinación del antebrazo. Con ello se produce una
tensión i aislada del tendón de la porción larga del bíceps.
Valoración. La presencia de dolor en la corredera bicipital
indica una alteración del tendón de la porción larga del
bíceps. El dolor de provocación típico puede
intensificarse mediante la presión sobre el tendón en la
corredera.
Signo de Dawbarn
Indicativo de bursitis subacromial.
Procedimiento. Mientras con una mano el clínico efectúa
una abducción del brazo del paciente, con la otra palpa el
espacio subacromial desde delante. Durante la abducción
pasiva del brazo hasta 90°, el clínico realiza una presión
puntual sobre la región subacromial.
Valoración. La presencia de dolor subacromial que puede
observarse durante la abducción indica bursitis. Con la
abducción, el músculo deltoides se coloca sobre el
margen de la bolsa subacromial, lo que alivia el dolor.

58. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
46
Signo de la Charretera
Sirve para diagnósticar luxación glenohumeral (hombro).
Mediciones Radiográficas
Húmero proximal: Inclinación de 135° y declinación de
30°.
Clasificaciones y Lesiones Especiales
Clasificación de Rockwood (Luxación acromio clavicular)

59. EXTREMIDAD SUPERIOR
47
Clasificación de Bigliani

60. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
48
Lesión de Bankart y Hill Sachs
Clasificación de Neer (Fracturas Húmero Proximal)

61. EXTREMIDAD SUPERIOR
49
Codo
Exploración Física
Palpación de los Huesos
Epitróclea, línea supraepitroclear, olécranon, borde
cubital, fosa del olécranon, epicóndilo, línea
supraepideoncílea, cabeza radial.
Palpación de Tejidos Blandos
• Zona I – superficie medial: nervio cubital, grupo
muscular pronador y flexor de la muñeca, pronador
redondo, palmar mayor, palmar menor, cubital
anterior, ligamento colateral medial, ganglios
linfáticos supraepitrocleares.
• Zona II – superficie posterior: bolsa del olécranon,
músculo tríceps.
• Zona III – superficie lateral: extensores de la muñeca,
supinador largo, primer radial externo y segundo
radial externo, ligamento colateral lateral, ligamento
anular.
• Zona IV – superficie anterior: fosa cubital, tendón del
bíceps, arteria humeral, nervio mediano, nervio
musculocutáneo.
Arcos de Movilidad
Pruebas Especiales
Prueba de esfuerzo en varo y valgo
Indica lesión ligamentosa.
Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación
y mantiene el brazo en extensión. Con una mano, el
clínico estabiliza el brazo por la región medial y con la otra
realiza una aducción del antebrazo contra el brazo por la
articulación del codo (esfuerzo en varo). Luego, con una
mano, el clínico estabiliza el brazo por la región lateral y

62. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
50
con la otra realiza una abducción del antebrazo contra el
brazo por la articulación del codo (esfuerzo en valgo).
Valoración. Mediante esta prueba se evalúa la
estabilidad de los ligamentos colaterales. Debe prestarse
atención a la presencia de dolor, así como a la medida
exacta del movimiento, en comparación con el
contralateral.
Prueba de Mill (Codo del Tenista)
Indica epicondilitis lateral.
Procedimiento. La exploración se efectúa con el paciente
en bipedestación, con el brazo en ligera pronación, la
articulación de la mano en extensión dorsal y el codo
flexionado. Con una mano, el clínico sujeta la articulación
del codo y sitúa la otra en sentido lateral a la parte distal
del antebrazo del paciente, rodeándolo. Se pide entonces
al paciente que efectúe una supinación del antebrazo y
venza la oposición que el clínico realiza con su mano.
Valoración. La aparición de dolor en el epicóndilo lateral
y/o en la musculatura extensora lateral indica
epicondilitis.

63. EXTREMIDAD SUPERIOR
51
Signo del Codo del Golfista
Indica epicondilitis medial.
Procedimiento. El paciente flexiona el codo y efectúa una
flexión palmar de la mano. El clínico sujeta con una mano
la mano del enfermo y con la otra fija el brazo. El paciente
debe intentar extender el brazo venciendo la resistencia
del clínico.
Valoración. La aparición del dolor en el epicóndilo medial
indica una epicondilopatía (codo del golfista).
Mediciones Radiográficas
Cubito Valgo Fisiológico
También conocido como ángulo braquial,
es un ángulo en valgo al nivel del codo,
formado por la intersección del eje
diafisario del húmero con el eje diafisario
del cúbito. El valor normal de este ángulo
es de 170° en varones y de 160° en
mujeres.
Línea Radiocapital de Storen (Luxación del codo)
En condiciones normales, el eje diafisario del radio, al
prolongarse en sentido proximal, debe pasar por el centro
del capitellum del húmero en cualquier posición de

64. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
52
flexión o extensión del codo. La línea radiocapital de
Storen es particularmente útil en niños, en los que aún no
aparece el núcleo de osificación de la cabeza del radio y
el extremo proximal de este no se halla bien delimitado.
En la luxación de la cabeza del radio, la línea diafisaria del
mismo no pasa por el centro del capitellum. Esta
medición se realiza en la radiografía lateral y debe
hacerse en forma comparativa con el codo opuesto.
Ángulo de Baumann
Para la medición de este
ángulo consiste en trazar
el eje diafisario del
húmero, a continuación se
traza otra línea que pase
por la fisis o cartílago del
crecimiento del capitellum
(cóndilo lateral del
húmero); después se traza
una línea perpendicular al
eje diafisaria del húmero.
El ángulo se forma con la intersección de las dos últimas
líneas.
El ángulo de Baumann es útil en las fracturas
supracondíleas del húmero. El valor normal de dicho
ángulo es de 20°. Debe hacerse la medición comparativa
con el codo sano. El ángulo de Baumann disminuye en las
fracturas supracoondíleas del húmero con angulación en
varo, mientras que en las fracturas con angulación en
valgo, dicho ángulo aumenta.
Triángulo de Nelaton
Es indicativo de
correlación de la
articulación del codo, las
líneas trazadas entre los
cóndilos y el olecranon
deben de formar un
triángulo isósceles en
flexión y alinearse en
extensión, cualquier
alteración de la misma indica patología de la región.

65. EXTREMIDAD SUPERIOR
53
Clasificaciones y Lesiones Especiales
Clasificación de Gartland
TIPO EXTENSIÓN (98%) FLEXIÓN (2%)
I Sin desplazamiento
Sin
desplazamiento
II
Desplazada
Cortical posterior
intacta
Ligeramente
angulada/rotada
Desplazada
Cortical anterior
intacta
Ligeramente
angulada/rotada
III
Desplazamiento
completo
A =
Desplazamiento
posteromedial
B =
Desplazamiento
posterolateral
Desplazamiento
completo
Anterolateral
Clasificación de Menhe y Matta

66. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
54
Clasificación de Riserough y Radin
Tipo I Fractura no desplazada
Tipo II Fractura desplazada
Tipo III Fractura desplazada con rotación
Tipo IV Fractura conminuta y separación amplia
Clasificación de Capitellum
Clasificación de Mason
Tipo I Fractura no desplazada, segmentaria (marginal)
Tipo II Fractura desplazada, segmentaria
Tipo III Fractura conminuta
Tipo IV Fractura asociada con luxación posterior del codo

67. EXTREMIDAD SUPERIOR
55
Clasificación de Regan y Morrey
Tipo I Fractura de la punta
Tipo II Fractura de <50%
Tipo III Fractura de la base
Clasificación de Cabanela y Morrey
Tipo I Fractura no desplazada
Tipo II Fractura desplazadas
Tipo III Fracturas – Luxaciones
Clasificación de Bado (Luxofractura de Monteggia)
I
Fx del 1/3 proximal o medio del cúbito con angulación
anterior de los fragmentos y luxación anterior de la
cúpula radial
II
Fx del 1/3 proximal o medio del cúbito con angulación
posterior de los fragmentos y luxación posterior o
posterolateral de la cúpula radial
III
Fxmetafisiaria del cúbito con dislocación lateral o
anterolateral de la cúpula radial
IV
Fx del 1/3 proximal o medio del cúbito y el radio con
luxación anterior de la cúpula radial

68. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
56
Luxofractura de Essex Lopresti Se refiere a un tipo especial de fractura a nivel del
antebrazo, en donde se observa una fractura a nivel de la
cabeza del radio con una luxación en la articulación
radiocubital distal, sumado además a una disrupción de
la membrana interósea, lo cual le confiere una gran
inestabilidad.

69. EXTREMIDAD SUPERIOR
57
Muñeca y Mano
Exploración Física
Actitud de la mano
• Superficie Palmar: surco palmar distal, surco palmar
proximal, surco interfalángico proximal, surco tenar.
• Superficie Dorsal
Palpación de los Huesos
Apófisis estiloides radial, tabaquera anatómica,
escafoides, trapecio, tubérculo del radio (de Lister),
hueso grande, semilunar, apófisis estiloides cubital,
piramidal, pisiforme, gancho del hueso ganchoso,
metacarpianos, articulaciones metacarpofalángicas,
falanges.
Palpación de Tejidos Blandos
• Muñeca: Zona I: Apófisis estiloides radial: tabaquera
anatómica, túnel I (abductor largo del pulgar y
extensor corto del pulgar).
• Muñeca: Zona II: Tubérculo radial (de Lister): túnel II
(primer radial externo y segundo radial externo),
túnel III (extensor largo del pulgar), túnel IV (extensor
común de los dedos y extensor propio del índice).
• Muñeca: Zona III: Apófisis estiloides cubital: túnel V
(extensor propio del meñique), túnel VI (cubital
posterior).
• Muñeca: Zona IV: Pisiforme (Superficie palmar):
tendón del músculo cubital anterior, túnel de Guyon,
arteria cubital.
• Muñeca: Zona V: Tendón del músculo palmar menor
y mayor y túnel carpiano.

70. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
58
• Mano: Zona I: Eminencia tenar
• Mano: Zona II: Eminencia hipotenar
• Mano: Zona III: Palma: Aponeurosis palmar,
tendones flexores de los dedos
• Mano: Zona IV: Dorso
• Mano: Zona V: Falanges
• Mano: Zona VI: Yemas de los dedos
Arcos de Movilidad

71. EXTREMIDAD SUPERIOR
59
Pruebas Especiales
Prueba del músculo flexor profundo de los dedos
Procedimiento. El clínico coloca dos dedos de su mano en
la cara palmar de los dedos afectados del paciente que se
encuentra en extensión y le pide que flexione solamente
la falange distal. La exploración debe realizarse siempre
en cada dedo por separado.

72. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
60
Valoración. El músculo flexor profundo de los dedos está
situado en la capa profunda de los músculos flexores del
antebrazo. Sus tendones se insertan en la base de las
falanges distales de los dedos. Cuando no es posible
flexionar la falange distal, ello se debe a una lesión del
tendón (desgarro tendinoso); si la flexión del dedo se
acompaña de dolor debe pensarse en una tenosinovitis.
Prueba del músculo flexor superficial de los dedos
Procedimiento. Se pide al paciente que flexione la
articulación interfalángica proximal de los dedos que se
van a examinar; los que no se exploran deben
permanecer en extensión para que los tendones
profundos no actúen. Dado que los tendones profundos
de los tres dedos inervados por el nervio cubital proceden
de un mismo vientre muscular, la flexión libre de un dedo
indica una función intacta de los tendones del músculo
flexor superficial de los dedos.
Valoración. El músculo flexor superficial de los dedos es
un músculo ancho y robusto que se inserta en las falanges

73. EXTREMIDAD SUPERIOR
61
medias. Si el paciente es capaz de flexionar los dedos por
la articulación interfalángica proximal, el músculo flexor
superficial de los dedos no está afecto. Si los tendones
están lesionados nos es posible efectuar una flexión; la
presencia de dolor indica tenosinovitis.
Signo de Finkelstein
Indica enfermedad de Quervain.
Procedimiento. El paciente rodea con los dedos de la
mano en presa su pulgar, flexionando en oposición sobre
la palma, y efectúa una desviación de la muñeca hacia el
lado cubital de la extremidad (movimiento activo o
pasivo).
Valoración. La aparición de dolor y crepitación de la
apófisis estiloides del radio indica tenosinovitis
inespecífica de los músculos abductor largo y extensor
corto del dedo pulgar. Es importante diferenciar la
tenosinovitis de Quervain y la artrosis de la articulación
carpometacarpiana del pulgar, la exploración dirigida de
esta articulación y la radiografía hacen posible un
diagnóstico rápido.
Prueba de Phalen
Indica neuropatía del mediano
Procedimiento. Se examina el llamado “signo de la mano
flexionada”, en el que el paciente mantiene las manos en
flexión palmar durante 1 min. En esta posición, con el
dorso de las manos en contacto, se produce aumento de
la presión en el túnel carpiano.

74. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
62
Valoración. La posición que adopta el dorso de las manos
provoca parestesias en la zona del nervio mediano no
solamente en individuos con síndrome del túnel carpiano,
sino también en personas sanas. Si existe un síndrome del
túnel carpiano, los síntomas empeoran al realizar la
prueba.
Prueba de la musculatura intrínseca
Indica un síndrome de compresión del nervio cubital.
Procedimiento. Se pide al paciente que sujete el extremo
de una tira de papel entre los dedos 4 y 5 mientras el
clínico intenta extraerla.
Valoración. Si está afectado el nervio cubital, la capacidad
de aducción del dedo meñique se encuentra limitada y el
paciente no puede sujetar adecuadamente la tira de
papel. La prueba debe efectuarse en ambas manos. El
nervio cubital puede estar comprimido en la zona del
túnel del carpo, en el codo y en el canal de Guyon de la
articulación de la muñeca. Un signo de Tinel positivo para
la aparición de parestesias en los dedos anular y meñique
indica compresión. Si se produce una parálisis completa
del nervio cubital se puede detectar la atrofia de la
musculatura intrínseca de la mano. Los dedos se
encuentran extendidos por la articulación proximal y
flexionados por las articulaciones media y distal.
Mediciones Radiográficas
Inclinación de la superficie articular distal del Radio
Inclinación cubital = 15° – 30°
Inclinación frontal = 10°
Ángulo biestiloideo = 10° – 15°

75. EXTREMIDAD SUPERIOR
63
Clasificaciones y Lesiones Especiales
Clasificación de Fernández
Tipo 1. Fracturas con desviación de la metáfisis, en las que
una cortical está rota y la otra hundida o conminuta, en
función de las fuerzas ejercidas durante la caída. Son
fracturas extraarticulares.
Tipo 2. Fracturas parcelares: marginales dorsales,
palmares y de la estiloides radial.
Tipo 3. Fracturas por compresión de la cara articular con
impactación del hueso subcondral y metafisario
(fracturas conminutas intraarticulares del radio distal).
Tipo 4. Fracturas por avulsión, en las que los ligamentos
arrancan una porción del hueso, incluyendo las estiloides
radial y cubital.
Tipo 5. Representa combinaciones de fracturas por
distintos mecanismos, torsión, acortamiento,
compresión, avulsión y en él se incluyen las fracturas por
traumatismos de alta energía.
Clasificación de Frykmann

76. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
64
I. Fx radio distal extra articular
II. Fx radio distal extraarticular + fx cúbito distal
III. Fx radio distal intraarticular radiocarpiana
IV. Fx radio distal intraarticular radiocarpiana + fx
cúbito distal
V. Fx radio distal intraarticular radiocubital
VI. Fx radio distal intraarticular radiocubital + fx
cúbito distal
VII. Fx radio distal intraarticular radiocarpiana y
radiocubital
VIII. Fx radio distal intraarticular radiocarpiana y
radiocubital + fx cúbito distal
Clasificación de Palmer
Tipo I, son lesiones traumáticas:
A. Perforación central.
B. Desinserción cubital.
Con fractura de estiloides
Sin fractura de estiloides
C. Avulsión de los ligamentos cubitocarpianos.
D. Avulsión de la cabeza del radio.
Con fractura de la fosa sigmoidea
Sin fractura de la fosa sigmoidea
Tipo II, son lesiones degenerativas. (Síndrome de
impactación cubital)
A. Desgaste central.
B. Desgaste central y condritis semilunar o cubital.
C. Perforación y condritis semilunar o cubital.
D. Perforación y condritis semilunar o cubital y
perforación del ligamento piramidosemilunar.
E. Perforación y condritis semilunar o cubital,
perforación del ligamento
piramidosemilunar y artrosis cubitocarpiana.
Clasificación de Herbert y Fisher
Herbert y Fisher diseñaron esta clasificación con el fin de
identificar aquellas fracturas con indicación quirúrgica de

77. EXTREMIDAD SUPERIOR
65
acuerdo a su inestabilidad o su pronóstico hacia el
retardo de consolidación o a la pseudoartrosis.
Tipo A: Fracturas agudas estables. La fractura aparece
incompleta (sólo una cortical). Consolidación
normalmente rápida. Tratamiento conservador.
Tipo A1: Fractura del tubérculo.
Tipo A2: Fractura incompleta a través de la cintura.
Tipo B: Fracturas agudas inestables. Tienden a
desplazarse a pesar de la inmovilización con yeso. Es
común el retraso en la consolidación. La fijación interna
es el tratamiento de elección.
Tipo B1: Fractura oblicua distal.
Tipo B2: Fractura completa de la cintura.
Tipo B3: Fractura del polo proximal.
Tipo B4: Fractura-luxación del carpo transescafoperilunar
Tipo C: Retardo de consolidación. Línea de fractura
amplia con desarrollo de quistes adyacentes a la fractura.
Osteoporosis con densidad mayor del fragmento
proximal, hallazgo frecuente después de inmovilización.
Tipo D: Pseudoartrosis.
Tipo D1: Unión fibrosa
Común después del tratamiento conservador.
Relativamente estable. Ninguna o pequeña deformidad,

78. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
66
cambios quísticos variables. Puede llegar a
pseudoartrosis con el tiempo. Requiere cirugía.
Tipo D2: Pseudoartrosis
Habitualmente inestable, con deformidad progresiva.
Favorece el desarrollo de artrosis, puede seguir a la unión
fibrosa no tratada. Requiere de cirugía.
Clasificación de Lichtmann
Estadio I: normal salvo posible trazo de fractura.
Estadio II: alteración de la densidad del semilunar.
Estadio III: colapso del semilunar sin o con rotación del
escafoides.
Estadio IV: cambios degenerativos en el carpo.
Luxofracturas y Fracturas de Radio Distal

79. EXTREMIDAD SUPERIOR
67
Prueba de Allen
Esta prueba hace posible saber si la arteria radial y cubital
dan circulación sanguínea a la mano con toda su
capacidad.
Para efectuarla, pida al enfermo que abra y cierre su puño
con rapidez varias veces, y a continuación que exprima el
puño con firmeza de modo que salga la sangre venosa de
la palma.
Coloque su pulgar sobre la arteria radial, y sus dedos
índice y medio sobre la arteria cubital del sujeto, y
comprímalas con los huesos subyacentes para
obstruirlas. Con los vasos obstruidos aún, pida al enfermo
que abra la mano: la palma debe estar pálida.
A continuación afloje una de las arterias a nivel de la
muñeca mientras conserva la presión sobre la otra. En
condiciones normales la mano se vuelve sonrosada de
inmediato. Si no hay reacción, o si toma color con mucha
lentitud, la arteria liberada estará ocluida en parte o por
completo.
La otra arteria debe ser sometida a prueba de manera
similar, y es necesario hacer lo mismo con la otra mano
para hacer comparaciones.

80. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
68
Deformidades de los Dedos
Deformidad en Cuello de Ganso
Deformidad en Botonero
Dedo en Mazo
Signos Cardinales de Kanavel
• Dedos en flexión
• Tumefacción uniforme del dedo
• Dolor intenso a la extensión pasiva del dedo
• Sensibilidad a la palpación por la trayectoria de las
vainas tendinosas
Estos signos sirven para identificar la infección que se
origina en las yemas de los dedos (panadizo) y pueden
desplazarse también por las vainas tendinosas.

81. EXTREMIDAD INFERIOR
69
EXTREMIDAD INFERIOR
Cadera
Exploración Física
Palpación de los huesos
Espinas iliacas anterosuperiores, cresta iliaca, tubérculo
iliaco, trocánter mayor, tuberculos púbicos, espinas
iliacas posterosuperiores, tuberosidad isquiática,
articulación sacroiliaca.
Palpación de los tejidos blandos
Zona I: Triángulo de Scarpa.
Zona II: Trocánter mayor.
Zona III: Nervio ciático.
Zona IV: Cresta iliaca.
Zona V: Músculos de la cadera y pelvis
Arcos de Movilidad

82. Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
70
Pruebas Especiales
Signo de Drehmann
Indica enfermedad articular de la cadera.
Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito
supino. El clínico le sujeta la pierna por el pie y por la parte
dorsal de la rodilla y efectúa una flexión de esta
articulación. El aumento de la rotación externa de la
articulación coxofemoral durante este movimiento indica
un trastorno de la articulación. El movimiento puede ser
indoloro, pero no siempre lo es.
Valoración. En individuos jóvenes se puede observar un
signo de Drehmann positivo en caso de epifisiolisis
femoral superior. Como consecuencia aumenta la
rotación externa cuando se efectúa una flexión de la
articulación coxofemoral.
También una infección de la articulación coxofemoral,
una artrosis incipiente de la cadera o un tumor puede
hacer que la prueba dé positiva.
Prueba de Anvil
Indica un trastorno de la articulación de la cadera.
Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito
supino y mantiene las piernas en extensión. El clínico
levanta ligeramente una pierna con una mano, mientras
golpea con el puño la planta del pie en dirección axial.

83. EXTREMIDAD INFERIOR
71
Valoración. La fuerza del golpe se propaga hasta la
articulación coxofemoral. La aparición de dolor en la ingle
o en la zona del muslo próxima a la articulación indican
una alteración de la cadera (coxartrosis o coxitis); en
pacientes portadores de prótesis indica un aflojamiento
del implante (el dolor en la ingle sugiere laxitud de la
cavidad cotiloidea y en la cara lateral del muslo, laxitud
de la diáfisis).
Aparecen molestias en la columna vertebral lumbar ante
trastornos del disco intervertebral o en enfermedades
reumáticas que afectan la columna.
Signo de Trendelenburg – Duchenne
Prueba funcional de la musculatura pelviotrocantérea.
Procedimiento. El clínico se coloca detrás del paciente,
que permanece en bipedestación. Se le pide que levante
una pierna, flexionándola por las articulaciones de la
rodilla y de la cadera.
Valoración. Manteniéndose sólo sobre una pierna se
observa una contracción de la musculatura pélvica y
trocantérea (músculos glúteo medio y menor) del
hemicuerpo que actúa de apoyo y se produce una
elevación de la pelvis contralateral para mantener la
posición horizontal.
Este procedimiento permite llevar a cabo una marcha
armónica. Si los músculos glúteos se encuentran afectos
(debilidad muscular por luxación de cadera, parálisis o
múltiples intervenciones) y se produce una pérdida de
funcionalidad, no es posible mantener la pelvis sobre el
lado de apoyo, y se inclina hacia el lado sano y no