Anatomía del canal del parto: estrechos y cambios durante el embarazo

ANATOMÍA DEL
CANAL DEL PARTO
Dra. Vanessa Ramirez López

OBJETIVOS
§ Reconocer los principales accidentes anatómicos de la pelvis femenina.
§ Identificar el descenso de la presentación en relación a los Planos de Hodge
§ Evaluar la amplitud pelviana
§ Diagnosticar desproporción pélvico-fetal
§ Conocer las indicaciones y condiciones para la Prueba de Parto
§ Determinar el tipo de pelvis

CANAL DEL PARTO:
Se denomina Canal del Parto al conducto osteo-musculo-ligamentoso
que debe atravesar el producto de la concepción humana, para salir al
exterior en su nacimiento
El Feto, o MOVIL FETAL, para ser expulsado al exterior,
debe recorrer un verdadero canal y para su estudio
necesitamos dividirlo, en dos grandes porciones:
LA PELVIS OSEA y LA PELVIS BLANDA.

Williams Obstetricia . 23° edición. Ed. Mc Graw Hill.
HUESOS PELVICOS
•La pelvis está
formada por 4
huesos:
•Sacro
•Coxis
•Dos Coxales

•Williams Obstetricia . 23° edición. Ed. Mc
Graw Hill.

PELVIS VERDADERA
•Esta constituida por cuatro huesos: sacro, cóccix y dos
huesos innominados (coxales o iliacos).
•En la pelvis verdadera:
ESTRECHO SUPERIOR
ESTRECHO MEDIO
ESTRECHO INFERIOR

Williams Obstetricia . 23° edición. Ed. Mc Graw Hill.

PLANODE ENTRADA PÉLVICA: ESTRECHOSUPERIOR

ESTRECHO SUPERIOR
• Limitado atrás por el promontorio y las alas del sacro, lateralmente por la línea
terminal y adelante por las ramas horizontales de los huesos pubianos y la sínfisis del
pubis.
• Se describen 4 diámetros del estrecho superior:
- El anteroposterior,
- El transversal y
- 2 oblicuos.

•Es obtétricamente importante; es la mínima
distancia entre el promontorio del sacro y la
sínfisis del pubis y recibe el nombre de
CONJUGADO OBSTÉTRICO.
•Normalmente, el conjugado obstétrico mide
10 cm o más

•El diámetro anteroposterior, no representa la
menor distancia entre el promontorio del sacro y
la sínfisis del pubis.
•Para los fines clínicos, estimar indirectamente
la longitud del conjugado obstétrico
midiendo la distancia que hay entre el borde
inferior de la sínfisis y el promontorio del sacro, es
decir, el conjugado diagonal y restando de 1.5
a 2 cm a esa medida, de acuerdo a la altura y la
inclinación del pubis.

• Promonto-suprapúbico
11.0 cms (Conjugado
anatómico o verdadero)
• Promonto-retropúbico
10.5 cms (Conjugado
obstétrico)
• Promonto-subpúbico
12.0 cms (Conjugado
diagonal)

DIAMETRO TRANSVERSAL
• Mayor distancia entre las crestas
pectíneas de cada lado
• Suele presentar intersección con
el conjugado obstétrico en un
punto casi de 4 cm frente al
promontorio.
• Mide 13.5 cm

Oblicuo derecho: 10.5 cm
Oblicuo izquierdo: 12.5 cm
DIAMETROS OBLICUOS
• Se extiende desde una sincondrosis
sacroilíacas a la eminencia
ileopectínea del lado opuesto
• < 13 cm

•El plano medio de la pelvis en el nivel de las espinas
ilíacas es de particular importancia luego del
encajamiento de la cabeza fetal en un parto
atascado.
•El diámetro interespinoso, (BICIATICO O
BIESPINOSO) de 10 cm o algo más,
generalmente es el menor diámetro de la pelvis.
•Resto 12.0 cms (anteroposterior)
ESTRECHO MEDIO

•Biisquiático 11.0 cms
(transverso)
•Coxi-subpúbico 13.0
cms
ESTRECHO INFERIOR

PLANODE SALIDA PÉLVICA : ESTRECHO
INFERIOR

ARTICULACIONES DE LA PELVIS
•Sínfisis del pubis: Esta estructura está
compuesta por fibrocartílago y por los
ligamentos pubianos superior e inferior;
este último suele recibir el nombre de
ligamento arcuato del pubis.
Tiene cierto grado de movilidad que se
incrementa durante el embarazo.

•ARTICULACIONES SACROILÍACAS:
En la parte posterior. Unidos por las
articulaciones que hay entre el sacro y la
porción ilíaca de los coxales.

RELAJACIÓN DE LAS
ARTICULACIONES DE LA PELVIS
.
• Cambios hormonales.
• Empezaba en la primera mitad del embarazo y aumentaba durante los
últimos 3 meses.
• La regresión de la relajación empezaba inmediatamente luego del
parto y que se completaba antes de 3 a 5 meses.
• El ancho de la sínfisis del pubis también aumenta durante el embarazo
(más en las Multíparas que en las primigestas) y vuelve a lo normal
poco después del parto.

•La marcada movilidad de la pelvis al término del
embarazo estaba causada por un movimiento de
deslizamiento hacia arriba de la articulación
sacroilíaca, es mayor en la porción dorsal de
litotomía, puede aumentar el diámetro del
estrecho inferior de la pelvis en 1.5 a 2 cm.

VARIEDADES
MORFOLÓGICAS
DE LA PELVIS
•Ginecoide (54%)
•Androide (32%)
•Antropoide (9%)
•Platipeloide (5%)

TACTO VAGINAL
• Durante trabajo de parto permite apreciar:
• Borramiento o Incorporación
• Dilatación
• Tipo de presentación
• Altura de presentación
• Pelvimetría interna

PELVIMETRÍA CLÍNICA
Pelvimetría interna
• Conjugado obstétrico
• Espinas ciáticas
• < subpubiano
• Diámetro biisquiático
• Descenso de la cabeza fetal

ALTURA DE PRESENTACIÓN
• Estación
• Relación entre el punto más bajo de la presentación y el nivel de las espinas ciáticas
• Se determina durante el parto mediante el tacto vaginal
• Borde inferior de la presentación a nivel de las espinas ciáticas A.P. = O

ESTRECHEZ PELVIANA
• I grado: Pelvis relativamente estrecha, conuna conjugada vera entre 9.0 y 10.5 cms
• II grado: Pelvis moderadamente estrecha, con una conjugada vera entre 7.5 y 9.0
cms
• III grado: Pelvis absolutamente estrecha, con una conjugada vera menor de 7.5 cms.

El pubis, tiene una estructura llamada por algunos autores arco
(ángulo subpúbico).
Existe diferencias entre hombre y mujer.
• El ángulo subpúbico es obtuso (más de 90 °) en la mujer.
• El hueso de la pelvis del hombre es tosco, rugoso, áspero.
• Es menos de 90° es decir es agudo.

Dra. Vanessa Ramírez López
CAMBIOS ANATÓMICOS Y
FISIOLÓGICOS DEL
EMBARAZO

ÚTERO
• Cuerpo del útero: hipertrofia e hiperplasia. Efecto
mecánico y hormonal.
• Volumen aumenta 24 v. Capacidad 500v mayor,
vol 4-5L
• Peso: 70 – 1100g
• Dimensiones se modifican: elevándose en altura
32 a 35 cm, en ancho 24 a 26 cm y en sentido
anteroposterior 23 a 24 cm.
• Forma piriforme, asimétrica, por ser mayor el crec.
En zona de implantación ovular. A partir de 12 sem
forma ovoide ( aum. Long> ancho) .
Dextrorotación, dextroversión.

ÚTERO
• Pared muscular delgada producto de distensión
e hipertrofia de células musculares y ↑ tejido
elástico.
• inicio gruesa y adelgaza hasta < 1.5 cm de grosor.
• Fibras: elongación e hipertrofia. Paredes útero
se adelgazan, blandas, fáciles de deprimir.
• Crecimiento: + en el fondo.

ÚTERO
• Estimulo para la hipertrofia uterina es
acción de Estrógenos y tal vez de
Progesterona.
• +/- 12 ss→ crecimiento relación a presión
ejercida por los productos de la concepción
en expansión.
• 1ros meses: trompas, lig. Ovárico y lig.
Redondo insertan debajo vértice del fondo
uterino.
• Últimos meses: localizan ligeramente arriba ½
del útero.

ÚTERO
• Disposición de células musculares:
capas:
• Externa: forma arco y se extiende hacia
los ligamentos.
• Media: red densa fibras musculares
perforadas por vasos sanguíneos en
todas las direcciones (entrelazado 8).
• Interna: fibras similaresa un esfínter
alrededor orificios ( trompas y cérvix).

• Contractilidad: 1T: contraccionres
irregulares indoloras. 2T: contracciones
detectables con examen bimanual: Braxton
Hicks (I: 5-25 mmHg). Esporádicas y no
rítmicas. Ultimas 2 semanas: pueden tener
ritmo (falso trabajo de parto).
• Flujo sanguíneo uteroplacentario:
Aumento: 450 – 650 ml/min. Ocurre
por vasodilatación.
• (Palmer) Ø Arteria uterina se duplica (+/-
20ss) y Velocidad doopler ↑ 8 veces.
E y P:
disminuyen
resistencia
vascular.
Naden y Rosenfeld (1985): a
medida que avanza la EG:

CUELLO UTERINO
• 1er mes → ablandamiento y cianosis…. Aumento de
vascularidad y edema de todo el cérvix. Cérvix rico en
tejido conjuntivo.
• Re arreglo tejido conectivo rico en colágeno.
• Glándulas cérvix → Proliferación (+ AT) ocupan mitad de
toda la masa cérvix.
• Eversión de glándulas endocervicales cilíndricas en
proliferación.
• Cel. Mucosa endocervical → producen ↑ cantidad de
moco obstruye OCI (Ig y citocinas) poco después de
concepción.
• Células basales unión escamo cilíndricas tienen
cambios inducidos por estrógenos (PAP no óptimos)

OVARIOS
• Se anula actividad folicular y ovulación.
• Se hipertrofian: congestión y edema.
• Puede encontrar cuerpo amarillo en ovarios gestantes, tiene función
máxima hasta 6-7 ss y después contribuye poco a la producción de
progesterona.
• Embarazo: Produce reacción decidual sobre y debajo superficie de los
ovarios semejante a la del estroma endometrial.
• ↑ calibre venas ováricas. Diámetro del pedículo vascular ovárico puede
aumentar de 0.9 a casi 2.6 cm a termino. (Hodgkinson: 1953).

TROMPAS DE FALOPIO, VAGINA Y PERINEO
• Trompas de Falopio:
• Musculatura presenta poca hipertrofia.
• Epitelio y mucosa ovárica se aplana (poco).
• Vagina y Perineo:
• ↑ vascularidad e hiperemia en la piel y mucosas del
perineo y vulva.
• Reblandecimiento del tejido conectivo.
• Mayor vascularidad vagina (violáceo →S. Chadwick)
• Paredes vaginales: ↑ grosor mucosa, laxitud tejido
conectivo, hipertrofia de cel. musculares lisas.
• ↑ vol. Secreción cervix hacia vagina (espesa y blanca) →
pH acido (3.5-6) acido láctico a partir glucógeno.

MAMAS
• Hipertrofia, hiperplasia glandular, aumento de
tejido adiposo, hiperemia. Consistencia
disminuye. Mayor tensión, sensibilidad y
capacidad eréctil.
• Aparición de red venosa (Haller), en la superficie
periférica de la glándula. Tubérculos de
Montgomery o de Morgagni en areola primaria.
(Glándulas sebáceas hipertróficas).
• Estrógenos producen hiperplasia canalicular.
Progesterona: crecimiento lobuloalveolar.

MAMAS
• Cambios tempranos, tensión , ↑sensibilidad,
hormigueo y pesadez después 4 ss UR.
• ↑ tamaño rápido en primeras 8ss→ debido
ingurgitación vascular.
• ↑tamaño :
• Crec. ductal estimulado x Estrog.
• Hipertrofia alveolar estimulada x Prog.
• Pezones ↑ y se hacen + móviles.
• Areola ↑ y se pigmenta mas.
Gabbe, Niebyl y Simpson: Obstetricia. Marbán, 2004. España
Williams,Obstetricia, 23 va. Edición. 2010.

PIEL
• Pigmentación acentuada de los tegumentos. 90%
• Más acentuada en Muj. Morenas que en Rubias.
Disposiciones topográficas típicas:
❖Cara (frente, pómulos, alas de la nariz, labio superior):
cloasma.
❖Mamas, alrededor del pezón (areola primaria), o más
alejada, (areola secundaria).
❖Efélides
❖Grietas y cicatrices
❖Linea media abdominal: infra o supraumbilical.
❖Órganos genitales externos.
❖Desaparece después del parto.
• Hormona melanocitoestimulante (MSH).

PIEL
• Estrías.: distribución topográfica típica:
zonas de mayor distensión de tegumentos:
abdomen.
• Coloración: recientes de embarazo
actual: ROSADAS, congestivas y a veces
pigmentadas.
• Antiguas: remanentes de embarazos
anteriores: blancas y nacaradas.
• Sobredistensión: se vence la elasticidad
de fibras de dermis: se desgarran.
• Además se observa:
• 1. Hiperhidrosis: + vulva
• 2. Hipersecreción de glándulas
sebáceas y aparición de lanugo: en
particular en sitios de mayor pigmentación
(hipertricosis lanuginensis).

Arañas vasculares
• Son manchas rojas brillante localizadas en cara brazo y cuello y
a veces en la parte superior del tórax
Eritema palmar
• Es una variante de estas arañas vasculares pero con mayor
extensión
• La causa principal es elevación de estrógenos.
30/03/2
022

CAMBIOS METABÓLICOS: METABOLISMO
DEL AGUA CORPORAL
• ↑ agua corporal total → 6.5 – 8.5 litros (final embarazo).
• Contenido agua Feto, placenta y liquido →3.5 l
• Expansión:
• Vol. Sanguíneo materno 1500-1600 ml
• Vol. Plasmático 1200-1300 ml
• Hematíes 300-400 ml
• El resto de ↑ agua:
• Liquido extracelular.
• Liquido intracelular en útero y mamas.
• expansión tejido adiposo.
• Embarazo es un estado sobrecarga crónica de volumen (retención Na y agua→
osmoregulación y SRA)

OSMOREGULACIÓN
• Inicio temprano expansión del vol. Plasmático.
(Dps de concepción).
• Asocia cambio osmoregulación materna y
secreción ADH.
• ↓ Na (s) 3-4 mmol/l (↑ global retención de Na
de 900 mEq)
• ↓ Osm p 8-10 mOsm/kg→ 10ss hasta 2ss post
parto.
• Reprogramación de umbrales Osmóticos:
• Secreción ADH (8ss)
• Sed (5-8 ss): umbral osmótico más bajo.

METABOLISMO DEL SODIO
• Acumulación de 900 mEq. Na..
• 60% de sodio adicional penetra en unidad feto placentaria y se pierde con el parto.
• Principal mecanismo de retención es renal (↑ resorción tubular de Na).
• Embarazo: ↑ TFG del 50% → ↑ carga de sodio filtrado (20000-30000 mmol/día) si no
resorción tubular se perdería mucho Na.
• El manejo Na renal es otro factor determinante del ↑ del volumen, que representa el
ajuste renal mas importante durante el embarazo.

Sistema Renina – Angiotensina -
Aldosterona
• Aumentos marcados de todos lo componentes del sistema.
• Actividad Reninap: 5-10v superior a los niveles de la mujer no embarazada.
• Angiotensiva: 4-5v

APARATO CARDIOVASCULAR
• Volumen cardiaco: aumenta a partir de sem
14. Un mes después del parto retorna a
valores iniciales.
• Corazón: se desplaza hacia arriba y hacia
izquierda por elevación del diafragma. Latido
de punta se palpa en 4to EIC, fuera de línea
mamilar. EKG: desviación de 15° como
promedio del eje eléctrico del corazón hacia la
izquierda.
• Aumento aparente silueta cardiaca en Rx.

CORAZÓN
• ↑ tamaño telediastólico del VI,
desde 1erT hasta final
embarazo, acompaña ↑ masa
pared VI.
• Cambios por efectos tensión
crónica del corazón.
• Soplos funcionales:
sistólico.90%
•GASTO CARDIACO
• ↑ gasto cardiaco 30-50% de los
valores antes de embarazo.
• (Robson) Doopler, ↑ GC 50% a 34
ss
• 4.88 l/min → 7.34 l/min.
• En gestación gemelar ↑ 15% mas
que en embarazos únicos.
• Pico gasto cardiaco seria entre 25-
30 ss gestación.
• Mayor parte GC dirigido útero y
placenta, y mamas.
• Utero:2-3% GC (1erT) → 17% (450-
650ml/min) final embarazo.

APARATO CARDIOVASCULAR
• Volumen minuto: 4.5L --- 6L / min. Incremento de 1.5L: se registra
durante las primeras 10 sem de gestación. Depende de aumento de FC y
volumen sistólico.
• Frecuencia cardiaca: 15-20 latidos por minuto.
• Volumen sistólico: Aumenta. ↑Vol. Cardiaco: 8ss → 20ss (máximo) ;↑
20-30%.
• Presión arterial: PS y PD descienden en primera mitad de la gestación:
5-10 mmHg. Hacia el termino alcanzan valores pregravídicos. Durante el
Trabajo de parto: ascenso de 10-12 mm Hg, provocada por CU.
• Resistencia periférica: disminuida.
• A pesar ↑ SRA en embarazo, es refractaria a los efectos hipertensivos de
A-II.

Gasto cardiaco
•Variación con posición materna.
•Mas bajo: sentado y supina.
•Mas alto: DLI y DLD, y posición pecho
rodilla.
•5-10% de embarazadas padece de
hipotensión supina sintomática con vértigo,
mareos y naúseas, incluso sincope.
•80-90% embarazadas tienen un S3 en 2da
mitad del embarazo debido al rápido
llenado diastólico.

Presión Venosa
• Presión venosa: MMII: progresivo y significativo
aumento.
• Aumento de presión venosa de MMII, más
acción progesterona: responsable de aparición o
agravamiento de várices: piernas, vulva y paredes
vaginales, así como formación de hemorroides.
• Mmss: no se altera.
• Mmii: ↑ progresivamente.
• Presión venosa femoral aumenta valores cercanos a
10 cm H2O a 10 ss→ 25 cm H2O cerca del final
embarazo.
• Este ↑ presión , junto con obstrucción de vena
cava inferior → edema , venas varicosas y ↑
riesgo de trombosis.

INSUFICIENCIA VENOSA: VARICES
• Provocada por dificultad del retorno venoso, compresión de la vena cava
inferior y las iliacas por el útero
• Acción de la progesterona
• Varices en miembros inferiores, menos frecuencia en vagina y vulva y
también hemorroides
30/03/2
022

Edemas
•Propiciados por:
• Cambios electrolíticos (sodio y potasio)
• Aumento de la presión venosa de
miembros inferiores
• Dificultad del retorno venoso
• Compresión que el útero ejerce sobre
venas cava inferior e iliacas.
•Alerta cuando:
• Son generalizados (incluyendo cara y
manos)
• No ceden con el reposo
• Se acompañan de proteinuria e
hipertensión arterial
30/03/2
022

SISTEMA RESPIRATORIO
• Mucosa nasofaringe hiperemia y
edematosa.
• Hiper producción de moco→ debido a
Estrógenos.
• p/p taponamiento nasal, epistaxis.
• Algunas gestantes :Poliposis nasal y
de los senos nasales, desaparece post
parto.
• Aumento ventilación por minuto,
volumen de reserva inspiratorio baja.
Disminución del volumen residual por
elevación del diafragma.
• Alcalosis respiratoria.
Angulo subcostal ↑: 68° → 103 °
Diámetro transverso tórax: expande 2
cm.
Circunferencia torácica ↑ 5-7 cm.
Nivel de diafragma ↑ 4cm,
Mov. Del diafragma no esta impedido,
recorrido aumenta 1-2 cm.
Caja torácica cambia antes que se
produzca aumento de presión mecánica
por aumento tamaño del útero.

Volumen y función pulmonar
• Elevación de diafragmas disminuye el volumen de los
pulmones en estado de reposo:
• CPT : ↓ 5%
• CRF : ↓ 20%.
• VR y VRE : ↓
• CI : ↑ 5-10% (debido ↓CRF ).
• Capacidad vital no cambia.
• Medidas espirométricas no se alteran. VEF1/CV no se
altera.
• Hiperventilación crónica (↑ progesterona): ↑30-40% Vol.
tidal y ventilación minuto (↑ 8-11ss).
• Frec. Resp. No cambia.

• Gradiente alveolo arterial ↑ al final gestación ( 14 a 20mmHg).
• Consuno oxigeno es 20-30% mayor en embarazadas.
• ↑ Ventilación/min → ↑ 50-70% en ventil. alveolar.
↓PaCO2 (37-40 mmHg→27-32mmHg).
La caída de CO2 aumenta la gradiente de CO2 entre feto y la madre
Alcalosis
respiratoria
crónica.PH 7.4-
7.45

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS
• Vol. Sanguineo:
• comienza ↑ a 6ss
• ↑ progresivamente hasta 30-34 ss
• Mantiene hasta el parto.
• Vol. Plasmatico ↑: 40-50%
• Inicio: 6ss
• Meseta: 30ss (1200-1300 ml mas que antes embarazo) (↑
50%)
• ↑ Masa eritrocitos:
• Inicia :10 ss (una tasa menor)→Crece hasta el final del
embarazo.
• s/suplemento: ↑ 18% ( de 1400→1650 (250 ml))
• c/suplemento: ↑30% (300-400 ml)

• Volumen sanguíneo total se incrementa. Mayor incremento del volumen
plasmático que el volumen eritrocitario.
• Hb ( muj. Sanas no gestantes): 13 y 14 g/100 ml ---- descienden hasta
11g/100ml : sem 32 a 35 sem.
• Volumen plasmático máximo : sem 30 – 34.
• Anemia fisiológica del embarazo: hemodilución.
• Leucocitos: 11 000/mm3 (9000 – 16 000/mm3): aumento de
polimorfonucleares.

• Eritropoyetina ↑ 2-3 v, desde 16ss.
• MO hiperplasia eritroide moderada.
• Rcto reticulocitos esta ligeram. ↑
• El aumento de volumen sanguíneo protege a
embarazada de hemorragia.
Expansión del volumen plasmático: 40-50%.
1. aumento del volumen plasmático.
2. aumento de masa de hematíes.(18%)
Masa de hematíes aumenta a una tasa inferior que el volumen
plasmático.
Anemia fisiológica del embarazo.

Metabolismo del hierro durante el
embarazo
• Requerimiento de Fe: 1000 mg: 500 mg se usan
para incremento de masa materna de RBC, 300 mg
feto y 200 mg para compensar perdidas de hierro
diarias de la madre.(1mg/día).
• Mujer debe absorber promedio 3.5 mg de hierro
diarios.
• Fin de suplemento de hierro: el objetivo es
mantener o restaurar los niveles normales de
deposito de hierro materno.
• Dosis recomendada: 30mg/d Fe elemental o
325mg de gluconato ferroso.

PLAQUETAS
• Burrows y Kelton: 3T aprox 8% de las mujeres
embarazadas desarrolla una trombocitopenia
gestacional con recuentos: 70 000/mm3 y 150
000/mm3.
• Sus recuentos retornan a la normalidad en una
a dos semanas después del parto.

SISTEMA INMUNE Y LEUCOCITOS
• Aumento WBC. 1er T→ 8000 /mm3 (5 110-9
900mm3).
• 2do y 3er T → 8500/ mm3 (5600-
12200/mm3)
• Durante parto: 20 000- 30 000/mm3, retorna
a normalidad en 7 días después de parto.
• ↑ : neutrofilos segmentarios o granulocitos.
• Las TH1 helper y las natural killer disminuyen,
células TH2 aumentan.
• La disminución de la inmunidad celular explica:
por que la mujeres con artritis reumatoide suelen
mejorar durante el embarazo.
• Aunque embarazo: hay aumento de inmunidad
mediada por Ac.

Sistema de Coagulación
•Embarazo: aumento de riesgo de enfermedades
tromboembólicas, por aumento de estasis
venoso, lesión de pared vascular y los cambios
de la cascada de coagulación que producen
hipercoagulabilidad.
•Aumento de factores procoagulantes.
•TP, TTPA y tiempo trombina disminuyen
ligeramente. Niveles de factores de coagulación
normalizan a las 2 semanas postparto.

COAGULACIÓN- VITAMINAS
•Aumento progresivo del fibrinógeno. 3T 25-50%
mayores que en la no embarazada.
• Disminución del sistema fibrinolitico.
• Fact: I, VII, VIII, IX y X: ↑
• Fact. II, V y XII : no cambian
• XI y XIII: ↓
•Fibrinogeno ↑ en 1erT y pico 3er T (↑50%)
•TP y TTPa y TP ↓ ligeramente (normal).
•T hemorragia y T formación coagulo no cambian.
•Se normalizan 2 ss post parto

APARATO URINARIO
• Vejiga: elongación y ensanchamiento en la base del trígono, con
meatos ureterales muy separados, edematosos y congestivos.
• Piso de vejiga: pronunciada saculación: da lugar a orina residual
después de la micción. Congestión submucosa. Final del emb.
Compresión por el útero y presentación: hematuria, incontinencia
funcional de orina y poliaquiuria.
• 3T emb: 3% de la embarazadas tiene RVU durante la micción.
• Diuresis nocturna mayor que la diurna. Cuando se acuesta y
permanece en decúbito lateral, se reabsorben los edemas y aumenta
la diuresis.
• Densidad urinaria disminuye. Glucosuria es relativamente frecuente.

Sistema Urinario
• Dilatación de la pelvis, de cálices y uréteres.
• Dilatación de uréteres y pelvis renal comienza en segundo
mes de embarazo, diámetro de uréter puede ser de 2 cm.
Uréter derecho se dilata mas que el izquierdo.
• Hipótesis de relajación de musculo liso producido por
progesterona. 6 sem posparto desaparece.
• A medida que el útero y feto crece, disminuye la capacidad
de la vejiga, aumentando la frecuencia de incontinencia
urinaria.
Dilatación pielocalicial a
termino: ↑15mm derecho
y ↑5mm izquierdo.

Hemodinámica Renal
• Aumento de flujo de plasma renal
• FPR efectivo aumenta un 75% por
encima de los niveles previos al
embarazo después de la semana 16.
aumento hasta la semana 34. (↓ 25%.)
• TFG aumenta después de la 5 a 7ma
semana. al final del 1er T es 50% mas
elevada, normalizan 3 meses post parto.

Hemodinámica Renal
• Aclaramiento de creatinina esta muy ↑ hasta 150-200 ml/min.
• Produce 5-7 ss, mantiene hasta 3er T.
• Hiperfiltración glomerular:
• ↓ Cr (s) , ↓ BUN y Acido urico.
• Cr : 0.8mg/dl→ 0.5 mg/dl.
• BUN : 13mg/dl → 9 mg/dl.

MODIFICACIONES EN COMPOSICIÓN
DEL PLASMA Y SUERO
• Cr sérica disminuyen levemente en relación con la no embarazada. 3T:
0.63mg/dl ( 0.38 – 0.89).
• Clearence Cr: aumenta por incremento de FG. 1T: 2V. 3T: niveles 50%
mayores que la no embarazada.
• Urea: desciende 7-8 mg/dl. No embarazada: 10.8 mg/dl. Por aumento
general del metabolismo, mayor hidratación y aumento de la función
renal que ocurren durante el embarazo.
• Acido úrico: No emb.(2.8 – 4.4 mg/dl), emb 3T (2.6 – 3.0 mg /dl).
Excreción aumenta a partir 2T: valores 50% mayores que en la no
embarazada.

Función tubular renal y excreción de
nutrientes
• Mujeres embarazadas: retienen 350 mmol de potasio. La mayor parte
se almacena en feto y placenta. La excreción de glucosa aumenta,
glucosuria no es necesariamente anormal. Perdida de glucosa en orina
en una mujer no embarazada es menor de 100mg/dia

APARATO DIGESTIVO
• Tumefacción e hiperemia de las encías (por hipovitaminosis C), las
odontalgias y caries dentarias ( por metabolismo alterado del calcio).
Dilatación del cardias y del piloro con atonía.
• El intestino es rechazado hacia el diafragma. (trae dificultades dx para el
ciego y apéndice, por lo que debe explorarse mas arriba y atrás de lo
habitual.
• Mucosa rectal rojo oscuro, acentuación de pliegues, frec. Hemorroides.
• Constipación: estasis intestinal por dilatación y paresia.

APARATO DIGESTIVO
• Incremento de 300 kcal/dia durante el embarazo.
• Encias: gingivitis del embarazo. Epulis gravidarum. Tejido
de granulación y un infiltrado inflamatorio.
• Desaparecen 1 o 2 meses después del parto.
• Estomago: tono y movilidad dismiuidos. (PG, dismin.
Motilina)
• Embarazo produce una disminución del riesgo de
enfermedad ulcerosa péptica, pero un aumento de ERGE.
Disminución del todo el esfínter EEI.
• Intestino: aumenta incidencia de estreñimiento y diarreas.
• Vesícula biliar: tasa de vaciamiento vesicular es mucho
mas lenta. Tendencia a formación de cálculos.

Modificaciones del Aparato Digestivo
• Pueden aparecer varios trastornos como: náuseas, vómitos, malestar a
primeras horas de la mañana, pirosis, estreñimiento, hemorroides y
colestasis
• Náuseas y vómitos:
• Causas son muy variadas
• Existe un componente hormonal fundamental: la gonadotropina coriónica es muy
elevada en el primer trimestre del embarazo
• A partir del 2º trimestre (alrededor de la 12ª semana de gestación) suele
desaparecer este cuadro
• También existe un componente psicológico: muchas mujeres asocian vómitos y
náuseas a olores (comidas, guisos, etc.), al trabajo (estrés), a conducir, viajar,
etc
30/03/2
022

Pirosis:
• Suele aparecer a partir del 3er
trimestre (6º mes)
• Las causas pueden ser mecánicas y
hormonales
• La causa mecánica es debida a una
digestión lenta producida por la
compresión del estómago de la
gestante, que acaba provocando un
retardo en el vaciamiento del mismo
• La causa hormonal es debida a la
progesterona que actúa sobre el
cardias
30/03/2
022

Estreñimiento
• Puede aparecer en la gestante
• Entre las causas destacan:
• Disminución del peristaltismo en los intestinos
delgado y grueso
• Aumento en la absorción de agua y sodio en el
colon (heces secas)
• El sigmoides y el recto están comprimidos por el
útero
• Defectos de la dieta (poca fibra, exceso de
azúcares, etc.)
30/03/2
022

Hemorroides
• Producidas por el propio estreñimiento
• Por compresión del útero que impide un adecuado tránsito
venoso.
Colestasis
• Se produce enlentecimiento del vaciado de la vesícula
biliar aumentando la concentración de bilis
• Puede ser el origen de prurito generalizado.
30/03/2
022

Aparato digestivo, otras molestias
• Cambios de los hábitos alimentarios.
• Gingivitis
• Periodontitis
• Sialorrea
• Hiperémesis
• Acidez
• Reflujo
30/03/2
022

Epulis
30/03/2
022
Pequeñastumoraciones benignas
que aparecensobrela encía

El tejido de las encías puede volverse sensible
y sangrar si se traumatiza
30/03/2
022

APARATO DIGESTIVO
• Vesícula biliar:
• > 1erT : vol. ayuno y residual son doble.
• Tasa de vaciamiento vesicular es mucho mas lento
• Favorece formación de cristales de colesterol+ vaciamiento incompleto→
cristales → cálculos.
• Hígado:
• Tamaño no cambia.
• Arañas vasculares y eritema palmar (x estrógenos)
• Albumina sérica (↓ 25%) y proteínas totales séricas↓, a pesar de aumento
global del contenido proteico corporal total.
• Pruebas fx hepatica normales excepto fosfatasa alcalina.

Páncreas y metabolismo energético
• Glucosa: Estado diabetogénico.
• El embarazo produce:
• 1. hipoglucemia en ayunas
• 2. hiperglucemia posprandial
• 3. hiperinsulinemia.
• 1T: sensibilidad normal de la insulina: disminución del 10% en
niveles de Glc. Insulina es lipogénica, almacenando grasa.
• Respuesta materna al ayuno: hipoglucemia materna,
hipoinsulinemia, la hiperlipidemia y hipercetonemia.
• Secreción de insulina aumenta durante el embarazo siendo máxima
en 3T.

METABOLISMO DEL CALCIO
• Calcio fetal se aporta por serie cambios fisiológicos en metabolismo ,sin
consecuencias a largo plazo sobre el esqueleto materno.
• Feto acumula 21g de calcio (80 % durante 3er T).
• Ca :transporte activo por la placenta.
• Se elimina en cantidades importantes por riñones fetales , perdida Ca
urinario es el doble al final del embarazo.
• Niveles maternos de calcio ↓, Ca sérico ionizado permanece constante.
• ↓ Ca total esta debido a ↓ [] de albumina.
• Necesid. Ca→↑abs. Intestinal( 12ss embarazo la absorción es doble)

APTITUD Y MARCHA
• Modificación del centro de gravedad.
• Proyección de cabeza y tronco hacia atrás ----- Lordosis Lumbosacra
• Marcha lenta y pesada, algo balanceada.

Modificaciones Generales:
TEMPERATURA CORPORAL
• Desde inicio del embarazo: ascenso de T° 0.3 a 0.6 °C sobre la T° basal
preovulatoria.
• Elevación térmica se prolonga durante 3 1ros meses de gestación.
• Progesterona y sus derivados: etiocolanolona y pregnandiol: hipertermia
gravídica.
• Estrógenos anulan este efecto.

TCSC – MUSCULOS – HUESOS -
ARTICULACIONES
• TCSC: Edema maleolar (fisiológico).Acumulación de tejido graso.
• Músculos: Hipertrofia e hiperplasia: especialmente en los sistemas
del dorso y del abdomen.
• Huesos: predisposición para el crecimiento. Osteofitos gravídicos:
superficie interior del cráneo, cara interna de pelvis, sínfisis pubiana,
articulaciones sacroiliacas y cartílagos del esternón.
• Articulaciones: Mayor movilidad de articulaciones. Sínfisis y
articulaciones sacroiliacas: facilita mov. Pelvis en el parto.

Tiroides:
• A pesar de las alteraciones
encontradas ,la mujer embarazada
es eutiroidea.
• Cambios :resultado:
• ↑TBG y ↓ tamaño de reserva yodo
circulante extratiroideo.
• I s ↓→ perdida renal.
• 2da mitad→ transferencia I al feto
• Tiroides sintetiza y secreta Hormona
tiroidea activa.
• OMS: I 100 ug/día a 200 ug/dia.
• GRASAS Y LIPIDOS:
• Lípidos y lipoproteínas ↑ en
embarazo
• ↑ TG→2-3 veces (final emb. 200-
300mg/dl)
• C y LDL: ↑ (↑50-60% final)
• HDL: ↑1ra mitad y luego↓
• Final:[HDL]:15% mas elevad
• C,TG: vuelven normalidad a 6ss
después parto.

Glucosa
• Deterioro de la tolerancia a la glucosa.
• Embarazo produce:
• Hipoglicemia en ayunas
• Hiperglicemiapost prandial
• Hiperinsulinemia.
• Produce hipertrofia e hiperplasia de cel. B pancreas.

PLACENTA Y
MEMBRANAS OVULARES
DRA. VANESSA RAMIREZ LOPEZ

PLACENTA:
•Órgano de estructura muy compleja.
•Circulación fetal y materna relación muy estrecha.
•Permite:
• Intercambio de gases y sustancias nutritivas
• Actividad metabólica y endocrina
• Actividad Inmunológica

DESARROLLO DE LA PLACENTA
•Para comprender la fisiología y la barrera placentaria
es necesario conocer los eventos previos a la
implantación.
•Se requiere de un endometrio receptivo, preparado por
estrógenos y progesterona, y ello solo puede ocurrir
durante los días 20 a 24 del ciclo, lapso conocido
como ventana de implantación.

DECIDUA
⚫ El término decidua se aplica a la capa funcional del endometrio de una
mujer embarazada e indica que se desprende durante el parto.
⚫ Ellas son células del estroma endometrial que contienen grandes
cantidades de glucógeno y lípidos, por tanto, a la observación
microscópica se ven grandes y pálidas. Se sugiere que ellas podrían:
(a) proporcionar nutrición al embrión y
(b) proteger al tejido materno contra la invasión descontrolada del
sincitiotrofoblasto.

• Se identifican tres regiones de la decidua según su
relación con el sitio en que se implanta el embrión:
1. La parte ubicada por debajo del embrión, y
que forma el componente materno de la
placenta, es la decidua basal.
2. La porción superficial que envuelve al embrión
es la decidua capsular (llamada también
refleja).
3. Todo el resto de la mucosa uterina es la
decidua parietal (llamada también vera)

Conforme crece el embrión, la decidua
capsular hace protrusión hacia la cavidad
uterina y llega a fusionarse con la decidua
parietal.
Hacia la 22ª semana, la decidua capsular
degenera debido a una reducción en la
irrigación sanguínea y desaparece como
capa aislada.

En el Trofoblasto (Corión) se diferencian 2 capas:
• Una interna: CITOTROFOBLASTO
• Otra Externa el SINCITOTROFOBLASTO

• El sincitiotrofoblasto, conformado por células multinucleadas, y una interna de células
mononucleadas primitivas el citotrofoblasto (de donde se origina el
sincitiotrofoblasto), que tienen capacidad de síntesis de ADN y mitosis; son las
auténticas células madre.

PERIODOS
•PERIODO LACUNAR O PREVELLOSO
( SEGUNDA SEMANA )
•PERIODO VELLOSO ( TERCERA SEMANA )

• La implantación del blastocisto se ha realizado de forma completa entre
el día 10 u 11 contado desde la ovulación.
• En el trofoblasto se diferencian 2
capas una interna el citotrofoblasto y
otra externa el sincitotrofoblasto

PERIODO LACUNAR
•El sincitiotrofoblasto se encarga
de erosionar el endometrio.
•El sincitiotrofoblasto se llena de
sangre materna
•Concluye a los 12 a 14 días post
fecundación.

• Para el dia trece posfecundación, la capa de
sincitiotrofoblasto es atravesada por conductos
de lagunas trofoblásticas o pequeñas cavidades.
• Conforme pasan los dias, el sincitiotrofoblasto
invade mas tejido materno (decidua basal),
incluyendo las paredes de los capilares
deciduales superficiales; las lagunas se llenan de
sangre materna, formándose así el espacio
intervelloso.

•El trofoblasto invasor origina los troncos vellositarios
primarios, los mismos que aumentan de grosor,
transformándose en troncos o vellosidades de primer
orden, de donde salen ramas que constituirán las
vellosidades de segundo orden, que a su vez dan
origen a las vellosidades de tercer orden; estas se
dirigen hacia la capa basal, a la que se unen
formando las coronas de implantación, para luego
dirigirse al espacio intervelloso, en el que se ramifican
para formar las vellosidades libres o terminales, que
conformarían la barrera placentaria.

PERIODO VELLOSO
• Formación de las vellosidades primarias, secundarias y terciarias.
• Formación del sistema capilar velloso
• Coraza citotrofoblástica

Las vellosidades de primer orden (tipo I) miden mas de 300 micras de
diámetro; se forman en los días 12 a 13 posfecundación y están
contenidas en el cotiledón placentario que, en numero de 12 a 30, son
consideradas como la unidad funcional de la placenta.
➢ Las vellosidades o troncos de segundo orden (tipo II) tienen un
diámetro de 120 a 300 micras; se ramifican en 2 a 12 vellosidades de
tercer orden y se forman después de los 16 días posfecundación.
Las vellosidades de tercer orden (tipo III) representan las más
pequeñas de las vellosidades, con un diámetro de 80 a 120 micras. Se
forman a partir de la tercera semana posfecundación y terminan en
mas o menos 144 vellosidades terminales. Estas vellosidades terminales
conforman la barrera placentaria, lugar donde se realiza el
intercambio madre–feto.

Desarrollo - Vellosidades
 20-28 DG - Vellosidades primarias
citotrofoblasto > cordones de trofoblasto intermedio > sincitiotrofoblasto
 4-5 SG - Vellosidades secundarias
estroma “vasculogénico” (derivado de mesodermo extraembrionario)
 5-6 SG – Vellosidades terciarias
presencia de capilares

FUNCIONES DE LA PLACENTA
⚫ Las funciones de la placenta pueden agruparse en
actividades :
⚫ Metabólicas,
⚫ Transferencia y
⚫ Endocrinas.

A) Actividades Metabólicas.
Desde el comienzo del embarazo, la
placenta es capaz de sintetizar
glucógeno, colesterol y ácidos
grasos, todos los cuales constituyen
fuentes de nutrientes y energía para el
embrión y el feto.

Vellosidades placentarias: aumentan la
superficie de contacto
Arterias
umbilicales: del
feto a la placenta:
la sangre
desoxigenada que
contiene productos
de desecho
Vena umbilical de la
placenta al feto: la
sangre oxigenada
limpia de productos de
desecho
Sangre materna: NO hay contacto directo entre
la sangre fetal y la materna
PASAN DE LA MADRE AL FETO
Nutrientes solubles p. ej. Glucosa,
aminoácidos, oxígeno, anticuerpos
PERO también:
Virus, CO, nicotina
Y DEL FETO A LA MADRE
CO2 , urea
MADRE
FETO

B) Actividades de transferencia.
⚫ Gran parte de los materiales que
atraviesan la membrana placentaria, lo
hacen mediante uno de los siguientes
mecanismos: difusión, transporte
activo o pinocitosis.

 Gases : el oxígeno y el CO2 atraviesan la
membrana placentaria por difusiónsimple.
Las cantidades de oxígeno que llegan al feto
dependen principalmente del flujo sanguíneo; así,
una hipoxia fetal se produce por alteraciones en el
flujo sanguíneo uterino o fetal. El CO2 difunde a través
de la membranaplacentariamás rápido que el O2.

Difusión facilitada: no utiliza energía. Por
este mecanismo pasa la glucosa de madre a
feto, los lactatos de feto a madre.
La glucosa es la fuente primaria de energía
para el feto; la ausencia de gluconeogénesis
en el feto es razón para que el feto obtenga
este importante nutriente del plasma materno.
El feto tiene una alta demanda de glucosa,
especialmente en el tercer trimestre, cuando
el crecimiento fetal es máximo

 Transporte activo: Esta transferencia se
realiza en contra de una gradiente de
concentración, con consumo de energía; es un
evento sodio dependiente.
 Así, los aminoácidos, que se encuentran en mayor
concentración en la sangre fetal, deben pasar
desde la sangre materna en contra de esta
gradiente; la tasa de recambio de proteínas totales
y de los diferentes aminoácidos en las proteínas de
la placenta y tejidos fetales es mayor a la de los
tejidos maternos.
 El feto utilizará los aminoácidos de la madre, no
solo para la síntesis de proteínas, sino también
para su metabolismo oxidativo

De esta manera, la madre puede conferir al
feto una inmunidad pasiva contra algunas
enfermedades, tales como la difteria, la
viruela, el sarampión y otras. La producción
de anticuerpos por el feto comienza
después del nacimiento.

Drogas :
•La mayoría de las drogas atraviesan con relativa
facilidad la membrana placentaria por difusión.
Algunas causan severas malformaciones al ser
administradas durante el período embrionario
(por ejemplo la Talidomida) y otras producen
retardo mental y en el crecimiento (por ejemplo,
el alcohol).

Agentes infecciosos :
 Los siguientes virus pueden atravesar la membrana
placentaria y producir infecciones al feto : citomegalovirus,
rubéola, varicela, polimielitis, de la viruela y del SIDA.
 Algunos de ellos pueden producir malformaciones
congénitas, como el caso del virus de la rubéola. Según la
OMS, para el año 2000, hay cerca de 10 millones de niños
infectados con SIDA que lo adquirieron de sus madres a
través de la placenta, durante el parto y de la leche
 También otros microorganismos como el Treponema
pallidium productor de la sífilis, puede atravesar la
membrana placentaria.

C) ACTIVIDADES
ENDOCRINAS
 El sincitiotrofoblasto sintetiza hormonas proteicas
y esteroideas. Entre las hormonas proteicas
pueden mencionarse:

 La superficie FETAL (placa
corial ), mira hacia el interior
de la cavidad ovular, es lisa,
traslúcida, de color azul
acerado y se encuentra
revestida por el amnios.

 La superficie MATERNA está
constituida por ocho o más lóbulos
conocidos como cotiledones. La zona
expuesta de la cara materna está
cubierta por la decidua, fibrina y una
cantidad variable de calcio

⚫ Al avanzar el embarazo la
CA crece y la CV disminuye
de tamaño, parte de ella
formará el intestino.

Haga clic para modificar el estilo de título
del patrón
 Haga clic para modificar el estilo de texto del patrón
 Segundo nivel
 Tercer nivel
 Cuarto nivel
 Quinto nivel

Haga clic para modificar el estilo
de título del patrón

Al final de la gestación mide
aprox. 50 cm, con grosor de
1.5 a 2.5 cm.
Color blanco opalino
• Tiene 2 arterias y una
vena, rodeado por la
gelatina de Wharton.

CORION
•Membrana delgada que entre la
semana 13 y 17 se pone en contacto
con la decidua refleja y parietal y por
dentro adherido al amnios.
•Recubre toda la cavidad corporal del
útero a excepción de la placenta.

LÍQUIDO AMNIÓTICO
• Líquido que rodea al feto y que en condiciones
normales tiene un aspecto físico es claro, a veces
ligeramente opaco, blanco grisáceo o ambarino;
su olor es semejante al del hipoclorito de sodio.
• El amnios es la membrana transparente que lo
contiene y que consta de una única capa de
células del ectodermo tapizadas por una capa NO
vascularizada de mesodermo apta para la
trasudación de líquidos.

•Desde las 9-20 sem, la
participación materna es
•fundamental en la
formación del LA hay
poca
•participación de la
membrana amniótica.
Existe gran
similitud entre
LA-plasma
materno, se
considera una
“diálisis
materna”.
A partir de las 20 sem,
comienza el feto a
participar en la
formación del LA, a
través de los
riñones y pulmones

ORIGEN DEL LA
AMNIÓTICO :
 El aparato secretorio celular amniótico constituye la principal fuente del líquido
amniótico hasta la 20º semana de gestación, para continuar con un aporte de menor
volumen posteriormente.
 En embarazos avanzados el pasaje de líquido a través de la membrana amniótica
puede hacerse en los dos sentidos, y el corioamnios actúa como una membrana
porosa, pudiendo pasar tanto agua como electrolitos.
 Se calcula que la superficie de intercambio del corioamnios es de aproximadamente
1.200 cms cuadrados

 FETAL:
 Se ha podido observar que en la primera mitad de la gestación, el
volumen del líquido amniótico aumenta de acuerdo al crecimiento del
feto, existiendo una estrecha correlación entre el peso fetal y el
volumen del líquido.
 El feto orina en la cavidad amniótica desde las 20º semana en
adelante, lo que coincide con el momento en que la composición del
líquido amniótico, cambia con respecto a la del plasma materno.
 La cantidad de orina emitida es de 20 a 30 ml/h r.
 Se calcula que al final del embarazo pasan diariamente alrededor de
450 ml. de orina fetal al líquido amniótico

FETAL
• Con las secreciones pulmonares sucede lo mismo; es
evidente que aunque estas no desempeñan un papel
importante en la regulación del volumen de líquido amniótico,
contribuyen en forma notable en sus componentes lipídicos.
• El árbol traqueo - bronquio alveolar también contribuye a la
formación de líquido amniótico, por medio de la trasudación y
ultra filtración del plasma fetal por el lecho pulmonar, sólo,
después de la semana 20º, época en la cual el pulmón empieza
a funcionar histológicamente.

La piel fetal representa un órgano de
transporte activo hasta el comienzo de la
queratinización (20º semana),
disminuyendo su importancia a partir de
entonces.

 VOLUMEN
 El volumen de LA aumenta progresivamente de 10 ml a las 8 semanas hasta
800 ml a las 32 sem
 Disminuye a 300 ml a las 40 sem
MATERNO:
El útero grávido por su amplia irrigación, su
acumulo de líquido, su activa circulación y la diálisis
de agua hacia la cavidad amniótica, contribuye al
volumen de líquido amniótico.

Haga clic para modificar el estilo de título
del patrón

FUNCIONES DE LAS MEMBRANASOVULARES

COMPOSICION DEL LIQUIDO
AMNIOTICO
 Al término de la gestación, la composición y los caracteres físicos del LA, se
resumen de la siguiente manera:
1) Agua: entre el 98 al 99 %.
2) Solutos: del 1 al 2 %, por partes iguales orgánicos e inorgánicos.
3) Turbidez: aumenta con el tiempo de gestación.
4) Gases: pO 2 = 4 a 43 mm Hg y pCO 2 = 38 a 50 mm Hg.
5) pH: desciende, de 7.13 antes de las 32 semanas, a 7.08 desde esa EG en
delante.
6) Componentes Inorgánicos: no varían el Zn, Cu St, Mn, Fe.-

Componentes Orgánicos:
a) Proteínas: tienen concentración 20 a 25 veces menor que en
plasma materno, disminuyendo con la EG. La mayor parte es
procedencia materna, pasando al LA por pinocitosis.
b) Aminoácidos: su concentración en el LA es un 50 a75 % menor
que en plasma materno; disminuyen con la EG. Algunos de ellos,
permitirían detectar tempranamente, algunas anomalías del
desarrollo fetal.
c) Componentes Nitrogenados No Proteicos: urea, ácido úrico,
creatinina; aumentan con la EG, especialmente por el aporte
urinario fetal.-
d) Lípidos: su concentración en LA varía con la EG. Los lípidos
totales al término del embarazo, oscilan alrededor de 13,61 mg %;
los fosfolípidos aumentan su concentración con la EG, siendo su
origen principalmente pulmonar (surfactante).

e)Carbohidratos: están presentes, en diferentes concentraciones. La
concentración de glucosa verdadera es menor que en plasma
materno, alcanzando al término, 20 mg %.
f) Vitaminas: las concentraciones de B-1 y C, son semejantes a las
del plasma materno.
g) Enzimas: de significación y aplicación clínica no aclarada.
h) Hormonas: los corticoides, andrógenos, progesterona y sus
metabolitos, gonadotrofina coriónica, lactógeno placentario,
renina, prostaglandinas, oxitocina.
Citología: las células del LA, proceden del amnios, mucosas y piel
fetal.

ULTRASONIDO EN
OBSTETRICIA
Dra. Nelly María Flores Galarza
GINECO-OBSTETRA
HPNP. LNS

Ultrasonido -Historia
• En el año 1870, Galton investigó los límites de la audición humana, fijando
la frecuenciamáxima a la que podía oír una persona. En base a este
descubrimiento llegó a la conclusión de que existían sonidos con
frecuenciasinaudibles por el ser humano.
• A partir de entonces,se empezó a investigar en temas relacionadoscon la
generación de los ultrasonidos.
• Las primeras fuentes artificiales de ultrasonidos aparecieron en 1880. Los
hermanos Jacquesy Pierre Curie fueron los primeros en descubrir el
efecto piezoeléctrico,o cambio de la distribución de las cargas eléctricas
de ciertos materiales cristalinos tras un impacto mecánico.
• ULTRASONIDO: Todo sonido que se encuentra por encima de lo audible
por el oído humano, es decir, por encima de los 20000 Hz.

• Los sonidos se clasifican en función del oído humano en Infrasonido,
Sonido Audible y Ultrasonido. De esta manera tenemos:
• INFRASONIDO: Todo sonido por debajo de lo audible por el oído humano,
es decir, por debajo de los 20 hertzios (Hz)
• SONIDO AUDIBLE: Todo sonido audible que se encuentradentro de lo
audible por el oído humano, es decir, entre20 y 20000 Hz

Ultrasonido – Definición
• ULTRASONIDO: Todo sonido que se encuentra por encima de lo audible por
el oído humano, es decir, por encima de los 20000 Hz.
• La ecografía o ultrasonido es una moderna técnica de diagnóstico por
imagen que utiliza la propiedad de los ultrasonidos de producir ecos
cuando encuentra un tejido distinto a su paso por el organismo.
• Paralelamente la técnica doppler permitió a partir de entoncesexplorar la
gran mayoría de órganos y estructuras con la exploración funcional
cardiovascular.
• Se ha mostrado inocuidad total de los ultrasonidos, a las potencias
acústicas utilizadas para el diagnóstico.
• La relación información /costo de los aparatos de ecografía y doppler es la
más ventajosa entre los aparatos por la imagen empleados en medicina.

Ultrasonido – Definición (2)
• No obstante,en la naturaleza existen muchos ejemplos de especies que se
pueden transmitir y recibir por ultrasonidos.Los murciélagos y algunos
insectos tienen órganos sensoriales ultrasónicos muy desarrollados que
funcionan aproximadamente a 120 Khz. Sin embargo, no existen fuentes
de ultrasonidosnaturales conocidascon el rango de frecuenciaempleado
en la ecografía diagnóstica médica o con fines terapéuticos,que es de 1 a
15 Mhz.
• Así sabemos que existen dos utilidades sanitarias para los ultrasonidosque
son:
• ULTRASONOTERAPIA:Terapia por ultrasonidos.
• ULTRASONODIAGNOSTICO:Diagnóstico por ultrasonidos.Esta es la
llamada ecografía.

Ultrasonido en Obstetricia
• El ultrasonido se presentacomo técnica diagnóstica en el escenario
obstétrico y de la medicina materno-fetal.
• El ultrasonido obstétrico es el procedimiento de apoyo clínico que nos
permite, conocer la anatomía y el bienestar del feto a lo largo de su
desarrollo.

OBJETIVOS DE LA ECOGRAFIA EN EL 1ER
TRIMESTRE
• Esta ecografía permite confirmar la viabilidad del embarazo, determinar la
edad gestacional con precisión , determinar el número de fetos y evaluar su
corionicidad.
• No es especifico como método de diagnostico del embarazo en amenorrea
precoz.
• Se debe recomendar ecografía de screenning entre las 11 y 13 + 6 semanas
ya que además permitirá evaluar riesgos de aneuploidias.

US OBSTETRICO 1ER TRIMESTRE
• El examen ultrasonográfico en el primer trimestre, permite efectuar el diagnóstico certero
de la edad gestacional.

SACO GESTACIONAL
• El primer signo ecográfico se puede detectar aproximadamente de 4 + 3 semanas donde
se visualiza un pequeño saco gestacional de 2 a 3 mm via intravaginal.
• Se apreciara como una imagen econegativa ubicada generalmente en el fondo uterino en
la cavidad endometrial.
• El diámetro medio del saco se obtiene como promedio de las medidas anteroposterior ,
longitud y transversal.
• Se evidenciara dos anillos concéntricos que representan la decidua capsular que queda
sobre el saco gestacional y la decidua parietal ( decidua vera )

EMBRION
• Aparece desde las 5 +3 semanas de gestación , como un
engrosamiento a lo largo del margen del saco vitelino.
• El disco embrionario se hace visible en 1 a 2 mm de longitud que se
correlaciona con una edad gestacional de 5 a 6 semanas.
• La actividad cardiaca se puede visualizar en embriones de 3mm. Sin
embargo, debe estar presente en embriones de 5 mm.

ECOGRAFIA
1ER TRIMESTRE
4 SEMANASX SG 6 SEMANAS1DIA
9SEM 6 DIAS

OBJETIVOS DE LA ECOGRAFIADEL 1ER
TRIMESTRE
• Confirmar la viabilidad de la gestación.
• Establecer con mayor exactitud la edad gestacional.
• Determinar el número de fetos y su corionicidad.

• Importancia de US en el primer trimestre de Gestación

Verificar la viabilidad del embarazo
•1) Siempre debe observarse un saco gestacional de 5 mm de diámetro en promedio.
•2)Debe observarse un saco vitelino en cada saco gestacional mayor de 10 mm.
•3)En todo saco gestacional mayor de 18 mm debe observarse un embrión.
•4)Un embrión con longitud cefalocaudal mayor de 5 mm siempre debe presentar actividad
cardiaca. En caso de no estar presente, se puede diagnosticar aborto diferido.

Viabilidad del Embarazo
1. Detección de Riesgo de aborto.
• Los criterios ecográficos de riesgo de aborto son los siguientes:
1. Saco gestacional con implantación baja,
2. Reacción decidual < 2 mm,
3. Saco gestacional con morfología distorsionada,
4. Reacción decidual con refringencia débil,
5. Saco vitelino calcificado o con refringencia ecosonográfica débil y,
6. Crecimiento del saco gestacional < 0.7 mm por día.
7. Uno de los hallazgos frecuentemente encontrado es la hemorragia
subcoriónica . Cuando el hematoma abarca un área mayor a 40 % del saco
gestacional, se considera un signo desfavorable para la evolución del
embarazo.

Viabilidad del Embarazo
2.-SITIO DE IMPLANTACIÓN DEL SACO GESTACIONAL
• Consiste en identificar si el saco gestacional está implantado en una
localización intrauterina o extrauterina, para descartar embarazos
ectópicos lo más rápido posible a fin de evitar sus complicaciones.
• Los hallazgos en un embarazo ectópico son engrosamiento
endometrial, masa anexial y líquido libre en el espacio hepatorrenal.

Embarazo ectopico – Dx por Ecografia
obstétrica

Ectópico Cervical x Ecografía T V

ECOGRAFIA GENETICA
MARCADORES DE CROMOSOPATIAS
• Los marcadores ecográficos de anomalías cromosómicas se basan en el estudio
ecográfico de características fetales y permiten mejorar la estimación individual del
riesgo de cromosomopatías. Entre ellos la medida de la translucencia nucal fetal en el
primer trimestre es el que mejores resultados aporta en términos de capacidad
predictiva
• Translucencia nucal (TN)
Es la acumulación fisiológica de líquido en la nuca del embrión. Este acúmulo puede
medirse en un plano ecográfico mediosagital . Los valores habituales de esta medida
han sido establecidos con anterioridad

ECOGRAFIA GENETICA (10 A 13 6/7 SEM )
VN : 2,5 a 3mm
Traslucencia Nucal
HUESO NASAL

• Hueso nasal
La visualización del hueso nasal fetal es posible en un plano ecográfico mediosagital
situando el transductor paralelamente a este hueso del feto
• Su observación es importante en la medida en que la ausencia del hueso nasal o su
hipoplasia se relacionan con el síndrome de Down o trisomía 21 hasta en un 60%
(Tabla 1) (2). De igual forma está asociado a otras trisomías (trisomía 13 y 18

Ángulo facial
• La determinación del ángulo facial fetal consiste en la medida del ángulo
comprendido entre una línea recta trazada sobre la superficie superior del paladar y
una línea recta trazada desde la punta más anterior y superior del paladar hasta la
superficie del hueso frontal.
• Entre un 45-55% de los fetos con defectos cromosómicos presentan un aumento de
este ángulo mientras que se encuentra solo el 5% de los fetos euploides.

FLUJO A TRAVÉS DEL DUCTUS VENOSO
(DV)
Esta estructura vascular es esencial en la distribución del volumen sanguíneo en la circulación fetal
durante la vida intrauterina. Crea un flujo preferencial de sangre oxigenada desde la vena umbilical
hasta la aurícula derecha y desde allí a la circulación sistémica a través del foramen oval, aurícula
izquierda, ventrículo izquierdo y aorta.
Las características de la onda Doppler de este vaso son de utilidad en el cribado de defectos
cromosómicos y/o defectos cardíacos. Si la onda de flujo del DV es retrógrada durante la contracción
auricular (onda A) existe un aumento del riesgo de defectos cromosómicos, cardiacos y muerte fetal
Sin embargo, es necesario recordar que en un 80% de los casos con onda A reversa el resultado del
embarazo es normal.

Regurgitación triscuspídea
• La presencia de cierto grado de insuficiencia valvular tricuspídea en el primer
trimestre se ha relacionado con defectos cromosómicos y/o cardiacos fetales. Esta
alteración está presente hasta en un 55% de los fetos con trisomía 21 frente a un 1%
en fetos normales

Marcadores ecográficos menores
• Pliegue nucal: es el equivalente en 2º trimestre de la TN aumentada (> 5-7 mm). Se encuentra asociado a defectos
cromosómicos, malformaciones e infecciones, estando presente en el 33% de las trisomías 21 y en el 0,6% de los fetos
euploides.
• Ventriculomegalia: se define como el aumento del tamaño de los ventrículos cerebrales por encima de los 10 mm y
está relacionada con infecciones fetales, defectos cromosómicos y genéticos, hemorragia intraventricular o bien de
causa desconocida. La incidencia de defectos cromosómicos en fetos con ventriculomegalia es del 10%, especialmente
en los casos de leve a moderada.
• Quistes de plexos coroideos: son pequeñas formaciones quísticas de pocos milímetros de diámetro localizadas en
los plexos coroideos de los ventrículos laterales. En más del 98% de los casos experimentan una resolución
espontánea antes de las 28 semanas. Sin embargo, se encuentran asociados a la trisomía 18, habitualmente en
combinación con otras anomalías fetales.
• Foco hiperecogénico intracardiaco: consiste en la presencia de un pequeño punto ecográficamente hiperecogénico
alojado en el ventrículo (izquierdo o derecho). En el 90% de las ocasiones desparece espontáneamente en el tercer
trimestre. Su importancia reside en que es posible visualizarlo en un 28% en la trisomía 21 frente a un 4% en los fetos
euploides.
• Intestino hiperecogénico: consiste en un área intestinal fetal localizada que ecográficamente presenta un aspecto
hiperecogénico, similar al hueso. Su detección se ha relacionado con defectos cromosómicos, hemorragia
intraamniótica, insuficiencia placentaria y fibrosis quística,
• Huesos largos cortos: se caracteriza por la presencia de una medida de la longitud de los huesos largos fetales
(fémur, húmero, tibia, radio, etc.), pero debajo del percentil 5 para una determinada edad gestacional. Es posible
hallarlo en el 33-41% de las trisomías 21 y en el 1-5% de los fetos euploides.
• Anomalías del tracto urinario: algunas de sus alteraciones como la hidronefrosis, la pielectasia o la megavejiga son
más prevalentes en fetos afectos de trisomía 21, sin embargo su presencia se detecta hasta en el 2,6% de los fetos
normales.

US OBSTETRICO 2DO. TRIMESTRE
• La medición de diferentes segmentos corporales no sólo permite efectuar una
estimación de su peso y talla, sino además, permite establecer la proporcionalidad
entre los diferentes segmentos fetales.
• De esta manera, es posible diferenciar entre un feto simétricamente pequeño para su
edad gestacional, probablemente sin deterioro nutricional, de un feto asimétrico
pequeño para su edad gestacional secundario a un Retardo de Crecimiento Intra
Uterino por insuficiencia placentaria.
Los parámetros utilizados para efectuar la estimación ecográfica del peso fetal son:
• a) Diámetros cefálicos: diámetro biparietal (DBP), diámetro fronto-occipital (DFO) y
perímetro cefálico (PC)
b) Diámetros abdominales: diámetro ántero-posterior (DAAP), diámetro transverso
(DAT) y perímetro abdominal (PA).
c) Longitud del fémur (LF).

ECOGRAFIA DOPPLER EN OBSTETRICIA
•Consiste en una técnica especial de ultrasonido no invasivo que
evalúa la circulación a través de los vasos sanguíneos,
mediante el registro de la onda del pulso y la determinación de
su presión . Para la evaluación del bienestar fetal y
hemodinamia fetal.
•Se evalúa análisis cuantitativo de Pulsatibilidad, Resistencias y
Velocidades.
•De mucha importancia en la evalacion de gestaciones de ARO.

CONCLUSIONES
• El ECO DOPPLER OBSTETRICO, constituye una herramienta inocua de
accesible abordaje en embarazos de Alto Riesgo Obstétrico.
• Importante para detección precoz de patologías Obstétricas.
• Se recomienda valorar de manera sistemática , usando las tablas de consenso
mundial para reconocer las patologías presentes en todos los casos con riesgo
de RCIU, u otras patologías que puedan conducir a la muerte fetal.

PRESENTACIONES
ANORMALES
•Dra. FLOR MEDIANO

PARTO NORMAL O
EUTÓCICO
•Es el que termina con la expulsión espontánea
de un feto viable y de sus anejos por los
genitales, sin que se presenten alteraciones en
su evolución.
•Parto en presentación de vértice (cefálica
flexionada) es la más frecuente de PE.
•Porqué??? Pues la cabeza opone a la pelvis sus
menores diámetros.

Algunos autores…
•PARTO EUTÓCICO – sólo en presentación de
vértice.
•PARTO ESPONTÁNEO – distintas variedades de
presentación que no requiere ni maniobras ni
cirugía.

MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO

•SINCLITISMO: se presenta cuando la sutura sagital del feto está a la misma distancia del
pubis que del sacro.
•ASINCLITISMO: se da cuando la sutura sagital no está equidistante del pubis y el sacro materno.
Puede ser anterior cuando esta sutura se acerca al sacro, y posterior cuando se acerca al pubis.

PRESENTACIONES CEFALICAS
DEFLEXIONADAS

SITUACIÓN TRANSVERSA Y OBLICUA
DEL FETO
•DEFINICIÓN:
-Cuando el eje longitudinal del ovoide fetal y el
eje mayor o longitudinal del útero se cruzan
perpendicularmente.
-Estas situaciones pueden ser transitorias o
definitivas.

• FRECUENCIA:
• Incidencia global aprox. Del 0.3%
• Más frecuente en las multíparas, por la mayor laxitud del útero y de los músculos
abdominales.
• Multíparas con + 4 partos ---- incidencia 10 veces mayor.
• La prematuridad
• Variedad + frecuente DORSO ANTERIOR.

ETIOLOGIA:
CAUSAS MATERNAS:
• Multiparidad
• Estrechez pélvica
• Malformaciones uterinas
• Tumores, miomas, quistes de ovario.
CAUSAS FETALES:
• Prematuridad
• Embarazo múltiple
• Malformaciones
CAUSAS OVULARES:
• Polihidramnios
• Placenta previa

Conducta:
• Si no se convierte espontáneamente deberá resolverse por cesárea.
• Gran riesgo de prolapso de cordón, rotura uterina y obviamente un parto vaginal
difícil.

PARTO EN PRESENTACIÓN
PODÁLICA
•DEFINICIÓN:
- Se denomina presentación pelviana, podálica o de
nalgas aquella modalidad de situación longitudinal
del feto en la que el polo caudal del mismo se
encuentra en contacto directo con el estrecho
superior de la pelvis materna.

FRECUENCIA:
• Entre el 2.3 y el 4.5%.
• 1 de cada 30 partos.
• Probabilidad de una segunda presentación podálica oscila entre el 2.4 y el
10.9%.

La FIGO recomendó la cesárea como elección para los embarazos con
fetos en presentación podálica en los países desarrollados. Cesárea
programada en:
1. Podálica Completa y en Variedad pie.
2. Compromiso del bienestar fetal.
3. Peso Fetal mayor de 3500grs.
4. Peso fetal menor de 1500 grs.
5. Hiperextensión de la cabeza fetal.
6. Diámetro Biparietal >96 mm.
7. Pelvimetría anormal: clínica o radiologicamente.
8. Anormalidades fetales congénitas.
9. Cualquier contraindicación médica u obstétrica para el parto vaginal.
10. Falta de experiencia de los médicos en atención de partos en podálica.

MODALIDADES DE PRESENTACIÓN PODÁLICA:
• Nalgas puras, simples o francas (65 – 70%)
• Nalgas completas (5%)
• Nalgas incompletas (25 – 30%)

CONDUCTA DURANTE EL PARTO
MANIOBRA
DE BRACHT

HISTORIA CLINICA PERINATAL
DRA NELLY FLORES GALARZA
HISTORIA
CLINICA
PERINATAL
DRA. NELLY FLORES GALARZA
GINECO – OBSTETRA
CH.PNP. “LNS”

HISTORIA CLINICA PERINATAL
• DEFINICION:
• Documento médico legal e instrumento que reúne una serie de datos que resumen la
información mínima indispensable de la gestante.
• Además permite integrar acciones, procedimientos sistemáticos y periódicos que el equipo
especializado de salud realiza; destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los
factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal durante el embarazo, parto
y puerperio.
Sexual and reproductive health: guides for the HPC focused continuum of care of women and newborn: guides for basic practice.,
Centro Latinoamericano de Perinatología Salud de la Mujer y Reproductiva CLAP/SMR - OPS/OMS 2010 - 2016

OBJETIVOS GENERALES
• Normaliza y unifica la recolección de información mínima necesaria un solo documento.
• Identificar factores de riesgo materno y fetal.
• Precisar con mayor exactitud la EG.
• Diagnosticar la condición fetal y vigilar su desarrollo.
• Diagnosticar la condición materna.
• Facilitar la comunicación intra y extra mural.
• Favorecer el cumplimiento de las normas.
• Registrar datos de interés legal y facilita la auditoria.
• Formar un banco de datos perinatales y un sistema epidemiológico y de vigilancia.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
Sexual and reproductive health: guides for the HPC focused continuum of care of women and newborn: guides for basic practice., Centro Latinoamericano de Perinatología
Salud de la Mujer y Reproductiva CLAP/SMR - OPS/OMS 2010 - 2016

CARACTERISTICAS
• PRECOZ
• PERIODICO
• COMPLETO
• AMPLIA COBERTURA

• PRECOZ : Durante el primer trimestre de la gestación ( < 9 ss).
• PERIODICO: - Mensuales: hasta las 28 sem.
- Quincenales: desde las 28 semanas hasta las 35
semanas de gestación.
- Semanales : a partir de las 35 semanas hasta el
parto.

DESDE EL AÑO 2016 LA OMS CONCLUYÓ QUE LOS EMBARAZOS DE BAJO RIESGO
OBSTÉTRICO PODRÍAN TENER 8 CPN : 1 CONTACTO EN EL PRIMER TRIMESTRE,
2 CONTACTOS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE
5 CONTACTOS EN EL TERCER TRIMESTRE
• El MINSA considera una
gestante controlada si tiene al
menos seis CPN, distribuidos
de la siguiente manera:
• 1ero y 2do antes de las 22 ss
3ro entre la 22 y 24 ss
4to entre la 27 a 29 ss
5to entre la 33 y 35 ss
6to entre la 37 ss y la última
semana de gestación
Organización Mundial de la Salud (OMS) Recomendaciones de la OMS sobre atención prenatal para una experiencia positiva del embarazo Ginebra, Suiza: OMS; 2016. Licencia: CC BY-NC-SA
3.0 IGO. Esta traducción no fue realizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

• COMPLETO: Los contenidos mínimos del control deberán
garantizar el cumplimiento efectivo de cada rubro.
• AMPLIA COBERTURA: Que abarque a todas las
embarazadas y mayor será el impacto positivo sobre la
morbimortalidad materna y perinatal.

Historia Clínica Perinatal (HCP)
• El Centro Latinoamericano de Perinatología/Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/ SMR) en
1983 publicó la Historia Clínica Perinatal (HCP) con la intención de tener un registro uniformizado
y de calidad de la atención de las mujeres embarazadas y de los recién nacidos en la Región.
• Diseñado para contribuir en la toma de decisiones relacionadas con el manejo clínico individual de
la mujer embarazada e identificar factores de riesgo (durante el control prenatal, parto y
puerperio) y del neonato (desde el nacimiento hasta el momento del alta)

• El empleo de métodos como el listado permite separar a las
embarazadas en dos grupos. Hay algunas características cuya
presencia en la embarazada la califican como de alto riesgo y
la excluyen del control prenatal de bajo riesgo.

Actualmente el diseño de la HCP contempla
las siguientes secciones:
• Identificación.
• Antecedentes familiares, personales y obstétricos.
• Estación actual.
• Parto o aborto.
• Enfermedades durante el embarazo.
• Puerperio.
• Egreso materno.
• Recién nacido.
• Enfermedades del recién nacido.
• Egreso del recién nacido.
• Anticoncepción.

El interrogatorio comienza el examen clínico
de toda gestante

EDAD:
• Hay acuerdo en considerar a las gestantes de 15 a 35 años, como el grupo etario de menor riesgo
perinatal. La mortalidad fetal, neonatal y los defectos congénitos suelen ser más frecuentes en la
adolescencia temprana (< de 15 años) como a partir de > 35 años de edad.
• Las edades extremas se asocian a peores resultados perinatales

NIVEL SOCIO EDUCACIONAL
• El deterioro se asocia a un MENOR número de consultas prenatales, a familias más
numerosas, a hacinamiento, a mayor porcentaje de embarazadas que realizan trabajo físico,
al mantenimiento de la actividad laboral hasta etapas más avanzadas del embarazo, a
menor nivel de instrucción y a una mayor frecuencia de gestaciones en uniones inestables.
• Hay etnias que presentan riesgos perinatales específicos: la anemia falciforme en las poblaciones
afrodescencientes. Hacer visibles estas diferencias a través de indicadores de salud
desagregados por etnia es una estrategia para mejorar su situación.

ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES
• Es imprescindible evaluar el grado de daño, que una enfermedad pre-existente o la
violencia pudo haber causado y como ello puede repercutir desfavorablemente sobre
el embarazo.

• Los embarazos anteriores tienen valor para
el pronóstico del actual embarazo. Hay una
relevancia a que el riesgo pueda influir sobre
los resultados del embarazo actual,
• Las nulíparas: canal de parto no probado,
presentan patologías que suelen ser más
comunes en ellas (por ejemplo, pre-
eclampsia).
• Las grandes multíparas: la sobredistensión
de la fibra uterina se vincula con mayor
riesgo de atonía uterina y hemorragia.
Antecedes Obstétricos

• La HCP advierte al profesional de salud para que
consulte el intervalo intergenésico. Cuando el intervalo
sea menor a 1 año quedará registrado en amarillo
como signo de alerta
• (OMS), ha recomendado un espaciamiento de por lo
menos 24 meses luego del nacimiento de un hijo vivo o
de 6 meses en caso de aborto y un futuro embarazo
• El antecedente de un RN con peso < 2500 gr. expone a la
gestante a mayor probabilidad de otro hijo con bajo peso al
nacer.
• Antecedentes de macrosomía fetal corren mayor riesgo de
presentar un nuevo embarazo macrosómico.
• D/C posibles alteraciones del metabolismo hidrocarbonado. La
macrosomía fetal tiene mayor mortalidad perinatal.
• Gemelares: alto índice de prematuridad y bajo peso se asocian
con una alta mortalidad neonatal.

Antecedentes familiares, personales y
obstétricos
• Ciertas condiciones patológicas se asocian con mayor riesgo materno, fetal y o neonatal
durante el parto. Su existencia al momento del inicio del trabajo de parto, determina que
sea clasificado de alto riesgo

Gestación Actual
• El peso se debe medir en cada control prenatal
• La variación del peso durante la gestación es muy grande y oscila entre 6 y 18 Kg. al
término dependiendo del estado nutricional previo al embarazo.
• El período de máximo aumento de peso se produce entre las semanas 12ª y 24ª.

Ganancia de peso
• Se resta al peso actual el pregravídico y de esta manera se determina el incremento de peso. Este
incremento de peso se relaciona con la edad gestacional, para determinar en definitiva el
incremento de peso para esa edad gestacional.

FPP :
• Wahl: al primer día de la FUM agrega 10 días y al mes le resta 3.
• Naegele: al primer día de la FUM agrega 7 días y al mes le resta 3.
• Pinard: al último día de la FUM agrega 10 días y al mes le resta 3.
• 280 días: partiendo del primer día de la FUM se contarán 280 días sobre un calendario, la fecha
correspondiente al día 280 será la F.P.P.

Tabaquismo activo, Tabaquismo pasivo,
Alcohol, Drogas
• Bajo peso al nacer.
• SFA / RCIU
• Parálisis cerebral / retardo mental
• Partos de pretérmino.
• Abortos espontáneos.
• Muerte fetal.
• Muertes neonatales.
• Disminución de la calidad y cantidad de la leche materna.

Prevenir el tétanos neonatal y puerperal :
Vacunación antitetánica
• La inmunización adecuada de las mujeres con toxoide tetánico (TT) previene el tétanos neonatal
y puerperal. El recién nacido queda protegido en forma pasiva gracias a los anticuerpos antitoxina
maternos que pasan por la placenta al sistema circulatorio del feto

ANTITETANICA
• Información poco confiable acerca de número y fechas de administración de dosis previas.
Acción: Colocar dos dosis durante el embarazo actual.
• Recibió dos dosis y el embarazo actual se inicia después de los 3 años de protección.
Acción: colocar únicamente una dosis (la tercera).
• Recibió tres dosis y el embarazo actual se inicia después de los 5 años de protección.
Acción: Colocar únicamente una dosis (la cuarta).
• Registrar Vigente=SI en los siguientes casos:
• Recibió dos dosis y el embarazo actual está dentro de los 3 años de protección.
• Recibió tres dosis y el embarazo actual está dentro de los 5 años de protección.
• Recibió 5 dosis.

Toxoplasmosis congénita
• zoonosis endémica causada por el Toxoplasma gondii, cuyo huésped definitivo son los felinos y
que generalmente cuando compromete a la especie humana tiene un curso benigno, con la
excepción de dos situaciones:
• Las personas inmunosuprimidas.
• Fetos o niños que han adquirido la infección in-útero, este riesgo solo existe cuando la mujer
adquiere la infección aguda durante el embarazo.
• provoca muerte fetal, coriorretinitis, calcificaciones intracerebrales, micro o hidrocefalia, que
pueden determinar retardo mental, convulsiones, ceguera,

Hepatitis B
• Hay una relación entre hepatitis, prematurez y RCI.
• Se estima que 1 de cada 4 recién nacidos de madres infectadas durante el tercer trimestre serán
portadores asintomáticos capaces de sufrir una hepatitis crónica.
• Tamizaje sistemático de los antígenos de superficie de la Hepatitis B en la primera visita prenatal.
• Aplicación de la vacuna específica aún durante el embarazo
• La vacuna se aplica en 3 dosis y genera rápida inmunidad.
• En caso de mujeres no vacunadas que se han expuesto a Hepatitis B, puede ser útil la aplicación
de gama globulina hiperinmune anti Hepatitis B (gGH anti-HB) en las primeras 48 horas que
siguen al contacto infectante.
• En los recién nacidos de madres vacunadas se recomienda protegerlos con el uso de gGH anti-
HB inmediatamente después de nacer.

SIFILIS
• Las pruebas no treponémicas: VDRL y RPR
• Las pruebas treponémicas: TPHA, TPPA, MHATP
y FTA Abs .Se utilizan para confirmar un resultado de
una prueba no treponémica. Las técnicas más
utilizadas son el MHA-TP y FTA-Abs.

Tamizaje cervical en la mujer embarazada
• se recomienda efectuar el tamizaje en toda mujer embarazada que no tenga vigente el estudio
citológico de cuello o nunca se lo haya efectuado.

Factor Rh
• En la 1era consulta se solicitará a la embarazada la determinación del grupo sanguíneo, el factor Rh
y de los anticuerpos irregulares (test de Coombs indirecto).
• Se realiza profilaxis intraembarazo (entre las semanas 28 y 32) o luego de una hemorragia o
maniobras invasivas (punción amniótica, cordocentesis, etc.)
• Aplicación de gammaglobulina anti D dentro de las 72 horas: del aborto (a toda mujer Rh negativa) o
del parto a todas las puérperas Rh negativas, con hijos Rh positivos, no inmunizadas previamente.
• DOSIS: 240 a 300 mcg de gammaglobulina anti D, I/M.

Hemoglobina
• Se solicita en la 1era consulta
• Anemia: HB: < 11,0 g/dL (durante el primer o el tercer trimestre) o cuando el valor de la
HB< 10,5 g/Dl en el 2do trimestre. Anemia moderada: 7,0 y 9,0 g/dL , Anemia severa <
7,0 g/dL.
• Se recomienda suplementar a todas las embarazadas con 60 mg de hierro elemental
por día. Desde el momento en que se sospeche el embarazo y hasta el periodo post
parto. El tiempo total de suplementación no debiera ser menor a 6 meses.
• Prevención de los defectos del tubo neural las mujeres deberían recibir 0,4 mg/día de
ácido fólico, desde unos tres meses antes de embarazarse (mínimo 4 semanas antes) y
continuarlos hasta el tercer mes de gestación

Descartar proteinuria, glucosuria y bacteriuria
• Los elementos que se pueden identificar en la orina y permiten sospechar patologías durante el
embarazo son: • Proteínas. • Bacterias. • Glucosa.
• La presencia de glucosa en la orina puede ser normal durante el embarazo, niveles > 250 mg/dL
pueden relacionarse con una diabetes gestacional.
• Las proteínas pueden indicar una infección urinaria, enfermedad de los riñones o trastornos
hipertensivos del embarazo.
• La HCP permite registrar un examen de proteínas en la orina en cada control, aunque con tres
análisis es suficiente.
• 1er ex. de orina: en la 1er consulta para descartar la existencia lesiones renales (hematuria,
proteinuria, cilindruria, y de diabetes (glucosuria).
• 2do ex. de orina: próximo a las 28 ss que tendrá como principal finalidad la detección de proteínas
para descartar una pre-eclampsia.
• 3er ex. de orina: entre las 33 y 35 ss podrá hacer sospechar cualquiera de las 3 condiciones,
aunque su principal finalidad sea descartar pre-eclampsia.

Infección urinaria y bacteriuria asintomática:
• El término infección urinaria se refiere a la presencia de un número de colonias bacterianas en la
orina (generalmente mayor a 100.000/ml).
• Puede ser asintomática (bacteriuria asintomática) o manifestarse por síntomas diversos tales
como cistitis, síndrome uretral y pielonefritis.
• Toda bacteriuria asintomática que se diagnostique en el embarazo deberá ser tratada.
• El tamizaje para bacteriuria asintomática mediante urocultivo está recomendado para todas las
gestantes en la primera visita prenatal. Un cultivo obtenido entre las 12 y 14 semanas de edad
gestacional puede identificar el 80% de las mujeres gestantes con una bacteriuria asintomática.
• un segundo control de bacteriuria próximo a las 28 semanas de edad gestacional.

Glucemia en ayunas
• Realizar una glucemia en ayunas en la
primera visita antenatal.
• En caso de obtenerse una glucemia en
ayunas > 105 mg/dL deberá repetirse el
examen y en caso de registrarse
nuevamente cifras de glucosa en sangre
> a 105 mg/dL se habrá hecho el
diagnóstico de diabetes gestacional. Si la
nueva determinación es menor a 105 mg/
dL, deberá efectuarse una prueba de
tolerancia a la glucosa.

Confirmar la existencia de vida fetal: Pesquisar
movimientos y frecuencia cardíaca fetal
• Movimientos fetales: se asocian con salud embrio-fetal.
• La primípara lo hace entre las 18 y 20 semanas y la multípara algunas semanas antes
• El límite inferior de la normalidad se estima en 10 movimientos en 12 horas o 4 movimientos en
una hora.
• La técnica más sencilla para contar los movimientos fetales consiste en:
• a) contar los movimientos fetales partiendo de una hora determinada
• b) si aparecen 4 movimientos en la primera hora se considera normal
• c) si en la primera hora no se producen 4 movimientos como mínimo, se continuará hasta alcanzar
10 movimientos en las primeras 12 horas.
• En caso de no alcanzar los 10 movimientos fetales en 12 horas se orientará a la gestante para
que consulte en el centro de salud.

• Actividad cardíaca fetal:
• signo más confiable de vitalidad fetal.
• La frecuencia de los latidos fetales oscila en condiciones normales, entre 120 y 160 latidos por
minuto durante los espacios libres de contracciones (frecuencia basal).

Anticipar el diagnóstico y prevenir el
parto prematuro
• Todo nacimiento que se produce a partir de las 22 y antes de las 37 semanas, se considera un
parto prematuro.
• El factor de riesgo más claramente definido es el antecedente de parto prematuro en una
gestación previa
• Factores de riesgo posibles incluyen:
• edades extremas,
• tabaco, alcohol y drogas,
• ITU
• Diabetes mellitus,
• Hipertensión arterial.
• Peso de la mujer al inicio del embarazo < a 50 kilos o IMC< 18.5 kg/m2,
• Intervalo intergenésico menor a 12 meses
• Cuello cervical acortado ecográficamente.

Diagnóstico de amenaza de parto prematuro:
• Edad gestacional.
• Contracciones uterinas.
• Estado del cuello uterino.
• El tratamiento sintomático, tiene por finalidad disminuir o
detener las contracciones uterinas anormales, al tiempo de
estimular la madurez pulmonar fetal con corticoides.

Pesquisar alteraciones de la
presión arterial:

Factores de Riesgo de hipertensión gestacional y
pre-eclampsia:
• Nuliparidad.
• Adolescencia.
• Edad > de 35 años.
• Embarazo múltiple.
• Obesidad.
• Historia familiar de pre-eclampsia – eclampsia.
• Pre-eclampsia en embarazos anteriores.
• Diabetes mellitus pregestacional.
• Antecedentes de trombofilias.
• Enfermedad renal crónica.
• Enfermedades autoinmunes.

Evaluación del incremento de la altura uterina.
• El feto aumenta su tamaño con la edad
gestacional y ese crecimiento se mide
clínicamente por la medición de la altura
uterina
• En el CLAP han desarrollado curvas de
altura uterina en función de la edad
gestacional en donde los percentilos 10 y
90 son los límites de la normalidad
• Se coloca el cero de la cinta sobre el borde
superior del pubis con una mano,
deslizándo la cinta entre los de dos índice y
mayor de la otra mano, hasta alcanzar el
fondo uterino con el borde cubital de esa
mano.

Pesquisar las presentaciones fetales
PRIMERA MANIOBRA
• Identificar que polo fetal se encuentra
ocupando el fondo uterino, puede ser el
polo cefálico o el polo pélvico.
SEGUNDA MANIOBRA
• Es la posición del feto (izquierda o
derecha) y la situación (longitudinal o
transversa) fetal. es la posición del
feto (izquierda o derecha) y la
situación (longitudinal o transversa)
fetal.

• TERCERA MANIOBRA
• Identificar la altura de la presentación (libre,
abocado y encajado), y corroborar la
presentación.
• Permite palpar el polo que se ofrece a la
pelvis.
CUARTA MANIOBRA
• Permite evaluar el grado de encajamiento de
la presentación en la pelvis y el grado de
flexión. Si los dedos se introducen en una
excavación vacía se sospechará situación
transversa.

Embarazo de riesgo
• Hace referencia en el que se detecta una o mas factores o circunstancias que por
su naturaleza, pueden suponer un riesgo para la gestación actual, pudiendo afectar
negativamente a los resultados materno fetales
• La gestación de riesgo refiere también a la presentación de patologías medicas que
pueden influir negativamente el curso de un embarazo. En ambos casos la
gestación de riesgo conlleva conductas de manejo especifico, un mayor numero de
controles y en muchas ocasiones la atención de especialistas distintos al obstetra

• La evaluación del riesgo obstétrico debería comenzar en la visita PRECONCEPCIONAL, y que
tiene como objetivo identificar las situaciones médicas y sociales que pueden ser optimizadas
antes de la gestación, para aumentar las posibilidades de un resultado perinatal favorable.
• Se debe reevaluar y actualizar las clasificaciones del riesgo obstétrico en cada visita prenatal YA
QUE LAS CONDICIONES PARTICULARES DE CADA MUJER Y DE SU GESTACION PUEDEN
IR VARIANDO A LO LARGO DE LAS SEMANAS DE GESTACION.
• La ausencia de factores asociados no implica que no puedan ocurrir complicaciones, NO EXISTE
EL RIESGO CERO SI NOS REFERIMOS AL EMBARAZO.

Actualmente las guías las clasifican el riesgo obstétrico de forma cualitativa únicamente en
dos niveles: bajo riesgo y alto riesgo

• Embarazo de bajo riesgo: es el que transcurre en patrones de normalidad o sin patología dentro
de los cambios que esperaríamos encontrar en la madre y que conlleva un feto y recién nacido
con un adecuado crecimiento y desarrollo biopsicosocial (Ej. mujer sin condiciones anormales
como una paciente joven, sana, sin evidencia o antecedentes de enfermedad ).
• Embarazo de alto riesgo: aquellos casos en los que durante la gestación y en el parto se
acompañan de una morbimortalidad materna y perinatal superior a la de la población general. En
estos casos es de suma importancia identificar tempranamente los factores de riesgo y valorar su
importancia relativa frente al resultado perinatal, para realizar la intervención pertinente y disminuir
así las consecuencias adversas de los mismos.

BIBLIOGRAFIA
• Sexual and reproductive health: guides for the HPC focused continuum of care of women and
newborn: guides for basic practice., Centro Latinoamericano de Perinatología Salud de la Mujer y
Reproductiva CLAP/SMR - OPS/OMS 2010.
• Organización Mundial de la Salud (OMS) Recomendaciones de la OMS sobre atención prenatal
para una experiencia positiva del embarazo Ginebra, Suiza: OMS; 2016. Licencia: CC BY-NC-SA
3.0 IGO. Esta traducción no fue realizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• Centro Latinoamericano de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva CLAP/SMR Salud de
la Familia y de la Comunidad Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de
la Salud 2010

TEMA: RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS (RPM)
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
CURSO:
CLINICA EN TERAPEUTICA EN GINECO-OBSTETRICIA
DOCENTE RESPONSABLE DE LA ASIGNATURA
DR. OJEDA SILVA ENRIQUE NICOLAS.
GINECÓLOGO OBSTETRA
CH. LNS PNP

RUPTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS (RPM)

DEFINICIÓN
• La rotura prematura de membranas (RPM) es la rotura de las membranas
ovulares antes del inicio del parto, con la consiguiente salida de líquido
amniótico.
• La mayoría de las RPM son a término ( 80 al 98 % de todas las
gestaciones con RPM) ,su incidencia es del 10 al 15 %.
• El parto se desencadenará incluso en condiciones cervicales
desfavorables, de forma espontánea en las siguientes 24 horas
(72%-95%).
• Más infrecuente es la RPM pretérmino que complica un 2-4% de todas
las gestaciones únicas, un 7-20% de las gestaciones gemelares y
representa un 30% de los partos pretérmino

DEFINICIÓN
• Se define como la efracción espontánea de las membranas
ovulares antes del inicio del trabajo de parto.
• En gestaciones > 20-22 sem.
• Ruptura de las membranas amnióticas, antes del inicio de
trabajo de parto.
• Si ocurre antes de la sem 37, se llama RPM Pretérmino.
Unicas: 2-4%
Multiple: 7-20%.
• Representa más del 30% de partos pretérminos.

DEFINICIONES
• PERIODO DE LATENCIA
Es el tiempo transcurrido entre el momento que se produce la
ruptura y el parto.

RANGO NORMAL
DEL LIQUIDO
AMNIÓTICO ENTRE
500 ML Y 2,000 ML.

CLASIFICACIÓN La RPM
• 1. RPM término: después de las 37 semanas.
• 2. RPM pretérmino (RPMP): antes de las 37 semanas.
• 3. RPM prolongado: más de 24 horas de ruptura. Y se puede
combinar con las dos anteriores.
• 4. RPM Previable (RPMpv): es la que ocurre antes de las 24
semanas.
• Es importante diferenciar clínicamente cada caso, para
establecer el abordaje mas adecuado y minimizar las
complicaciones maternas y fetales

Clasificacion
1) Ruptura prematura de las membranas ovulares antes de las
34 semanas ( se asocia con 30 % de los casos de trabajo de
parto pretermino, los prematuros pueden presentar
SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR, ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE ).
2) Ruptura prematura de membranas ovulares mayor a las 34
semanas ( complicación mas frecuente es la infección fetal y
la corioamnionitis ).

PRUEBA DE NITRAZINA
Se basa en el principio de alcalinización del pH de la descarga cervicovaginal de líquido amniótico; el papel
de nitrazina se torna de amarillo/naranja a azul (prueba de nitrazina). Esta prueba diagnóstica es útil en
cualquier edad gestacional.
La cervicitis, vaginitis o vaginosis bacteriana, o la contaminación de la muestra con sangre, orina, semen o
agentes antisépticos alteran de manera significativa el resultado de la prueba, y ocasionan altas tasas de
falsos positivos.
La prueba de nitrazina no es un método diagnóstico de primera línea; se le confiere una sensibilidad de

Alfa-microglobulina 1
placentaria
(PAMG-1 )

ALFA-MICROGLOBULINA 1 PLACENTARIA
Es una glicoproteína sintetizada por la decidua.
La concentración en el líquido amniótico varía de 2000 a 25,000 ng/mL y en sangre materna
de 0.5-2 ng/mL.
La prueba Amnisure® tiene un límite de detección inferior a 5 ng/mL con una sensibilidad
cercana a 99% y especificidad que varía de 87-100%, VPP 98-100% y VPN 91-99%.

ALFA-MICROGLOBULINA 1 PLACENTARIA
En pacientes sin evidencia clínica de ruptura prematura de membranas en
gestaciones preterminas, algunos investigadores han propuesto que las
concentraciones de PAMG-1 en el fluido cervicovaginal pueden representar
microfiltración de líquido amniótico. ( FALSO POSITIVO ).

CRISTALOGRAFÍA O PRUEBA DE HELECHO
• Puede dar resultados falsos positivos debido a la existencia de huellas dactilares o
contaminación con semen o moco cervical; también puede dar falsos negativos debido al
uso de hisopos secos o contaminación con sangre.
• Esta prueba tiene tendencia a ser progresivamente menos exacta cuando trascurre más de
4 horas después de la ruptura de membranas.
• Como tal:
Su sensibilidad es de 51- 98%.

EXAMENES DE LABORATORIO
• Hemograma completo.
• Proteina C reactiva. PCR.
• Examen completo de orina y urocultivo.
• Dosaje de interleukina 6. Sangre y liquido amniotico. ALTO RIESGO DE CORIOAMNIONITIS.

EXAMENES DE LABORATORIO
• PROCALCITONINA ( sepsis ).
• Cultivo y GRAM de liquido amniotico.
• Dosaje de leucocitos, estearasa leucocitaria y metaloproteinasa de matriz en liquido amniotico.

CONSENSOS EN RELACION A LOS ANALISIS
• Según el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) :
Estas pruebas sólo se solicitarán para mejorar el valor predictivo positivo si la paciente tiene
signos de respuesta inflamatoria sistémica o sospecha de corioamnionitis subclínica (amenaza
de parto pretermino que no cede al tratamiento tocolitico o ruptura prematura de membranas
pretermino ).

CONSENSOS EN RELACION A LOS ANALISIS
• De acuerdo con el American College of Obstetricians and Ginecologists (ACOG).
El diagnóstico de corioamnionitis en embarazo pretérmino requiere un alto índice de sospecha debido a
que los signos y síntomas tempranos suelen ser sutiles.
•
La vigilancia de las concentraciones de leucocitos y otros marcadores de inflamación no han demostrado
utilidad cuando no hay evidencia clínica de infección, sobre todo en el contexto de la administración
previa de esteroides. ( Puede enmascarar el cuadro ).

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR, ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE, DISPLASIA
BRONCOPULMONAR
COMPLICACIONES DEL RECIEN NACIDO DE MADRE CON
CORIOAMNIONITIS

VIAS DE TRANSMISION – CORIOAMNIONITIS.
1) Via ascendente : ( MAS FRECUENTE ).
- Infeccion polimicrobiana bacteriana ascendente con rupture
premature de membranas.
2) Membranas integras :
- El grupo de mycoplasmas del aparato genital como el
Ureaplasma y el Mycoplasma hominis son encontrados en el
tracto genital inferior en mas del 70 % de mujeres.
No presentan pared celular y no son sensibles a la penicilina,
son microorganismos pequeños y finos.

Vias de transmision –
corioamnionitis.
3) Hematogena : ( POCO FRECUENTE ).
- Puede darse con Listeria MONOCYTOGENES.
• Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum. RPM
pretermino y parto prematuro.
• Anaerobios como Gardnerella Vaginalis y bacteroides.
• Aerobios como estreptococo del grupo B y gram negativo tipo
bastones como Escherichia coli.
GERMENES CAUSANTES DE CORIOAMNIONITIS.

Factores de riesgo -
Corioamnionitis
1) Ruptura prematura de membranas prolongada ( > 24 horas ).
2) Fase activa prolongada ( > 12 horas ). Expulsivo prolongado (
> 2 horas ).
3) Tactos vaginales > 5 con ruptura prematura de membranas.
4) Colonizacion con estreptococo del grupo B.
5) Vaginosis bacteriana.
6) Abuso de alcohol y tabaco y drogas.
7) Liquido amniotico meconial con concentracion mayor al 1 %.
8) Monitoreo fetal interno.

Factores de riesgo -
Corioamnionitis
9) Etnia afroamericana.
10 ) Estados inmunocomprometidos.
11 ) Enfermedades de transmisión sexual.
12) Amniocentesis y / o biopsia de vellosidades coriónicas.

MANEJO CLINICO
• 6 ) En RPM pretermino se da antibiotico preventivo,
maduración pulmonar, se pide hemograma completo, PCR,
examen de orina y urocultivo, NST y PBF.
• 7) Se culmina el embarazo en lo posible a las 34 semanas.
• 8) En RPM a termino, antibiotico preventivo y se induce el
parto con oxitocina y en ocasiones se puede madurar el cervix
con misoprostol.
• 9) Se pide hemograma completo, PCR, examen completo de
orina, urocultivo, PRO CALCITONINA ( sepsis ).

Anatomía del canal del parto: estrechos y cambios durante el embarazo

Anatomía del canal del parto: estrechos y cambios durante el embarazo

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a Anatomía del canal del parto: estrechos y cambios durante el embarazo

Similar a Anatomía del canal del parto: estrechos y cambios durante el embarazo (20)

Último

Último (20)

Anatomía del canal del parto: estrechos y cambios durante el embarazo