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- 1. RCIU SELECTIVO MR2 NERY PEÑA CÓRDOVA
- 2. DEFINICIÓN ◦ Se trata de la presencia de CIR en un solo feto producida por un reparto asimétrico de la placenta, que condiciona una insuficiencia placentaria en un feto. ◦ Esta situación provocará en aproximadamente un 15 % de casos una restricción de crecimiento grave en uno de los fetos.
- 4. DEFINICIÓN OPERACIONAL ISUOG 2015 Khalil. 2018 2/2 CRITERIOS 1/1 CRITERIO 2/4 CRITERIOS PEF < 10th PEF < 3TH PEF <10th CA < 10th Discordancia de peso >=25% Discordancia de PEF >= 25% IP. A. Umbilical > 95 th
- 5. Khalili Et.Al Definición de consenso y parámetros esenciales de información del crecimiento fetal selectivo restricción en el embarazo gemelar: un procedimiento Delphi. Unidad de Medicina Materno Fetal .St George's University of London. 2018
- 6. FISIOPATOLOGÍA ◦ Distribución anormal de la placenta ◦ Inserción anormal de los cordones umbilicales : Por lo general, el gemelo más pequeño tiene una inserción velamentosa o marginal del cordón, mientras que el cordón del más grande se inserta más centralmente. ◦ Anastomosis vasculares: Mientras mayor es el diámetro de las anastomosis AA mayor es el grado de discordancia placentaria compartida.
- 8. ◦ se demostró que la correlación entre el área AVA que drena a la placenta del gemelo más grande y la NCSA con la discordancia del peso corporal es significativa. ◦ una mayor tasa de discordancia de BW cuando el número neto de AVA se dirigía hacia la placenta del gemelo más grande, en lugar de hacia la placenta del gemelo más pequeño. ◦ La distribución desigual de la placenta y la transfusión arteriovenosa neta sin una compensación adecuada de AAA desde la parte de la placenta del gemelo más pequeño (donante) hacia la del gemelo más grande (receptor) se han implicado en la fisiopatología de la sIUGR. Anastomosis vasculares en placenta MC: Superficiales: AAA o VVA Profunda AVA representan un cotiledón compartido cuyo suministro arterial se origina en un gemelo y termina con drenaje venoso al otro. Li M Et al. Characteristics of vascular anastomoses in monochorionic twin 587 placentas with selective intrauterine growth restriction via 89 three-dimensional computed tomography angiography. Department of Obstetrics, Sixth AffiliatedHospital of Sun-yat Sen University, China.2020
- 9. ◦ A mayor diámetro Anastomosis A-A mayor grado de discordancia compartida. ◦ Las placentas de tipo III muestran una arquitectura diferente a las placentas de tipo I y II, con un diámetro medio significativamente mayor de las anastomosis AA (2,8 mm) y una tendencia hacia una mayor discrepancia de porcentaje de placenta, con una relación de territorio placentario de 2,8. ◦ A medida que aumenta el diámetro de las anastomosis AA, hay más transfusión fetofetal, lo que resulta en un aumento del flujo compensatorio. Sin embargo, las anastomosis AA más grandes también pueden dar lugar a una transfusión fetofetal aguda. Groene S Et al. Placental characteristics in monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction in relation to the umbilical artery Doppler classification. Division of Neonatology, Department of Pediatrics, Leiden University Medical Center, the Netherlands. 2018
- 12. Gratacós E. Et al. Actualizacion en medicina materno Fetal. Hospital Clinic y Hospital San Joan de Deú, Unversidad de Barcelona. 2021
- 13. Khalil A. Et al. ISUOG Guías Prácticas: rol de la ecografía en el embarazo múltiple. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 247–263
- 16. Seguimiento ◦ En el embarazo gemelar bicorial complicado con FGRs, se debe evaluar el Doppler fetal aproximadamente cada 2 semanas, dependiendo de la gravedad. En el embarazo gemelar monocorial complicado con FGRs se debe evaluar el Doppler fetal por lo menos una vez a la semana. ◦ Si el Doppler de la arteria umbilical es anormal, debe llevarse a cabo la evaluación del flujo sanguíneo del DV. El objetivo en el manejo de estos embarazos es prolongar el embarazo al menos hasta que se logre la viabilidad, mientras que al mismo tiempo se evite la IUD( muerte intrauterina simple) de un feto con sus graves consecuencias asociadas para el co-gemelo sobreviviente. Khalil A. Et al. ISUOG Guías Prácticas: rol de la ecografía en el embarazo múltiple. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 247–263
- 17. Lewi L. Monochorionic diamniotic twins: What do I tell theprospective parents?. Department of Development and Regeneration, KULeuven, Leuven, Belgium. Department of Obstetrics and
- 18. ◦ Cuando el NT está por encima del percentil 99 (3,5 mm) o cuando la discordancia de CRL supera el 15 %, lo que ocurre en el 3 %, entre el 40 % y el 50 % desarrollará una muerte prematura, síndrome de transfusión gemelo a gemelo (TTTS) O restricción severa del crecimiento fetal selectivo (sFGR), y estos embarazos pueden beneficiarse de una vigilancia más cercana. Lewi L. Monochorionic diamniotic twins: What do I tell theprospective parents?. Department of Development and Regeneration, KULeuven, Leuven, Belgium. Department of Obstetrics and
- 19. MANEJO ◦ Tratamiento conservador ( manejo expectante) ◦ Parto anticipado ◦ Ablación láser ◦ Oclusión del cordón umbilical del gemelo con RCIU (Feticidio) Khalil A. Et al. ISUOG Guías Prácticas: rol de la ecografía en el embarazo múltiple. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 247–263
- 20. CASO CLINICO GESTANTE 30AÑOS G1PO DX ACTUALES: 1. GESTANTE 31SS 6D X ECOP 2. EMBARAZO GEMELAR MONO-BI 3. RCIU SELECTIVO TIPO 1
- 21. 12 /09/2022 FETO 1 FETO 2 SPP : LPD PLACENTA FUNDICA POSTERIOR GRADO 1 SE APRECIA MI BM : 62 PF: 1033 (<P3) SPP : LCD PLACENTA : FUNDICA POSTERIOR GI BM : 29 PF : 1410 ( P40) Discordancia fetal :26%
- 22. FETO 1 FETO 2 DBP : 70 MM 28 SEMANAS CC: 260 MM 28 SEMANAS CA: 217MM 26 SEMANAS LF: 52.1 MM 27 SEMANAS PF: 1033 28.1 X M.P.E DBP: 71MM 28 SEMANAS CC: 260 MM 28 SEMANAS CA: 262 30 SEMANAS LF: 54 MM 29 SEMANAS PF: 1410 28.6 X MPE
- 23. Feto 1 feto 2
- 24. FETO 1 FETO 2
- 25. 26/09/2022 FETO 1 FETO 2 SPP LCI PLACENTA POSTERIOR GRADO 1 BM 35 PF 1267 (P3) SPP LCD PLACENTA ANTERIOR GRADO 2 BM 54 PF 1776 ( P40) ◦ DISCORDANCIA FETAL : 28%
- 26. FETO 1 FETO 2 DBP 71 MM 28 SEMANAS CC 263 MM 28 SEMANAS CA 242 MM 28 SEMANAS LF 54MM 28 SEMANAS DBP 75 MM 30 SEMANAS CC 277MM 30 SEMAMAS CA 285 MM 32 SEMANAS LF 58MM 30 SEMANAS
- 27. FETO 1 FETO 2
- 28. Feto 1
- 29. GRACIAS
Notas del editor
- Se trata de la presencia de CIR en un solo feto producida por un reparto asimétrico de la placenta, que condiciona una insuficiencia placentaria en un feto. Esta situación provocará en aproximadamente un 15 % de casos una restricción de crecimiento grave en uno de los fetos. A diferencia de un embarazo único o un gemelar bicorial, la existencia de anastomosis interfetales interfiere en la historia natural del crecimiento intrauterino restringido selectivo y determina diferentes patrones clínicos, con cursos clínicos y pronósticos muy diferentes.
- LA BASE FISIOPATOLOGIA DEL RCIU GIRA ENTORNO DE LA ASIMETRICA DISTRIBUCION DEL TERRITORIO PLACENTARIO. POR LO QUE LA DEFINICION OPERACIONAL DE LA RCIU FUNDALMENTALMENTE GIRA ENTORNO A UN BB PEQUEÑO.
- La inserción marginal del cordón se definió como la inserción del cordón umbilical dentro de los 2 cm del borde de la placenta, la inserción velamentosa del cordón como la inserción del cordón umbilical en las membranas
- Objetivo:Determinar las características de la anatomía coriovascular, especialmente el papel potencial del desequilibrio de la perfusión arteriovenosa en la patogenia de la restricción selectiva del crecimiento intrauterino (RCIUs) mediante angiografía por tomografía computarizada tridimensional (3
- Los AVA profundos no son anastomosis reales, porque no evitan la circulación capilar, ---El área transversal neta (NCSA) de todos los AVA ….NCSA positivo indica que la dirección de las anastomosis fue desde la placenta del gemelo más pequeño hacia la del gemelo más grande; en contraste, un NCSA negativo significa que la dirección de las anastomosis fue desde la placenta del gemelo más grande hacia la del gemelo más pequeño. El NCSA fue positivo en el grupo con sIUGR, lo que indica que la dirección del NCSA fue desde la parte placentaria del gemelo más pequeño hacia la del gemelo mayor, mientras que fue negativa en el grupo sin sIUGR indicando la dirección desde la placenta del gemelo mayor hacia la del gemelo menor.
- Debido a las anastomosis AA, existe un flujo compensatorio del gemelo mayor al gemelo menor. Este flujo puedeservir como una transfusión de rescate para el gemelo más pequeño, ya que su porción placentaria es perfundida temporalmente por el flujo del gemelo más grande a través de la anastomosis AA después de la sístole.4]. Estos patrones de flujo se pueden reconocer en las mediciones Doppler de la arteria umbilical. A medida que aumenta el diámetro de las anastomosis AA, hay más transfusión fetofetal, lo que resulta en un aumento del flujo compensatorio. Sin embargo, las anastomosis AA más grandes también pueden dar lugar a una transfusión fetofetal aguda que conduce a la muerte fetal intrauterina
- Fotografías de placentas inyectadas de embarazos con RCIUs con Doppler de arteria umbilical tipo I (A), tipo II (B) y tipo III (C). El tipo I muestra una pequeña anastomosis AA. En el tipo II el diámetro de la anastomosis AA es ligeramente mayor. El tipo III muestra el diámetro más grande.
- Placenta típica de un embarazo con crecimiento discordante tipo III (1720 g y 1300 g a las 32 semanas) después de la inyección y extracción del tinte de la membrana amniótica. El gemelo más pequeño tiene una inserción velamentosa del cordón y su parte placentaria individual es muy pequeña (círculo). Hay una gran anastomosis de arteria a arteria que explica el patrón cíclico en su arteria umbilical
- RCIU TIPO 1 : DOPPLER DE LA ART UMB N O CON PULSALITIBILIDA INCREMENTADA RCIU TUPO 2: DIASTOLE REVERSA O AUSENTE por flujo telediastólico persistentemente ausente o invertido, y el tipo III por flujo telediastólico intermitentemente ausente o invertido
- A partir de las 16 semanas, planificamos un examen de ultrasonido cada 2 semanas para detectar oportunamente desequilibrios transfusionales y problemas de crecimiento (Figura 3).12 Cada vez, examinamos el líquido amniótico, el llenado de la vejiga y el crecimiento de ambos gemelos. A partir de las 20 semanas se recomienda medir también el patrón de flujo en la arteria umbilical y evaluar la velocidad sistólica pico en la arteria cerebral media (PSV-MCA).13Sin embargo, si el líquido amniótico o el crecimiento son discordantes, es útil examinar la circulación fetal incluso antes de las 20 semanas.
- Las discordancias de NT y CRL se han propuesto como una prueba de detección de resultados adversos en embarazos MCDA. Sin embargo, ambos tienen poca precisión para predecir un resultado adverso, ya que la mayoría de los embarazos complicados no se presentan con un aumento de NT o una discordancia de CRL en el primer trimestre. Sin embargo….
- Se dispone de tres opciones terapéuticas para las RCIUs de inicio temprano de tipos II y III en un embarazo gemelar monocoriónico: 1. Tratamiento expectante cuidadoso con un esfuerzo para maximizar el desenlace para ambos gemelos. 2. Oclusión del cordón del gemelo con RCIU, sacrificándolo, para proteger al gemelo más grande de la lesión como consecuencia de la transfusión aguda intergemelar asociada con la muerte del gemelo más pequeño. 3. Fotocoagulación con láser para separar físicamente las circulaciones fetales compartidas y ayudar a proteger al gemelo más grande de la lesión o la muerte en el caso de muerte del gemelo más pequeño.