Gineco

1. “RESTRICIÓN DEL
CRECIMIENTO
INTRAUTERINO”
… …

2. PRESENTACION
CASO CLINICO

3. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
R. C. N. T.
16 años
Acude a 3 consultas en CS con seguimiento ultrasonográfico:
22.04.2021
Se confirma diagnóstico de
embarazo con prueba
positiva y posteriormente
USG a las10.1
14.05.2021  13.4 SDG
(LCC), feto único,
translucencia nucal sin
alteraciones y sin alteraciones
estructurales. PF G0 de
madurez, líquido amniótico
normal.
12.07.2021  21.2 SDG, feto
único, hidronefrosis derecha,
resto de estructuras sin
alteraciones aparentes. PCA
GII de madurez, circular de
cordón a cuello, líquido
amniótico normal.
Antecedentes personales patológicos
Diagnóstico de trastorno depresivo y trastorno de ansiedad en tratamiento con
- Mirtazapina (Categoría C)
- Escitalopram (Categoría C)
- Bromazepam (Categoría C)
- Alprazolam (Categoría X)
Suspendidos en el mes de febrero.

4. PADECIMIENTO ACTUAL
Acude al servicio de urgencias el día 15.07.2021
• Motivo de consulta: Contar con USG obstétrico que reportó hidronefrosis derecha
• Embarazo de 22.6 SDG por FUM tipo I (05.02.21)/22.1 SDG (10.1 SDG)/22.3 SDG (13.4 SDG).
• Se solicita valoración por el servicio de EAR
Signos vitales:
• TA 110/80 mmHg
• FC 85 x´
• FR 21 x´
• Temperatura 36.3
°C
Exploración física: Abdomen globoso
a expensas de útero gestante, fondo
uterino de 20 cm sobre el BSSP,
situación, presentación, posición
variable, FCF 134 latidos por minuto.

5. USG 23.07.2021 ESTRUCTURAL EAR
Placenta corporal anterior grado I de
Grannum
Líquido amniótico 2.6 cc por
Chamberlain
Peso 550 gramos
Riesgo de cromosomopatía de 1/232
Riñón derecho:
 IP arteria uterina derecha 1.31
 IP arteria uterina izquierda 1.87
 IP promedio arterias uterinas 1.59
 Percentil 99%
 Presencia de dilatación de grupo
caliciales superiores, medios e
inferiores; además una ectasia pielica
de hasta 6 mm, eje conservado.
Embarazo de 22.6
semanas de
gestación por
fetometría promedio

6. CONSULTA 13.08.2021
• Diagnósticos: Embarazo de 26.2 SDG por USG del primer trimestre + hidronefrosis fetal
derecha + antecedente de trastorno de depresión y ansiedad + antecedente de ingesta de
medicamentos teratogénicos en el primer trimestre.
• Se indica continuar con regenesis y se indica metoclopramida/Continuar con terapia
ocupacional indicada por el psicología.
• Se realiza USG obstétrico
Signos vitales:
•TA 100/70 mmHg
•FC 74 x´
•FR 19 x´
•Temperatura 36.3 °C
Exploración física: Abdomen
globoso a expensas de útero
gestante, fondo uterino de 26 cm,
feto único vivo de situación
longitudinal, presentación cefálica,
FCF 143 latidos por minuto.
Peso: 65 kg; Talla: 1.50 m

7. USG 13.08.2021
Placenta fúndica anterior grado 0
Líquido amniótico 9.52 cm por
phellan
Peso 880 gramos (percentil 33 y
24%)
Se aprecia en riñón derecho
aumento del diámetro pielico
transverso de hasta 10 mm, así
como de los grupos caliciales
superiores.
Embarazo de 25.6
SDG por
fetometría
promedio

8. CONSULTA 03.09.2021
• Embarazo de 29.2 SDG por USG del primer trimestre
• Se refiere con episodios de ansiedad 3 a 5 días a la semana.
• Se indica acudir a valoración por psicología.
Signos vitales:
•TA 100/60 mmHg
•FC 96 x´
•FR 18 x´
•Temperatura 36.4 °C
Exploración física: Abdomen
globoso a expensas de útero
gestante, fondo uterino de 24 cm,
feto único vivo de situación
longitudinal, presentación cefálica,
posición derecha, FCF 152 latidos
por minuto.
Peso: 67.5; Kg Talla: 1.50

9. USG 01.10.2021
Placenta corporal anterior grado II Líquido amniótico por phelan 10.4
cm
Peso 1661 gramos (percentil <1)
Flujometría:
IP cerebral media 1.88 (45%)
IP arteria umbilical 1.79 >99 PAT
Índice C/P IP 1.08 (1%)
Ductus venoso 1.12 (>99%)
IP PRM arteria uterina 0.92 (percentil 89).
Se integra diagnóstico de
restricción del crecimiento
intrauterino tipo III.
Embarazo de 31.1 SDG
semanas de gestación por
fetometría promedio

10. CONSULTA 01.10.2021
• Embarazo de 33.2 SDG por USG del primer trimestre
• Se indica ingreso hospitalario para interrupción del embarazo al contar con latencia de esquema
de maduración pulmonar.
• Se indica PSS interpretándose con reactiva, con baja sospecha de acidosis fetal.
• Al presentar deterioro fetal bajar a UTQX.
Signos vitales:
•TA 100/70 mmHg
•FC 94 x´
•FR 20 x´
•Temperatura 36.9 °C
Exploración física: Abdomen
globoso a expensas de útero
gestante, fondo uterino de 25 cm,
feto único vivo de situación
longitudinal, presentación cefálica,
posición derecha, FCF 145 latidos
por minuto.

11. PSS REACTIVA 01.10.2021

12. EVOLUCION VESPERTINA 01.10.2021
• Al no ser candidata a manejo conservador se decide pase a unidad tocoquirúrgica para
resolución del embarazo vía abdominal.
• Resolución:
 Hora de nacimiento: 19:35
 Masculino
 Peso 1820 gramos
 Capurro 35 SDG
 Talla 47 cm
 APGAR 8/9

13. PUERPERIO 01.10.2021
• Durante su estancia en UTQX se reporta cifra tensional de 145/95 mmHg, por lo que se
decide correr curva de TA y perfil bioquímico completo.
• Se integra el diagnóstico de «hipertensión gestacional»
Hora TA
21:45 150/100
22:45 130/80
23:45 137/81
00:45 136/85
01:45 135/80
BH TC QS EGO
Leucos 10.3
Hb 12.9
Hto 39.10
Plaquetas 194 mil
TTP 27.2
TP 10.0
INR 0.87
Glucosa 67.3
Urea 22.9
BUN 10.7
Creatinina 0.8
Acido úrico 6.8
BT 0.31
BD 0.05
BI 0.26
DHL 191.0
ALT 7
AST 15
Densidad 1.010
pH 7.0
Proteínas –
Glucosa –
Nitritos –
Leucos 1-2
Bacterias +

14. PUERPERIO 03.10.2021
• Durante su estancia en puerperio complicado:
• Se integra el diagnóstico de «Preeclampsia sin criterios de severidad» y se ajusta
tratamiento antihipertensivo a base de calcioantagonista.
Hora TA
14:00 140/100
15:00 140/95
16:00 135/100
17:00 140/90
18:00 120/90
BH QS EGO
Leucos 13.7
Hb 12.3
Hto 36.8
Plaquetas 211 mil
Glucosa 74.4
Urea 23.7
BUN 11.1
Creatinina 0.8
Acido úrico 6.3
BT 0.30
BD 0.07
BI 0.23
DHL 218.5
ALT 7
AST 16
Densidad 1.010
pH 6.0
Proteínas –
Glucosa –
Nitritos –
Leucos 0-1
Bacterias -

15. CRECIMIENTO FETAL NORMAL
Potencial de crecimiento predeterminado del feto y su
modulacion por la salud del feto, la placenta y la madre.
Factores geneticos y ambientales.
Genes maternos influyen mas en el peso al nacer que los
genes paternos.
1. Grantz KL, Kim S, Grobman WA y col. Velocidad de crecimiento fetal: los estudios de crecimiento fetal del
NICHD. Am J Obstet Gynecol 2018; 219: 285.e1.

16. CRECIMIENTO FETAL NORMAL
PRIMERA
ETAPA
Hiperplasia
celular.
De las 4 las
20 SDG.
SEGUNDA
ETAPA
Crecimiento
mixto.
Entre las 20
y 28 SDG.
TERCERA
ETAPA
Hipertrofia
celular.
A partir de
las 28 SDG.
1. Grantz KL, Kim S, Grobman WA y col. Velocidad de crecimiento fetal: los estudios de crecimiento fetal del
NICHD. Am J Obstet Gynecol 2018; 219: 285.e1.
1. Cafici, D., 2015. Ultrasonografía Doppler en obstetricia . Buenos Aires: Revista Ediciones.
se acumula mas grasa fetal y glucongeno.

17. CRECIMIENTO FETAL NORMAL
SEMANAS DE GESTACION AUMENTO DE GRAMOS/DIA
14 y 15 SDG de 5gr/dia
Entre las 20 SDG 10gr/dia
32 y 34 SDG 30 a 35 gr/dia
Despues de las 34 SDG Disminucion marcada del aumento de peso.
1. Grantz KL, Kim S, Grobman WA y col. Velocidad de crecimiento fetal: los estudios de crecimiento fetal del
NICHD. Am J Obstet Gynecol 2018; 219: 285.e1.

18. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Feto que no alcanza su peso predeterminado geneticamente.
Riesgo elevado de morbi mortalidad.
< p10  riesgo de muerte fetal de 1.5%.
< p5  riesgo de muerte fetal de 2.5%
1. Restricción del crecimiento fetal: Boletín de práctica de la ACOG, número 227. Obstet Gynecol 2021; 137:

19. DEFINICIONES
PEQUEÑO PARA
EDAD
GESTACIONAL
O
CONSTITUCIONA
LMENTE
PEQUEÑO
Peso fetal estimado inferior al percentil 10 y mayor
mayor al percentil 3 para edad gestacional con
Doppler dentro de la normalidad (Clínic Barcelona).
Recien nacidos con un peso al nacer menor al
percentil 10 para edad gestacional (ACOG Feb
2021).
Feto con peso estimado por debajo de la percentil
percentil 10 para edad gestacional (ISUOG 2020).

20. DEFINICIONES
RCIU
PFE inferior al percentil 3; o presencia de PFE
inferior al percentil 10 con alteracion del flujo
cerebro-umbilical o de las arterias uterinas (Clínic
Barcelona).
Peso fetal estimado o Circunferencia abdominal
debajo del percentil 10 para edad gestacional
(ACOG Feb 2021 ).
Circunferencia abdominal o peso fetal estimado por
debajo del percentil 3 para edad gestacional en
cualquier epoca gestacional (ISUOG 2020).

21. CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL < P10
Estudio prospectivo de 1000 embarazos de bajo riesgo.
CA < p10 = EFW < p10 para prediccion de PEG.
Metanalisis del 2017 comparo CA < p10 con EFW < p10.
CA < p5  sensibilidad menor pero mayor especificidad para SGA.
1. Restricción del crecimiento fetal: Boletín de práctica de la ACOG, número 227. Obstet Gynecol 2021; 137: e16.
2. Sociedad de Medicina Materno-Fetal (SMFM). Dirección electrónica: pubs@smfm.org, Martins JG, Biggio JR, Abuhamad
A. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series # 52: Diagnóstico y manejo de la restricción del crecimiento fetal:
(Reemplaza la guía clínica número 3, abril de 2012). Am J Obstet Gynecol 2020; 223: B2.

22. ETIOLOGIA DE LA RESTRICCION DEL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Tabaquismo  Riesgo 3.5 veces mas de FPEG y
RCIU.
Alcoholismo  1 a 2 copas al dia.
Consumo insuficiente de proteinas < 26 SDG.
Dieta de 600 a 900 kcal/dia  Peso bajo al nacer.
Embarazo gemeral 25 % / Triple 60%.
Etiologia infecciosa del 5 al 10% de los casos de
RCIU.
La malaria  Causa infecciosa mas comun a nivel
mundial.
1. Restricción del crecimiento fetal: Boletín de práctica de la
ACOG, número 227. Obstet Gynecol 2021; 137: e16.

23. CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
PARA RCIU
Anomalias geneticas fetales (5 al 20%).
Infecciones (5 al 10%) (CMV y toxoplasmosis).
Gestacion multiple.
Enfermedad isquemica y alteraciones macroscopicas de la placenta.
Factores geneticos maternos.
Condiciones medicas y obstetricas maternas.
Factores ambientales y teratogenos.
1. Restricción del crecimiento fetal: Boletín de práctica de la ACOG, número 227. Obstet Gynecol 2021; 137:

24. ETIOLOGIA (CAUSAS MATERNAS):
Desnutricion
Infecciones
Diabetes e Hipertension arterla cronica.
Neumopatias causantes de hipoxia.
Nefropatia cronica
Toxicomanias
Factores ambientales (altura).
1. Restricción del crecimiento fetal: Boletín de práctica de la ACOG, número 227. Obstet Gynecol 2021; 137:

25. ETIOLOGIA (CAUSAS FETALES):
Infecciones
fetales.
Anomalias
cromosomicas.
Malformaciones
congenitas
Embarazo
multiple.
1. Restricción del crecimiento fetal: Boletín de práctica de la ACOG, número 227. Obstet Gynecol 2021; 137:

26. ETIOLOGIA (CAUSAS UTERO-
PLACENTARIAS):
• Miomas.
• Utero bicorne.
• Insuficiencia placentaria.
• Defecto en la invasion trofoblastica.
• Infartos placentarios.
• Insercion anormal del cordon.
• Placenta previa.
• Abruptio placentario.
1. Restricción del crecimiento fetal: Boletín de práctica de la ACOG, número 227. Obstet Gynecol 2021; 137:

27. FISIOPATOLOGIA DEL RCIU
DESARROLLO PLACENTARIO:
• El citotrofoblasto invade las arterias espirales
uterinas.
• Remodelacion de arterias espirales (tunica media)
media) en el 2do trimestre.
• Circuito de baja resistencia.
• RCIU por alteraciones en el desarrollo vascular de
de la placenta.
• Infartos.
1. Cafici, D., 2015. Ultrasonografía Doppler en obstetricia . Buenos Aires: Revista Ediciones.

28. FISIOPATOLOGIA

29. FISIOPATOLOGIA
Mala adaptacion
de arterias
espirales
Insuficiencia
uteroplacentaria
Modificaciones en
onda doppler del
Arteria uterina
Redestribucion
del flujo
Sobrecarga del
ventriculo
derecho
Aumento de
resistencia de
arteria umbilical.
Vasodilatacion de
ACM
HipoxiaAcidosis
Cambios FCF
Muerte.

30. CONSECUENCIAS DE LA RESTRICCION
DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Parto
pretermino.
Hipoxia /
Acidemia
perinatal
Hipoglucemia. Policitemia
Retinopatia.
Crisis
convulsivas
Muerte
intrautero.
1. Restricción del crecimiento fetal: Boletín de práctica de la ACOG, número 227. Obstet Gynecol 2021; 137:

31. RELEVANCIA
• Muertes fetales
- 50% Pretérmino
- 20% Término
• Mortalidad perinatal: aumenta por 8 <p10 y aumenta x 20 si <p3
• Morbilidad neonatal : asfixia, depresión, acidosis, convulsiones, apnea,
hipotermia, policitemia, mayor ingreso a UCIN, enterocolitis
necrotizante.
• Desarrollo a largo plazo: crecimiento físico alterado, coeficiente
intelectual bajo, síndrome metabólico en adulto, enfermedad vascular,
dislipidemias en el adulto, Diabetes Mellitus, Hipertensión crónica.
FASGO 2019
2da causa de mortalidad perinatal

32. FACTORES RIESGO
• Antecedente de alteración del crecimiento fetal
• Antecedente muerte perinatal
• Factores ambientales. Alcoholismo, tabaquismo, drogas,
tóxicos, radiación ionizante.
• Infecciones
• Enfermedades maternas: trombofilias, nefropatías,
enfermedad vascular, obesidad , DM, HAS.
Solo el 30%
presenta FR.
FASGO 2019

33. DIAGNOSTICO
Estimación
de peso
fetal para
EG
Calcular percentil
con peso de
acuerdo a EG.
Asignación
correcta de
edad
gestacional
Para calcular PFE, se
necesita DBP, PC, PA,
LF.
PESO FETAL ESTIMADO

34. FLUJOMETRIA

35. ARTERIA UMBILICAL
- Representa el flujo de salida dominante de la circulación aórtica
distal.
- Reflejan la resistencia de la circulación placentaria.
A medida que aumenta la resistencia de la arteria
umbilical, las velocidades diastólicas caen y al final
desaparecen (es decir, ausencia de velocidad
telediastólica). Cuando la resistencia aumenta aún
más- inversión de la velocidad telediastólica (IVTD).
ANORMAL: IP > P95 O FLUJO DIASTÓLICO
AUSENTE O REVERSO.

36. Para el pronóstico, la característica más importante de
la forma de onda de la arteria umbilical es el flujo
telediastólico.
La AVTD o la IVTD se asocian a resultados perinatales
adversos, incluido el aumento de la mortalidad perinatal
y una mayor prevalencia de aneuploidías y anomalías
congénitas.
La IVTD suele ser un estado clínico inestable que
puede preceder a la muerte fetal en solo horas o
días.

37. ARTERIA CEREBRAL
MEDIA
A medida que cae el hematocrito fetal y disminuye la capacidad
de transporte de oxígeno de la sangre, aumentan el gasto
cardíaco y las velocidades transaórticas.
La velocidad sistólica máxima (VSM) en la arteria cerebral
media (ACM) refleja el hematocrito fetal con precisión.
ANORMAL: IP < p5 persistente (en 2
ocasiones separadas de un periodo de
12hrs ).

38. Centralización del flujo sanguíneo.
A- La arteria cerebral media (ACM) normal muestra una
alta resistencia y bajas velocidades diastólicas.
B- A medida que aumenta la resistencia placentaria,
aumenta el flujo sanguíneo cerebral, y disminuye la
resistencia y aumentan las velocidades diastólicas en la
ACM.

39. DUCTUS VENOSO
Desvía la sangre desde la vena umbilical proximal directamente a la
vena cava inferior (VCI) en su conexión a la aurícula derecha.
En los fetos sanos, el conducto venoso regula la distribución de
oxígeno y nutrientes placentarios al restringir la centralización del flujo.
La onda a se hace progresivamente más profunda a medida que se
desarrolla una alta poscarga debido a una placentación adversa.
Una onda a retrograda = inicio de un deterioro cardiaco
importante.

40. Formas de la onda del conducto venoso.
(A) Forma de la onda normal de cuatro fases ( 1, contracción auricular, llamada onda
a; 2, sístole ventricular; 3, ascenso del anillo; 4, diástole), con la onda a que muestra
muestra solo una disminución normal modesta del flujo hacia delante.
(B) En los fetos con restricción del crecimiento, el aumento de la poscarga (por la
resistencia placentaria) se refleja en el corazón como una función cardíaca de avance
avance marcadamente anómala, con una onda a casi retrógrada.

41. (C) Los efectos cardíacos se reflejan distalmente.
Obsérvense la función cardíaca y la onda a retrógrada que
que producen distorsión de v descendente (compárese
con 3 en una forma de onda normal).
(D) La descompensación cardíaca grave hace que ambas
fases sean negativas.
El Doppler venoso permite la predicción a corto plazo del resultado, incluidos la
mortalidad perinatal, el estado acidobásico, la asfixia al nacer y la necesidad de apoyo
neonatal intensivo.

45. SEGUIMIENTO
FLUJOMETRIA
RCIU
TIPO I
TIPO II
TIPO III
TIPO IV
1-2 SEMANAS
2-4 DIAS
24-48 HRS
12-48 HRS

46. LIQUIDO AMNIOTICO
VOLUMEN AUMENTADO – asocia aneuploidia o infección fetal.
VOLUMEN DISMINUIDO – asocia insuficiencia placentaria.
RCTG
PBF
90% de los casos de alteración de flujos venosos se producen en 48-72hrs antes de los cambios
a nivel del perfil biofísico.
Estadios avanzados hipoxia se afecta y desaparece movimientos respiratorios, la acidosis fetal
Afecta el tono, movimientos gruesos y RCTG patológicos.
< 4 pts- ph < 7.2 < 2 pts = academia 100%.

47. CLASIFICACION

48. CLASIFICACION
< p10

49. CLASIFICACION (ISUOG 2020)
1. Lees, C., Stampalija, T., Baschat, A., Silva Costa, F., Ferrazzi, E., Figueras, F., Hecher, K., Kingdom, J., Poon, L., Salomon , L. y
Unterscheider, J., 2020. Pautas de práctica de ISUOG: diagnóstico y tratamiento de fetos pequeños para la edad gestacional y
restricción del crecimiento fetal. Ultrasonido en obstetricia y ginecología , 56 (2), págs. 298-312.

50. BIBLIOGRAFIA