Valoracion de Enfermeria en el paciente de Salud mental y psiquiatria

1. VALORACION DEL PACIENTE EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA
I. DATOS GENERALES:
NOMBRES Y APELLIDOS:………………………………………………………………………. EDAD:……….. SEXO: ( M ) ( F )
Nº DE SEGURO:…………………………………. FECHA:…………………… HORA DE INGRESO:………………....
MOTIVO DE INGRESO Refiere:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
FORMA DE INGRESO: Por sus propios medios ( ) En silla de ruedas ( ) En camilla ( ) Con contención Física ( )
Solo(a) ( ) Con familiar ( ) Bomberos ( ) Policía ( ) Serenazgo ( ) Otros:………………………………………
REFERIDO DE: Domicilio ( ) Hospital: ……………………………… Otros: …………………………………….
VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIOS:
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO:
C 1-2 Toma de Conciencia - Manejo de la salud
1era Atención Psiquiátrica ( ) Paciente crónico ( )
Abandono del tratamiento: Si ( ) No ( )
Se auto médica: Si ( ) No ( )
Acude a citas médicas: Si ( ) No ( )
Fuma con frecuencia: Si ( ) No ( )
Consumo excesivo de café: Si ( ) No ( )
Consumo de drogas: Si ( ) No ( )
Tipo de drogas:…………..... Frecuencia:………………
Tiene problemas en: El trabajo ( ) Familiares ( )
Económicos ( )
Estado de higiene: Adecuado ( ) Regular ( ) Deficiente ( )
Antecedentes Clínicos: Diabetes ( ) HTA ( ) HIV ( )
Asma ( )
Tratamiento:
Alergias: Especificar…………………………….
C 1-2-3-4 Reposo/Sueño-Actividad/Ejercicio-Equilibrio de
la energía Respuestas Cardiovasculares y Respiratorias.
Sueño Conservado ( ) Hipersomnia ( )
Insomnio: Inicial ( ) Terminal ( ) Pertinaz ( )
Sueño: Superficial ( ) Fraccionado ( ) Pesadilla ( )
Deambula solo ( ) Requieres ayuda ( )………………...
Auto cuidado: Se alimenta solo ( ) Requiere ayuda ( )
PA:…………….. P:…………….. R:…………T:…………..
Hgt:……………. Sat.O2:……………..
Taquicardia ( ) Bradicardia ( )
DOMINIO 5: PERCEPCION COGNICION
C 1-2-3-4-5 Atención-Orientación-Sensación/PercepciónCognición-Comunicación
Despierto ( ) Lucido ( ) Confuso ( ) Somnoliento ( )
Sedado ( )
C 1-2-3-4-5 Ingestión-Digestión-Absorción-MetabolismoOrientación: Tiempo Si ( ) No ( ) Espacio Si ( ) No ( )
Hidratación
Persona Si ( ) No ( )
Cambio de peso en los 2 últimos meses: Si ( ) No ( )
Alucinaciones: Auditivas Si ( ) No ( ) Dialogantes ( )
Peso:……………
Increpantes ( ) Comandatorias ( )
Apetito conservado Si ( ) No ( )
Visuales ( ) Táctiles ( ) Olfatorias ( ) Cenestésicas ( )
Obesidad ( ) Síndrome consuntivo ( )
Memoria: Anterograda ( ) Retrógrada ( ) Hipermnesia ( )
Disfagia ( ) Polifagia ( ) Hiporexia ( )
Amnesias ( ) Paramnesias ( )
Nauseas ( ) Vómitos ( ) Pirosis ( )
Falso Reconocimiento ( ) Confabulación ( )
Negativismo al comer ( ) Dieta por SNG Si ( ) No ( )
Pensamiento: Lentificado( ) Disgregado( ) Incoherente( )
Abdomen: Blando ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )
Acelerado ( ) Fuga De Ideas ( ) Prolijo ( )
Prótesis Dental: Si ( ) No ( )
Enajenación del Pensamiento( )Bloqueo del Pensamiento( )
Piel: Normal ( ) Enrojecida ( ) Pálida ( ) Turgente ( ) Seca ( ) Ambivalencia ( ) Neologismo ( )
Edema: Si ( ) No ( ) Localización:……………………………… Pensamiento delusional: Daño ( ) Referencia ( )
Cicatrices ( )…………………. Equimosis ( )…………………. Persecución ( ) Grandeza ( ) Místico ( ) Celotipico ( )
Heridas ( )……………………. Hematoma ( )………………… Obsesivo ( ) Fóbico ( ) Ideas sobrevaloradas ( )
Ulcera por presión: Si ( ) No ( ) localización:………………… Pensamiento Concreto ( )
Otros:………………………………………………………………… Responde a Operaciones Simples: Suma ( ) Resta ( )
Responde ( ) No Responde ( )
DOMINIO 3: ELIMINACION:
Insight: Si ( ) No ( )
C 1-2-4 Sistema Genitourinario-Gastrointestinal-Pulmonar Lenguaje: Disartrico ( ) Afasia ( ) Verborreico ( )
Mutismo ( ) Soliloquios ( ) Ecolalia ( ) Ensalada De
Control de Esfínter Vesical: Si ( ) No ( )
Palabras ( ) Coprolalia ( ) Lenguaje Cultural ( )
Disuria ( ) Retención Urinaria ( ) Incontinencia ( )
Rumiante ( )
Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( )
Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de Colocación:………………
Otros:…………………………………………………………..
Control de Esfínter anal: Si ( ) No ( )
Estreñimiento Si ( ) No ( ) Diarrea Si ( ) No ( )
Tos Si ( ) No ( ) Tipo:……………………………….
DOMINIO 2: NUTRICION

2. DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
C 1-2-3 auto concepto - autoestima - imagen corporal
Desesperanza ( ) sentimientos de culpa ( ) sentimientos
de soledad ( ) Resentimiento ( ) temor ( ) cólera ( )
tristeza ( ) Aplanamiento ( ) afectivo ( ) sentimientos
de minusvalía ( )
Cuidados de su persona:
Corporal Si ( ) No ( )
Vestimenta Si ( ) No ( )
Alimentación Si ( ) No ( )
DOMINIO 7: ROL – RELACIONES
C 1-2-3 Roles del cuidador – relaciones familiares –
desempeño del rol
Soporte familiar o apoyo ( )………………………………….
Vive solo/a ( ) En familia ( ) Casa de reposo ( )…………
Familia con patología psiquiátrica: Si ( ) No ( )
……………………………………………………………….
Aceptación en la familia Si ( ) No ( )
Motivo: ………………………………………………
Problemas en la familia: alcoholismo ( )
drogadicción ( ) pandillaje ( ) Problemática: familiar ( )
laboral ( ) conyugal ( )
Estado civil: ……………………
Profesión: ……………………
DOMINIO8: SEXUALIDAD
C 1-3 identidad sexual y reproducción
Identidad con su género: Si ( ) No ( )
Gestación Si ( ) No ( ) Tiempo………………………
DOMINIO10: PRINCIPIOS VITALES
C 2-3 Creencias - Congruencias de las Acciones con los
valores en las creencias.
Religión:………………………………………………………
Incumplimiento Si ( ) No ( )
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
C 2-3 Lesión Física – Violencia
Zona de Presión Si ( ) No ( )
Heridas ( ) Cicatrices ( ) Equimosis (
Hematomas ( ) Edema ( )
Ulcera por Presión:…………………..
Otros:……………….
)
Hostilidad ( ) Descontrol de los Impulsos ( )
Irritabilidad ( ) Agresividad Verbal ( )
Agresividad Física ( ) agitación psicomotriz ( )
Ideación Suicida ( ) Ideación Homicida ( )
Intento Suicida ( ) Nª de Intentos Suicidas:………….
Intento Homicida ( ) Nª de Intentos Homicidas:………
Ingesta de sustancia Toxicas Si ( ) No ( )
Cantidad:……………………
DOMINIO 12: CONFORT
C 2-3 Confort Físico – Confort Social
Quejas Somáticas:……………………………..
Dolor:……………………………..
Tratamiento ( ) Mutismo ( ) Expresión de Sentimientos de
Rechazo ( )…………………………
Alteración del aspecto físico ( )………………………………
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO, TOLERANCIA –
ESTRÉS
C 1-2-3 respuesta post. Traumática-Respuesta de
afrontamiento Respuesta de estrés
Neurocomportamental
Historia de violencia : física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )
Retraimiento( ) Pesimismo( ) Frustración ( )
Sentimiento de Impotencia ( )sentimiento de Culpa ( )
Aprehensión( )Excitación ( )Inquietud ( )Pánico ( )
Taquicardia( )polipnea ( )Bradicardia( ) Diaforesis( )
Palidez( )Parestesia en las Extremidades( )Tristeza( )
Ansiedad( )Angustia( ) Temor( ) Hipotensión( )
Negación( )
Reacción situacional:………………………………………….
C 1-2 Crecimiento y Desarrollo
Obesidad ( ) Caquetsia ( ) anorexia ( ) Bulimia ( )
Retraso mental ( )………………………………………………