parto pelvico y distocia de hombros

1. Parto Pélvico
Distocia de hombros
JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZ
SECCION 10
5 AÑO
MAT: 0926494H

2. Parto Pélvico
Distocia de hombros

3. MANIOBRAS DE LEOPOLD
Primera maniobra
Situación, Posición, Presentación, Descenso
Es para determinar el sitio que ocupa el fondo uterino y
explorar su contenido (determinar qué partes fetales se
encuentran en el fondo)
Segunda maniobra
Determina la posición. Informa en qué lado está el dorso y
las extremidades. Las grandes partes (corresponden al
polo fetal) se aprecian como una superficie regular y
convexa. Del otro lado, las pequeñas partes
(extremidades), se palpan irregulares, móviles y pueden
desplazarse
Tercera maniobra
Con ella se identifica la presentación y se realiza
ejerciendo presión suave por arriba de la sínfisis púbica
con una mano. El obstetra se coloca a la derecha de la
paciente y toma el polo inferior con la mano exploradora
(derecha) y hace pelotear la cabeza fetal de un lado a otro.
Cuarta maniobra
Esta maniobra permite la apreciación del polo que se
presenta. Se realiza dándole la espalda a la paciente y
colocando ambas manos por arriba de la sínfisis púbica.
Con ello se valora qué polo se encuentra en la parte
inferior del abdomen y el grado del encajamiento. Ambas
manos se colocan en la región lateral del abdomen inferior
deslizándolas hacia la pélvis.

4. MANIOBRAS DE LEOPOLD
Situación
Es la relación que guarda el eje
longitudinal del producto con el eje
longitudinal de la madre.
Longitudinal
Transversa
Oblicua
Posición
Es la relación que guarda el
dorso del producto con la mitad
derecha o izquierda de la pelvis
materna
Derecha
Izquierda
Presentación
Es la parte del producto que se
aboca al estrecho superior de la
pelvis materna y que es capaz de
desencadenar trabajo de parto
efectivo.
Cefálica
Pélvica
Actitud Fetal
La relación que guardan las
diferentes partes de producto entre
si mismas, es referente por
muchos autores a la actitud de
flexión que mantiene el feto
durante el embarazo.

5. MANIOBRAS DE LEOPOLD
Descenso de la
presentación
Es el grado de descenso de la
presentación en el canal del parto.
Estaciones de Lee
Libre
Abocado
Encajado
• Localización del punto
toconómico en cm
arriba o abajo de las
espinas ciáticas
Variedad de Posición
Es la relación que guarda el
punto toconomico de la
presentación fetal con la mitad
anterior o posterior de la pelvis
materna.
Izquierdo
Estación 0: Espinas
ciáticas
Estación (-) : Cm hacia
arriba
Estación (+) : Cm hacia
abajo.
Anterior 64%, Transverso 6%,
Posterior 30%
Derecho
Anterior, Transverso, Posterior

6. Punto Toconomico
Parte ósea de la presentación
fetal mas declive en el canal del
parto.
Cefálica
Occipucio (flexión normal)
Bregma (Deflexión G:1)
Frente (Deflexión G:1)
Nariz (Deflexión G:2)
Mentón (Deflexión G:3)
Pélvica
Coccix

7. Variedad de posición:
 Presentación cefálica
 Presentación de cara
 Presentación pelvica

8. Presentación
Pélvica
Clasificación
 Completa
 Incompleta
◦ Podálica: Vienen pies
por delante
◦ Nalgas pura: vienen
glúteos por delante,
mueve pies hacia
arriba
◦ Compuesta: múltiples
formas

9. PRESENTACION PELVICA
 La presentacion pelvica se produce cuando la pelvis fetal
o las extremidades inferiores se encajan en el estrecho
superior de la pelvis materna.
 Se distinguen 3 tipos de acuerdo a la actitud fetal
 Pélvica Franca
Los músculos están flexionados sobre el
abdomen y ambas piernas se extienden a la
altura de las rodillas
 Pélvica completa
Ambos muslos se encuentran flexionados
sobre el abdomen y las dos piernas
flexionadas sobre las rodillas.
 Pélvica incompleta
Una o ambas piernas están extendidas por
debajo del nivel de los glúteos
Prolapso de pie o de doble pie.
 Completa: 55-60%
 Incompleta35-40%
◦ Podálica: Vienen
pies por delante
◦ Nalgas pura:
vienen glúteos
por delante,
mueve pies hacia
arriba
• Compuesta: múltiples
formas 5-7%

10. Incidencia y frecuencia
 La posición fetal en la presentación pélvica en fetos
corresponde a:
◦ Presentacion pelvica de feto unico en las cuales el neonato pesa menos de 2500 40% es pelvica
franca,10% pelvica completa y 50% pelvica incompleta.
◦ Con pesos mayores de 2500 grs, 65% es pelvica franca, 10% pelvica completa y 25% pelvica
incompleta
◦ 21-24 sdg 33 %
◦ 29-32 sdg 14 %
◦ 37-40 sdg 5 %
Posiciones posibles
La posicion fetal en la presentacion pelvica se determina usando el sacro
como punto fetal de referencia para la pelvis materna, lo cual sirve de criterio
para las presentaciones pelvicas francas, completa e incompleta.
Se conocen 8 posiciones posibles:
•SA -SIA
•SP -SIP
•SIT -SDA
•SDT -SDP

12. Etiología
 Antes de las 28 semanas el feto es demasiado pequeño en relación con el
volumen intrauterino, para girar de la presentación cefálica a la pélvica con
relativa facilidad. Al aumentar la edad gestacional, el peso fetal, la
disminución relativa del volumen intrauterino hacen mas difíciles esos
cambios.
La presentación pélvica se produce cuando la versión
espontanea a la presentación cefálica es impedida al
acercarse el termino, o en el caso que el trabajo de parto
y el parto se produzcan prematuramente, antes de
haberse verificado la verticalidad cefálica.
Entre las causas destacan:
•Oligohidramnios
•Anomalías uterinas (útero
bicorne/tabicado)
•Tumores pélvicos
•Malformación congénita fetal
Conducta a seguir:
Cesárea electiva: Ideal
Parto vaginal: Pélvica completa.
Criterios Zatuchnni Andros.

13. ETIOLOGIA
MATERNAS
MULTIPARIDAD
ANOMALIAS
PELVIANAS
ANOMALIAS
PELVIANAS
MALFORMACIONES
UTERINAS
OVULARES FETALES
PLACENTA PREVIA
POLIHIDRAMNIOS
OLIGOHIDRAMNIOS
CIRCULAR DE
CORDON
EMBARAZO
MULTIPLE
HIDROCEFALIA
PREMATUREZ
ANENCEFALIA

14.  El producto en presentación pélvica es indicación
relativa de cesárea
INDICE PRONOSTICO DEL PARTO EN PODALICA
ZATUCHNI- ANDROS
PUNTUACION 0 1 2
PARIDAD NULIPARA MULTIPARA ________________
EDAD
GESTACIONAL
39 sem ó más 38 sem. 37 sem.
PODALICAS
PREVIAS+
Ninguno 1 2 O más
PONDERADO
FETAL
>3600 gr. 3100 A 3600 gr. < 3100 gr.
DILATACION
CERVICAL*
2 cm ó menos 3 cm 4 cm ó más
ALTURA DE LA
PRESENTACION
-4 -2 (0)

15. INDICE DE CARRERA
PARAMETROS 0 1 2 TOTAL
Edad gestacional < 35 sem > 39 sem 35 – 39 sem
Rx - pelvis Mala Regular Buena
Variedad podálica Incompleta
(pies)
Nalga pura Completa
BBP 10.2 cm 9.5 – 10.1 cm < 9.5 cm
Actitud de cabeza Hiperextendida Intermedia Flexionada
Evolución a 3 cm D Lenta > 8 hr Media 4 - 8 hr Rápida < 4 hr
PUNTAJE TOTAL
10 = Vía vaginal; < 10 = Cesárea y siempre que los parámetros sean cero
Del total de puntos se restará 1 punto por cada uno de los siguientes:
Primigesta añosa, RPM, Útero con cicatrices previas.
OJO: Pueden existir otros factores que induzca a cesárea aunque la puntuación se aceptable.
Ej. Embarazo prolongado, tumores uterinos, mala historia obstétrica.

16. Diagnostico
 Examen abdominal
maniobras de Leopold
 • 1ª maniobra: cabeza
fetal dura ocupa el
fondo uterino
 • 2ª maniobra: espalda
a un lado y pequeñas
partes fetales en el otro
 • 3ª maniobra: si no
hay encajamiento
nalgas móviles por
sobre el ESP
 • 4ª maniobra: con
encajamiento nalgas
debajo de la sínfisis
púbica

17. Tacto vaginal
•Excavación pelviana
vacía
•Polo blando e irregular
•En general se palpan
tuberosidades
isquiáticas, sacro, ano
y/o los pies
•Determinar posición
(pto. reparo sacro) y
descenso de la
presentación
Ecografia
•Confirma la presentación podálica
•Medir diámetros cefálico
• En lo posible descartar las
malformaciones asociadas

18. Técnica
Mecanismos del parto en podálica
Cada segmento corporal fetal ( nalgas, hombros y cabeza ) debe realizar los cuatro tiempos
necesarios (acomodación-descensorotación interna-desprendimiento) para atravesar el canal
del parto. Los tiempos se superponen y en total son diez tiempos (6 en parto de vértice)
1. Acomodación de las
nalgas
2. Descenso de las nalgas
3. Rotación interna de las nalgas
4. Desprendimiento de las
nalgas
5. Rotación externa de las nalgas y
acomodación de los hombros
6. Descenso de los hombro
7. Rotación interna de los hombros y
acomodación de la cabeza
8. Desprendimiento de los
hombros y descenso de la
cabeza
9. Rotación externa de los hombros y
rotación interna de la cabeza
10.Desprendimiento de la
cabeza

19. Primer tiempo
 Acomodación de polo
podálico al estrecho superior
DIAMETRO
BITROCANTERICO
SE ORIENTA HACIA UNO
DE LOS LADOS OBLICUOS
DE LA PELVIS
UBICADO EN EL OBLICUO
OPUESTO DE LA CRESTA
SACROCOCCIGEA
LA REDUCCION DEL POLOP
ODALICO SE DA POR
APELOTAMIENTO

20. Segundo tiempo
 Encajamiento
DESCENSO Y ENCAJE DE LAS
ESPINA CIATIAS DEL POLO
PELVIANO POR SIMPLE
PROGRESION EN EL MISMO
OBLICUO
OCURRE MAS RAPIDO EN LA
INCOMPLETA QUE EN LA
COMPLETA

21. TERCER TIEMPO
 Rotación interna
ACOMODACION DEL ESTRECHO
INFERIOR POR LA ROTACION DEL
DIAMETRO BITROCANTERICO AL
DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR 45 °
QUEDA EL BITROCANTERICO DEBAJO
DEL PUBIS, EL DORSO FETAL ENTRA Y
DESCIENDE LATERALMENTE A LA PELVIS

22. CUARTO TIEMPO
 Desprendimiento
PELVIANA COMPLETA
SE DESPRENDE EN SACRO
TRANVERSA, SALIENDO PRIMERO LA
NALGA ANTERIOR Y LUEGO LA
POSTERIOR JUNTO CON LOS
MIEMBROS
PELVIANA IMCOMPLETA
CON ESFUERZOS EXPULSIVOS
MAYORES, EL TRONCO LOGRA
INCURBARSE, LA NALGA DESBODRA EN
EL PUBIS, EL DOROS ROTA LLEVANDO
AL SACRO HACIA DELANTE
PRODUCIENDOSE ASI EL
DESPRENDIMIENTO DE LAS
EXTREMIDADES

23. QUINTO TIEMPO
 Acomodación de los hombros al
estrecho superior
DIAMETRO BIACROMIAL SE ORIENTA
IGUAL QUE EL TROCANTERICO
POR COMPESION PASA DE 12 A 9 CM
CORDON UMBILICAL COMPRIMIDO POR
LAS PAREDES DEL CANAL → CRITICO

24. SEXTO TIEMPO
 Encajamiento de los hombros
TRONCO FETAL SE EXTIENDE Y SE EXPONE EL CORDON UMBILICAL
SE LE REALIZA UN ASA AL CRDON PARA DISMINUIR LA COMPRESION
LOS HOMBROS DESCIENDEN A LA EXCAVACION EN EL PLANO DEL ENCAJAMIETO

25. SEPTIMO TIEMPO
 Acomodación de los hombros al
estrecho inferior por rotación interna, y
acomodación de la cabeza al estrecho
superior
LOS MIEMBROS SUPERIORES
MANTIENEN SU FLEXION
ANTERIOR SOBRE EL TORAX
FETAL
HOMBROS ROTAN
ANTERIORMENTE ORIENTANDO
EL DIAMETRO BIACROMIAL
ANTEROPOSTERIORMENTE
LA CABEZA SE ORIENTA EN EL
OBLICUO OPUESTO AL
DIAMETRO BIACROMIAL
SE FLEXIONA MOSTRANDO EL
DIAMETRO
SUBOCCIPITOFRONTAL DE 10,5 Y
PERIMETRO 33 CM

26. OCTAVO TIEMPO
 Desprendimiento de los hombros y
descenso de la cabeza a la
CUEeRPxOc FaEvTAaL cSEió EnNCUENTRA FUERA DE LA PELVIS HASTA LA
ESCAPULA
ARCO SUBPUBIANO SE ENCUENTRA EL HOMBRO ANTERIOR, AL
LEVANTAR EL ANTERIOR SE ASOMA Y DESPRENDE EL POSTERIOR.

27. NOVENO TIEMPO
 Acomodación de la cabeza al
estrecho inferior
 CABEZA SE ORIENTAE N ANTEROPOSTERIOR
Y CONSERVA LA FLEXION,
 OCCIPITAL DESCIENDE HASTA COLOCARSE
EBAJO DE EL PUBIS

28. DECIMO TIEMPO
 Desprendimiento de la cabeza fetal
DORSO FETAL SE ELEVA LEVEMENTE Y EL OCCIPUCIO
APOYADO EN SUBPUBIS FIJA LA PRESENTACION
ESTA SE DESPRENDEP OR FLEXION MOSTRANDOSE
COMPLETAMENTE LA PRESNTACION, FINALIZANDOSE EL
DESPRENDIMIENTO

29. 1.- Se rompen las membranas hasta el nacimiento de ambos
gluteos
2.- Maniobra de Pinard
3.-Maniobra de Asa de Cordon
4.- Rotar feto hacia occipito posterior siguiendo direccion de
abdomen
5.- Maniobra de Rojas
6.-Maniobra de Mauriceau

30. MANIOBRA DE BRACHT
 Consiste en tomar
al feto por ambos
pies y llevarlo hacia
arriba y atrás,
curvando su cuerpo
sobre el dorso y
acercando sus
extremidades
inferiores al
abdomen de la
madre

31. MANIOBRA DE ROJAS
 Consiste en
hacer rotar el
cuerpo del feto
en 180º, primero
hacia la
izquierda y luego
hacia la derecha
traccionando
hacia abajo
desde la pelvis
fetal, el
desprendimiento
se logra con los
movimientos de
rotación

32. MANIOBRA DE MAURICEAU
 hacer cabalgar la región
ventral del feto sobre el
antebrazo izquierdo del
operador. Se introduce la
mano izquierda en el
canal del parto y se
introduce el dedo medio
en la boca del feto, la
mano derecha se coloca
sobre los hombros del
feto. Se debe flectar y
efectuar rotación interna
de la cabeza para lograr
su desprendimiento

33. MANIOBRA DE PAJOT
 Para descender el brazo se
introduce el índice y el
pulgar de la mano
homónima (del operador)
del brazo que se requiere
descender. El pulgar se
coloca en la axila fetal y el
índice se apoya a lo largo
del húmero, se tracciona
hacia abajo y el brazo se
desliza sobre la cara del
feto. Complicación: fractura
de húmero

34. Introducir dedo por la ingle , empujar muslo hacia abajo para extender
miembro pélvico anterior, misma maniobra con miembro pélvico
posterior.

35. Maniobra de Asa de Cordon
Rotar feto hacia occipito posterior
siguiendo direccion de abdomen
Realizar
extracción de
cordón umbilical
suficiente para
evitar ser trozado
al traccionar el
cuerpo del feto

36.  Técnica de Rojas

37. Maniobra de Veit
Smellie o de Mauriceau

44. Liberación de
brazos según
técnica de
lövset

45. Maniobra de Veit
Smellie o de Mauriceau
Distocia de hombro

46. Distocia de
La distocia de homhbroosemdebfinerocomo la incapacidad para el parto de los hombros después
que se ha expulsado la cabeza, a pesar de la practica de maniobras obstétricas de rutina. En
forma característica, después del parto de la cabeza, el mentón se aplica estrechamente contra
el perineo, cuando el hombro anterior se impacta detrás de la sínfisis del pubis.
La distocia de hombro es relativamente poco común en presentación cefálica. Sin embargo, se
trata de una urgencia obstétrica aguda que requiere tratamiento inmediato y diestro para evitar
daño fetal significativo o muerte
La frecuencia de distocia de
hombro es de 0.15% en
embarazos con pesos al nacer
superiores a 2500 grs y aumenta
a 1.7% con pesos mayores de
4000grs. La frecuencia es del
4.6% en intentos e partos con
fórceps medio después de una
segunda etapa prolongada del
trabajo de parto
Prevención:
-Establecer peso fetal aproximado
- Pelvimetría clínica
-Determinar vía de resolución
preparto
-Dominar técnica de maniobras
resolutivas
Riesgos
-Bronco-aspiración
-Hipoxia fetal
-Muerte
-Lesión braquial
-Parálisis de Erb
-Lesiones y/o secuelas del Piso pélvico

47. Manejo
•Extraer secreciones orales y esperar restitución fetal
•Se completa la rotación
•Se lleva Diámetro Bi-Acromial a antero-posterior para
pasar espinas ciáticas
•Intentar desprendimiento de hombros del estrecho inferior
en forma habitual
•Si no se consigue realizar maniobras
Maniobras
M. Roberts/Manzzati
M. Jacquemier/Barnum
M. Rubín/Woods
M. Gaskin
M. Benedetti
M. Zavanelli

48. Maniobra de Roberts/Manzzati
•Ampliar la episiotomía
•Hiperflexión de extremidades
•Empujar por suprapubis el hombro
fetal.
•Des-impactar hombro anterior
•Llevar el diámetro biacromial a un
diámetro oblicuo
•Acto seguido se exterioriza hombro
Resuelve el 67 %
de casos

49. Maniobra de Jacquemier/Barnum
•Empujar hombro posterior con
la mano hasta
•Desimpactarlo del hueco sacro.
•Llevar diámetro bi-acromial a
oblicuo
Resolución hasta un 80 % de casos

50. Maniobra de Rubín/Woods
•Se empuja escápala del
hombro anterior hacia
adelante
•El hombro anterior rota
hasta sacro y sale en
posterior.
•El hombro posterior rota
hasta pubis y sale en
posterior
Aumenta resolución hasta el 90 %

51. Maniobra de Gaskin
•Colocar a la paciente en posición de
reversa, apoyándose sobre sus manos y
rodillas.
•Empujar omóplato de hombro impactado
en hueco sacro hasta desimpactarlo, llevar
diámetro bi-acromial a oblicuo. El hombro
impactado en pubis rota solo
desimpactandose.
•Se tracciona y se extrae en oblicuo.
•Resolución del 95%

52. Bibliografía
 Alan H, Martin L Pernoll/Diagnostico y tratamiento
Ginecobstetrico/ 7ma edicion Atencion del parto
pelvico/Distocia de hombros/ pp 512-530

54. GRACIAS