Shock

1. República Bolivariana de Venezuela
Hospital General Dr. Luis Razetti
Postgrado de Anestesiología y Reanimación.
Barinas – Estado-Barinas
Monitor:
Dr. Arturo Lorenzo
Fabiana Martínez
CI: 24.555.883
Residente de 1er año
Barinas, Julio 2021.

2. El aporte y la utilización del oxígeno son componentes esenciales para la viabilidad
celular y en estos procesos, es decisivo el estado circulatorio, en el cual existe un sector
arterial y otro venoso con características hemodinámicas muy diferentes.
En condiciones normales, el aporte de oxígeno sistémico es suficiente, de manera que el
consumo de oxígeno sistémico no se ve alterado ni depende de cambios en el aporte.

4. Shock
Fisiológico
Estado de disfunción circulatoria en que la demanda de oxígeno
por parte de los tejidos supera la capacidad de transporte del
mismo, lo que lleva a la incapacidad de suplir las demandas
metabólicas de los órganos
Clínico
clínica de la perfusión (llene capilar, livideces, diferencia de
temperatura central versus periférica, estado de conciencia,
diuresis), parámetros macrohemodinámicos

5. Hipovolemia :se define como el estado
fisiológico de sangre reducida o más
específicamente, volumen plasmático
reducido.
El shock hipovolémico es la expresión clínica de insuficiencia
circulatoria que resulta en una utilización inadecuada de oxígeno
celular.
Félix-Sifuentes DJ. Choque hipovolémico, un nuevo enfoque de manejoVolumen 41, Suplemento 1, abril-junio 2018

6. HEMORRAGIA MASIVA:
Pérdida sanguínea mayor de 150
ml/min durante más de 10
minutos; pérdida de un volumen
sanguíneo en 24h o del 50% de la
volemia en 3 horas
TRAUMA
• Sangrado masivo por
lesión visceral
• Ruptura esplénica o
hepática.
• Sangrado intracraneal
• Lesión de grandes
Vasos
SANGRADO
GASTROINTESTINAL
• Intususcepción
• Esofagitis
• Gastritis
• Varices
• Ulcera Duodenal
• Hemorragia
mesentérica
• Divertículo de Meckel
Obstétricas
• Placenta acreta,
percreta o increta
• Atonía Uterina
• Embarazo Ectópico
Roto
• Rotura uterina
• Laceraciones del
conducto del parto
• Desprendimiento
prematura de
placenta
• Placenta previa

8.  Compensado (Estable): Las Funciones De Órganos Vitales Se
Mantienen. Presión Arterial Sistólica Normal Para La Edad.
 Descompensado (Inestable): Alteración De La Microvasculatura.
Deterioro De Las Funciones De Órganos Y Células. Hipotensión. Signos
De Perfusión Tisular Inadecuada.
 Irreversible
López CF Y Cols. Choque Hipovolémico An Med (Mex) 2018; 63 (1): 48-54

9. ETAPAS SEGÚN TRUMP

10. EDEMA CELULAR

13. Clasificación T-RTS

15. CLASE I: sin
choque con un
DB < 2 mmol/L
CLASE II:
choque leve DB
2-6 mmol/L.
CLASE III:
choque
moderado DB
6-10 mmol/L
CLASE IV:
choque severo
DB>10 mmol/L

16. HIPOTENSION
ARTERIAL
SISTEMICA
• <90 mmHg o PAM
<70mmHG
• Taquicardia
SIGNOS CLINICOS
DE HIPOPERFUSIÓN
• CUTANEO: piel fría
y húmeda
• RENAL: uresis de 1.5
mmol por litro
• Neurológico:
obnubilación,
desorientación y
confusión
HIPERLACLATEMIA
• >1.5mmol por litro
Félix-Sifuentes DJ. Choque hipovolémico, un nuevo enfoque de manejoVolumen 41, Suplemento 1, abril-junio 2018

17.  Índice de choque modificado (ISM)=FC/ (PAM)
 Determinándolo como un predictor más fuerte de mortalidad. >1.3
≥ 1.0 tenía una especificidad más alta para predecir un sangrado crítico

18. El objetivo de la reanimación es lograr una perfusión tisular y una
oxigenación adecuada mientras se corrige cualquier coagulopatía.
 El uso de cristaloides isotónicas en la reanimación inicial es el estándar según la ATLS.
 Soluciones electrolíticas balanceadas y evitar las soluciones salinas
 Evitarlas soluciones hipotónicas como el lactato de Ringer en pacientes con traumatismo
craneoencefálico severo
 Restringir el uso de coloides debido a los efectos adversos sobre la hemostasia.

19. ENFOQUE LIBERAL VERSUS RESTRICTIVO
Se han avanzado dos estrategias para prevenir la
disrupción del coágulo y la coagulopatía dilucional.
Reanimación Retrasada Hipotensión Permisiva

20.  Recomendamos el uso de una estrategia de reemplazo de volumen restringido para
lograr la presión arterial objetivo hasta que se pueda controlar el sangrado.
 Presencia de hipotensión potencialmente mortal, recomendamos la administración
de vasopresores además de líquidos para mantener la presión arterial objetivo
hasta el momento en que se disponga de sangre y
productos sanguíneos, la reanimación con líquidos
debe limitarse sólo a la necesaria para mantener
una perfusión adecuada del órgano

21. Ringer Lactato
 De elección para iniciar la reanimación en el paciente critico,
incluyendo pacientes sépticos.
 Primera opcion en reanimacion en caso de acidosis
metbolica hipercloremica.
 No utilizar en caso de hiperkalemia o IRG
 Considerar otros cristaloides sin lactato en caso de
hiperlactatemia grave
 No emplear en pacientes con edema cerebral .
Solución 0.9%
 Opción valida para iniciar reanimacion en paciente
critico incluyendo paciente septicos
 Vigilar acidosis hipercloremica
 En caso de presentarla , emplear soluciones
balanceadas
 De eleccion en caso de acidosis hipocloremica-
hiperkaliemia.
Soluciones balanceadas
 Pacientes con
hiperlactatemia
 Acidosis metabolica
hipercloremica
 Evitar en hiperkaliemia o
insuficiencia renal
Hidroxietilalmidon
 No emplear en pacientes críticos por sus datos de mayor
morbimortalidad( IR)
 Contraindicado en paciente con riesgo de fracaso renal
 Si requiere una rápida expansión de volumen , se aconseja
gelatinas o albumina

23. HIPOTENSION
PERMISIVA
REANIMACION
HEMOSTATICA
CIRUGIA
CONTROL DE
DAÑO
TAS 70-90mmHg - PAM50-60 mmHg)
hasta que se detenga la hemorragia mayor
en la fase inicial después de un
traumatismo sin lesión cerebral
TEC TAM >80mmHg
plasma fresco congelado en una proporción
de al menos 1:1 con concentrados de glóbulos
rojos
Consta de tres partes:
• laparotomía abreviada inicial
• la resucitación en la UCI
• reintervencion posterior para
la resucitación definitiva

26. DO2
DO2= GC * Ca02 * 10
TRANSFUSIÓN
PARAMETROS
VENTILATORIOS
HB 7mg/dL
Solo en caso de inestabilidad
hemodinámica
HB 7-10mg/dL???
Cardiópatas y neumopatas y
neurocriticos
HB >10mg/dL
No transfundir

27. Administró precozmente, primeras 8 h tras
el traumatismo, en dosis de 2 g intravenoso,
1 g en bolo inicialmente y 1 g en perfusión
durante 8 h
Estrategia para disminuir la cantidad de
pérdida de sangre y reducir el riesgo de
transfusión es el uso de medicación
antifibrinolítica
bloqueo de la formación de plasmina inhibidor del activador del plasminógeno
Sin embargo, el tratamiento tardío (> 3 h) deATX
se asoció significativamente con una mayor tasa de
mortalidad a causa de sangrado en comparación
con el grupo placebo

28. FARMACOS PROHEMOSTATICOS
FIBRINÓGENO
fibrina Trombina, FXIII, plasmina
a pesar que el PFC contiene fibrinógeno 30ml/kg= 1gr.
Paciente de 70kg. 2100cc de volumen.
Recomienda
1.5- 2 gr/l
Niveles > 3gr/l compensan incluso
valores bajos de plaquetas

29. FARMACOS PROHEMOSTATICOS
CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBINICO
II VII IX X
1000 VECES MAYOR QUE EN EL PFC
INDICACIONES:
INR> 1.5
PTES. ANTICOAGULADO ANTAGONISTAS VIT K
DOSIS 2000 UI. STAT.

30. FARMACOS PROHEMOSTATICOS
FACTOR VII (rF)VIIa
Tratamiento de la hemorragia masiva refractaria el tto. convencional
CONTRAINDICACIONES
Acidosis
Hipotermia
Fibrinogeno > 150mg/ dl
PLQ > 50.000
Dosis: hemorragia incoercible 200mcg/kg. Segunda dosis 100mcg/kg.
Hemorragia periquirurgica 90mcg/kg
6%de fenómenos tromboembolicos

31. La hipotermia temperatura central < 35 °C.
 calentadores de infusión rápida para todos los
fluidos que se administren
 sistemas de calentamiento extracorporeo
ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL SHOCK HEMORRÁGICO TRAUMÁTICO, NPunto Volumen III. Número 25. Abril 2020

33.  El objetivo principalmente es detención de la pentada letal,
garantizando al mismo tiempo la estabilidad
cardiorrespiratoria , preservar la función neurológica a
través de un plan estratégico individualizado.

34. EVALUACION INICIAL:
1. Conocimiento del caso.
2. Detalles del accidente( cinemática del trauma)
3. Búsqueda de comorbilidades.
4. Tratamientos.
5. Revisión de pruebas complementarias.
6. Valoración global del estado hemodinámico.
7. Estado de la vía aérea.
8. Tratamientos e intervenciones realizadas antes de llegar a Qx.
ACTIVAR
PTM
PREPARAR QX.
PREPARAR PERSONAL

35. Es recomendable que previo al traslado el paciente este sedado y
relajado para evitar la desadaptación con el respirador y aumento de PIC.

36.  Debemos aumentar la temperatura ambiente del quirófano, se recomienda a 24 c°.
 ‐ Comprobar adecuado funcionamiento de los equipos de anestesia y dejarlos en
espera.
 ‐ Preparar transductores para medir presiones invasivas.
 ‐ Preparar calentadores de líquidos .
 ‐ Preparar calentadores de aire.
 ‐ Preparar sistemas infusión rápida de liquido.
 ‐ Preparar carro de via aérea difícil.
 ‐ Tener preparada toda la medicación que podamos necesitar, incluyendo
catecolaminas.

37. MONITORIZACION:
• ECG
• PULSIOXIMETRIA:
• CAPNOGRAFIA
• PRESION ARTERIAL NO INVASIVA/ INVASIVA.
• TOF
• DIURESIS.
• BIS.
VALORACION
SECUNDARIA DEL
ESTADO
HEMODINAMICO
PLAN ANESTESICO

38. PACIENTE INTUBADO
PACIENTE NO
INTUBADO SIN
COMPROMISO DE VA
PACIENTE NO
INTUBADO CON
COMPROMISO DE VA
 verificación del
TOT.
 asegurar CC.
 valorar predictores de
VAD y VD.
 asegurar CC.
 valorar
predictores de
VAD y VD.
 asegurar CC.
 tener presente
las lesiones VA
PLAN C ABORDAJE
INFRAGLOTICO DE
EMERGENCIA.

39. .
• Disminución del volumen de distribución (hipovolemia)
• Modificación de la relación fracción libre/fracción unida a proteínas
• Alteración en la ionización (acidosis)
• Alteración del metabolismo hepático y de la eliminación renal
SE REQUIERE UNA DISMINUCIÓN DE LA DOSIS DE LOS
ANESTÉSICOS AL TERCIO O A LA MITAD DE AQUÉLLA
ADMINISTRADA A UN SUJETO NORMOVOLÉMICO

40. El etomidato, que tiene una farmacocinética relativamente sin cambios durante el
shock
El propofol es único entre los agentes en el sentido de que, además de los
cambios farmacocinéticos, exhibe una mayor potencia durante el shock

41.  etomidato. 0,2-0,3mg/kg
 Ketamina 1-2mg/kg. en ausencia de tec.
 midazolam 0,05-0,1
 succinilcolina 1-2 mg/kg
 rocuronio 1- 1,2 mg/kg
PREMISAS A CONSIDERAR:
1. todo paciente con trauma hay lesión raquimedular hasta demostrar los contrario.
2. todo paciente de emergencia se considera estomago lleno.

42.  fentanil bolos 0,5-2mcg/kg
 midazolam ¼ dosis inicial c/45min 0 ,04mg/kg.
 Ketamina bolos de 0,2- 0,5 mg/kg.
 rocuronio / vecuronio.
El paciente traumatizado grave y críticos tiene otras connotaciones
especiales Para seleccionar adecuadamente los agentes anestésicos

43. 1. Control de la vía aérea y ventilación
2. intubación de secuencia rápida
3. Titulación de la ventilación.
4. Control de la hemorragia .
5. reanimación hipotensiva.
6. Mantenimiento de la composición de la sangre (reanimación hemostática).
7. Preservación de la homeostasis. (reanimación hemostática).
8. La normotermia
9. restauracion sostenida de la perfusión de los órganos diana.
10. La analgesia y sedación.

44. LAS 6 GEMAS DE LA REANIMACION EN SHOCK
HEMORRAGICO
Catéter
intravenoso
#18
Sangre
completa
Hipotensión
permisiva
Gluconato
de calcio
Acido
tranexamico
hipotermia